上課用2 射頻技術在疼痛治療中的應用課件

2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣趙序利2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治1射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣趙序利射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院宋文閣趙序利2一、射頻技術的歷史

1931年，Kirscher首次應用電凝技術治療三叉神經痛。1953年，Sweet和Mark對電凝技術做了改進，應用300~500KHz的交流電進行射頻治療，大大提高了療效。1965年是射頻技術發(fā)展的里程碑，其首次應用于脊髓傳導束切斷術。1974年，Vetmsto將射頻技術應用于脊柱疼痛綜合征。一、射頻技術的歷史1931年，Kirscher首3二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）產熱組織凝固不能靠近重要器官如運動神經脈沖射頻（PRF）不產生熱沒有明顯的組織損傷高強電場效應神經調節(jié)二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）脈沖射頻（PRF）4三、射頻技術的原理--脈沖射頻理脈沖射頻本身不產生熱量，因而對細胞形態(tài)學、細胞呼吸以及細胞分裂等沒有影響，其可能通過離子極化或影響電壓門控通道而發(fā)揮作用，對細小纖維有特異性。研究表明，外周神經射頻后可以引起c-fos蛋白表達增加。三、射頻技術的原理--脈沖射頻理脈沖射頻本身不5射頻技術的原理—持續(xù)射頻損傷電極和彌散電極之間的電壓差，在人體與射頻機之間的閉合電路中產生電流，形成電場。電場使損傷電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中運動的摩擦力產生大量的熱，因而，是組織本身產生了熱量，而不是穿刺針，組織的熱量使損傷電極的溫度升高，而電極針尖數毫米以外的組織溫度則下降，熱凝的面積取決于穿刺針的粗細和針尖裸露部分的長短。射頻對神經組織的作用仍然存有爭議，動物實驗顯示其對粗細纖維均有作用，但尚未得到臨床證實。射頻技術的原理—持續(xù)射頻損傷電極和彌散電極637?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=0sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW737?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=10sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW837?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=20sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW937?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=30sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW1037?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=40sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW11CW:20V,t=50sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW:20V,t=50sec37?C40?C45?C612CW:20V,t=60sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW:20V,t=60sec37?C40?C45?C61350?CIsotherm37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖50?CIsotherm37?C40?C45?C60?C514毀損溫度建議參數(Wedley&Gauci)頸部 80°C 60sec胸部 85°C 60sec腰椎 85°C 60sec骶骨聯(lián)合 85°C 60sec頸神經根消融 60-80°C 60sec胸神經根消融 70°C 60sec腰神經根消融 70°C 60sec骶神經根消融 70°C 60sec三叉神經 60-80°C 60sec脊髓索切斷 40+°C 10+sec毀損溫度建議參數(Wedley&Gauci)15四、射頻技術的優(yōu)點1.溫度可控，可以產生準確定量的熱凝能量。2.可以根據阻抗判斷組織類別。3.可以應用神經刺激判定穿刺針是否到位。4.穿刺針極細，組織損傷小。5.微創(chuàng)、安全、簡單、易于掌握。6.無手術瘢痕、可重復治療。四、射頻技術的優(yōu)點1.溫度可控，可以產生準確定量的熱凝能量。16五、臨床應用1.神經射頻：中樞神經：脊髓傳導束切斷術等。周圍神經：神經干：肋間神經等。神經節(jié)：半月神經節(jié)毀損術、蝶腭神經節(jié)毀損術、背根神經節(jié)等。神經分支：脊神經后支、臀上皮神經、眶上神經、眶下神經、頦神經等。2.椎間盤射頻：頸部、腰部。3.軟組織射頻：肩周炎、網球肘、骨性膝關節(jié)炎、跟痛癥等。五、臨床應用1.神經射頻：171.神經射頻：半月神經節(jié)毀損術治療三叉神經痛始于1931年（Kirschner），后來Sweet和Wepsic對射頻技術進行了改進。目前該方法和微血管減壓術是治療三叉神經痛最常用的非藥物方法。1）半月神經節(jié)及三叉神經毀損術1.神經射頻：半月神經節(jié)毀損術治療三叉神經痛始18半月神經節(jié)半月神經節(jié)19適應癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經痛藥物治療不佳或不能耐受藥物者。年輕害怕面部麻木和三叉神經痛第Ⅰ支患者不用此法，可以選擇微血管減壓術。適應癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經痛藥物治療不佳或不能耐受藥物20操作技術第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛者用卵圓孔前入路，單純第三支均疼痛者也可以用卵圓孔側入路。操作技術第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛21卵園孔影像解剖卵園孔影像解剖22上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件23療效：長期緩解率80~90%，有時需要反復多次射頻治療。并發(fā)癥：角膜麻醉或感覺過敏13.7%，治療區(qū)域感覺喪失5~7%，咀嚼肌無力1~2%。療效：長期緩解率80~90%，有時需要反復多次射頻治療。242）三叉神經周圍支射頻三叉神經第一支疼痛，藥物治療不佳或不能耐受藥物治療者可以行眶上神經、額支或滑車神經的射頻治療。2）三叉神經周圍支射頻三叉神經第一支疼痛，藥物治療不佳或不能25三叉神經第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部皮膚或頦區(qū)皮膚者，可以行眶下神經、頦神經的射頻治療。頦神經射頻三叉神經第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部263）肋間神經射頻常用于治療頑固性肋間神經痛、劇烈?guī)畎捳钌窠浲础畎捳詈笊窠浲匆约靶夭渴中g后疼痛等。多數患者可以明顯緩解疼痛，但需多次治療，才能達到滿意的療效，治療間隔時間為4~7天。可能會出現(xiàn)氣胸、治療節(jié)段感覺障礙等并發(fā)癥。3）肋間神經射頻常用于治療頑固性肋間神經痛27操作技術體位射頻操作技術體位射頻284）蝶腭神經節(jié)毀損術蝶腭神經節(jié)破壞術治療叢集性頭痛始于20世紀70年代。蝶腭神經節(jié)射頻毀損術于1988年首次報導。適用于保守治療無效的叢集性頭痛也用于蝶腭神經節(jié)神經痛（Sludersyn，一種比較少見的非典型面部神經痛）的治療。4）蝶腭神經節(jié)毀損術蝶腭神經節(jié)破壞術治療叢集性頭痛始于20世29應用解剖蝶腭神經節(jié)是由交感神經纖維和副交感神經纖維組成的自主神經節(jié)，位于翼腭窩與上頜神經毗鄰。應用解剖蝶腭神經節(jié)是由交感神經纖維和副交感30操作技術體位：仰臥位定點：顴弓下緣中點及其后3~5mm穿刺：對側顴骨后緣前、后各0.5cm范圍為穿刺針朝向標志，貼顴弓下緣針向上仰角0o或3~5o，前傾角50~80o，刺入4.5~6.0cm，刺入時遇骨質后稍退5~10mm。注意事項：蝶腭神經節(jié)內側有翼叢及外上和外側有上頜動脈的分支，穿刺時忌反復抽插針，避免損傷造成血腫，上仰角宜小忌大。操作技術體位：仰臥位31上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件32療效：對短暫發(fā)作的叢集性頭痛，癥狀完全解除率為60%。在慢性叢集性頭痛患者，癥狀完全解除率為30%。并發(fā)癥：上頜神經損傷5%，流鼻血、頰部血腫10%，鼻黏膜出血等。療效：335）背根神經節(jié)射頻背根神經節(jié)內有一級傳入神經元，投射到脊髓。5）背根神經節(jié)射頻背根神經節(jié)內有一級傳入神經元，投34頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者。腰部：適用于沒有感覺和運動功能障礙的根性疼痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失35治療前先行診斷性神經根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少，以免阻滯神經根、周圍組織或經椎間孔擴散到硬膜囊前間隙。注射治療時要用大劑量，如果能長期緩解疼痛，可以不用行射頻治療。治療前先行診斷性神經根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少36頸椎注意不要損傷：脊髓椎動脈神經根頸椎注意不要損傷：37上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件38腰椎腰椎39療效頸椎：VanKleef3個月75%緩解，6個月50%緩解。沒有關于治療頸源性頭痛療效的報道。腰椎：67℃RF治療明顯緩解疼痛、改善功能。療效頸椎：406）交感神經射頻適應癥：血管疾病、CRPS、出汗過多、頑固性心絞痛等。禁忌癥：診斷性阻滯只有下肢溫度升高沒有疼痛緩解。并發(fā)癥：治療后1~2周出現(xiàn)腳部腫脹和發(fā)熱、生殖股神經炎、髂腹股溝神經炎、腹股溝區(qū)和大腿內側燒灼樣疼痛、horner綜合征、臂叢損傷、氣胸、腰叢損傷、血管損傷等。療效：效果優(yōu)于化學毀損治療。6）交感神經射頻適應癥：血管疾病、CRPS、出41上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件42上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件43上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件447）脊髓傳導束切斷術Mullan等1965年首先在C1-2椎間隙行脊髓丘腦束切斷術，常用于其他方法治療無效的晚期癌痛患者，預期壽命少于1年，疼痛區(qū)域在C5以下，單側疼痛最佳，雙側疼痛者可以在2周以后行另一側治療。60~87%的患者疼痛能完全緩解。7）脊髓傳導束切斷術Mullan等19645上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件46上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件47上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件48上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件49并發(fā)癥1.癱瘓：0.4~8%2.尿潴留：6~8%（一過性）3.輕微疼痛：6~54%4.呼吸抑制：0~4%5.睡眠障礙：見于雙側切斷術并發(fā)癥1.癱瘓：0.4~8%507）脊神經后支射頻頸部：小關節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。腰部：小關節(jié)引起的機械性腰腿痛、手術后腰痛、后內側支診斷性阻滯有效的患者。7）脊神經后支射頻頸部：小關節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。51上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件52上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件53射頻的部位相當于“蘇格蘭狗”的眼睛射頻的部位相當于“蘇格蘭狗”的眼睛54操作技術操作技術55到位驗證到位驗證56上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件57療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達到長期疼痛緩解的目的。近期研究表明，71%的患者可以緩解。如果手術失敗平均疼痛緩解時間為219天，如果疼痛緩解超過422天則認為手術成功。腰椎：研究表明，兩年的隨訪結果為，45%的患者緩解50%以上。療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達到長期疼痛緩解的目的。近期研究582.間盤源性疼痛的射頻治療間盤源性疼痛（DiscogenicPain）是指由于椎間盤病變引起的頸肩腰腿痛。間盤病變引起的四肢麻木以及心慌、頭暈等交感神經癥狀也屬于間盤源性疼痛探討的范疇。2.間盤源性疼痛的射頻治療間盤源性疼痛（D59脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹側和椎旁肌肉。其不是由單一神經支配，而是由多支神經組成的神經叢支配。由雙側竇椎神經組成的后縱韌帶神經叢支配背側纖維環(huán)的外層，由交感神經、交通支和圍血管神經叢組成的前縱韌帶神經叢支配多節(jié)段纖維環(huán)的腹側和兩側。后部：包括小關節(jié)、硬膜囊背側、頸背部內源性肌肉和韌帶。由脊神經后支的內側支和外側支支配。脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹60纖維環(huán)

