癲癇持續(xù)狀態(tài)診治策略課件

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1癲癇持續(xù)狀態(tài)診治策略Page1癲癇持續(xù)狀態(tài)診治策略一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE），又稱癲癇狀態(tài)，是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥。一旦持續(xù)發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及進(jìn)展

1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)；

1964年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長(zhǎng)時(shí)間的癲癇狀態(tài)；1993年美國(guó)癲癇基金會(huì)推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有恢復(fù)或一次發(fā)作超過(guò)30min；癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及進(jìn)展

1999年Lowenstein及其他學(xué)者根據(jù)以下觀點(diǎn)，SE是指持續(xù)性全身驚厥性癲癇發(fā)作時(shí)，患者缺乏自行終止這種狀態(tài)的內(nèi)在能力；在臨床實(shí)際中，如果驚厥持續(xù)5min以上則有50%以上可能持續(xù)30min以上。因而提出新的SE的定義：

任何發(fā)作持續(xù)超過(guò)5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。新的SE定義一方面強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)時(shí)間的癲癇發(fā)作將伴隨著并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)性。另一方面，對(duì)于臨床治療，這是一個(gè)更加切實(shí)可行的定義，

1999年Lowenstein及其他學(xué)者根據(jù)以下觀點(diǎn)，S國(guó)內(nèi)沿用的定義為：是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或者是癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間30分鐘以上不能自行停止者。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒(méi)有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。國(guó)內(nèi)沿用的定義為：是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)：連續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期一線藥物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無(wú)效，連續(xù)一小時(shí)以上者。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，若不及時(shí)治療可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷而導(dǎo)致永久性腦損傷。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)：連續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期一線藥物二、分類癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）有多種分類方法。Celesia等（1976）提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性（復(fù)雜部分性和失神性）和單純部分性三大類.目前傾向于按照癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類下：

1.全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（GTCS）陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

二、分類癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）有多種分類方法。Celesia2.局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)部分性持續(xù)性癲癇持續(xù)性先兆邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)2.局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)時(shí)間對(duì)SE進(jìn)行分類對(duì)臨床治療更有指導(dǎo)意義：5min30min60min較長(zhǎng)的EP早期SE完全SE難治性SE根據(jù)時(shí)間對(duì)SE進(jìn)行分類對(duì)臨床治療更有指導(dǎo)意義：5min30m三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制就越難，合并癥越多，病死率越高。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細(xì)胞包素還原酶減少，局部氧供不足，于是加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。故有人把此20min稱之“癲癇持續(xù)狀的移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。其機(jī)制是：脂肪酸環(huán)氧酶和脂氧合酶的氧化反應(yīng)爆發(fā)致局部前列腺素、白三烯過(guò)量積貯，神經(jīng)元鈣離子濃度高而致局部腦水腫，腦細(xì)胞損傷甚至死亡。

三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙，乳酸積聚，明顯酸中毒，腦脊液壓力增高，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，如高熱、出汗過(guò)多、脫水、先高血壓和高血糖而后低血壓和低血糖，最終休克。肌肉持續(xù)過(guò)度收縮致肌溶解，重者可致下腎單位腎病，心血管、呼吸和腎功能衰竭，死因多為高熱、循環(huán)衰竭和下腎單位腎病。若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙，乳酸積聚，明四、臨床診斷及鑒別診斷診斷主要根據(jù)患者發(fā)作史，可靠目擊者提供的詳細(xì)發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)非常重要，腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇性放電可以臨床確診。某些病人無(wú)目擊者提供病史或夜間睡眠時(shí)發(fā)作不能提供準(zhǔn)確描述，會(huì)給診斷帶來(lái)困難。腦電圖(EEG)是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。許多病人發(fā)作期間EEG可見(jiàn)尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波等癲癇樣放電，對(duì)癲癇診斷有特異。神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對(duì)癲瘌及癲瘌綜合征診斷和分類頗有幫助，有時(shí)可做出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤等。四、臨床診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷暈厥：是短暫性全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)問(wèn)意識(shí)喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁。假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。低血糖癥：血糖水平低于2mmol／L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見(jiàn)于胰島B細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期服降糖藥的Ⅱ型糖尿病患者，病史有助于診斷。鑒別診斷五、治療（一）SE治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元，積極預(yù)防并發(fā)癥；查詢病因，去除誘發(fā)因素；五、治療（一）SE治療目的（二）發(fā)作控制的原則越早越好：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30min，大腦會(huì)喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，越難于控制。并發(fā)癥幾率越高，危害越大；控制癲癇發(fā)作的時(shí)間足夠長(zhǎng)：維持控制發(fā)作一段時(shí)間，至少12～24h，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)很重要；序貫維持治療：在撤除強(qiáng)有力控制發(fā)作治療以前應(yīng)該給與充分的維持治療藥物，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)也同樣重要；藥物選用原則：起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜作用小、使用方便、安全；（二）發(fā)作控制的原則（三）治療措施一般措施；

