內(nèi)科學(xué)第五章 血液系統(tǒng)疾病

第五章血液系統(tǒng)疾病第五章血液系統(tǒng)疾病1第五章血液系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)了解造血器官及血細(xì)胞的生成，血液組成及血細(xì)胞生理功能。熟悉血液病的分類和臨床表現(xiàn)掌握血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理診斷和措施2第五章血液系統(tǒng)疾病造血干細(xì)胞——能夠長(zhǎng)期重建造血和免疫功能的細(xì)胞。具有二大特點(diǎn)：自我更新；多向分化；呈不對(duì)稱分裂造血微環(huán)境——造血干細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境。包括：基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞因子血細(xì)胞生成條件3第五章血液系統(tǒng)疾病出生后造血4第五章血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病的分類紅細(xì)胞疾?。贺氀图t細(xì)胞增多癥粒細(xì)胞疾?。毫＜?xì)胞缺乏、類白血病反應(yīng)、惰性白細(xì)胞綜合征單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。簮盒越M織細(xì)胞病、炎癥性組織細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨土?、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、MM造血干細(xì)胞疾?。篈A、PNH、MDS、AML及骨髓增殖性疾病脾功能亢進(jìn)出血性及血栓性疾病:血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血障礙性疾病、DIC、血栓性疾病5第五章血液系統(tǒng)疾病貧血定義：在單位容積周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度以及紅細(xì)胞比容均低于正常標(biāo)準(zhǔn)者稱為貧血，其中以血紅蛋白最為重要

貧血程度：根據(jù)Hb減少的程度分為輕正常低值～90g/L中90～60g/L重60～30g/L極重＜30g/L6第五章血液系統(tǒng)疾病7第五章血液系統(tǒng)疾病出血傾向定義：指各種異常出血或容易出血不止常見病因

血小板數(shù)量或質(zhì)量異常血管壁功能異常凝血功能異常臨床表現(xiàn)出血部位：最常見的出血部位是皮膚、粘膜（以牙齦、鼻腔處粘膜較多）；其次是內(nèi)臟，如消化道、泌尿道、肺及顱內(nèi)等，也可有關(guān)節(jié)出血出血程度

8第五章血液系統(tǒng)疾病9第五章血液系統(tǒng)疾病10第五章血液系統(tǒng)疾病11第五章血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)感染定義：指血液病患者因機(jī)體抵抗力低下，病原體容易侵襲機(jī)體而發(fā)生的感染常見病因各種原因引起的粒細(xì)胞減少或缺乏。粒細(xì)胞成熟障礙。血液病患者食欲差、攝入少，可引起營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降

臨床表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗等，其中發(fā)熱是最常見的癥狀

12第五章血液系統(tǒng)疾病第二節(jié)

貧血anemia13第五章血液系統(tǒng)疾病分類貧血分類一、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類貧血類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因

正細(xì)胞性貧血80～10027～3432～36再生障礙性貧血、急失血性貧血、多數(shù)溶血性貧血、骨髓病性貧血(如白血病)大細(xì)胞性貧血＞100＞3432～36葉酸及（或）維生素B12缺引起的巨幼細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素＜80＜27＜32缺鐵性貧血、珠蛋白生成物性貧血障礙性貧血、鐵粒幼貧血單純小細(xì)胞＜80＜2732～36慢性感染、炎癥、肝病、尿性貧血毒癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕病等

引起的貧血

MCV:平均紅細(xì)胞體積；MCH:平均紅細(xì)胞血紅蛋白量；MCHC:平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度14第五章血液系統(tǒng)疾病二、按病因和發(fā)病機(jī)制分類一、紅細(xì)胞生成不足(一)骨髓造血障礙造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤(rùn)骨髓病性貧血（如白血病）原因不明或多種機(jī)制慢性系統(tǒng)性疾?。ǜ腥?、惡性腫瘤、腎病、肝病、風(fēng)濕病、內(nèi)分泌等）伴發(fā)的貧血(二)細(xì)胞分化或成熟障礙DNA合成障礙葉酸和（或）維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血血紅蛋白合成障礙血紅素合成缺陷缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血珠蛋白合成障礙珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）二、紅細(xì)胞破壞過(guò)多(一)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷(遺傳性缺陷)遺傳性球形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷所致的溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等(二)紅細(xì)胞外來(lái)因素(獲得性因素)免疫性、機(jī)械性損傷、生物、化學(xué)物理等因素引起的溶血性貧血三、失血(一)急性失血急性失血后貧血(二)慢性失血同缺鐵性貧血

