2022年醫(yī)學專題-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎知識

主要(zhǔyào)內(nèi)容心臟解剖學/生理學基礎知識急性冠脈綜合征概述(ɡàishù)急性冠狀動脈綜合征的病理生理學急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療第一頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)內(nèi)容心臟(xīnzàng)解剖學/生理學基礎知識第二頁，共六十九頁。心臟:胸腔(xiōngqiāng)中的位置第三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly上腔大靜脈左心房(xīnfáng)二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣右心房主動脈左心室肺動脈瓣主動脈瓣右心室下腔靜脈(jìngmài)心臟(xīnzàng)隔膜心臟的主要結構第四頁，共六十九頁。體循環(huán)中的血液(xuèyè)靜脈(jìngmài)右心房右心室肺動脈干肺肺靜脈左心房(xīnfáng)左心室主動脈體循環(huán)三尖瓣肺動脈瓣二尖瓣主動脈瓣心血管循環(huán)=靜脈血（缺氧血）=動脈血第五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly6冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)GuytonREFERENCE前部后部ApexApex

左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈

回旋支

右后降支第六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly心室(xīnshì)壁心包腔（圍心腔）心外膜

心肌

心內(nèi)膜心包膜

心室壁第七頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly心肌(xīnjī)灌注ForInternalTrainingPurposesOnly8第八頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly

冠狀動脈結構內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)皮內(nèi)彈性膜內(nèi)皮下膜平滑肌細胞外彈性膜第九頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly正常(zhèngcháng)的冠狀動脈ForInternalTrainingPurposesOnly10第十頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)內(nèi)容心臟解剖學/生理學基礎知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)綜合征的病理生理學急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療第十一頁，共六十九頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome）

是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起(yǐnqǐ)血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。為急性心肌缺血引起的一組進展性疾病譜，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死第十二頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyCirculation2007ACS入院患者1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美國Circulation2007

歐洲年發(fā)病率:3/10006個月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0EurHeartJ2007急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)流行病學第十三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly冠心病發(fā)病率10年增加2~3倍急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢：北方>南方第十四頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征分類演變80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q波〞和〝無Q波〞心肌梗死90年代以來(yǐlái):〝ST段抬高心肌梗死〞和〝非ST段抬高心肌梗死〞以及“不穩(wěn)定型心絞痛”第十五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly新的分類標準(biāozhǔn)的優(yōu)點強調(diào)了早期干預的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效(yǒuxiào)早期干預方法(抗栓、溶栓、介入干預)，應在Q波出現(xiàn)之前早期干預ST段抬高與無ST段抬高的急性冠脈綜合征干預對象不同第十六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)內(nèi)容急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征的病理生理學第十七頁，共六十九頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)病理生理ACS這組疾病(jíbìng)共同的病理生理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起的血小板聚集，血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血第十八頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)VandeWerfF.ThromHaemost.1997;78(1):210-213.SUDDENDEATHSUDDENDEATH不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈血栓非ST段抬高的心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死(cùsǐ)猝死(cùsǐ)第十九頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly一～十年十～三十年三十～四十年主要由于脂質的不斷堆積平滑肌和膠原蛋白

泡沫細胞

脂紋

中度損傷

纖維斑塊

并發(fā)損傷/破裂

粥樣斑塊血栓形成，血腫動脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙第二十頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly穩(wěn)定(wěndìng)

vs.不穩(wěn)定斑塊Source:WeissbergP.2001不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊

纖維帽

巨噬細胞

脂核

脂核（血管）外膜（血管）外膜

纖維帽

膠原纖維

中膜

中膜血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞第二十一頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂(pòl(fā)iè)血小板粘附(zhānfù)血小板活化(huóhuà)部分閉塞性動脈血栓&不穩(wěn)定性心絞痛微循環(huán)栓塞&非ST段抬高的心肌梗死完全閉塞性動脈血栓&ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合征的病理生理學WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.第二十二頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂(pòl(fā)iè)斑塊纖維帽受到損傷致使斑塊破裂導致脂核中的凝血酶原以及內(nèi)膜下基質暴露在血液中許多(xǔduō)因素可以導致不穩(wěn)定性斑塊破裂ShoulderregionFalkE.Circulation.1992;86(6Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.第二十三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly血栓(xuèshuān)形成第二十四頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂后形成的血栓(xuèshuān)的結構UA/NSTEMI:

部分(bùfen)閉塞性血栓（主要是血小板血栓）斑塊內(nèi)血栓(xuèshuān)

（血小板血栓）斑塊內(nèi)核STEMI:

閉塞性血栓（血小板，紅細胞，纖維蛋白)斑塊內(nèi)血栓（血小板血栓）斑塊內(nèi)核猝死WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.第二十五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂處纖維蛋白(xiānwéidànbái)原與GPIIb-IIIa受體結合進一步橋聯(lián)血小板血小板纖維蛋白(xiānwéidànbái)原斑塊破裂(pòl(fā)iè)GPIIb-IIIaNSTEACS通常是由冠狀動脈內(nèi)部分閉塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓ArterywallVandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213MoserM,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(4):586-592;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTEACS中的血栓第二十六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI中的血栓(xuèshuān)斑塊破裂處血小板聚集(jùjí)進一步穩(wěn)定形成纖維蛋白網(wǎng)狀結構血小板紅細胞纖維蛋白(xiānwéidànbái)網(wǎng)狀結構STEMI通常是由冠狀動脈血管中完全閉塞性的富含纖維蛋白的血栓引發(fā)的

VandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213;WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B;

DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.第二十七頁，共六十九頁。血小板血液中最小的有形成分1μL血液中大概有250,000個血小板平均生命周期:8-12天由致密顆粒組成(zǔchénɡ)，包括:血清素二磷酸腺苷(ADP)透明顆粒，包括:纖維蛋白原VonWillebrand因子(vWf)凝血因子VColmanRW,ClowesAW,GeorgeJN,etal.Overviewofhemostasis.In:HemostasisandThrombosis.4thed.ColmanRWetal.,Eds.LippincottWilliams&Wilkins.Philadelphia,PA.2001:3-16.第二十八頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly血小板在病理性血栓(xuèshuān)形成中的作用活化2吸附1聚集3WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.第二十九頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly血小板粘附(zhānfù)，活化和聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vesselwall靜止期的血小板

血管壁斑塊破裂

&血小板粘附血小板活化GPIIb-IIIa表達纖維蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleased第三十頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly微循環(huán)栓塞(shuānsè)的機理

微栓子(shuānzǐ)從富含血小板的血栓中分離出來…移動(yídòng)到微脈管系統(tǒng)…降低心肌的血流量和氧氣供給GibsonCM,Sch?migA.Circulation..2004;109:3096-3105第三十一頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)內(nèi)容急性冠脈綜合征的診斷(zhěnduàn)和危險分層第三十二頁，共六十九頁。心肌缺血的疾病譜急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征血管(xuèguǎn)中有血栓存在穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高(táiɡāo)的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)猝死AdaptedfromCannonCP.ContemporaryDiagnosisandManagementofAcuteCoronarySyndromes.2nded.Newtown,PA:HandbooksinHealthCareCo.;2008.33第三十三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly年齡(niánlíng)

653個冠心病危險(wēixiǎn)因素（家族史，糖尿病，高血壓，高膽固醇血癥，吸煙）

ST段壓低0.5mm心肌(xīnjī)酶升高24h內(nèi)有嚴重心絞痛歷史指標臨床指征危險分值=以上分值的和(0-7)冠心病史(冠脈狹窄50%)7天內(nèi)服用過阿斯匹林14天內(nèi)心血管事件的發(fā)生率（%）*Antmanetal.JAMA2000;284:835-8421111111UA/NSTEMI：