10min內(nèi)終止發(fā)作的治療；超過(guò)10min終止發(fā)作的治療；維持治療；病因治療；（三）治療措施

一般措施：保持呼吸道通暢；吸氧；監(jiān)測(cè)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立靜脈輸液通道；對(duì)癥治療：維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功、電解質(zhì)、凝血常規(guī)及AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等；一般措施：

病情觀察充分了解患者發(fā)作特征，如發(fā)作的誘因、場(chǎng)所、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作先兆、持續(xù)時(shí)問(wèn)等；嚴(yán)密觀察發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，主要觀察是以抽搐還是意識(shí)喪失為主、抽搐部位、有無(wú)大小便失禁、咬破舌頭和外傷等；觀察發(fā)作后的表現(xiàn)，如有無(wú)頭痛、乏力、惡心、嘔吐等。病情觀察癲癇發(fā)作時(shí)：癲痂發(fā)作時(shí)應(yīng)專人守護(hù)；頭偏向一側(cè)，以防誤吸，保證供氧；使用壓舌板或放置口咽通氣道，可防止舌部咬傷；保持呼吸道通暢，迅速解開(kāi)患者的衣領(lǐng)、腰帶，有義齒者取出，清除口、咽分泌物；應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，必要時(shí)輔以人工呼吸；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄癲癇發(fā)作的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、抽搐開(kāi)始部位，以及抽搐后肢體有無(wú)癱瘓、瞳孔改變、大小便失禁等；對(duì)發(fā)作中尚清醒的患者要向其詢問(wèn)姓名、簡(jiǎn)單的計(jì)算及剛才發(fā)生的事情，以利于鑒別是復(fù)雜的還是簡(jiǎn)單的部分性發(fā)作；癲癇發(fā)作時(shí)：10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：首選安定類藥物，起效快，大劑量會(huì)引起呼吸抑制；安定（地西泮）：成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于10~20分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注；優(yōu)點(diǎn)：起效快；缺點(diǎn)：呼吸抑制，尤其已經(jīng)用過(guò)苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重；氯硝安定（氯硝西泮）：抗癇效果較地西泮強(qiáng)5~10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長(zhǎng)，維持時(shí)間可達(dá)2~6h。副作用：嗜睡、肌無(wú)力、抑制呼吸較安定強(qiáng)。勞拉西泮：靜脈注射很容易透過(guò)血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長(zhǎng)，可維持12~48h?？拱B譜廣，國(guó)外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：首選藥?kù)o脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無(wú)效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。咪唑安定（咪達(dá)唑侖）：0.1-0.3mg/kgiv或im，繼之1-10μg/kg/min，維持12~24小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：起效快、可肌注、劑量調(diào)整方便、心血管系統(tǒng)及意識(shí)狀態(tài)影響?。蝗秉c(diǎn)：半衰期短，需持續(xù)給藥；苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超500mg；優(yōu)點(diǎn)：療效確切，鎮(zhèn)靜作用較輕。缺點(diǎn)：有心血管副作用（心律失常、低血壓）。用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。

首選藥?kù)o脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2苯巴比妥（魯米那）：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。優(yōu)點(diǎn)：療效確切，鎮(zhèn)靜作用明顯。缺點(diǎn)：起效慢；因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。丙戊酸鈉（德巴金）：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持；優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用輕，有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制及降壓的副作用；缺點(diǎn)：肝損害重。

