重癥監(jiān)測(cè)與治療課件

重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇1第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療

重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,ICU）

危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine）一、概述

第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensive2重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。感染、應(yīng)激等多種病因：器官系統(tǒng)功能不全、衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂病理生理變化迅速系統(tǒng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)和預(yù)見性治療重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,I3ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICU的專業(yè)化是近年來的發(fā)展趨勢(shì)：SICU、CCU、RICU等ICU是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位主任，全面工作主治醫(yī)師1-2名，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作住院醫(yī)師2-4名，收治病人，基本監(jiān)測(cè)和常規(guī)治療護(hù)士長1-2名，負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士培訓(xùn)，行政管理責(zé)任護(hù)士和床位數(shù)比例：1：1-2

護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)比例：3-4：1ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。4

（三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（五）營養(yǎng)支持二、ICU的工作內(nèi)容（三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（四5（一）循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目意義：心率快慢、心律失常類型的診斷血液動(dòng)力性監(jiān)測(cè)：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)心排出量：計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。（一）循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)6表8-1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法參數(shù)計(jì)算方法正常值動(dòng)脈血壓收縮壓90~140(mmHg)舒張壓60~90(mmHg)平均動(dòng)脈壓70~105(mmHg)中心靜脈壓(CVP)6(1~10)(mmHg)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)9(5~16)(mmHg)心排血量(CO)5~6L/min心臟指數(shù)(CI)CO/BSA(體表面積)2.8~4.2L/(min·m2)心搏出量(SV)CO/HR60~90ml/beat心搏指數(shù)(SI)SV/BSA40~60ml/(beat·m2)左室做功指數(shù)(LVSWI)SI·(MAP-PCWP)1.36/10045~60g·m/m2右室做功指數(shù)(RVSWI)SI·(MAP-CVP)1.36/1005~10g·m/m2外周血管總阻力(TPR)(MAP-CVP)80/CO90~150kPa·s/L肺血管阻力(PVR)(PAP-PCWP)80/CO15~25kPa·s/L表8-1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法參數(shù)72.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則PCWP:<10mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。

參考HCT及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液補(bǔ)充。PCWP:>18mmHg，說明心臟前負(fù)荷升高

應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWP降低，保護(hù)心肌功能，CO增加或維持不變。TRR:<100kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低

應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療TRR:>200kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高

應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使SV和CO增加，并降低心肌氧耗量2.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則8當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)表現(xiàn)為CI和LVSWI降低可用正性肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加適當(dāng)應(yīng)用-腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，降低心肌氧耗，保護(hù)心肌。當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)9（二）呼吸系統(tǒng)1.呼吸功能監(jiān)測(cè)急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常3%，異常70%正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。（二）呼吸系統(tǒng)1.呼吸功能監(jiān)測(cè)10參數(shù)正常值參數(shù)正常值潮氣量（VT,ml/kg）5~7呼吸頻率(RR,BPM)12~20死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25~0.40二氧化碳分壓(PaCO2,mmHg)35~45氧分壓(PaO2,mmHg)80~100血氧飽和度(SaO2,%)96~100肺內(nèi)分流量(QS/QT,%)3~5肺活量(VC,ml/kg)65~75最大吸氣力(MIF,cmH2O)75~100表8-2常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)112.呼吸治療（1）氧治療（oxygentherapy）:氧供（oxygendelivery,DO2）：取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液攜帶氧的能力及心排血量。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：是決定氧供的重要因素。氧治療：是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。2.呼吸治療12氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，升高PaO2當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。對(duì)于貧血性缺氧或心排血量降低者，必須治療病因，而氧治療是必需的輔助治療方法。氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡13供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)1.高流量系統(tǒng)：病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里（Venturi）面罩。為維持FiO2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)14表8-3高流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量(L/min)44688121212總流量(L/min)10444484832322419表8-3高流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)FiO20.240.28152.低流量系統(tǒng)：提供氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定量的空氣。FiO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧2.低流量系統(tǒng)：16吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量(L/min)1234565~66~77~8678~10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7>0.80吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量123456517（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法1.適應(yīng)證：呼吸泵功能衰竭（通氣功能衰竭）

