2022年醫(yī)學(xué)專題-股骨干骨折

股骨干(gǔgàn)骨折圍場縣醫(yī)院(yīyuàn)呂雪松第一頁，共四十二頁。概述股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，約占全身骨折6%，股骨是體內(nèi)最長、最大的骨骼，且是下肢主要負(fù)重骨之一，如果治療不當(dāng)，將引起下肢畸形及功能障礙。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及病人年齡等選擇比較合理的方法治療。不管選用何種方法治療，且必須遵循恢復(fù)肢體(zhītǐ)的力線及長度，無旋轉(zhuǎn)，盡量行以微創(chuàng)保護(hù)骨折局部血運(yùn)，促進(jìn)愈合；采用生物學(xué)固定方法及早期進(jìn)行康復(fù)的原則。

第二頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)與解剖(jiěpōu)生理

股骨是人體中最長的管狀骨。骨干由骨皮質(zhì)構(gòu)成，表面光滑，后方有一股骨粗線，是骨折切開復(fù)位對位的標(biāo)志。股骨干呈輕度向前外側(cè)(wàicè)突的弧形彎曲，其髓腔略呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，以中上1/3交界處最窄。

第三頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)與解剖(jiěpōu)生理股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，股骨干直徑相對(xiāngduì)較小，故除不完全性骨折外，骨折后多有錯位及重疊。第四頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)與解剖(jiěpōu)生理股骨干周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。否則(fǒuzé)內(nèi)固定的髓內(nèi)針、鋼板，可以被折彎曲、折斷，螺絲釘可以被拔出。

第五頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致，如撞擊(zhuàngjī)、擠壓等；一部分骨折由間接暴力所致，如杠桿作用，扭轉(zhuǎn)作用，由高處跌落等。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500~1000ml，出血多者，在骨折數(shù)小時后可能出現(xiàn)休克現(xiàn)象。由擠壓傷所致股骨干骨折，有引起擠壓綜合征的可能性。

第六頁，共四十二頁。擠壓綜合征是指四肢或軀干等肌肉豐富的部位遭受重物長時間（>1h）壓榨或擠壓，當(dāng)壓迫解除后，出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭。死亡率超過(chāoguò)40%。治療措施：1）抗休克：大量補(bǔ)液，成人每天補(bǔ)液可達(dá)6L。2）堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴。3）利尿脫水：靜點(diǎn)甘露醇。4）抗感染：a.保護(hù)創(chuàng)口，保持傷口引流通暢，必要時切開引流，清除壞死組織；b.及早應(yīng)用足量有效抗生素；c.避免使用對腎臟功能有較大影響的藥物；d.預(yù)防破傷風(fēng)和氣性壞疽。第七頁，共四十二頁。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制股骨干(gǔgàn)上1/3骨折時，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠(yuǎn)骨折段則向后上、內(nèi)移位。

第八頁，共四十二頁。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制股骨干中1/3骨折時，骨折端移位，無一定(yīdìng)規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。第九頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制股骨干下1/3骨折時由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉(qiānlā)，骨折遠(yuǎn)端多向后傾斜，有壓迫或損傷動、靜脈和脛、腓總神經(jīng)的危險，而骨折近端內(nèi)收向前移位。

第十頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)概述

一般(yībān)有受傷史，傷后肢體劇痛，活動障礙，局部腫脹壓痛，有異?；顒?，患肢短縮，遠(yuǎn)端肢體常外旋。X線片檢查可以做出診斷。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時存在的其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。第十一頁，共四十二頁。分型根據(jù)骨折的形狀可分為：

（1）橫行骨折：大多數(shù)由直接暴力引起，骨折線為橫行。

（2）斜行骨折：多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。

（3）螺旋形骨折：多由強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，骨折線呈螺旋狀。

（4）粉碎性骨折：骨折片在3塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。

（5）青枝骨折：斷端沒有(méiyǒu)完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質(zhì)韌性較大，傷時未全斷。