水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸；苯巴比妥（魯米那）：成人靜脈注射每次200-250mg，注射超過(guò)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果糾正電解質(zhì)及酸堿失衡情況等機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，可酌情選用以下藥物：咪達(dá)唑侖：0.05-0.4mg/kg/h；異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg，最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h；超過(guò)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：重視預(yù)防并發(fā)癥的治療：預(yù)防腦水腫：可適當(dāng)加用甘露醇和激素治療；防止肺部并發(fā)癥：如肺水腫等；積極糾正水電解紊亂；重視預(yù)防并發(fā)癥的治療：難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般指經(jīng)過(guò)一種安定類及一種其他一線藥物充分治療，SE仍無(wú)明顯善，發(fā)作持續(xù)超過(guò)30~60分鐘者；應(yīng)給與更強(qiáng)有力的止驚治療：大劑量苯巴比妥或戊巴比妥、持續(xù)靜脈輸注咪唑安定等；EEG連續(xù)監(jiān)測(cè)：力爭(zhēng)達(dá)到更大的EEG爆發(fā)抑制水平，并維持背景抑制一段時(shí)間；大劑量巴比妥類可以抑制所有的SE，但是嚴(yán)重的副作用須高度重視－嚴(yán)重低血壓、腸梗阻、廣泛性肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊等；在撤除這些強(qiáng)有力治療以前應(yīng)該給與充分的維持治療藥物，這對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療維持治療：控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次；根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥；達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥；維持治療：病因治療確定病因；進(jìn)行病因治療；病因治療癲癇持續(xù)狀態(tài)處理流程圖10min30min60min明確診斷；吸氧；監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定患者生命體征；快速了解病史和查體；建立靜脈通道；盡快控制發(fā)作；條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。癲癇持續(xù)狀態(tài)處理流程圖10min30min60min明確診斷SE或RSE患者治療方案（Josephls，有修正）時(shí)間處理流程0分鐘呼吸支持（鼻導(dǎo)管或必要時(shí)氣管插管）；測(cè)血壓，吸氧，心電、呼吸、體溫監(jiān)測(cè)，病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；血液檢查，電解質(zhì)、尿素氮、血糖、血?dú)夥治鰴z查；建立靜脈通道，輸入平衡液；靜脈輸注50%的GS或100mg維生素B1；開(kāi)始腦電圖監(jiān)護(hù)；地西泮10～20mg靜脈注射（＜5mg/min），間隔15min可持續(xù)給予10mg，總量達(dá)到40mg為止；或勞拉西泮0.1～0.15Mg/kg靜脈注射（＜2mg/min）；如果發(fā)作持續(xù)，磷苯妥英18mg/kg靜脈注射（＜150mg/min）或苯妥英鈉15～18mg/kg靜脈注射（＜50mg/min）；SE或RSE患者治療方案（Josephls，有修正）時(shí)間處理0～30分鐘,如果發(fā)作仍未控制氣管插管，尿管、胃管、腦電圖監(jiān)測(cè)，測(cè)體溫；苯巴比妥15～20mg/kg靜脈注射（＜100mg/min），維持量每小時(shí)1～4mg/kg至發(fā)作控制或ECG異常放電終止后控制12～24h，開(kāi)始逐步減量；40～60分鐘,發(fā)作仍未控制戊巴比妥初始劑量5mg/kg靜脈注射，之后靜脈注射至發(fā)作終止，繼之以每小時(shí)1mg/kg維持，每4-6h減量一次及腦電圖監(jiān)測(cè)；低血壓及呼吸抑制是其主要不良反應(yīng)，必要時(shí)予以血壓支持。咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜滴，繼之以每分鐘0.75-10mg/kg靜滴維持，直至發(fā)作終止；丙泊酚1-2mg/kg靜滴，繼之以每小時(shí)2-10mg/kg靜滴維持，根據(jù)腦電圖監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量；硫噴妥鈉初始劑量3-5mg/kg靜脈注射，繼之以每小時(shí)3-5mg/kg至發(fā)作終止或EEG異常放電終止后12-24h，開(kāi)始逐步減量；0～30分鐘,如果發(fā)作仍未控制氣管插管，尿管、胃管、腦電圖監(jiān)謝謝謝謝Page

32癲癇持續(xù)狀態(tài)診治策略Page1癲癇持續(xù)狀態(tài)診治策略一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE），又稱癲癇狀態(tài)，是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥。一旦持續(xù)發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及進(jìn)展

1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)；

1964年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長(zhǎng)時(shí)間的癲癇狀態(tài)；1993年美國(guó)癲癇基金會(huì)推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有恢復(fù)或一次發(fā)作超過(guò)30min；癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及進(jìn)展

1999年Lowenstein及其他學(xué)者根據(jù)以下觀點(diǎn)，SE是指持續(xù)性全身驚厥性癲癇發(fā)作時(shí)，患者缺乏自行終止這種狀態(tài)的內(nèi)在能力；在臨床實(shí)際中，如果驚厥持續(xù)5min以上則有50%以上可能持續(xù)30min以上。因而提出新的SE的定義：