呼吸衰竭：肺氧合功能障礙或呼吸泵功能障礙引起

肺氧合功能障礙：肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)：低氧血癥為主

呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病、中樞神經(jīng)功能抑制或喪失臨床表現(xiàn)：以CO2排出障礙為主，可繼發(fā)低氧血癥（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法182.局限性：泵功能障礙引起的低氧血癥：機(jī)械通氣使肺功能恢復(fù)后即可糾正。因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥：?jiǎn)渭円蕾嚈C(jī)械通氣有時(shí)很難改善，應(yīng)該采取氧治療、胸部物理治療、呼氣終末正壓（PEEP）或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。2.局限性：193.并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（ventilation-inducedlunginjury,VILI）原因：肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過高導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷表現(xiàn)：肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合功能障礙，并可引起縱膈氣腫、皮下氣腫和氣胸影響因素：肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時(shí)間，其中肺泡吸氣終末容量是影響VILI的主要因素主要病理改變：肺泡毛細(xì)血管膜的通透性增加4.意義：正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?、呼吸參?shù)及輔助治療措施，提高療效，減少并發(fā)癥3.并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（ventilation-in20（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy,Cpt）、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等。術(shù)后肺不張、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，Cpt是非常有效的方法生理情況：吸入器含水量34mg/L，肺泡內(nèi)的飽和水蒸氣為43.4mg/L病態(tài)：難以達(dá)到，結(jié)果，肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低，呼吸道內(nèi)分泌物變稠，氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺不張和肺內(nèi)感染等并發(fā)癥（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy,21（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)的生理狀態(tài)。監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化：不僅評(píng)價(jià)腎臟本身功能狀態(tài)，還可評(píng)估全身組織灌注、體液平衡、心血管功能等方面功能狀態(tài)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期征兆（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)22（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件，正常人體有很強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)功能。危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，加重原發(fā)病，引起相應(yīng)器官的功能障礙，甚至危及生命。影響機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人23維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：24三、病情的評(píng)估

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEII）三、病情的評(píng)估治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)急性生理及慢性健康評(píng)估系25治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。TISS對(duì)于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果都具有一定價(jià)值。一般認(rèn)為，積分為40分以上者都屬高危病人。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterven26急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)

（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,

APACHEII）是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHEII由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括12項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEII評(píng)分大于24者的死亡率在90%以上，而小于10者的死亡率幾乎接近0。未能考慮入住ICU之前的治療情況。急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)

（Acutephysiolog27第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述二、初期復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇四、復(fù)蘇后治療第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述二、初期復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇四、復(fù)蘇28一、概述“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。一、概述“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmon29故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basiclifesupport,BLS）后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS）復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatment,PRT）

心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是時(shí)間故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmo302005年美國心臟學(xué)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)驟停者的“生存鏈”提出4個(gè)重要環(huán)節(jié)：早期識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）;早期進(jìn)行CPR；早期以除顫器進(jìn)行電除顫；早期由專業(yè)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持。

臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)：在這4個(gè)環(huán)節(jié)中，早期電除顫是挽救病人生命的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2005年美國心臟學(xué)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)31根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：提倡早期除顫：最初5分鐘有效、不間斷的胸外心臟按壓。有效人工呼吸。建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。

全社會(huì)普及根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：32二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和氧供。任務(wù)和步驟歸納為：ABCA（airway）:指保持呼吸道通暢

B（breathing）:指進(jìn)行有效的人工呼吸C（circulation）:指建立有效的人工循環(huán)

人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇的主要措施二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏33（一）人工呼吸（artificialrespiration）保持呼吸道通暢：人工呼吸的先決條件判斷呼吸停止：胸廓無起伏、無氣流

氣道梗阻常見原因：是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物和其他異物；解除氣道梗阻：清除分泌物和異物、仰頭舉頦、放置通氣道人工呼吸的有效指標(biāo)：PaO2和PaCO2接近正常人工呼吸方法：徒手人工呼吸法：口對(duì)口（鼻）；利用器械或特制的呼吸器：（一）人工呼吸（artificialrespiration34如果發(fā)現(xiàn)病人沒有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500-600ml。吹氣時(shí)阻力過大，應(yīng)重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物。有心跳者，人工呼吸成人為10-12次/分。人工氣道建立后，2人進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為8-10次/分。施行口對(duì)口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出時(shí)必須用力，這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達(dá)16%以上。如果發(fā)現(xiàn)病人沒有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸，每次人工呼吸35（二）心臟按壓（chestcompression）是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。心臟停搏表現(xiàn)為三種類型：①心室停頓（ventricularstandstill）心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；②心室纖顫（ventricularfibrillation）心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無排血功能；