15第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白：是貧血最突出的客觀體征

各系統(tǒng)缺氧的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)缺氧最敏感，常有頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力不集中等、嗜睡等循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)貧血性心臟病消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、大便性狀改變泌尿、生殖系統(tǒng)：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能減退、女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：疲乏無(wú)力等，為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀

上述表現(xiàn)可稱為貧血的共同表現(xiàn)影響貧血癥狀輕重的因素：與貧血發(fā)生的急緩、程度、人體對(duì)缺氧的耐受力、是否存在基礎(chǔ)疾病等有關(guān)16第五章血液系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血irondeficiencyanemia（IDA）17第五章血液系統(tǒng)疾病概述定義：IDA是指體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白生成不足，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的小細(xì)胞低色素性貧血發(fā)病情況：是貧血中最常見的一種類型；各年齡組均可發(fā)病，但以生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和育齡婦女發(fā)病率較高18第五章血液系統(tǒng)疾病鐵的代謝鐵的來(lái)源內(nèi)源性鐵(為主)：來(lái)自衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵外源性鐵(為次)：從食物中攝取由于動(dòng)物食品中鐵是以血紅素的形式存在，其吸收率高，約為10%～22%，而蔬菜、大米等植物中的鐵吸收率僅1%左右

食物中含鐵最高的首推黑木耳、海帶和豬肝等，其次為肉類、豆類、蛋類等鐵的吸收、運(yùn)輸吸收部位：主要吸收部位是十二指腸，其次是空腸上段，每天吸收鐵1.5mg鐵的運(yùn)輸：吸收入血的二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化為高價(jià)鐵后，與肝臟合成的β1球蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白）結(jié)合被輸送至各組織，主要是轉(zhuǎn)運(yùn)到骨髓中的幼紅細(xì)胞內(nèi)參與血紅蛋白的合成

19第五章血液系統(tǒng)疾病鐵的分布功能鐵：血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵67％)、肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵15％)、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(占體內(nèi)鐵0.12％)、含鐵酶(占體內(nèi)鐵0.2％)貯存鐵：以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，占體內(nèi)鐵16～21％

鐵的排泄：人體排鐵量一般不超過(guò)1mg/d，女性月經(jīng)期排鐵量增多，達(dá)2mg/d主要是通過(guò)腸黏膜脫落的細(xì)胞隨糞便排出少量通過(guò)尿液、汗液，乳汁排出女性月經(jīng)排鐵20第五章血液系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機(jī)制病因供求失衡：鐵的需要量增加而攝入不足吸收不良損失過(guò)多：慢性失血是成人缺貧最常見、最重要的原因發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵：臨床上分三個(gè)階段貯存鐵缺乏期：骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞減少，血紅蛋白和血清鐵正常

缺鐵性紅細(xì)胞生成期：骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞缺乏，血清鐵蛋白和血清鐵下降，血紅蛋白無(wú)明顯減少

缺鐵性貧血期：呈小細(xì)胞低色素性貧血

組織缺鐵21第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)貧血的共同表現(xiàn)特殊表現(xiàn)(組織缺鐵的表現(xiàn))，為含鐵酶及鐵依賴酶活性降低所致：外胚層營(yíng)養(yǎng)障礙：皮膚干燥、皺縮，毛發(fā)干枯、脫落，指甲變平、易脆，甚至反甲粘膜損害：口腔炎、舌炎、胃炎，嚴(yán)重者引起吞咽困難(Plummer-Vinsonsyndrom)神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀：易激動(dòng)、煩躁、興奮異食癖：少數(shù)出現(xiàn)喜食生米、泥土、石子等原發(fā)病表現(xiàn)22第五章血液系統(tǒng)疾病23第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查血象骨髓象增生活躍或明顯活躍，以紅系為主用普魯士蘭染色可見骨髓含鐵血黃素(細(xì)胞外鐵)和鐵粒幼細(xì)胞(細(xì)胞內(nèi)鐵)減少，這是診斷早期缺鐵的可靠依據(jù)

鐵代謝SI＜8.95μmol/L及TIBC＞64.44μmol/L，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%(0.15)血清鐵蛋白＜12μg/L(正常男性15～200μg/L，女性12～150μg/L

)，血清鐵蛋白是診斷缺鐵性貧血最敏感、最可靠的指標(biāo)