任何發(fā)作持續(xù)超過(guò)5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。新的SE定義一方面強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)時(shí)間的癲癇發(fā)作將伴隨著并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)性。另一方面，對(duì)于臨床治療，這是一個(gè)更加切實(shí)可行的定義，

1999年Lowenstein及其他學(xué)者根據(jù)以下觀點(diǎn)，S國(guó)內(nèi)沿用的定義為：是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或者是癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間30分鐘以上不能自行停止者。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒(méi)有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。國(guó)內(nèi)沿用的定義為：是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)：連續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期一線藥物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無(wú)效，連續(xù)一小時(shí)以上者。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，若不及時(shí)治療可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷而導(dǎo)致永久性腦損傷。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)：連續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期一線藥物二、分類癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）有多種分類方法。Celesia等（1976）提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性（復(fù)雜部分性和失神性）和單純部分性三大類.目前傾向于按照癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類下：

1.全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（GTCS）陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

二、分類癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）有多種分類方法。Celesia2.局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)部分性持續(xù)性癲癇持續(xù)性先兆邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)2.局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)時(shí)間對(duì)SE進(jìn)行分類對(duì)臨床治療更有指導(dǎo)意義：5min30min60min較長(zhǎng)的EP早期SE完全SE難治性SE根據(jù)時(shí)間對(duì)SE進(jìn)行分類對(duì)臨床治療更有指導(dǎo)意義：5min30m三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制就越難，合并癥越多，病死率越高。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細(xì)胞包素還原酶減少，局部氧供不足，于是加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。故有人把此20min稱之“癲癇持續(xù)狀的移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。其機(jī)制是：脂肪酸環(huán)氧酶和脂氧合酶的氧化反應(yīng)爆發(fā)致局部前列腺素、白三烯過(guò)量積貯，神經(jīng)元鈣離子濃度高而致局部腦水腫，腦細(xì)胞損傷甚至死亡。

三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙，乳酸積聚，明顯酸中毒，腦脊液壓力增高，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，如高熱、出汗過(guò)多、脫水、先高血壓和高血糖而后低血壓和低血糖，最終休克。肌肉持續(xù)過(guò)度收縮致肌溶解，重者可致下腎單位腎病，心血管、呼吸和腎功能衰竭，死因多為高熱、循環(huán)衰竭和下腎單位腎病。若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙，乳酸積聚，明四、臨床診斷及鑒別診斷診斷主要根據(jù)患者發(fā)作史，可靠目擊者提供的詳細(xì)發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)非常重要，腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇性放電可以臨床確診。某些病人無(wú)目擊者提供病史或夜間睡眠時(shí)發(fā)作不能提供準(zhǔn)確描述，會(huì)給診斷帶來(lái)困難。腦電圖(EEG)是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。許多病人發(fā)作期間EEG可見(jiàn)尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波等癲癇樣放電，對(duì)癲癇診斷有特異。神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對(duì)癲瘌及癲瘌綜合征診斷和分類頗有幫助，有時(shí)可做出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤等。四、臨床診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷暈厥：是短暫性全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)問(wèn)意識(shí)喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁。假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。低血糖癥：血糖水平低于2mmol／L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見(jiàn)于胰島B細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期服降糖藥的Ⅱ型糖尿病患者，病史有助于診斷。鑒別診斷五、治療（一）SE治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元，積極預(yù)防并發(fā)癥；查詢病因，去除誘發(fā)因素；五、治療（一）SE治療目的（二）發(fā)作控制的原則越早越好：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30min，大腦會(huì)喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，越難于控制。并發(fā)癥幾率越高，危害越大；控制癲癇發(fā)作的時(shí)間足夠長(zhǎng)：維持控制發(fā)作一段時(shí)間，至少12～24h，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)很重要；序貫維持治療：在撤除強(qiáng)有力控制發(fā)作治療以前應(yīng)該給與充分的維持治療藥物，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)也同樣重要；藥物選用原則：起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜作用小、使用方便、安全；（二）發(fā)作控制的原則（三）治療措施一般措施；

10min內(nèi)終止發(fā)作的治療；超過(guò)10min終止發(fā)作的治療；維持治療；病因治療；（三）治療措施

一般措施：保持呼吸道通暢；吸氧；監(jiān)測(cè)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立靜脈輸液通道；對(duì)癥治療：維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功、電解質(zhì)、凝血常規(guī)及AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等；一般措施：