髓核小關節(jié)鉤椎關節(jié)骶髂關節(jié)及韌帶能引起脊柱相關性疼痛的組織結構包括硬膜囊脊神經背根神經節(jié)脊旁肌肉脊柱韌帶

纖維環(huán)能引起脊柱相關性疼痛的組織結構包括硬膜囊611）頸椎間盤射頻適應癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符神經根癥狀明顯，持續(xù)2個月，保守治療無效椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果交感神經型頸椎病頸椎手術失敗綜合征1）頸椎間盤射頻適應癥：62非適應癥：伴有高度麻痹椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下頸椎不穩(wěn)骨性壓迫骨性椎管狹窄癥狀迅速進展有精神疾患者非適應癥：63上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件64操作技術操作技術65中食指沿胸鎖乳突肌內緣觸及椎體前面指腹將血管鞘推向外側透視下穿刺針向鉤椎關節(jié)內側刺入穿刺成功后側位透視，針尖距椎體后緣0.5~1.0cm左右穿刺要領中食指沿胸鎖乳突肌內緣觸及椎體前面穿刺要領662）腰椎間盤射頻適應癥影像上有腰椎間盤膨出，無髓核鈣化和游離，且與臨床體征相符保守治療6周無效疼痛時間不長椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果腰椎手術失敗綜合征（FBSS）2）腰椎間盤射頻適應癥67非適應癥有馬尾神經癥狀且麻木嚴重者骨性壓迫或骨性壓迫為主者骨性椎管狹窄者癥狀迅速進展有精神疾患者非適應癥68體位及定點俯臥位棘突外側8~10cm為穿刺點，如用小關節(jié)內緣入路為棘間旁開約1~1.5cmC型臂X光機定位也可以采用側臥位，患側在上體位及定點俯臥位69穿刺要領透視下定準間隙穿刺針45度角進針，與椎間隙平行穿刺針沿橫突上緣向內側進針，在上關節(jié)突前方進入椎間隙穿刺成功后側位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處L5/S1間隙穿刺困難時也可以采用小關節(jié)內緣側隱窩入路穿刺穿刺要領70射頻穿刺到位驗證到位驗證射頻穿刺到位驗證到位驗證713）FBSS3）FBSS72上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件73上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件744）間盤成形術椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏，刺激椎間盤周圍的神經結構，可引起劇烈疼痛，側隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液或口服NSAIDs雖可以緩解疼痛，但癥狀容易復發(fā)，間盤成形術可以修復撕裂的纖維環(huán)，阻止髓核泄露，達到長期緩解疼痛的目的。4）間盤成形術椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏75刺激神經根.刺激神經根.76AnnularTearcausepainandInflammationAnnularTearcausepainandIn775）射頻與其他方法的結合射頻+