24第五章血液系統(tǒng)疾病血象：小細(xì)胞低色素性貧血25第五章血液系統(tǒng)疾病骨髓涂片鐵染色26第五章血液系統(tǒng)疾病27第五章血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致缺鐵的病因有貧血的共同表現(xiàn)和缺鐵的特殊表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血血清鐵蛋白＜12μg/L、血清鐵＜8.95μmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15％、總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L骨髓增生活躍，鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)、外鐵減少鐵劑治療有效

28第五章血液系統(tǒng)疾病鑒別診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血：是由于幼紅細(xì)胞線粒體內(nèi)酶的缺乏，鐵利用不良，血紅蛋白合成障礙的一種低色素性貧血無(wú)缺鐵臨床表現(xiàn)血清鐵蛋白增高骨髓內(nèi)含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，并出現(xiàn)特殊的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(有診斷意義)地中海貧血：是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成異常所致，為不同程度的小細(xì)胞低色素性貧血有家族史有慢性溶血表現(xiàn)血片中見較多靶形細(xì)胞血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多慢性病性貧血29第五章血液系統(tǒng)疾病治療一般治療

休息：避免勞累，重度貧血臥床休息飲食：鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鐵量豐富的食物重度貧血可適量輸入全血或濃縮紅細(xì)胞病因治療：積極尋找并清除引起缺鐵性貧血的病因，這是糾正缺鐵性貧血，防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)補(bǔ)充鐵劑口服鐵劑：為補(bǔ)充鐵劑的首選方法常用藥物硫酸亞鐵0.3每日3次富馬酸亞鐵0.2每日3次

30第五章血液系統(tǒng)疾病注意事項(xiàng)從小劑量開始，逐漸加至常規(guī)劑量飯后服用,可以減少胃腸道刺激避免服用防礙鐵吸收的因素：鈣劑、四環(huán)素、堿性藥、牛奶、咖啡及茶葉水等同服生素C、稀鹽酸以增加鐵劑吸收療效觀察服藥3天后Rt開始升高(為最早的血象變化，可作為治療有效的指標(biāo))，5～10天達(dá)到高峰，2周以后又降至正常范圍內(nèi)Hb常于治療2周后逐漸上升，約2個(gè)月左右完全恢復(fù)正常若治療3周無(wú)反應(yīng)，應(yīng)考慮診斷是否正確、有無(wú)活動(dòng)性出血以及鐵吸收障礙等因素用藥療程：Hb恢復(fù)正常后，仍需4～6個(gè)月小劑量鐵劑治療，以補(bǔ)充體內(nèi)的貯存鐵，待血清鐵蛋白恢復(fù)正常后停藥

31第五章血液系統(tǒng)疾病注射鐵劑常用藥物：右旋糖酐鐵用藥方法計(jì)算補(bǔ)鐵量：鐵的總需量(mg)＝(需達(dá)到的Hb－患者的Hb)×患者體重(kg)×0.33給藥途徑與量：均深部肌注。首次給藥量為50mg，如無(wú)不良反應(yīng)，第二日可增至100mg，如仍無(wú)不良反應(yīng)，以后每日100mg，直至總劑量給完用藥觀察：右旋醣酐鐵易發(fā)生注射局部疼痛，頭痛、發(fā)熱、蕁麻疹等，甚至導(dǎo)致過(guò)敏性休克中醫(yī)中藥32第五章血液系統(tǒng)疾病二、再生障礙性貧血

aplasticAnemia33第五章血液系統(tǒng)疾病概述概念：再生障礙性貧血是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞減少和(或)功能異常，從而引起RBC、NC、BPC三系細(xì)胞減少的臨床綜合征，其主要臨床特征為貧血、感染和出血分類：原因不明者叫原發(fā)性再障，原因明確者叫繼發(fā)性再障34第五章血液系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因：多數(shù)病因不明確化學(xué)因素：藥物和化學(xué)物質(zhì)是繼發(fā)性再障礙的首位病因

藥物：其中氯（合）霉素是藥物引起再障最多見的病因化學(xué)毒物：長(zhǎng)期接觸苯、染發(fā)劑可引起骨髓抑制物理因素：各種電離輻射生物因素

：主要是乙肝病毒，部分原發(fā)性再障患者在起病前曾有呼吸道病毒感染史，EB病毒、流感病毒、HIV病毒、分枝桿菌均可能引起骨髓抑制

其他因素：遺傳傾向、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、SLE、慢性腎衰、嚴(yán)重的甲狀腺或腺垂體功能減退等35第五章血液系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常：患者T細(xì)胞功能亢進(jìn)，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，使造血干祖細(xì)胞增殖及分化受損；T細(xì)胞亞群失衡，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷造血干細(xì)胞，造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡，骨髓造血功能衰竭。多數(shù)患者臨床上用免疫抑制劑治療有效近年來(lái)的研究認(rèn)為，在一定的遺傳背景下，患者免疫功能異常，T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起的骨髓衰竭是再障的主要發(fā)病機(jī)制，造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果36第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)重型再障(SAA)

