2022年醫(yī)學(xué)專題-感染性休克-東臺(tái)人民醫(yī)院

邵柏2012.7

感染性休克(xiūkè)的診治東臺(tái)市人民(rénmín)醫(yī)院ICU中國嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhìliáo)指南（2014）中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南（2016）第一頁，共二十八頁。2定義臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)后第二頁，共二十八頁。

休克：是全身有效(yǒuxiào)循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。3第三頁，共二十八頁。按照(ànzhào)血流動(dòng)力學(xué)分類休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克4第四頁，共二十八頁。5

感染性休克（septicshock）屬于分布性休克，是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致(dǎozhì)的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致(dǎozhì)嚴(yán)重組織器官功能損傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸ǎ停希模樱?，病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。

注：感染性休克患者的病死率平均高達(dá)42.9％，早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。第五頁，共二十八頁。6第六頁，共二十八頁。7第七頁，共二十八頁。感染性休克(xiūkè)的臨床表現(xiàn)休克代償期休克失代償期休克難治期8第八頁，共二十八頁。

休克代償期血壓往往(wǎngwǎng)正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。9第九頁，共二十八頁。

休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清(shénzhìbùqīnɡ)。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。10第十頁，共二十八頁。

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功能(gōngnéng)異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。11第十一頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)流程12第十二頁，共二十八頁。13如何(rúhé)診斷呢？第十三頁，共二十八頁。SIRS體溫心率呼吸WBC14第十四頁，共二十八頁。感染性休克(xiūkè)的治療

151、感染性休克的初始治療2、抗感染性治療3、器官和系統(tǒng)功能支持4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

5、營養(yǎng)支持

第十五頁，共二十八頁。

感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定(wěndìng)患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積極確定病原菌，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療。16第十六頁，共二十八頁。Sepsis集束治療分為復(fù)蘇（6-hourbundle）和管理（24-hourbundle）兩部分。6-hourbundle強(qiáng)調(diào)在6個(gè)小時(shí)內(nèi)完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)治療(EGDT)。該步驟的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過20mL/kg的輸注液治療后，收縮壓仍在90mmHg以下，或動(dòng)脈血乳酸鹽超過4mmol/L以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。注：24-hourbundle在新指南中已不推薦。17第十七頁，共二十八頁。6-hourbundle內(nèi)容包括：①測(cè)定血乳酸；②抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本；③急診3小時(shí)內(nèi)、ICU1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療；④如果發(fā)生低血壓或/和血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)；⑤如低血壓不能糾正(jiūzhèng),加用血管活性藥物,維持MAP≥65mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。

18第十八頁，共二十八頁。

早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性,盡可能在1－2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2,開始積極液體復(fù)蘇(fùsū),6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo),并通過監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。19第十九頁，共二十八頁。1、感染性休克的初始(chūshǐ)治療20第二十頁，共二十八頁。2、抗感染治療(zhìliáo)21第二十一頁，共二十八頁。3、器官(qìguān)和系統(tǒng)功能支持22第二十二頁，共二十八頁。

4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制(kòngzhì)治療

成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇(fùsū)和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇(fùsū)目標(biāo)），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機(jī)體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)，及時(shí)有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。23第二十三頁，共二十八頁。5、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。（2C）

存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒血癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以20-25卡/kg為目標(biāo)。接受(jiēshòu)3-5天仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。（2C）24第二十四頁，共二十八頁。預(yù)后(yùhòu)評(píng)估25第二十五頁，共二十八頁。

目前對(duì)感染性休克的病理生理學(xué)、診斷、治療的理解，以及參考(cānkǎo)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個(gè)體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動(dòng)指南不斷更新，以幫助臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要注意的是，指南不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。26第二十六頁，共二十八頁。27謝謝(xièxie)大家、請(qǐng)批評(píng)指正！第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)邵柏。休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下