第十二頁，共四十二頁。分型第十三頁，共四十二頁。分型第十四頁，共四十二頁。分型第十五頁，共四十二頁。治療兒童持續(xù)牽引治療

根據(jù)不同(bùtónɡ)年齡可采用垂直懸吊皮牽引，平衡持續(xù)牽引。

第十六頁，共四十二頁。治療

垂直懸吊皮牽引適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。將兩下肢皮牽引膠布貼于大小腿兩側(cè)，繃帶固定妥當(dāng)，通過末端擴(kuò)張板穿過牽引繩，經(jīng)滑車系統(tǒng)加重量，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行牽引，使臀部離床面3-4cm，應(yīng)用病兒身體(shēntǐ)重量作反牽引。這種方法簡易有效，3-4周后骨折愈合。便于護(hù)理，易被病兒家長接受，也可在門診使用簡便裝置，回家治療觀察。第十七頁，共四十二頁。治療平衡持續(xù)牽引可用皮牽引或骨牽引。以便病人的身體及各關(guān)節(jié)在床上進(jìn)行功能活動。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)4-6周，改用單側(cè)髖人字石膏或局部石膏裝具(zhuānɡjù)固定至8-12周，至骨折完全愈合。第十八頁，共四十二頁。治療成人長骨干骨折的治療，在20世紀(jì)90年代，治療理論從AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，向BO生物學(xué)接骨術(shù)轉(zhuǎn)變，雖然對生物學(xué)接骨術(shù)的內(nèi)容還無統(tǒng)一認(rèn)識，但原則是盡量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合過程來進(jìn)行，骨外膜和軟組織在骨折愈合過程中起主要作用，骨髓內(nèi)血供也是重要因素(yīnsù)。髓內(nèi)針固定為軸心固定，其生物力學(xué)較骨外鋼板偏心固定為優(yōu)越。因此生物學(xué)接骨術(shù)的涵義應(yīng)當(dāng)包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴(kuò)髓，盡量采用髓內(nèi)固定，以容許骨折上下關(guān)節(jié)早日活動，提高骨折愈合率第十九頁，共四十二頁。治療外固定架與內(nèi)固定相比，外固定架有手術(shù)時間短、相對簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但是骨原針界面力學(xué)及生物學(xué)條件差，因而造成的固定針?biāo)蓜蛹案腥镜炔l(fā)癥發(fā)生率較內(nèi)固定高，而且外固定架在固定骨折的同時影響肌肉收縮、限制了關(guān)節(jié)活動。因此，臨床上股骨干骨折外固定架的適應(yīng)證主要是骨折臨時固定。開放骨折由于骨折端周圍軟組織損傷及污染嚴(yán)重，不能一期(yīqī)行內(nèi)固定手術(shù)，因此先給予外固定架固定，待軟組織情況好轉(zhuǎn)及感染控制后二期改為內(nèi)固定。第二十頁，共四十二頁。治療接骨板目前臨床報(bào)道的接骨板有：點(diǎn)狀接觸接骨板、有限接觸接骨板、不接觸接骨板、橋接接骨板、微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(xìtǒng)接骨板、鎖定加壓接骨板（LCP）等，其中股骨干骨折治療以LCP最為常用。LCP可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔寬，更適用此型固定第二十一頁，共四十二頁。治療LCP與普通接骨板相比，LCP在生物力學(xué)上具有以下優(yōu)點(diǎn)：①從力學(xué)角度：普通加壓接骨板固定原理是依靠接骨板與骨皮質(zhì)之間的摩擦力，術(shù)中需要對接骨板進(jìn)行精確預(yù)彎并擰緊螺釘，使接骨板完全貼服骨皮質(zhì)，以達(dá)到最大的摩擦力效果，但是這樣會增加術(shù)中一期復(fù)位丟失及術(shù)后接骨板斷裂的風(fēng)險。而LCP依靠接骨板與鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性及螺釘與骨皮質(zhì)之間的把持力來實(shí)現(xiàn)對骨折的固定。