起病急，進(jìn)展快，病情重(稱SAA-Ⅰ)；少數(shù)由非重型再障進(jìn)展而來(lái)(稱SAA-Ⅱ)。未經(jīng)治療者數(shù)月或1年內(nèi)死亡。早期突出表現(xiàn)是感染和出血非重型再障(NSAA)

大多起病和進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)貧血癥狀，出血、感染一般較輕微，感染出現(xiàn)較晚，較易控制37第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查血象：全血細(xì)胞減少為最主要的特點(diǎn)，但紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的減少程度不一定平行。貧血屬正細(xì)胞正色素性

網(wǎng)織紅細(xì)胞：絕對(duì)值明顯減低＜20×109/L骨髓象：骨髓檢查是確診再障的依據(jù)

SAA：增生低下或極度低下；粒、紅兩系明顯減少，巨核細(xì)胞缺乏NSAA：由于造血組織呈“向心性”萎縮，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同點(diǎn)是巨核細(xì)胞減少38第五章血液系統(tǒng)疾病SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低39第五章血液系統(tǒng)疾病SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣40第五章血液系統(tǒng)疾病重型(SAA)非重型(NSAA)起病急緩進(jìn)展迅速緩慢病程短(1年內(nèi))長(zhǎng)(數(shù)年至數(shù)十年)出血廣泛而嚴(yán)重，以內(nèi)臟為主輕，以皮膚粘膜為多感染嚴(yán)重,內(nèi)臟為多,常合并敗血癥輕，以上呼吸道感染為主貧血進(jìn)行性加重首發(fā)或主要中粒＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)紅值＜15×109/L＞15×109/L骨髓象多部位增生極度減少增生減低，有增生灶預(yù)后不良，多于6~12個(gè)月內(nèi)死亡較好，經(jīng)治療多數(shù)可長(zhǎng)期存活兩型再障表現(xiàn)區(qū)別41第五章血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷

診斷要點(diǎn)SAA早期突出表現(xiàn)是感染和出血，貧血呈進(jìn)行發(fā)展

血象：全血細(xì)胞減少，Rt絕對(duì)值＜15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109／L，血小板＜20×109／L，淋巴細(xì)胞比例增高骨髓象：骨髓小粒少，脂肪滴增多；骨髓廣泛性增生低下或極度低下，有核細(xì)胞顯著減少，主要是粒系及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞顯著減少或消失；淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多一般抗貧血藥物治療無(wú)效

42第五章血液系統(tǒng)疾病NSAA起病和進(jìn)展緩慢，以貧血為主，出血和感染較輕血象：全血細(xì)胞減少，Rt絕對(duì)值＜20×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞0.5×109／L，血小板＞20×109／L，淋巴細(xì)胞比例增高骨髓象骨髓增生減低，骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織，其間有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞分布在疏松的間質(zhì)中有灶性增生，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，但巨核細(xì)胞仍減少或缺如是其典型特點(diǎn)

一般抗貧血藥物治療無(wú)效43第五章血液系統(tǒng)疾病鑒別診斷急性白血病有肝、脾或淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛血中見到原始或幼稚白細(xì)胞骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始或幼稚（淋巴、?；騿魏耍┘?xì)胞明顯增多陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）有反復(fù)發(fā)作的血紅蛋白尿、黃疸和脾腫大網(wǎng)織紅細(xì)胞增高酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性、蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性、蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性、尿中含鐵血黃素試驗(yàn)呈陽(yáng)性骨髓增殖異常綜合征（MDS）骨髓增生活躍或明顯活躍骨髓病態(tài)造血，紅、粒和巨核系均有形態(tài)異?？梢娦【藓思?xì)胞，巨核細(xì)胞數(shù)不減少44第五章血液系統(tǒng)疾病治療一般治療