PLDD+膠原酶溶盤（DL）術

根據X-線平片或CT片測量準確定位，在C型臂X光機的監(jiān)視下穿刺，到位后行射頻術、激光汽化減壓（PLDD）術和溶盤術（DL）。5）射頻與其他方法的結合射頻+PLDD+膠原酶溶盤（DL78上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件79上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件80上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件81上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件823.軟組織痛射頻軟組織痛是一大類疼痛性疾病，治療方法多種多樣，如藥物、理療、推拿、針刀松解、神經阻滯等等，多能取得較好的療效。對一些頑固性的軟組織痛，在上述方法治療效果不佳或治療后復發(fā)時，應用射頻治療有時可以取得立竿見影的效果。目前臨床常用于肩周炎、網球肘、骨性膝關節(jié)炎、跟痛癥等的治療。3.軟組織痛射頻軟組織痛是一大類疼痛性疾病，治療83射頻治療臀上皮神經卡壓綜合征射頻治療臀上皮神經卡壓綜合征84射頻治療頑固性網球肘射頻治療頑固性網球肘85總結總之，射頻技術是一種簡單、微創(chuàng)、有效的治療方法，對慢性疼痛、尤其是頑固性神經痛的治療有著廣泛的應用前景。總結總之，射頻技術是一種簡86肝膽病辨證實證虛證肝郁氣滯證肝陽上亢證肝血虛證肝陰虛證肝膽濕熱證寒滯肝脈證膽郁痰擾證虛實夾雜證

肝火熾盛證

肝風內動證肝膽病辨證

熱極生風證

陰虛動風證血虛生風證肝陽化風證類證鑒別肝膽病辨證實證虛證肝郁氣滯證肝陽上亢證肝血虛證肝陰虛證肝膽濕87肝血虛證指血液虧損,肝失濡養(yǎng),以眩暈、視力減退、經少、肢麻手顫等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱癥候脾胃虛弱，化源不足失血過多久病重病，失治誤治傷及營血常見病因下一頁返回肝血虛證指血液虧損,肝失濡養(yǎng),以眩暈、視力減退、經88肝血不足肝經血虛一般血虛見癥目失所養(yǎng)目眩,視物模糊或夜盲肢體麻木，關節(jié)拘急不利手足震顫，肌肉瞤動

筋失其養(yǎng)月經量少、色淡，甚則閉經辨證要點:以筋脈、目、爪甲失于濡養(yǎng)的見癥及血虛表現(xiàn)為辨證要點病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝血不足肝經血虛一般血虛見癥目失所養(yǎng)目眩,視物模糊或夜盲肢體89肝陰虛證指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。又名肝虛熱證。常見病因情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰熱病后期，灼傷陰液腎陰不足，水不涵木，累及肝陰下一頁返回肝陰虛證指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內擾，90肝陰不足肝經陰虛失潤見癥不能上滋頭目頭暈眼花，耳鳴如蟬兩目干澀，視力減退脈絡失養(yǎng)虛火所灼手足蠕動陰虛見癥

陰不制陽，虛熱內蒸盜汗虛火上炎面部烘熱或顴紅陰津不能上承口干咽燥肝陰不足，虛熱內灼舌紅少津，脈弦細數辨證要點：以頭目、筋脈、肝絡失于滋潤的見癥及陰虛內熱的表現(xiàn)為辨證要點病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝陰肝經陰虛失潤見癥不能上滋頭目頭暈眼花，耳鳴如蟬兩目干澀，91肝郁氣滯證

指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為主要表現(xiàn)的證候。又名肝氣郁結證，簡稱肝郁證。常見病因精神刺激，情志不遂病邪侵擾，阻遏肝脈其他臟腑病變的影響，使肝氣郁結，失于疏泄、條達所致下一頁返回肝郁氣滯證指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、92肝失疏瀉氣機郁滯

肝失疏瀉陰虛見癥胸脅或小腹脹滿竄痛情志抑郁寡歡，善太息乳房作脹或痛痛經，月經不調，或閉經氣血失和損傷沖任

氣不行津，津聚為痰搏結于咽喉梅核氣氣郁化火，灼津為痰搏結于頸部癭瘤肝絡瘀阻日久痞塊結于脅下苔白，脈弦氣滯日久血行瘀滯辨證要點：情志抑郁，胸脅或少腹脹痛、竄痛，或婦女月經失調病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝失疏瀉肝失疏瀉陰虛見癥胸脅或小腹脹滿竄痛情志抑郁寡歡，善太93肝火熾盛證指火熱熾盛，內擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等及火熱癥狀為主要表現(xiàn)的實熱證候。又名肝火上炎證、肝經實火證，簡稱肝火[熱]證。常見病因情志不遂，肝郁化火，火熱之邪內侵，臟火熱累及于肝肝經氣火上逆下一頁返回肝火熾盛證指火熱熾盛，內擾于肝，氣火上逆，以頭94循經上攻頭目，氣血涌盛脈絡頭暈脹痛，面紅目赤肝失條達柔和之性脅下灼痛，急躁易怒熱擾神魂不寐或惡夢紛紜肝熱移膽，循經上沖耳鳴甚發(fā)耳聾，耳內腫痛流膿熱迫膽汁上溢口苦脈弦數火邪灼津口渴，大便秘結，小便黃短迫血妄行吐血、衄血舌紅苔黃火熱內擾肝膽

實火內熾

肝火熾盛辨證要點：肝經循行部位（頭目耳脅）的火熱癥狀病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回循經上攻頭目，氣血涌盛脈絡頭暈脹痛，面紅目赤火熱95肝陽上亢證指肝陽亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)的證候。常見病因素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺長期惱怒焦慮，氣郁化火，陽氣偏亢而暗耗陰液平素腎陰虧虛或房勞太過，年老陰虧，水不涵木，陰不制陽，肝陽偏亢下一頁返回肝陽上亢證指肝陽亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈96