③電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation）心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血功能。呼吸循環(huán)驟停的診斷：神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈）及無自主呼吸（二）心臟按壓（chestcompression）是指間接36切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。心臟停搏使全身組織細(xì)胞失去血液灌流和缺氧，而腦細(xì)胞經(jīng)受4-6分鐘的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆損傷。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法：切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。371.胸外心臟按壓（externalchestcompression）機(jī)制：心泵機(jī)制：胸泵機(jī)制：意義：正確操作，能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)80-10mmHg，足以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。操作方法：

病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。胸外心臟按壓的部位在胸骨下1/2處。將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4-5cm。胸外心臟按壓應(yīng)有力而迅速，每次按壓后應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位。如果胸廓不能完全復(fù)位可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦的灌注。如此反復(fù)操作，按壓時(shí)心臟排血，松開時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)。松開與松開的時(shí)間比為1：1時(shí)心排血量最大，推薦胸外心臟按壓頻率為100次/分，按壓不應(yīng)被人工呼吸打斷。胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場(chǎng)急救人員不管是成人還是兒童都為30：2，專業(yè)人員急救時(shí)兒童為15：2.

如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為8-10次/分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問題1.胸外心臟按壓（externalchestcompre38評(píng)價(jià)：脈搏：心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)呼吸末CO2分壓（ETCO2）：用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。瞳孔：心臟按壓過程中如果瞳孔立即縮小并有光反應(yīng)者預(yù)后良好。如無藥物影響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗者，預(yù)后一般不良。但瞳孔的變化只能作為復(fù)蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。并發(fā)癥：肋骨骨折：常見，易傷內(nèi)臟，老年易發(fā)評(píng)價(jià)：392.開胸心臟按壓（openchestcompression）優(yōu)點(diǎn)：更易刺激自主心跳恢復(fù)對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響小缺點(diǎn)：條件、技術(shù)要求高，難以立即開始適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形、張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包填塞、胸主動(dòng)脈瘤破裂等需立即進(jìn)行體外循環(huán)者心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者胸外心臟按壓效果不佳已超過10分鐘者2.開胸心臟按壓（openchestcompressio40三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS;

借助專業(yè)設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇41（一）呼吸道的管理托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開（一）呼吸道的管理托下頜42（二）呼吸器的應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）呼吸囊-活瓣-面罩多功能呼吸器（二）呼吸器的應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）43（三）監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)（三）監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖44（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整酸堿失衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)給藥途徑：心內(nèi)注射：并發(fā)癥多首選：靜脈給藥；中心靜脈—肘靜脈—?dú)夤軆?nèi)腎上腺素、利多卡因和阿托品都可氣管內(nèi)給藥（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失451.腎上腺素（epinephrine）：心肺復(fù)蘇的首選藥興奮α與β腎上腺素能受體，有助于自主心律的恢復(fù)；α受體興奮作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管阻力，可增加心肌和腦的灌注量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫的成功率。心臟按壓的同時(shí)使用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加并增加腦血流量。每次靜脈用量為0.5-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)每5min重復(fù)一次1.腎上腺素（epinephrine）：462.血管加壓素（vasopressin）:一種抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌V1受體，產(chǎn)生非腎上腺素樣的血管收縮作用，外周血管阻力增加。首次靜脈注射40U。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：2.血管加壓素（vasopressin）:473.阿托品（atropine）:能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對(duì)竇性心動(dòng)過緩有較好療效，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。心臟停搏時(shí)1.0mg靜注，心動(dòng)過緩時(shí)首次用量為0.5mg，每隔5min重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)到60次/分以上。3.阿托品（atropine）:484.氯化鈣（calciumchloride）:可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長心臟收縮期，并可提高心肌的激惹性。交感神經(jīng)興奮藥對(duì)心臟的作用是通過鈣離子起效的，如果使用腎上腺素和碳酸氫鈉之后仍未能使心搏恢復(fù)時(shí)，可以靜注氯化鈣。尤其適用因高血鉀或低血鈣引起的心跳停搏者。在電-機(jī)械分離時(shí)，氯化鈣也有一定療效。成人常用10%氯化鈣2.5-5ml，緩慢靜脈注射。4.氯化鈣（calciumchloride）:495.利多卡因（lidocaine）是治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。對(duì)于除顫后又復(fù)心室纖顫而需反復(fù)除顫的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可緩解心室纖顫的復(fù)發(fā)。常用劑量1-1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用，也可2-4mg/min的速度靜脈輸注。5.利多卡因（lidocaine）506.碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）為復(fù)蘇時(shí)糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。呼吸心跳驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒，當(dāng)pH低于7.20時(shí)，容易發(fā)生：頑固性室顫；心肌收縮力減弱；擬交感胺類藥物作用減弱。應(yīng)用原則：