休息注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意個(gè)人和周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰部清潔護(hù)理。遵守?zé)o菌操作技術(shù)；SAA患者宜予保護(hù)性隔離去除一切可能損害骨髓的因素對(duì)癥治療糾正貧血：血紅蛋白低于60g/L，可輸注濃縮紅細(xì)胞控制感染控制出血：給予常規(guī)止血藥，若血小板＜20×109／L時(shí)，可輸注血小板懸液護(hù)肝治療45第五章血液系統(tǒng)疾病針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療主要用于SAA治療的方法免疫抑制劑抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)10～15mg/(kg·d)，連用5天環(huán)孢素6mg/(kg·d)，療程一般長(zhǎng)于一年上二藥可聯(lián)合應(yīng)用以組成強(qiáng)化免疫抑制方案其他還可用環(huán)磷酰胺、甲基潑尼松龍、麥考酚嗎乙酯等造血生長(zhǎng)因子：一般在免疫抑制劑治療后使用，維持治療3個(gè)月以上為宜。常用制劑有重組人粒系集落刺激因子5μg/（kg·d）重組人紅細(xì)胞生成素：每次50～100U/（kg·d造血干細(xì)胞移植：40歲以下、無(wú)感染及其它并發(fā)癥、有合適供體者應(yīng)及早進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，是治療干細(xì)胞缺陷引起再障的最佳方法46第五章血液系統(tǒng)疾病主要用于NSAA治療的方法雄激素：可使腎臟促紅素產(chǎn)生增多，刺激造血干細(xì)胞增殖分化，提高祖細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)。用藥至少3個(gè)月以上才能顯示出療效，如治療6個(gè)月以上無(wú)網(wǎng)織紅細(xì)胞或血紅蛋白增加才定為無(wú)效。常用制劑有康力龍：2mg，每日3次十一酸睪酮：40～60mg，每日3次達(dá)那唑：0.2g，每日3次口服丙酸睪丸酮：50～100mg，肌注，每日1次一葉秋堿：通過(guò)興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)改善骨髓微環(huán)境。每天肌肉注射8～24mg，療程6個(gè)月以上中醫(yī)中藥治療47第五章血液系統(tǒng)疾病第三節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜Idiopathicthrombcytopenicpurpura,ITP48第五章血液系統(tǒng)疾病概述

ITP是由于外周血中的血小板破壞過(guò)多及血小板壽命縮短，致血小板減少而引起的以皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)的一種常見的出血性疾病，是最常見的血小板減少性紫癜49第五章血液系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機(jī)制未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)感染：急性型多在發(fā)病前1～3周有上感或腸感病史免疫因素：患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗血小板抗體(PAIgG)，可能是病毒抗原吸附在血小板表面，或是免疫復(fù)合物與血小板相結(jié)合促進(jìn)血小板破壞脾臟因素：部分患者切除脾臟后，PAIgG減少，血小板迅速上升遺傳雌激素：慢性患者女性多見，且多發(fā)于40歲以前，推測(cè)可能與雌激素有關(guān)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，雌激素可能有抑制血小板生成和(或)增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合之血小板吞噬的作用50第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

急性型起病方式出血特點(diǎn)全身表現(xiàn)病情轉(zhuǎn)歸慢性型起病方式出血特點(diǎn)全身表現(xiàn)病情轉(zhuǎn)歸

51第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查血象骨髓象免疫學(xué)檢查其他

出血時(shí)間延長(zhǎng)束臂試驗(yàn)陽(yáng)性血塊收縮不佳血小板粘附、聚集功能減弱血小板壽命縮短

52第五章血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟脾臟不增大或僅輕度增大多次化驗(yàn)檢查血小板減少骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵墒煺系K具備以下五點(diǎn)中任何一點(diǎn)強(qiáng)地松治療有效脾功除有效PAIg增高PAC3增高血小板壽命縮短排除繼發(fā)性血小板減少53第五章血液系統(tǒng)疾病鑒別診斷急性型與與型ITP的鑒別（見表）繼發(fā)性血小板減少癥：如再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)癥、溶血性貧血、藥物性免疫性血小板減少等