LCP的螺釘孔設(shè)計(jì)為動力加壓孔和圓錐形螺紋(luówén)孔構(gòu)成動力加壓孔可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘實(shí)現(xiàn)軸向加壓，同時也能使拉力螺釘對移位的骨折塊實(shí)現(xiàn)加壓固定；而圓錐形螺紋(luówén)孔內(nèi)具有螺紋(luówén)，可以和鎖定螺釘螺帽的螺紋(luówén)鎖扣，達(dá)到轉(zhuǎn)移螺釘與接骨板之間力矩的作用，使縱向的應(yīng)力能夠傳遞至骨折端。第二十二頁，共四十二頁。治療同時LCP不需要精密的塑形預(yù)彎，不同的解剖部位有相應(yīng)的接骨板設(shè)計(jì)外形并且對鎖定螺釘孔的分布密度及角度(jiǎodù)進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，這樣就保證了螺釘與接骨板在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性，降低了復(fù)位丟失的風(fēng)險。第二十三頁，共四十二頁。治療②從生物學(xué)角度：LCP不要求接骨板和骨干嚴(yán)密的貼合，從而降低了對骨外膜血運(yùn)的損傷，保護(hù)骨折(gǔzhé)端的血運(yùn)情況，更符合微創(chuàng)原則。因此，接骨板內(nèi)固定由最初的加壓接骨板到現(xiàn)在的LCP，基本上得到大多數(shù)學(xué)者的支持。第二十四頁，共四十二頁。治療手術(shù)操作方面，擰入螺釘與LCP角度過于偏大，造成螺釘?shù)陌殉至γ黠@下降。事實(shí)上鎖定螺釘與接骨板并不完全垂直，而是存在約5度成角，這種設(shè)計(jì)目的在于減少鎖定螺釘應(yīng)力，因此術(shù)中應(yīng)盡量使用瞄準(zhǔn)器，避免改變釘?shù)馈，F(xiàn)在許多醫(yī)師認(rèn)為，LCP術(shù)后的患者可以承受早期完全負(fù)重，這種觀念增加了接骨板或螺釘斷裂的概率。有學(xué)者認(rèn)為，最安全(ānquán)的方法是，影像學(xué)上顯示骨折端出現(xiàn)明顯骨痂才可以漸進(jìn)性負(fù)重活動。第二十五頁，共四十二頁。治療不過LCP也有自身無法克服的缺點(diǎn)，在接骨板的偏心固定及自身強(qiáng)度過大致應(yīng)力遮擋的影響下，術(shù)后容易出現(xiàn)接骨板斷裂、骨折不愈合及再次骨折等情況。醫(yī)源性失誤也是術(shù)后并發(fā)癥的原因之一，常見醫(yī)源性失誤有：選用接骨板過短，接骨板與骨面間隙(jiànxì)過大，手術(shù)操作失誤，術(shù)后過早負(fù)重下地。第二十六頁，共四十二頁。治療理想的接骨板長度決定于2個值：接骨板的長度比（接骨板長度轅骨折長度）和螺釘(luódīng)的密度（螺釘(luódīng)數(shù)/螺釘(luódīng)孔）。長度比：粉碎骨折應(yīng)在2:1-3:1，簡單骨折應(yīng)在8:1-9:1；螺釘密度：應(yīng)在0.4:1-0.5:1，相當(dāng)于骨折端附近的2-3孔應(yīng)空置，骨折每端使用3-4枚螺釘。生物力學(xué)穩(wěn)定性研究發(fā)現(xiàn)，LCP與骨面的間隙>5mm，接骨板的軸向及扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度均明顯下降，而<2mm時無明顯下降，因此建議LCP與骨面間距不應(yīng)超過2mm。第二十七頁，共四十二頁。第二十八頁，共四十二頁。第二十九頁，共四十二頁。治療髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘固定包括Ⅴ型釘、梅花釘、彈性髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘、自鎖髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘固定有顯露(xiǎnlù)小、剝離少、不必外固定等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。第三十頁，共四十二頁。治療臨床(línchuánɡ)上應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的類型、患者年齡、骨密度、體重指數(shù)等各方面選擇不同類型的髓內(nèi)釘。