TIMI危險評分分值了解更多信息請登陸*準入標準:過去24小時有靜息性心絞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶變化）的UA或NSTEMI病人死亡/心梗(%)TIMI危險評分第三十四頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的診斷(zhěnduàn)臨床癥狀(zhèngzhuàng)及病史心電圖血清標記物第三十五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly疑似ACS病人的評估(pínɡɡū)和管理方法AdaptedfromAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途徑管理ST段抬高ST段和/或T-波改變+心臟標記物異常運動測試陽性復發(fā)性缺血性疼痛或隨訪試驗陽性ACS

癥狀確定的ACS非ST段抬高運動測試陰性慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性因素無復發(fā)性缺血性疼痛:隨訪試驗陰性無可診斷性ECG初始心肌標記物正常觀察(癥狀開始12h)心臟運動測試可能的ACS第三十六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS患者(huànzhě)診斷流程和治療方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.臨床(línchuánɡ)懷疑ACS應激試驗(shìyàn)，冠脈造影PCI,CABG或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內(nèi)有可能進行CABG的話省略氯吡格雷體格檢查ECG監(jiān)測,采集血樣診斷明確持續(xù)ST段抬高非持續(xù)性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受體阻滯劑,硝酸酯類溶栓PCI中高危低危強化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASA第三十七頁，共六十九頁。STEMI臨床表現(xiàn)心電圖(ECG)血清(xuèqīng)標記物危險(wēixiǎn)分層非心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛NSTEMI陰性陽性ST段/T波改變ST段抬高患病可能性低中-高危STEMI陰性非典型胸痛低危持續(xù)性胸痛Cannon,Braunwald.HeartDisease.2001.靜息胸痛,既往MI,糖尿病,服用阿司匹林史勞累性胸痛ACS的診斷第三十八頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心肌梗死急診PCI（STEMI）左室射血分數(shù)下降充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)（現(xiàn)在或以前得過）外周血管疾病胰島素依賴型糖尿病血栓分岔長度>20毫米(háomǐ)角度>45?withCa++靜脈套接偏心不規(guī)則

臨床(línchuánɡ)

冠狀動脈解剖學中度到高危患者特點第三十九頁，共六十九頁。心電圖(ECG)P=心房(xīnfáng)收縮QRS=心室收縮T=心室復極化ST=S段和T段之間的部分正常(zhèngcháng)NSTEACSSTEMI第四十頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly血清(xuèqīng)標記物(酶)如果心肌由于缺血（或者介入治療）受到損傷，特定的心肌酶會釋放入血這些酶的存在和水平可以幫助診斷和危險分層主要檢查(jiǎnchá)指標：肌酸激酶（CK-MB）肌紅蛋白肌球蛋白（Tn)第四十一頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly肌酸激酶CreatineKinas(CK)存在于所有的橫紋肌中,CK有三種同工酶,每種酶都由2個部分組成(zǔchénɡ),M和B.CK-MM:存在于心臟和骨骼中CK-MB:主要存在于心臟中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB:只存在于腦中CK-MB在心肌缺血3～12小時升高，20小時達峰值并且保持24到48小時敏感性不高，檢測小范圍心肌損傷的能力有限第四十二頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly肌紅蛋白Myoglobin出現(xiàn)早：1～4小時即升高，6~7小時達峰，24小時后消失特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除診斷的重要指標可用于再梗死的診斷：結合臨床，如肌紅蛋白重新(chóngxīn)升高，應考慮為再梗死或梗死延展第四十三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly肌鈣蛋白Troponin(Tn)肌鈣蛋白復合物是由3種獨立的蛋白質組成TnT&TnI只在心肌中表達，是迄今心肌損傷最特異(tèyì)的標志物TnT在心肌受損4-6小時內(nèi)釋放入血，保持10-14天TnI在心肌受損6小時內(nèi)可以檢測到，并且保持7-10天敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死第四十四頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly45ACS患者血清標記物水平-時間(shíjiān)曲線TnT和TnI是心肌損傷(sǔnshāng)的特定標志物節(jié)選自BassandJ,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660.就診(jiùzhěn)后小時數(shù)020406080100正常值上限的倍數(shù)43210CK-MB肌紅蛋白cTnlcTnT第四十五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyAntmanetal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.012345678<0.40.4-1.01.0-2.02.0-5.05.0-9.09.0肌鈣蛋白I(ng/mL)42天死亡率

(%病人)#Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者(huànzhě)42天死亡率結果:第四十六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly節(jié)選自GalvaniM,etal.Circulation.1997;95:2053–2059.