54第五章血液系統(tǒng)疾病

急性型慢性型性別差異無(wú)男:女1:4主要發(fā)病年齡2～6歲小兒成人20～40歲發(fā)病前1～3周前感染史常有多無(wú)起病形式急緩慢皮膚粘膜出血范圍與程度廣泛、嚴(yán)重多為散在、較輕內(nèi)臟出血常有極少有口腔、舌粘膜血泡可有多無(wú)血小板計(jì)數(shù)常﹤20×109／L30～80×109／L嗜酸粒細(xì)胞增多常見少見骨髓中產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞極少減少病程2～6周，最長(zhǎng)6個(gè)月數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解80%少見療效與預(yù)后好、為自限性疾病較差、常反復(fù)發(fā)作急性與慢性ITP的表現(xiàn)區(qū)別55第五章血液系統(tǒng)疾病治療一般治療休息三高一易飲食防止創(chuàng)傷（包括食物）避免使用血小板和損害的藥物糖皮質(zhì)激素：為本病首選藥物用藥原則：早期、大量、短程用法：潑尼松30～60mg/d，較重者靜滴氫可400mg/d或地塞米松15～20mg/d，連用5～7天，好轉(zhuǎn)后改潑尼松口服，待血小板接近正常后，每周減5mg，再以5～10mg/d維持治療3～6個(gè)月免疫抑制劑大劑量丙種球蛋白：400mg/(kg·d)靜滴，連續(xù)5天達(dá)那唑（danazol，炔羥雄烯異惡唑）300～600mg/d，療程≥2個(gè)月促血小板生成藥：肌苷、氨肽素、核苷酸、重組人血小板生成素注射液血漿置換：適用于急重癥患者，每次置換3000ml，3～5日內(nèi)連續(xù)3次以上脾切除56第五章血液系統(tǒng)疾病血漿置換57第五章血液系統(tǒng)疾病第四節(jié)過(guò)敏性紫癜58第五章血液系統(tǒng)疾病概述

過(guò)敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，由于機(jī)體對(duì)致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血、水腫，臨床上主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、粘膜出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛、及腎損害59第五章血液系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制

病因感染：細(xì)菌中以β－溶血性鏈球菌為常見，其次有金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌和肺炎球菌等；病毒中以流感病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、流行性腮腺炎病毒和肝炎病毒等為最常見；寄生蟲以蛔蟲感染最多見食物：主要有魚、蝦、蟹、牛奶、蛋藥物：主要為抗菌素(青霉素類、頭孢菌素類和磺胺類)，解熱鎮(zhèn)痛藥(水楊酸類、保太松和吲哚美辛)以及抗癆藥(異煙肼)其他：其他如寒冷、外傷、昆蟲叮咬、花粉、疫苗接種、結(jié)核菌素試驗(yàn)、更年期、甚至精神因素等

發(fā)病機(jī)制：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(為主)、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)(其次)

60第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

多數(shù)發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀

紫癜型：為最常見類型，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，特點(diǎn)是局限于四肢，尤其是下肢及臀部，對(duì)稱分布，軀干極少受累及成批反復(fù)發(fā)生紫癜大小不等，初呈深紅色，隨后數(shù)日內(nèi)紫癜漸變成紫色、黃褐色、淡黃色，經(jīng)7～14天逐漸消退可同時(shí)伴有水腫、蕁麻疹

關(guān)節(jié)型：多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形，皮膚紫癜不明顯時(shí)常易誤診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”腹型：腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周，也可在下腹或全腹；發(fā)作時(shí)可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為外科急腹癥，可伴嘔吐、腹瀉、便血腎型：病情最為嚴(yán)重，多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后一周，亦可延遲出現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。多在3～4周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征

混合型：以上兩種或以上類型并存61第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查常規(guī)檢查

WBC可增加，嗜酸性粒細(xì)胞增加PLT：正常腎型可有血尿、蛋白尿、管型尿大便潛血呈陽(yáng)性毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：半數(shù)以上患者毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)為陽(yáng)性出血時(shí)間：多延長(zhǎng)

62第五章血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史四肢成批反復(fù)出現(xiàn)、對(duì)稱性皮膚紫癜，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛和(或)血尿半數(shù)以上患者毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)為陽(yáng)性血小板計(jì)數(shù)、血小板功能及凝血功能檢查正常排除其他原因所致之血管炎及紫癜鑒別診斷血小板減少性紫癜腎小球腎炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外科急腹癥63第五章血液系統(tǒng)疾病治療一般治療：盡可能尋找及并清除過(guò)敏原，清除感染病灶；驅(qū)除腸道寄生蟲；避免可致敏的藥物、食物及其他因素；保持皮膚清潔，避免皮膚損傷

抗過(guò)敏治療：如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏增強(qiáng)血管抵抗力：維生素C、蘆丁止血藥：安絡(luò)血10mg每日2～3次肌注或40～60mg加入葡萄糖液中靜脈滴注；止血敏0.25～0.5g每日2～3次肌注或靜滴腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松30～40mg/d，頓服或每日分3服，嚴(yán)重者可用氫可100～200mg/d或地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5天，病情轉(zhuǎn)后改口服。病情控制后宜用小劑量維持治療，糖皮質(zhì)激素療程一般不超過(guò)30天免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素療效不佳者，可加用環(huán)磷酰胺2～3mg/(kg·d)靜注，或硫唑嘌呤2～3mg/(kg·d)口服對(duì)癥治療