交鎖髓內(nèi)釘由于穩(wěn)定性好、固定可靠，已成為成人股骨干骨折髓內(nèi)釘治療的金標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)橄啾扔谄渌鼉?nèi)固定方式，髓內(nèi)釘?shù)闹行妮S向固定方式更為牢固，應(yīng)力阻擋少，在骨折愈合的早期能造成骨折端的局部微動，因此治療骨折愈合率高。第三十一頁，共四十二頁。治療髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)方式可分為順行和逆行置入，順行髓內(nèi)釘臨床上較為常用，但是順行髓內(nèi)釘術(shù)后髖痛和股骨進(jìn)針點(diǎn)周圍的異位骨化較逆行多見；逆行髓內(nèi)釘多用于同側(cè)股骨和脛骨干骨折、順行髓內(nèi)釘切口周圍有嚴(yán)重的軟組織損傷及妊娠等不能順行置入的情況。以往有學(xué)者認(rèn)為，由于逆行髓內(nèi)釘進(jìn)針部位位于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)，術(shù)后容易引起(yǐnqǐ)膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限等并發(fā)癥，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，只要將髓內(nèi)釘尾部埋入關(guān)節(jié)面下，同時選擇適合長度的遠(yuǎn)端鎖定釘，逆行髓內(nèi)釘在取得良好治療效果的同時，并不會增加膝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生。第三十二頁，共四十二頁。治療目前國內(nèi)外關(guān)于髓內(nèi)釘?shù)难芯恐饕跀U(kuò)髓與非擴(kuò)髓這兩方面爭議較大。支持非擴(kuò)髓者認(rèn)為，擴(kuò)髓時破壞髓內(nèi)血供，同時電動擴(kuò)髓時產(chǎn)生的熱量可引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨壞死，這些因素(yīnsù)都將嚴(yán)重影響骨折愈合；而非擴(kuò)髓能更好地保護(hù)髓內(nèi)及骨皮質(zhì)的血供。第三十三頁，共四十二頁。治療在力學(xué)方面，充分?jǐn)U髓后能利用直徑更大的髓內(nèi)釘，意味著內(nèi)固定物的抗彎、抗扭及抗軸向壓縮能力更強(qiáng)，具有更強(qiáng)的力學(xué)特性，達(dá)到增加內(nèi)固定穩(wěn)定性的效果，同時保證了骨折端微血管在再生過程中避免因骨折端的(duāndì)過分活動而造成損害。第三十四頁，共四十二頁。治療有研究(yánjiū)表明，接受擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的下肢骨折患者術(shù)后外周血中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-10、前列素E（PGE）等細(xì)胞因子的水平均經(jīng)歷一個由明顯上升到逐漸恢復(fù)正常的過程，這些細(xì)胞因子會激活其它細(xì)胞及補(bǔ)體，刺激細(xì)胞生長因子與成骨細(xì)胞的作用，促進(jìn)新的血液循環(huán)及骨痂生成。第三十五頁，共四十二頁。治療盡管擴(kuò)髓對髓腔內(nèi)血運(yùn)有破壞，但在血管生長因子的作用下，血運(yùn)恢復(fù)快，術(shù)后6周皮質(zhì)骨血運(yùn)基本恢復(fù)正常。同時，擴(kuò)髓過程破壞了部分骨皮質(zhì)，將髓腔內(nèi)含有細(xì)胞和生長因子的物質(zhì)擠到骨折部位，釋放(shìfàng)骨形成蛋白（BMP），誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）向成軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)了骨質(zhì)形成和成熟。第三十六頁，共四十二頁。治療良好復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定、早期功能鍛煉是股骨干骨折愈合的3個主要治療環(huán)節(jié)，其中穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折愈合的必要條件，也是骨折愈合的基礎(chǔ)。隨著骨折生物學(xué)固定原則的提出，傳統(tǒng)的加壓接骨板內(nèi)固定已LCP所替代，LCP可