血隨氣逆眩暈，耳鳴亢擾于上頭目脹痛（重），面目紅赤熱擾神魂失眠多夢肝性失柔急躁易怒筋骨失養(yǎng)腰膝酸軟無力，腳輕舌紅少津，脈弦或脈細弦辨證要點：上盛（頭重、頭脹、頭暈）和下虛（腳輕，腰膝酸軟無力）肝陽升發(fā)太過

陰虛上實下虛肝陽上亢病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

97肝陽化風證指肝陽上亢，肝風內動，以眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等為主要表現(xiàn)的證候。常見病因肝陽素亢，耗傷陰液肝腎陰虧，陰不制陽陽亢陰虛日久而化風下一頁返回肝陽化風證指肝陽上亢，肝風內動，以眩暈、肢麻98

風陽上擾目眩欲撲，頭搖肝陽亢逆氣血隨風上逆，壅滯絡脈頭痛無制見癥風動筋脈攣急項強肢體震顫風陽竄擾肝經所絡舌本語言謇澀筋脈失養(yǎng)手足麻木陰虛上實下虛行走飄浮感，步履不穩(wěn)肝腎陰虧陽亢舌紅脈弦細有力肝風夾痰蒙蔽清竅突然昏倒，不省人事，喉中痰鳴風陽暴升氣血逆亂風痰竄擾經絡，經氣不利口眼歪斜，舌強不語辨證要點：有肝陽上亢見癥，突發(fā)動風，或猝中風（猝然昏倒，半身不遂）肝陽化風病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

99熱極生風證指邪熱熾盛，熱極動風，以高熱、神昏、抽搐為主要表現(xiàn)的證候。本證在衛(wèi)氣營血辨證中歸屬血分證。常見病因外感溫熱病邪，邪熱亢盛熱閉心神，燔灼筋膜，傷津耗液，筋脈失養(yǎng)所致。下一頁返回熱極生風證指邪熱熾盛，熱極動風，以高熱、神昏、100

四肢抽搐，頸項強直角弓反張動邪熱燔灼肝經筋脈拘攣迫急風之熱兩目上視，牙關緊閉象極邪熱蒸騰高熱生輕則燥擾不安如狂＋風邪熱內熾熱傳心包，心神被擾重則神智昏迷高熱肝經熱甚舌紅絳，苔黃燥，脈弦數辨證要點高熱與動風之象共見。病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

101陰虛動風指肝陰虧虛，虛風內動，以眩暈，手足震顫、蠕動，或肢體抽搐等及陰虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。常見病因本證多見于外感熱性病后期，陰液耗損內傷久病，陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)下一頁返回陰虛動風指肝陰虧虛，虛風內動，以眩暈，手足震顫102

陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)手足蠕動震顫動風見癥陰虛眩暈欲撲＋動風陰虛潮熱顴紅，口燥咽干陰虛舌紅少津，脈細數表現(xiàn)辨證要點:手足蠕動，眩暈等動風表現(xiàn)和陰虛癥狀共見。病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回病機分析103血虛生風證指肝血虧虛，虛風內動，以眩暈，肢體震顫、麻木、拘急、瞤動、瘙癢等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。常見病因久病血虛急、慢性失血營血虧虛，筋脈肌膚失養(yǎng)下一頁返回血虛生風證指肝血虧虛，虛風內動，以眩暈，肢體震104

手足震顫，肌肉瞤動肝血虧虛肢體麻木動風見癥血虛生風筋脈失養(yǎng)皮膚瘙癢，眩暈耳鳴＋面白無華，爪甲不榮血虛不榮血虛表現(xiàn)舌淡脈細弱辨證要點:肢體麻木、震顫等動風表現(xiàn)和血虛共見。病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

105寒滯肝脈證指寒邪侵襲，凝滯肝經，以少腹、前陰、巔頂等肝經經脈循行部位冷痛為主要表現(xiàn)的實寒證候。又名寒凝肝經證、肝寒證、肝經實寒證。常見病因感受外寒，寒凝肝經經脈所致。下一頁返回寒滯肝脈證指寒邪侵襲，凝滯肝經，以少腹、前陰、106

氣血運行不暢少腹冷痛寒肝經寒牽引睪丸墜脹冷痛肝經滯凝氣滯經脈攣急巔頂冷痛寒凝肝陽氣不布形寒肢冷＋脈寒邪傷陽寒則血氣凝滯疼痛遇寒加劇，得熱痛減寒舌淡苔白潤，脈沉緊或弦緊象辨證要點:少腹、陰部、巔頂冷痛，脈沉緊或弦緊病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

107膽郁痰擾證下一頁返回指痰濁或痰熱內擾，膽郁失宣，以膽怯、驚悸、煩躁、失眠、眩暈、嘔惡等為主要表現(xiàn)的證候。情志不遂，氣郁化火，灼津為痰，痰熱互結，內擾心神，膽氣不寧，心神不安所致。常見病因膽郁痰擾證下一頁返回指痰濁或痰熱內擾，膽郁失宣108

痰熱內擾膽怯易驚膽氣不寧內擾心神煩躁不安，驚悸不寧，失眠多夢膽郁氣機不利胸脅悶脹，善太息痰擾痰熱循經上犯頭暈目眩膽失疏瀉膽熱犯胃，胃失和降而上逆嘔惡熱迫膽氣上溢口苦痰熱內蘊舌紅苔黃膩，脈弦數辨證要點:驚悸失眠，眩暈，苔黃膩病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回痰熱內擾膽怯易驚病機分析及109肝膽濕熱證下一頁返回指濕熱內蘊，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛等及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。以陰癢、帶下黃臭等為主要表現(xiàn)者，稱肝經濕熱（下注）證。外感濕熱之邪，侵犯肝膽或肝經嗜食肥甘，釀生濕熱；脾胃納運失常，濕濁內生，郁結化熱，濕熱壅滯肝膽。常見病因肝膽濕熱證下一頁返回指濕熱內蘊，肝膽疏泄失常，110

氣機不暢脅肋灼熱脹痛膽氣上溢口苦濕疏瀉失職熱膽汁不循常道外溢身目發(fā)黃肝經濕蘊邪居少陽，樞機不利寒熱往來熱見癥結脾胃升降納運功能失司厭食腹脹，泛嘔，大便不調肝女子帶下黃穢，陰癢＋膽濕熱循經下注男子陰囊濕疹，睪丸腫痛小便短赤一般濕濕熱內蘊舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數熱見癥辨證要點脅肋脹痛，厭食腹脹，身目發(fā)黃，陰部瘙癢及濕熱內蘊表現(xiàn)。病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