1）復(fù)蘇早期，主要依靠過度通氣來糾正呼吸性酸中毒

2）如果心臟停搏時(shí)間短暫，如1-2分鐘，則不需要用碳酸氫鈉

3）如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正對(duì)復(fù)蘇是有利的

4）最好根據(jù)血液pH及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來指導(dǎo)堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)堿剩余（SBE）達(dá)到-10mmol/L以上時(shí)，才以碳酸氫鈉來糾正。用量公式為：碳酸氫鈉（mmol）=SBE體重（kg）/46.碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）515)若不能測(cè)知pH及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉的用量可按1mmol/kg給予，然后每10min給0.5mmol/kg。6）盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利：①可引起低血鉀癥和氧離解曲線左移，損害組織對(duì)氧的攝?。虎谝鸶哜c血癥和血漿滲透壓升高；③CO2產(chǎn)生的增加不僅可導(dǎo)致高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi)而引起功能抑制。5)若不能測(cè)知pH及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉的用量可按1527）只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。8）靜脈注射碳酸氫鈉的速度不宜過快，應(yīng)勻速輸注，成人注射5％碳酸氫鈉以15ml/min左右的速度為宜。9）在應(yīng)用碳酸氫鈉的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行過度通氣以免CO2蓄積。7）只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，537.其他復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用其他血管活性藥物務(wù)必慎重，一般只視為暫時(shí)性提高血壓的措施，不宜長時(shí)間維持血壓的辦法。多巴胺：適用低血壓和心功能不全。1-3g/(kgmin)4-10g/(kgmin)>10g/(kgmin)去甲腎上腺素：適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。異丙腎上腺素：主要用來治療房室傳導(dǎo)阻滯。7.其他54（五）體液治療低血容量和血液循環(huán)停止：降低心臟充盈，影響心肌收縮性；對(duì)自主心跳恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定不利；組織缺血缺氧，無氧代謝增加；血管平滑肌麻痹，外周血管阻力降低；毛細(xì)血管通透性增加。積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本的，也是十分重要的任務(wù)。（五）體液治療低血容量和血液循環(huán)停止：降低心臟充盈，影響心肌55（六）心室纖顫和電除顫心室纖顫或心室停頓，復(fù)蘇的第一步都是進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。心臟停搏中以心室纖顫發(fā)生率最高，電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改善，有條件者要盡快。室顫有細(xì)顫和粗顫之分，如不能將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，治療效果不佳。（六）心室纖顫和電除顫心室纖顫或心室停頓，復(fù)蘇的第一步都是進(jìn)56電除顫（defibrillation）：是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法