64第五章血液系統(tǒng)疾病第四節(jié)白血病leukemia65第五章血液系統(tǒng)疾病概述定義：是一類起源于造血干細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、出血和肝脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大，周圍血白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化66第五章血液系統(tǒng)疾病分類根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程分類急性白血?。浩鸩〖?，病情發(fā)展迅速，病程僅數(shù)月，骨髓和外周血中以原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞為主，原始細(xì)胞一般超過(guò)30%慢性白血病：起病緩，病情發(fā)展慢，病程為數(shù)年，骨髓和外周血中以成熟和較為成熟的細(xì)胞為主，原始細(xì)胞不超過(guò)10%～15%按外周白細(xì)胞的多少分類白細(xì)胞增多性白細(xì)胞不增多性

67第五章血液系統(tǒng)疾病根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類急性：

急淋（ALL）L1型：原始淋巴細(xì)胞體積較小、胞質(zhì)較少，預(yù)后較好L2型：原始淋巴細(xì)胞體積較大，但形態(tài)不很一致L3型：原始淋巴細(xì)胞體積較大，形態(tài)一致68第五章血液系統(tǒng)疾病急非淋(ANLL)：也稱急性髓細(xì)胞白血病M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型(從形態(tài)學(xué)上無(wú)法歸類，骨髓中原始細(xì)胞＞30％)

M1型：急粒未分化型(骨髓中原始粒細(xì)胞在非紅系有核細(xì)胞中≥90％)

M2型：急粒部分分化型(骨髓中原始粒細(xì)胞在非紅系有核細(xì)胞中占30％～89％

)M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病(骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系有核細(xì)胞中＞30％

)

M4型：急粒-單型(骨髓中原始細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞的30％以上，中粒系和單核系細(xì)胞均增生

)M5型：急單型(骨髓非紅系有核細(xì)胞中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％

)M6型：急性紅白血病型(骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％，非紅系有核細(xì)胞中原始細(xì)胞≥30％

)M7型：急性巨核細(xì)胞白血病型(骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30％

)慢性：主要分為慢粒和慢淋69第五章血液系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因生物因素：主要是病毒物理因素：X射線、γ射線等電離輻射化學(xué)因素：苯及其衍生物藥物：如抗癌劑、氯霉素、保泰松有機(jī)溶劑及殺蟲劑

遺傳因素血液病：骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明?？赡苁嵌喾N致病因素引起某些基因發(fā)生突變

70第五章血液系統(tǒng)疾病一、急性白血病AcuteLeukemia

71第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展發(fā)熱：主要原因?yàn)楦腥?以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見

)出血：早期表現(xiàn)為出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)：以急淋多見肝、脾淋巴結(jié)腫大：以急淋最多見中樞神經(jīng)系統(tǒng)：多在緩解期，以急淋最常見其他部位72第五章血液系統(tǒng)疾病皮膚浸潤(rùn)73第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查血象多數(shù)白細(xì)胞數(shù)增多，少數(shù)正常或下降原始和早幼顯著增多，達(dá)30%~90%或更多有不同程度的貧血和血小板減少骨髓象：是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查骨髓增生明顯活躍或極度活躍白血病性原始細(xì)胞(M3型除外)占30%以上急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體血尿酸：化療期間增加細(xì)胞免疫學(xué)檢查：對(duì)分型診斷有重要意義遺傳學(xué)檢查：可檢出染色體異常腦脊液檢查

74第五章血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)骨髓象原始細(xì)胞≥30%(或20%WHO分類)血象、細(xì)胞化學(xué)、染色體、免疫學(xué)檢查結(jié)果鑒別診斷白細(xì)胞減少型白血病須與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、粒細(xì)胞缺乏癥相鑒別，骨髓檢查有助確診類白血病反應(yīng)急單和急淋應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥和傳染性淋巴細(xì)胞增多癥相鑒別。后二者一般無(wú)貧血及血小板減少，骨髓原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞不增高可資鑒別