111類證鑒別簡表

肝郁氣滯證與肝氣橫逆證類

心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證證

肝火熾盛證與肝陽上亢證鑒

肝氣郁結、肝火熾盛、肝陰不足、肝陽上亢四證別

肝陽化風證與肝陽上亢證簡

肝風內動四證表

肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證

膽郁痰擾證與痰火擾神證

肝血虛證與肝陰虛證下一頁返回類證鑒別簡表肝郁氣滯證與肝氣橫逆證下一頁返回112肝陰虛證與肝血虛證鑒別簡表證型相同點不同點病機臨床表現(xiàn)病機臨床表現(xiàn)肝陰虛證肝經陰血虛，體竅失養(yǎng)頭暈目眩，兩目干澀，視物模糊，肢體麻木或顫動肝陰不足，筋脅失潤，虛熱內生脅肋隱痛灼熱，手足蠕動，五心煩熱，潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少津，脈弦細數肝血虛證營血虧虛，目筋爪甲失養(yǎng)肢體麻木，關節(jié)拘急不利，爪甲色淡，婦女月經量少色淡，甚至閉經，面色淡白，舌淡脈細弱下一頁返回肝陰虛證與肝血虛證鑒別簡表證型相同點不同點病113肝郁氣滯與肝氣橫逆鑒別簡表

證型相似點鑒別點病機臨床表現(xiàn)肝郁氣滯證均有肝經所過部位的脹痛及情志變化肝疏瀉不及以精神抑郁善太息為特征肝氣橫逆證肝疏瀉太過，先本經發(fā)病，進而橫逆犯胃到脾以暴躁易怒，胸脅竄痛，并伴脘腹脹痛，呃逆嘔惡等脾胃失其健運的癥候為特征下一頁返回肝郁氣滯與肝氣橫逆鑒別簡表114心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證鑒別類型相同癥不同癥心火亢盛惡熱喜冷，面紅目赤，煩渴飲冷，身熱燥擾，小便黃少，大便干結，舌紅苔黃，脈數而有力煩躁不眠，甚則狂譫神昏，舌尖紅絳，口舌生瘡肺熱熾盛證咳喘鼻煽，痰黃稠，胸痛，或咽喉紅腫熱痛胃火亢盛證胃脘灼痛，消谷善饑，口臭，牙齦紅腫熱痛肝火熾盛證頭暈脹痛，耳鳴如潮，胸脅灼痛，脈弦數下一頁返回心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證鑒別115肝火熾盛證與肝陽上亢證鑒別簡表證型相似點鑒別點發(fā)病特點臨床表現(xiàn)肝火熾盛證因火性炎上，陽氣亢于上，故頭面癥狀突出，都有頭暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒病程較短，病勢較急以目赤頭痛，胸脅灼痛、口苦口渴、便秘尿黃等火熱癥候為主，無陰虛，純屬實證肝陽上亢證病程較長，病勢略緩頭目脹痛、眩暈、頭重腳輕等上亢癥狀伴見腰膝酸軟、耳鳴等下虛癥狀，陰虛癥狀明顯，屬于上實下虛、虛實夾雜證下一頁返回肝火熾盛證與肝陽上亢證鑒別簡表鑒別116肝氣郁結、肝火熾盛、肝陰不足、肝陽上亢證型性質癥狀舌象脈象肝氣郁結證實證胸脅或少腹脹悶串痛，善太息，易怒，婦女月經不調薄白弦肝火熾盛證熱證頭暈脹痛，耳鳴如潮，急躁易怒，脅肋灼痛，口干便秘尿黃，或耳內腫痛流膿，吐血衄血舌紅苔黃弦數肝陰不足證虛證眩暈耳鳴，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥舌紅少津弦細數肝陽上亢證本虛標實眩暈耳鳴，頭目重脹，面紅目赤，腰膝酸軟，潮熱盜汗，頭重腳輕舌紅弦而有力或弦細下一頁返回肝氣郁結、肝火熾盛、肝陰不足、肝陽上亢證型性質117肝陽化風證與肝陽上亢證鑒別簡表證型相同點鑒別點病機相似癥病機癥狀肝陽化風證均屬虛實夾雜證（上實下虛），肝陽化風證多由肝陽上亢證發(fā)展而來眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤等陽亢于上的癥狀肝陽生發(fā)太過，亢逆無制，肝風內動由動風表現(xiàn)，如起則欲撲，頭搖肢顫等，甚或出現(xiàn)突然昏倒，喎僻不遂的中風癥狀肝陽上亢證

肝腎陰虛，肝陽上擾兼有失眠多夢，潮熱盜汗腰膝酸軟，舌紅少津的陰虛癥狀下一頁返回肝陽化風證與肝陽上亢證鑒別簡表證型118肝風內動四證鑒別簡表證型病機性質主癥兼癥舌苔脈象肝陽化風證肝腎陰虛，肝陽亢逆失制虛實夾雜證眩暈欲撲，頭搖肢顫，或猝然暈倒，喎僻不遂頭痛項強，手足麻木，步履不穩(wěn)舌紅苔白或膩弦而有力熱極生風證熱邪傷津，筋脈失養(yǎng)實熱證高熱伴手足抽搐，頸項將直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉神昏燥熱如狂舌紅絳弦數有力陰虛動風證陰血（津）虧虛筋脈失養(yǎng)虛證手足蠕動，眩暈午后潮熱，五心煩熱，口咽干燥，形體消瘦舌紅少津弦細數血虛生風證手足震顫，肌肉瞤動，關節(jié)拘急不利，肢體麻木，眩暈眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮舌淡苔白細下一頁返回肝風內動四證鑒別簡表證型病機性質119肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證鑒別簡表證型病機病位相似癥不同癥肝膽濕熱證濕熱蘊結疏瀉失職