病情觀察充分了解患者發(fā)作特征，如發(fā)作的誘因、場(chǎng)所、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作先兆、持續(xù)時(shí)問(wèn)等；嚴(yán)密觀察發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)，主要觀察是以抽搐還是意識(shí)喪失為主、抽搐部位、有無(wú)大小便失禁、咬破舌頭和外傷等；觀察發(fā)作后的表現(xiàn)，如有無(wú)頭痛、乏力、惡心、嘔吐等。病情觀察癲癇發(fā)作時(shí)：癲痂發(fā)作時(shí)應(yīng)專人守護(hù)；頭偏向一側(cè)，以防誤吸，保證供氧；使用壓舌板或放置口咽通氣道，可防止舌部咬傷；保持呼吸道通暢，迅速解開(kāi)患者的衣領(lǐng)、腰帶，有義齒者取出，清除口、咽分泌物；應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，必要時(shí)輔以人工呼吸；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄癲癇發(fā)作的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、抽搐開(kāi)始部位，以及抽搐后肢體有無(wú)癱瘓、瞳孔改變、大小便失禁等；對(duì)發(fā)作中尚清醒的患者要向其詢問(wèn)姓名、簡(jiǎn)單的計(jì)算及剛才發(fā)生的事情，以利于鑒別是復(fù)雜的還是簡(jiǎn)單的部分性發(fā)作；癲癇發(fā)作時(shí)：10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：首選安定類藥物，起效快，大劑量會(huì)引起呼吸抑制；安定（地西泮）：成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于10~20分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注；優(yōu)點(diǎn)：起效快；缺點(diǎn)：呼吸抑制，尤其已經(jīng)用過(guò)苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重；氯硝安定（氯硝西泮）：抗癇效果較地西泮強(qiáng)5~10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長(zhǎng)，維持時(shí)間可達(dá)2~6h。副作用：嗜睡、肌無(wú)力、抑制呼吸較安定強(qiáng)。勞拉西泮：靜脈注射很容易透過(guò)血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長(zhǎng)，可維持12~48h?？拱B譜廣，國(guó)外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：首選藥?kù)o脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無(wú)效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。咪唑安定（咪達(dá)唑侖）：0.1-0.3mg/kgiv或im，繼之1-10μg/kg/min，維持12~24小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：起效快、可肌注、劑量調(diào)整方便、心血管系統(tǒng)及意識(shí)狀態(tài)影響?。蝗秉c(diǎn)：半衰期短，需持續(xù)給藥；苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超500mg；優(yōu)點(diǎn)：療效確切，鎮(zhèn)靜作用較輕。缺點(diǎn)：有心血管副作用（心律失常、低血壓）。用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。

首選藥?kù)o脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2苯巴比妥（魯米那）：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。優(yōu)點(diǎn)：療效確切，鎮(zhèn)靜作用明顯。缺點(diǎn)：起效慢；因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。丙戊酸鈉（德巴金）：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持；優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用輕，有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制及降壓的副作用；缺點(diǎn)：肝損害重。

水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸；苯巴比妥（魯米那）：成人靜脈注射每次200-250mg，注射超過(guò)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果糾正電解質(zhì)及酸堿失衡情況等機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，可酌情選用以下藥物：咪達(dá)唑侖：0.05-0.4mg/kg/h；異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg，最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h；超過(guò)10min內(nèi)控制發(fā)作的治療：重視預(yù)防并發(fā)癥的治療：預(yù)防腦水腫：可適當(dāng)加用甘露醇和激素治療；防止肺部并發(fā)癥：如肺水腫等；積極糾正水電解紊亂；重視預(yù)防并發(fā)癥的治療：難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般指經(jīng)過(guò)一種安定類及一種其他一線藥物充分治療，SE仍無(wú)明顯善，發(fā)作持續(xù)超過(guò)30~60分鐘者；應(yīng)給與更強(qiáng)有力的止驚治療：大劑量苯巴比妥或戊巴比妥、持續(xù)靜脈輸注咪唑安定等；EEG連續(xù)監(jiān)測(cè)：力爭(zhēng)達(dá)到更大的EEG爆發(fā)抑制水平，并維持背景抑制一段時(shí)間；大劑量巴比妥類可以抑制所有的SE，但是嚴(yán)重的副作用須高度重視－嚴(yán)重低血壓、腸梗阻、廣泛性肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊等；在撤除這些強(qiáng)有力治療以前應(yīng)該給與充分的維持治療藥物，這對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療維持治療：控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次；根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，