CK-MB陰性的UA患者(huànzhě)30天心血管事件5.827.30510152025

P=0.02%綜合終點

(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n=22n=69第四十七頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)內(nèi)容急性(jíxìng)冠脈綜合征的治療第四十八頁，共六十九頁。ACS的治療(zhìliáo)治療目標：快速溶解纖維蛋白(xiānwéidànbái)，實現(xiàn)血運重建ST段抬高(táiɡāo)的心肌梗死非ST段抬高的ACS*非ST段抬高的心肌梗死+肌鈣蛋白&/or

+心肌酶CK-MB考慮溶栓治療或者即刻行PCI術治療目標:防止疾病向冠脈完全梗阻,心肌梗死以及猝死進展給予抗缺血、抗凝及抗血小板治療高危者給予早期侵入性治療&/orBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.第四十九頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly藥物(yàowù)療法第五十頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly溶栓治療(zhìliáo)STEMI溶栓藥物(yàowù)鏈激酶尿激酶RT-PA第五十一頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyUA/NSTEMI藥物(yàowù)治療抗血栓治療(zhìliáo)抗凝治療抗血小板治療抗缺血藥物治療第五十二頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly嗎啡血管緊張素轉換酶抑制劑硝酸酯類β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑擴張血管，增加血流量止痛，擴張血管，增加血流量減小心肌收縮力，降低心肌需氧量舒張血管，減小血容量，減輕心臟負擔舒張血管，減少血管平滑肌收縮抗心肌缺血藥物(yàowù)BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.僅供內(nèi)部(nèibù)培訓使用第五十三頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly抗凝治療(zhìliáo)肝素(ɡānsù)低分子肝素第五十四頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的抗血小板治療(zhìliáo)抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法(fāngfǎ)目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑ADP受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑第五十五頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly環(huán)氧化酶抑制劑－阿司匹林(āsīpǐlín)作用機制抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA2的合成抑制環(huán)氧化酶-1，發(fā)揮抗血小板聚集作用抗炎作用臨床評價優(yōu)點：最經(jīng)濟，如無禁忌所有ACS患者均應首選并持續(xù)服用(fúyònɡ)缺點：抗血小板作用相對較弱，但停藥后作用持續(xù)時間長胃腸道反應：抑制PGI2生成，對胃粘膜保護作用下降阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎發(fā)作阿司匹林抵抗臨床：服用阿司匹林期間發(fā)生血栓事件實驗室：阿司匹林對血小板一種或多種功能無明顯影響第五十六頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnlyADP受體拮抗劑－氯吡格雷作用機制與ADP受體P2Y12結合，不可逆抑制ADP誘導的血小板聚集不影響環(huán)氧化酶的活性臨床評價抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用強而持久,停藥后作用可持續(xù)7～10d價格(jiàgé)遠遠高于阿司匹林氯吡格雷抵抗？第五十七頁，共六十九頁。ForInternalTrainingPurposesOnly【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制：

阻斷血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而達到抗血栓的目的。臨床評價：

直接抑制血栓形成的關鍵和唯一(wéiyī)通路，作用最強，最直接的抗血小板制劑。早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益第五十八頁，共六十九頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，阻止纖維蛋白原與該受體的結合，從而(cóngér)最直接，最完全地抑制血小板聚集。

第五十九頁，共六十九頁。血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑第六十頁，共六十九頁。

在導致血小板聚集的眾多傳導通路中，阿司匹林和

ADP受體拮抗劑等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白(xiānwéidànbái)原與該受體的結合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速最直接最完全抑制(yìzhì)血小板聚集第六十一頁，共六十九頁。目前的GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據(jù)化學結構的不同(bùtónɡ)可分為三類

1.單克隆抗體：Abciximab（阿昔單抗）最早應用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應(