肝膽均有面目一身俱黃，鮮明如橘色的黃疸和納呆、腹脹、嘔惡，舌紅苔黃膩，脈數等癥以疏瀉障礙導致的脅肋脹痛灼熱，口苦犯惡為主，或伴見及寒熱往來，濕熱下注之陰癢、帶臭等癥狀，脈弦濕熱蘊脾證納運失職脾以脘腹痞脹，嘔惡厭食，便溏不爽等運化功能障礙為主，或兼身熱不揚，汗出不解，渴不多飲，肢體困重等癥，脈濡下一頁返回肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證鑒別簡表證型病機病位相似癥120膽郁痰擾證與痰火擾神證鑒別簡表證型病因病機病位臨床表現(xiàn)相同癥鑒別癥膽郁痰擾證七情內傷，氣郁化火熱灼津聚為痰，痰熱互結內擾主要在膽頭暈失眠，煩躁，心悸，胸悶，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦數熱象不重，以驚悸失眠，胸脅悶脹為主癥，兼膽怯易驚，善太息，口苦，嘔惡痰火擾神證除情志刺激外，尚有外感熱邪夾痰內擾主要在心火熱較重，多見狂躁譫語，神昏狂亂等較嚴重的神智異常癥狀下一頁返回膽郁痰擾證與痰火擾神證鑒別簡表證型病因病機121臨床病案分析臨床病案分析1222-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣趙序利2-射頻技術在疼痛治療中的應用--宋文閣2-射頻技術在疼痛治123射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣趙序利射頻技術在疼痛臨床中的應用山東大學臨床醫(yī)學院宋文閣趙序利124一、射頻技術的歷史