75第五章血液系統(tǒng)疾病治療一般治療休息飲食：三高一易注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染發(fā)生防治腎?。憾囡嬎?，給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇100mg/d緊急處理高白細(xì)胞血癥(首診時(shí)血WBC＞100×109/L稱之，＞200×109/L可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯”，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血等，是患者早期死亡的常見原因之一)使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞化療前預(yù)處理：急淋用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；急非淋用羥基脲1.5～2.5g/6h(6～10g/d)，約36小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療預(yù)防白血病細(xì)胞大量溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等對(duì)癥支持治療：針對(duì)感染、貧血和出血進(jìn)行支持治療

76第五章血液系統(tǒng)疾病化學(xué)治療：是治療白血病的重要手段化療原則聯(lián)合用藥早期用藥、劑量要足順序用藥間歇用藥階段用藥：化療過(guò)程分誘導(dǎo)緩解和鞏固維持兩個(gè)階段誘導(dǎo)緩解：目的是通過(guò)化療使白血病細(xì)胞被大量殺滅，機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解鞏固維持：用原誘導(dǎo)緩解方案2～4療程，或多種藥物交替序貫應(yīng)用，進(jìn)一步消滅殘留的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期和無(wú)病成活期77第五章血液系統(tǒng)疾病化療方案ALL化療方案與藥物副作用方案簡(jiǎn)稱藥物、劑量（mg）及用法毒副作用

VP長(zhǎng)春新堿(V)1～2mg，第1天，每周1次靜注神經(jīng)炎、腹痛、脫發(fā)、惡心嘔吐潑尼松(P)40～60mg分次口服，第1～28天類庫(kù)欣綜合癥、高血壓、糖尿病、易感染DVLP長(zhǎng)春新堿1～2mg，用法同上同上柔紅霉素(D)45mg，第1～3天，第骨髓抑制、心臟損害、食欲減退15～17天，靜注門冬酰胺酶(L)5000～10000U，第過(guò)敏反應(yīng)、肝損害16天開始，每天1次靜滴潑尼松(用法同上)同上MVLD甲氨蝶呤(M)50～100mg，第1天口腔及胃腸道粘膜潰瘍，惡心嘔1次，靜注吐，肝損害，骨髓抑制，巨幼變長(zhǎng)春新堿1～2mg，用法同上同上門冬酰胺酶(L)20000U，第2天1次，靜滴同上地塞米松(D)6.75mg，分次口服，共10日同潑尼松78第五章血液系統(tǒng)疾病ANLL化療方案與藥物副作用方案簡(jiǎn)稱藥物、劑量及用法毒副作用

DA柔紅霉素(D)40mg，第1～3天，骨髓抑制、心臟損害、食欲減退每日1次，靜注阿糖胞苷(A)150mg，第1～7天，口腔潰瘍、惡心嘔吐、食欲每日1次，靜滴減退、骨髓抑制HA三尖杉酯堿(H)4～6mg，第1～5(或7)天，每日1次，靜滴骨髓抑制，心臟毒性、消化道反應(yīng)阿糖胞苷，用法同上同上HOAP三尖杉酯堿，用法同上同上長(zhǎng)春新堿2mg，第１天，靜注神經(jīng)炎、腹痛、脫發(fā)、惡心嘔吐阿糖胞苷，用法同上同上潑尼松40～60mg分次口服，類庫(kù)欣綜合癥、高血壓、第1～7天糖尿病、易感染79第五章血液系統(tǒng)疾病CNS-L的治療預(yù)防：通常在緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg，每周2次共3周，對(duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病尤為重要治療：確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)立即鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松，每周2次，同時(shí)并用頭顱放射線照射，直至腦脊液恢復(fù)正常，然后改為每6～8周注射1次，隨全身化療結(jié)束而停用骨髓移植：可治療各細(xì)胞類型的白血病80第五章血液系統(tǒng)疾病二、慢性白血病Chronicleukemia81第五章血液系統(tǒng)疾病慢性髓細(xì)胞白血病82第五章血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)慢性期(穩(wěn)定期)：病程1～4年慢性消耗性癥狀脾腫大：為最顯著體征其他表現(xiàn)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底靜脈充血及出血白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”部分患者胸骨中下段壓痛加速期(增殖期)：持續(xù)幾個(gè)月到1～2年上述表現(xiàn)進(jìn)一步加重逐漸出現(xiàn)貧血和出血對(duì)原來(lái)治療有效的藥物轉(zhuǎn)為無(wú)效急性變期(終末期)：表現(xiàn)與急白相似83第五章血液系統(tǒng)疾病輔助檢查慢性期血象：WBC增高常達(dá)20～10