如已開胸，將電極板直接放在心室壁上進(jìn)行電擊，稱胸內(nèi)除顫；將電極板置于胸壁進(jìn)行電擊者為胸外除顫。一旦發(fā)現(xiàn)需救治者，首先啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）,并立即開始CPR先施行5個(gè)循環(huán)的CPR（30次胸外按壓和2次人工呼吸為一個(gè)循環(huán)）后再進(jìn)行電除顫，除顫后應(yīng)立即開始CPR.除顫器有單相和雙相波形兩種。單相波形除顫器首次電擊能量多數(shù)人推薦為360J，重復(fù)除顫仍為360J。雙相波電除顫使用150-200J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。小兒胸外電除顫的能量一般為2-4J/kg。與單相波除顫器相比，低能量的雙相波電除顫在終止室顫的效果更優(yōu)。電除顫（defibrillation）：是以一定量的電流沖擊57（七）起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨時(shí)起搏器，也可放置永久性起搏器。心臟停搏者的起搏器放置：（七）起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收58四、復(fù)蘇后治療心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于腦缺氧損傷的程度；肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過程的是否平順；病情較輕，初期復(fù)蘇及時(shí)（4min內(nèi)）和非常有效者，預(yù)后好防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。四、復(fù)蘇后治療心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；59（一）維持良好的呼吸功能復(fù)蘇后對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查：機(jī)械通氣：（一）維持良好的呼吸功能復(fù)蘇后對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查：60（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施之所以能奏效的先決條件。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施之所以能奏61（三）防治腎衰竭復(fù)蘇后腎衰竭常使整個(gè)復(fù)蘇工作陷于徒勞。最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎的灌注壓。（三）防治腎衰竭復(fù)蘇后腎衰竭常使整個(gè)復(fù)蘇工作陷于徒勞。62（四）腦復(fù)蘇人腦組織：重量計(jì)算占體重：2％腦血流量占心排血量：15-20％需氧量占全身：20-25％葡萄糖消耗占：65％腦組織代謝率高，氧耗量大，但能力儲(chǔ)備有限（四）腦復(fù)蘇人腦組織：腦組織代謝率高，氧耗量大，63當(dāng)腦完全缺血10-15秒鐘，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，病人意識(shí)喪失；20秒鐘后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止，細(xì)胞膜離子泵功能開始衰竭；1分鐘后腦干的活動(dòng)消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大；4-5分鐘內(nèi)腦的葡萄糖及糖原儲(chǔ)備和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。大腦完全缺血5-7分鐘以上者，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血的形態(tài)學(xué)改變。當(dāng)腦完全缺血10-15秒鐘，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，病人意識(shí)喪64腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）:為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復(fù)蘇。當(dāng)自主循環(huán)功能恢復(fù)，腦組織再灌注后，腦缺血性改變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害是在再灌注后，相繼發(fā)生腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細(xì)胞繼續(xù)缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞變性和壞死，稱為腦再灌注損害（reflowdamage）腦細(xì)胞從缺血到完全壞死的病理變化過程是非常復(fù)雜的。有人觀察到，在心跳停止5分鐘后，以正常壓力恢復(fù)腦的灌流，可見到多灶性“無再灌流現(xiàn)象”（noreflowphenomenon）,可能與紅細(xì)胞凝聚、血管痙攣、有害物質(zhì)的釋放因素有關(guān)。腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）:為了65腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。腦復(fù)蘇的適應(yīng)證一方面取決于初期復(fù)蘇是否及時(shí)和有效，另一方面更應(yīng)參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。體溫升高及肌張力的亢進(jìn)、痙攣、抽搐乃至驚厥，都是腦缺氧性損傷的體征，說明腦缺氧的時(shí)間較長。腦復(fù)蘇的原則在于防治和緩解腦組織腫脹和水腫。脫水、降溫和腎上腺皮質(zhì)激素治療是現(xiàn)今較為行之有效的防治急性腦水腫的措施。腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，以減輕或避免腦組織66脫水治療：應(yīng)以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，而血管內(nèi)液不僅不應(yīng)減少和濃縮，還應(yīng)保持正常或高于正常并稀釋。脫水應(yīng)以增加排出量來完成，不應(yīng)使入量低于代謝需要。脫水時(shí)應(yīng)維持血漿膠體滲透壓不低于2.0kPa(15mmHg)，血漿清蛋白在30g/L以上，維持血液滲透壓在280-330mmol/L.脫水治療一般以滲透性利尿?yàn)橹鳎焖倮蛩帪檩o助措施。甘露醇是最常用的滲透性利尿藥。脫水治療：67低溫治療：低溫是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。低溫使腦細(xì)胞氧需量降低，從而維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用。體溫每降低1℃可使代謝率下降5-6％。適應(yīng)證：心臟停搏未超過3-4分鐘或病人已呈軟癱瘓時(shí)，不是低溫的適應(yīng)證；心臟停搏時(shí)間較久，或病人出現(xiàn)體溫升高趨勢(shì)或有肌張力增高者；停搏時(shí)間不明，密切觀察，若出現(xiàn)體溫升高或肌緊張及痙攣表現(xiàn)；腦組織是降溫的重點(diǎn)頭部冰帽降溫，頸側(cè)、腋窩、腹股溝和腘窩等大血管經(jīng)過處放置冰袋開始降溫時(shí)宜將體溫迅速降到預(yù)期水平，一般為36-33℃降溫可持續(xù)到病人神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止。低溫治療：68激素治療：理論有優(yōu)點(diǎn)，臨床有爭(zhēng)議實(shí)驗(yàn)研究：能緩解神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的水腫臨床：預(yù)防作用明顯，已形成水腫作用不肯定宜盡早應(yīng)用一般使用3-4日可全部停用，以免發(fā)生并發(fā)癥激素治療：69ThankyouThankyou70重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇71第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療