1931年，Kirscher首次應用電凝技術治療三叉神經痛。1953年，Sweet和Mark對電凝技術做了改進，應用300~500KHz的交流電進行射頻治療，大大提高了療效。1965年是射頻技術發(fā)展的里程碑，其首次應用于脊髓傳導束切斷術。1974年，Vetmsto將射頻技術應用于脊柱疼痛綜合征。一、射頻技術的歷史1931年，Kirscher首125二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）產熱組織凝固不能靠近重要器官如運動神經脈沖射頻（PRF）不產生熱沒有明顯的組織損傷高強電場效應神經調節(jié)二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）脈沖射頻（PRF）126三、射頻技術的原理--脈沖射頻理脈沖射頻本身不產生熱量，因而對細胞形態(tài)學、細胞呼吸以及細胞分裂等沒有影響，其可能通過離子極化或影響電壓門控通道而發(fā)揮作用，對細小纖維有特異性。研究表明，外周神經射頻后可以引起c-fos蛋白表達增加。三、射頻技術的原理--脈沖射頻理脈沖射頻本身不127射頻技術的原理—持續(xù)射頻損傷電極和彌散電極之間的電壓差，在人體與射頻機之間的閉合電路中產生電流，形成電場。電場使損傷電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中運動的摩擦力產生大量的熱，因而，是組織本身產生了熱量，而不是穿刺針，組織的熱量使損傷電極的溫度升高，而電極針尖數毫米以外的組織溫度則下降，熱凝的面積取決于穿刺針的粗細和針尖裸露部分的長短。射頻對神經組織的作用仍然存有爭議，動物實驗顯示其對粗細纖維均有作用，但尚未得到臨床證實。射頻技術的原理—持續(xù)射頻損傷電極和彌散電極12837?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=0sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW12937?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=10sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW13037?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=20sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW13137?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=30sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW13237?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=40sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW133CW:20V,t=50sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW:20V,t=50sec37?C40?C45?C6134CW:20V,t=60sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖CW:20V,t=60sec37?C40?C45?C613550?CIsotherm37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖50?CIsotherm37?C40?C45?C60?C5136毀損溫度建議參數(Wedley&Gauci)頸部 80°C 60sec胸部 85°C 60sec腰椎 85°C 60sec骶骨聯(lián)合 85°C 60sec頸神經根消融 60-80°C 60sec胸神經根消融 70°C 60sec腰神經根消融 70°C 60sec骶神經根消融 70°C 60sec三叉神經 60-80°C 60sec脊髓索切斷 40+°C 10+sec毀損溫度建議參數(Wedley&Gauci)137四、射頻技術的優(yōu)點1.溫度可控，可以產生準確定量的熱凝能量。2.可以根據阻抗判斷組織類別。3.可以應用神經刺激判定穿刺針是否到位。4.穿刺針極細，組織損傷小。5.微創(chuàng)、安全、簡單、易于掌握。6.無手術瘢痕、可重復治療。四、射頻技術的優(yōu)點1.溫度可控，可以產生準確定量的熱凝能量。138五、臨床應用1.神經射頻：中樞神經：脊髓傳導束切斷術等。周圍神經：神經干：肋間神經等。神經節(jié)：半月神經節(jié)毀損術、蝶腭神經節(jié)毀損術、背根神經節(jié)等。神經分支：脊神經后支、臀上皮神經、眶上神經、眶下神經、頦神經等。2.椎間盤射頻：頸部、腰部。3.軟組織射頻：肩周炎、網球肘、骨性膝關節(jié)炎、跟痛癥等。五、臨床應用1.神經射頻：1391.神經射頻：半月神經節(jié)毀損術治療三叉神經痛始于1931年（Kirschner），后來Sweet和Wepsic對射頻技術進行了改進。目前該方法和微血管減壓術是治療三叉神經痛最常用的非藥物方法。1）半月神經節(jié)及三叉神經毀損術1.神經射頻：半月神經節(jié)毀損術治療三叉神經痛始140半月神經節(jié)半月神經節(jié)141適應癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經痛藥物治療不佳或不能耐受藥物者。年輕害怕面部麻木和三叉神經痛第Ⅰ支患者不用此法，可以選擇微血管減壓術。適應癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經痛藥物治療不佳或不能耐受藥物142操作技術第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛者用卵圓孔前入路，單純第三支均疼痛者也可以用卵圓孔側入路。操作技術第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛143卵園孔影像解剖卵園孔影像解剖144上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件145療效：長期緩解率80~90%，有時需要反復多次射頻治療。并發(fā)癥：角膜麻醉或感覺過敏13.7%，治療區(qū)域感覺喪失5~7%，咀嚼肌無力1~2%。療效：長期緩解率80~90%，有時需要反復多次射頻治療。1462）三叉神經周圍支射頻三叉神經第一支疼痛，藥物治療不佳或不能耐受藥物治療者可以行眶上神經、額支或滑車神經的射頻治療。2）三叉神經周圍支射頻三叉神經第一支疼痛，藥物治療不佳或不能147三叉神經第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部皮膚或頦區(qū)皮膚者，可以行眶下神經、頦神經的射頻治療。頦神經射頻三叉神經第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部1483）肋間神經射頻常用于治療頑固性肋間神經痛、劇烈?guī)畎捳钌窠浲?、帶狀皰疹后神經痛以及胸部手術后疼痛等。多數患者可以明顯緩解疼痛，但需多次治療，才能達到滿意的療效，治療間隔時間為4~7天?？赡軙霈F(xiàn)氣胸、治療節(jié)段感覺障礙等并發(fā)癥。3）肋間神經射頻常用于治療頑固性肋間神經痛149操作技術體位射頻操作技術體位射頻1504）蝶腭神經節(jié)毀損術蝶腭神經節(jié)破壞術治療叢集性頭痛始于20世紀70年代。蝶腭神經節(jié)射頻毀損術于1988年首次報導。適用于保守治療無效的叢集性頭痛也用于蝶腭神經節(jié)神經痛（Sludersyn，一種比較少見的非典型面部神經痛）的治療。4）蝶腭神經節(jié)毀損術蝶腭神經節(jié)破壞術治療叢集性頭痛始于20世151應用解剖蝶腭神經節(jié)是由交感神經纖維和副交感神經纖維組成的自主神經節(jié)，位于翼腭窩與上頜神經毗鄰。應用解剖蝶腭神經節(jié)是由交感神經纖維和副交感152操作技術體位：仰臥位定點：顴弓下緣中點及其后3~5mm穿刺：對側顴骨后緣前、后各0.5cm范圍為穿刺針朝向標志，貼顴弓下緣針向上仰角0o或3~5o，前傾角50~80o，刺入4.5~6.0cm，刺入時遇骨質后稍退5~10mm。注意事項：蝶腭神經節(jié)內側有翼叢及外上和外側有上頜動脈的分支，穿刺時忌反復抽插針，避免損傷造成血腫，上仰角宜小忌大。操作技術體位：仰臥位153上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件154療效：對短暫發(fā)作的叢集性頭痛，癥狀完全解除率為60%。在慢性叢集性頭痛患者，癥狀完全解除率為30%。并發(fā)癥：上頜神經損傷5%，流鼻血、頰部血腫10%，鼻黏膜出血等。療效：1555）背根神經節(jié)射頻背根神經節(jié)內有一級傳入神經元，投射到脊髓。5）背根神經節(jié)射頻背根神經節(jié)內有一級傳入神經元，投156頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者。腰部：適用于沒有感覺和運動功能障礙的根性疼痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失157治療前先行診斷性神經根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少，以免阻滯神經根、周圍組織或經椎間孔擴散到硬膜囊前間隙。注射治療時要用大劑量，如果能長期緩解疼痛，可以不用行射頻治療。治療前先行診斷性神經根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少158頸椎注意不要損傷：脊髓椎動脈神經根頸椎注意不要損傷：159上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件160腰椎腰椎161療效頸椎：VanKleef3個月75%緩解，6個月50%緩解。沒有關于治療頸源性頭痛療效的報道。腰椎：67℃RF治療明顯緩解疼痛、改善功能。療效頸椎：1626）交感神經射頻適應癥：血管疾病、CRPS、出汗過多、頑固性心絞痛等。禁忌癥：診斷性阻滯只有下肢溫度升高沒有疼痛緩解。并發(fā)癥：治療后1~2周出現(xiàn)腳部腫脹和發(fā)熱、生殖股神經炎、髂腹股溝神經炎、腹股溝區(qū)和大腿內側燒灼樣疼痛、horner綜合征、臂叢損傷、氣胸、腰叢損傷、血管損傷等。療效：效果優(yōu)于化學毀損治療。6）交感神經射頻適應癥：血管疾病、CRPS、出163上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件164上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件165上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件1667）脊髓傳導束切斷術Mullan等1965年首先在C1-2椎間隙行脊髓丘腦束切斷術，常用于其他方法治療無效的晚期癌痛患者，預期壽命少于1年，疼痛區(qū)域在C5以下，單側疼痛最佳，雙側疼痛者可以在2周以后行另一側治療。60~87%的患者疼痛能完全緩解。7）脊髓傳導束切斷術Mullan等196167上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件168上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件169上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件170上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件171并發(fā)癥1.癱瘓：0.4~8%2.尿潴留：6~8%（一過性）3.輕微疼痛：6~54%4.呼吸抑制：0~4%5.睡眠障礙：見于雙側切斷術并發(fā)癥1.癱瘓：0.4~8%1727）脊神經后支射頻頸部：小關節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。腰部：小關節(jié)引起的機械性腰腿痛、手術后腰痛、后內側支診斷性阻滯有效的患者。7）脊神經后支射頻頸部：小關節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。173上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件174上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件175射頻的部位相當于“蘇格蘭狗”的眼睛射頻的部位相當于“蘇格蘭狗”的眼睛176操作技術操作技術177到位驗證到位驗證178上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件179療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達到長期疼痛緩解的目的。近期研究表明，71%的患者可以緩解。如果手術失敗平均疼痛緩解時間為219天，如果疼痛緩解超過422天則認為手術成功。腰椎：研究表明，兩年的隨訪結果為，45%的患者緩解50%以上。療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達到長期疼痛緩解的目的。近期研究1802.間盤源性疼痛的射頻治療間盤源性疼痛（DiscogenicPain）是指由于椎間盤病變引起的頸肩腰腿痛。間盤病變引起的四肢麻木以及心慌、頭暈等交感神經癥狀也屬于間盤源性疼痛探討的范疇。2.間盤源性疼痛的射頻治療間盤源性疼痛（D181脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹側和椎旁肌肉。其不是由單一神經支配，而是由多支神經組成的神經叢支配。由雙側竇椎神經組成的后縱韌帶神經叢支配背側纖維環(huán)的外層，由交感神經、交通支和圍血管神經叢組成的前縱韌帶神經叢支配多節(jié)段纖維環(huán)的腹側和兩側。后部：包括小關節(jié)、硬膜囊背側、頸背部內源性肌肉和韌帶。由脊神經后支的內側支和外側支支配。脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹182纖維環(huán)