重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,ICU）

危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine）一、概述

第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensive72重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。感染、應(yīng)激等多種病因：器官系統(tǒng)功能不全、衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂病理生理變化迅速系統(tǒng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)和預(yù)見性治療重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,I73ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICU的專業(yè)化是近年來的發(fā)展趨勢(shì)：SICU、CCU、RICU等ICU是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位主任，全面工作主治醫(yī)師1-2名，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作住院醫(yī)師2-4名，收治病人，基本監(jiān)測(cè)和常規(guī)治療護(hù)士長1-2名，負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士培訓(xùn)，行政管理責(zé)任護(hù)士和床位數(shù)比例：1：1-2

護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)比例：3-4：1ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。74

（三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（五）營養(yǎng)支持二、ICU的工作內(nèi)容（三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（四75（一）循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目意義：心率快慢、心律失常類型的診斷血液動(dòng)力性監(jiān)測(cè)：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)心排出量：計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。（一）循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)76表8-1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法參數(shù)計(jì)算方法正常值動(dòng)脈血壓收縮壓90~140(mmHg)舒張壓60~90(mmHg)平均動(dòng)脈壓70~105(mmHg)中心靜脈壓(CVP)6(1~10)(mmHg)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)9(5~16)(mmHg)心排血量(CO)5~6L/min心臟指數(shù)(CI)CO/BSA(體表面積)2.8~4.2L/(min·m2)心搏出量(SV)CO/HR60~90ml/beat心搏指數(shù)(SI)SV/BSA40~60ml/(beat·m2)左室做功指數(shù)(LVSWI)SI·(MAP-PCWP)1.36/10045~60g·m/m2右室做功指數(shù)(RVSWI)SI·(MAP-CVP)1.36/1005~10g·m/m2外周血管總阻力(TPR)(MAP-CVP)80/CO90~150kPa·s/L肺血管阻力(PVR)(PAP-PCWP)80/CO15~25kPa·s/L表8-1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法參數(shù)772.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則PCWP:<10mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。

參考HCT及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液補(bǔ)充。PCWP:>18mmHg，說明心臟前負(fù)荷升高

應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWP降低，保護(hù)心肌功能，CO增加或維持不變。TRR:<100kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低

應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療TRR:>200kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高

應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使SV和CO增加，并降低心肌氧耗量2.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則78當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)表現(xiàn)為CI和LVSWI降低可用正性肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加適當(dāng)應(yīng)用-腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，降低心肌氧耗，保護(hù)心肌。當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)79（二）呼吸系統(tǒng)1.呼吸功能監(jiān)測(cè)急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常3%，異常70%正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。（二）呼吸系統(tǒng)1.呼吸功能監(jiān)測(cè)80參數(shù)正常值參數(shù)正常值潮氣量（VT,ml/kg）5~7呼吸頻率(RR,BPM)12~20死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25~0.40二氧化碳分壓(PaCO2,mmHg)35~45氧分壓(PaO2,mmHg)80~100血氧飽和度(SaO2,%)96~100肺內(nèi)分流量(QS/QT,%)3~5肺活量(VC,ml/kg)65~75最大吸氣力(MIF,cmH2O)75~100表8-2常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)812.呼吸治療（1）氧治療（oxygentherapy）:氧供（oxygendelivery,DO2）：取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液攜帶氧的能力及心排血量。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：是決定氧供的重要因素。氧治療：是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。2.呼吸治療82氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，升高PaO2當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。對(duì)于貧血性缺氧或心排血量降低者，必須治療病因，而氧治療是必需的輔助治療方法。氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡83供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)1.高流量系統(tǒng)：病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里（Venturi）面罩。為維持FiO2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)84表8-3高流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量(L/min)44688121212總流量(L/min)10444484832322419表8-3高流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)FiO20.240.28852.低流量系統(tǒng)：提供氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定量的空氣。FiO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧2.低流量系統(tǒng)：86吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量(L/min)1234565~66~77~8678~10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7>0.80吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量123456587（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法1.適應(yīng)證：呼吸泵功能衰竭（通氣功能衰竭）

呼吸衰竭：肺氧合功能障礙或呼吸泵功能障礙引起

肺氧合功能障礙：肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)：低氧血癥為主

呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病、中樞神經(jīng)功能抑制或喪失臨床表現(xiàn)：以CO2排出障礙為主，可繼發(fā)低氧血癥（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法882.局限性：泵功能障礙引起的低氧血癥：機(jī)械通氣使肺功能恢復(fù)后即可糾正。因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥：?jiǎn)渭円蕾嚈C(jī)械通氣有時(shí)很難改善，應(yīng)該采取氧治療、胸部物理治療、呼氣終末正壓（PEEP）或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。2.局限性：893.并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（ventilation-inducedlunginjury,VILI）原因：肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過高導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷表現(xiàn)：肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合功能障礙，并可引起縱膈氣腫、皮下氣腫和氣胸影響因素：肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時(shí)間，其中肺泡吸氣終末容量是影響VILI的主要因素主要病理改變：肺泡毛細(xì)血管膜的通透性增加4.意義：正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ健⒑粑鼌?shù)及輔助治療措施，提高療效，減少并發(fā)癥3.并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（ventilation-in90（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy,Cpt）、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等。術(shù)后肺不張、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，Cpt是非常有效的方法生理情況：吸入器含水量34mg/L，肺泡內(nèi)的飽和水蒸氣為43.4mg/L病態(tài)：難以達(dá)到，結(jié)果，肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低，呼吸道內(nèi)分泌物變稠，氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺不張和肺內(nèi)感染等并發(fā)癥（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy,91（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)的生理狀態(tài)。監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化：不僅評(píng)價(jià)腎臟本身功能狀態(tài)，還可評(píng)估全身組織灌注、體液平衡、心血管功能等方面功能狀態(tài)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期征兆（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)92（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件，正常人體有很強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)功能。危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，加重原發(fā)病，引起相應(yīng)器官的功能障礙，甚至危及生命。影響機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人93維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：94三、病情的評(píng)估

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEII）三、病情的評(píng)估治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)急性生理及慢性健康評(píng)估系95治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。TISS對(duì)于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果都具有一定價(jià)值。一般認(rèn)為，積分為40分以上者都屬高危病人。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterven96急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)

（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,

APACHEII）是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHEII由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括12項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEII評(píng)分大于24者的死亡率在90%以上，而小于10者的死亡率幾乎接近0。未能考慮入住ICU之前的治療情況。急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)

（Acutephysiolog97第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述二、初期復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇四、復(fù)蘇后治療第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述二、初期復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇四、復(fù)蘇98一、概述“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。一、概述“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmon99故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basiclifesupport,BLS）后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS）復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatment,PRT）

心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是時(shí)間故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmo1002005年美國心臟學(xué)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)驟停者的“生存鏈”提出4個(gè)重要環(huán)節(jié)：早期識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）;早期進(jìn)行CPR；早期以除顫器進(jìn)行電除顫；早期由專業(yè)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持。

臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)：在這4個(gè)環(huán)節(jié)中，早期電除顫是挽救病人生命的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2005年美國心臟學(xué)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)101根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：提倡早期除顫：最初5分鐘有效、不間斷的胸外心臟按壓。有效人工呼吸。建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。

全社會(huì)普及根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：102二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和氧供。任務(wù)和步驟歸納為：ABCA（airway）:指保持呼吸道通暢

B（breathing）:指進(jìn)行有效的人工呼吸C（circulation）:指建立有效的人工循環(huán)

人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇的主要措施二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏103（一）人工呼吸（artificialrespiration）保持呼吸道通暢：人工呼吸的先決條件判斷呼吸停止：胸廓無起伏、無氣流