髓核小關節(jié)鉤椎關節(jié)骶髂關節(jié)及韌帶能引起脊柱相關性疼痛的組織結構包括硬膜囊脊神經背根神經節(jié)脊旁肌肉脊柱韌帶

纖維環(huán)能引起脊柱相關性疼痛的組織結構包括硬膜囊1831）頸椎間盤射頻適應癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符神經根癥狀明顯，持續(xù)2個月，保守治療無效椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果交感神經型頸椎病頸椎手術失敗綜合征1）頸椎間盤射頻適應癥：184非適應癥：伴有高度麻痹椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下頸椎不穩(wěn)骨性壓迫骨性椎管狹窄癥狀迅速進展有精神疾患者非適應癥：185上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件186操作技術操作技術187中食指沿胸鎖乳突肌內緣觸及椎體前面指腹將血管鞘推向外側透視下穿刺針向鉤椎關節(jié)內側刺入穿刺成功后側位透視，針尖距椎體后緣0.5~1.0cm左右穿刺要領中食指沿胸鎖乳突肌內緣觸及椎體前面穿刺要領1882）腰椎間盤射頻適應癥影像上有腰椎間盤膨出，無髓核鈣化和游離，且與臨床體征相符保守治療6周無效疼痛時間不長椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果腰椎手術失敗綜合征（FBSS）2）腰椎間盤射頻適應癥189非適應癥有馬尾神經癥狀且麻木嚴重者骨性壓迫或骨性壓迫為主者骨性椎管狹窄者癥狀迅速進展有精神疾患者非適應癥190體位及定點俯臥位棘突外側8~10cm為穿刺點，如用小關節(jié)內緣入路為棘間旁開約1~1.5cmC型臂X光機定位也可以采用側臥位，患側在上體位及定點俯臥位191穿刺要領透視下定準間隙穿刺針45度角進針，與椎間隙平行穿刺針沿橫突上緣向內側進針，在上關節(jié)突前方進入椎間隙穿刺成功后側位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處L5/S1間隙穿刺困難時也可以采用小關節(jié)內緣側隱窩入路穿刺穿刺要領192射頻穿刺到位驗證到位驗證射頻穿刺到位驗證到位驗證1933）FBSS3）FBSS194上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件195上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件1964）間盤成形術椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏，刺激椎間盤周圍的神經結構，可引起劇烈疼痛，側隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液或口服NSAIDs雖可以緩解疼痛，但癥狀容易復發(fā)，間盤成形術可以修復撕裂的纖維環(huán)，阻止髓核泄露，達到長期緩解疼痛的目的。4）間盤成形術椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏197刺激神經根.刺激神經根.198AnnularTearcausepainandInflammationAnnularTearcausepainandIn1995）射頻與其他方法的結合射頻+

PLDD+膠原酶溶盤（DL）術

根據X-線平片或CT片測量準確定位，在C型臂X光機的監(jiān)視下穿刺，到位后行射頻術、激光汽化減壓（PLDD）術和溶盤術（DL）。5）射頻與其他方法的結合射頻+PLDD+膠原酶溶盤（DL200上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件201上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件202上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件203上課用2射頻技術在疼痛治療中的應用課件2043.軟組織痛射頻軟組織痛是一大類疼痛性疾病，治療方法多種多樣，如藥物、理療、推拿、針刀松解、神經阻滯等等，多能取得較好的療效。對一些頑固性的軟組織痛，在上述方法治療效果不佳或治療后復發(fā)時，應用射頻治療有時可以取得立竿見影的效果。目前臨床常用于肩周炎、網球肘、骨性膝關節(jié)炎、跟痛癥等的治療。3.軟組織痛射頻軟組織痛是一大類疼痛性疾病，治療205射頻治療臀上皮神經卡壓綜合征射頻治療臀上皮神經卡壓綜合征206射頻治療頑固性網球肘射頻治療頑固性網球肘207總結總之，射頻技術是一種簡單、微創(chuàng)、有效的治療方法，對慢性疼痛、尤其是頑固性神經痛的治療有著廣泛的應用前景?？偨Y總之，射頻技術是一種簡208肝膽病辨證實證虛證肝郁氣滯證肝陽上亢證肝血虛證肝陰虛證肝膽濕熱證寒滯肝脈證膽郁痰擾證虛實夾雜證

肝火熾盛證

肝風內動證肝膽病辨證

熱極生風證

陰虛動風證血虛生風證肝陽化風證類證鑒別肝膽病辨證實證虛證肝郁氣滯證肝陽上亢證肝血虛證肝陰虛證肝膽濕209肝血虛證指血液虧損,肝失濡養(yǎng),以眩暈、視力減退、經少、肢麻手顫等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱癥候脾胃虛弱，化源不足失血過多久病重病，失治誤治傷及營血常見病因下一頁返回肝血虛證指血液虧損,肝失濡養(yǎng),以眩暈、視力減退、經210肝血不足肝經血虛一般血虛見癥目失所養(yǎng)目眩,視物模糊或夜盲肢體麻木，關節(jié)拘急不利手足震顫，肌肉瞤動

筋失其養(yǎng)月經量少、色淡，甚則閉經辨證要點:以筋脈、目、爪甲失于濡養(yǎng)的見癥及血虛表現(xiàn)為辨證要點病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝血不足肝經血虛一般血虛見癥目失所養(yǎng)目眩,視物模糊或夜盲肢體211肝陰虛證指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。又名肝虛熱證。常見病因情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰熱病后期，灼傷陰液腎陰不足，水不涵木，累及肝陰下一頁返回肝陰虛證指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內擾，212肝陰不足肝經陰虛失潤見癥不能上滋頭目頭暈眼花，耳鳴如蟬兩目干澀，視力減退脈絡失養(yǎng)虛火所灼手足蠕動陰虛見癥

陰不制陽，虛熱內蒸盜汗虛火上炎面部烘熱或顴紅陰津不能上承口干咽燥肝陰不足，虛熱內灼舌紅少津，脈弦細數辨證要點：以頭目、筋脈、肝絡失于滋潤的見癥及陰虛內熱的表現(xiàn)為辨證要點病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝陰肝經陰虛失潤見癥不能上滋頭目頭暈眼花，耳鳴如蟬兩目干澀，213肝郁氣滯證

指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為主要表現(xiàn)的證候。又名肝氣郁結證，簡稱肝郁證。常見病因精神刺激，情志不遂病邪侵擾，阻遏肝脈其他臟腑病變的影響，使肝氣郁結，失于疏泄、條達所致下一頁返回肝郁氣滯證指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、214肝失疏瀉氣機郁滯

肝失疏瀉陰虛見癥胸脅或小腹脹滿竄痛情志抑郁寡歡，善太息乳房作脹或痛痛經，月經不調，或閉經氣血失和損傷沖任

氣不行津，津聚為痰搏結于咽喉梅核氣氣郁化火，灼津為痰搏結于頸部癭瘤肝絡瘀阻日久痞塊結于脅下苔白，脈弦氣滯日久血行瘀滯辨證要點：情志抑郁，胸脅或少腹脹痛、竄痛，或婦女月經失調病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝失疏瀉肝失疏瀉陰虛見癥胸脅或小腹脹滿竄痛情志抑郁寡歡，善太215肝火熾盛證指火熱熾盛，內擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等及火熱癥狀為主要