氣道梗阻常見原因：是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物和其他異物；解除氣道梗阻：清除分泌物和異物、仰頭舉頦、放置通氣道人工呼吸的有效指標(biāo)：PaO2和PaCO2接近正常人工呼吸方法：徒手人工呼吸法：口對(duì)口（鼻）；利用器械或特制的呼吸器：（一）人工呼吸（artificialrespiration104如果發(fā)現(xiàn)病人沒有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500-600ml。吹氣時(shí)阻力過大，應(yīng)重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物。有心跳者，人工呼吸成人為10-12次/分。人工氣道建立后，2人進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為8-10次/分。施行口對(duì)口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出時(shí)必須用力，這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達(dá)16%以上。如果發(fā)現(xiàn)病人沒有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸，每次人工呼吸105（二）心臟按壓（chestcompression）是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。心臟停搏表現(xiàn)為三種類型：①心室停頓（ventricularstandstill）心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；②心室纖顫（ventricularfibrillation）心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無排血功能；

③電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation）心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血功能。呼吸循環(huán)驟停的診斷：神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈）及無自主呼吸（二）心臟按壓（chestcompression）是指間接106切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。心臟停搏使全身組織細(xì)胞失去血液灌流和缺氧，而腦細(xì)胞經(jīng)受4-6分鐘的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆損傷。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法：切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。1071.胸外心臟按壓（externalchestcompression）機(jī)制：心泵機(jī)制：胸泵機(jī)制：意義：正確操作，能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)80-10mmHg，足以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。操作方法：

病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。胸外心臟按壓的部位在胸骨下1/2處。將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4-5cm。胸外心臟按壓應(yīng)有力而迅速，每次按壓后應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位。如果胸廓不能完全復(fù)位可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦的灌注。如此反復(fù)操作，按壓時(shí)心臟排血，松開時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)。松開與松開的時(shí)間比為1：1時(shí)心排血量最大，推薦胸外心臟按壓頻率為100次/分，按壓不應(yīng)被人工呼吸打斷。胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場(chǎng)急救人員不管是成人還是兒童都為30：2，專業(yè)人員急救時(shí)兒童為15：2.

如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為8-10次/分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問題1.胸外心臟按壓（externalchestcompre108評(píng)價(jià)：脈搏：心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)呼吸末CO2分壓（ETCO2）：用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。瞳孔：心臟按壓過程中如果瞳孔立即縮小并有光反應(yīng)者預(yù)后良好。如無藥物影響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗者，預(yù)后一般不良。但瞳孔的變化只能作為復(fù)蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。并發(fā)癥：肋骨骨折：常見，易傷內(nèi)臟，老年易發(fā)評(píng)價(jià)：1092.開胸心臟按壓（openchestcompression）優(yōu)點(diǎn)：更易刺激自主心跳恢復(fù)對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響小缺點(diǎn)：條件、技術(shù)要求高，難以立即開始適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形、張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包填塞、胸主動(dòng)脈瘤破裂等需立即進(jìn)行體外循環(huán)者心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者胸外心臟按壓效果不佳已超過10分鐘者2.開胸心臟按壓（openchestcompressio110三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS;

借助專業(yè)設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇111（一）呼吸道的管理托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開（一）呼吸道的管理托下頜112（二）呼吸器的應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）呼吸囊-活瓣-面罩多功能呼吸器（二）呼吸器的應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）113（三）監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)（三）監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖114（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整酸堿失衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)給藥途徑：心內(nèi)注射：并發(fā)癥多首選：靜脈給藥；中心靜脈—肘靜脈—?dú)夤軆?nèi)腎上腺素、利多卡因和阿托品都可氣管內(nèi)給藥（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失1151.腎上腺素（epinephrine）：心肺復(fù)蘇的首選藥興奮α與β腎上腺素能受體，有助于自主心律的恢復(fù)；α受體興奮作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管阻力，可增加心肌和腦的灌注量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫的成功率。心臟按壓的同時(shí)使用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加并增加腦血流量。每次靜脈用量為0.5-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)每5min重復(fù)一次1.腎上腺素（epinephrine）：1162.血管加壓素（vasopressin）:一種抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌V1受體，產(chǎn)生非腎上腺素樣的血管收縮作用，外周血管阻力增加。首次靜脈注射40U。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：2.血管加壓素（vasopressin）:1173.阿托品（atropine）:能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對(duì)竇性心動(dòng)過緩有較好療效，尤其適用