2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病-穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris大醫(yī)精誠醫(yī)生集團馮紅軍第一頁，共七十九頁。目錄一、冠心病定義、病因(bìngyīn)及其機制二、穩(wěn)定型心絞痛診斷(zhěnduàn)

4123三、中醫(yī)學(xué)對冠心病的理解(lǐjiě)四、穩(wěn)定型心絞痛的康復(fù)治療第二頁，共七十九頁。冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞(zǔsè)，和（或）冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheatdisease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）.一、概念(gàiniàn)

第三頁，共七十九頁。二、危險(wēixiǎn)因素（一）不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進展較快青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性(nánxìng)、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史（男<55歲，女<65歲）第四頁，共七十九頁。二、危險(wēixiǎn)因素（二）可干預(yù)的因素（理化因素）高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍血脂異常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿?。旱任０Y，彌漫(mímàn)多支病變肥胖：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(tóngshí)存在，是本病的重要危險因素第五頁，共七十九頁。二、危險(wēixiǎn)因素（三）可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(huódòng)過少A型性格：性急、競爭性強第六頁，共七十九頁。二、危險(wēixiǎn)因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他(qítā)危險因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染第七頁，共七十九頁。三、發(fā)病(fābìng)機制脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓(xuèshuān)形成學(xué)說平滑肌細胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說第八頁，共七十九頁。三、發(fā)病(fābìng)機制

不穩(wěn)定斑塊的破裂(pòl(fā)iè)和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)第九頁，共七十九頁。冠心病心肌梗死心絞痛隱匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛四、冠心病臨床(línchuánɡ)分類慢性(mànxìng)心肌缺血綜合征急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）第十頁，共七十九頁。中層(zhōngcéng)管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂(pòl(fā)iè)出血非閉塞性血栓(xuèshuān)（白色血栓(xuèshuān)））ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纖維帽中層ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)閉塞性血栓（紅色血栓）急性冠脈綜合征第十一頁，共七十九頁。心絞痛（anginapectoris）主要(zhǔyào)分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）管腔脂核管腔脂核中層(zhōngcéng)纖維(xiānwéi)帽穩(wěn)定性斑塊易損斑塊第十二頁，共七十九頁。定義

是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于(yóuyú)心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征特點

陣發(fā)性的前胸壓榨(yāzhà)性的疼痛或憋悶感覺11/18/202213穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第十三頁，共七十九頁。

好發(fā)

男性

40歲以上(yǐshàng)冬春季節(jié)勞累情緒激動(jīdòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)(yòufā)11/18/202214心絞痛（Anginapectoris）第十四頁，共七十九頁。11/18/202215心絞痛（Anginapectoris）心為什么會痛?第十五頁，共七十九頁。發(fā)病(fābìng)機制

心肌氧耗由心肌張力，收縮(shōusuō)強度和心率決定，

常用“心率×收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標

冠脈血流不能滿足心肌(xīnjī)代謝需要，引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛11/18/202216心絞痛（Anginapectoris）第十六頁，共七十九頁。

正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加(zēngjiā)到休息時6～7倍，缺氧時血流量可增加4～5倍11/18/202217心絞痛（Anginapectoris）第十七頁，共七十九頁。發(fā)病機制

動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(píngshí)的需要，則休息時可無癥狀心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Anginapectoris）11/18/202218第十八頁，共七十九頁。常見誘因—勞累情緒激動飽餐

寒冷(hánlěng)刺激急性循環(huán)衰竭基本病因—冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化

心肌(xīnjī)血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

第十九頁，共七十九頁。心絞痛（Anginapectoris）11/18/2022201、2或3支動脈直徑減少＞70%：分別為25%左右左主干狹窄：5～10%

無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）病理解剖第二十頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作(fāzuò)性胸痛的特點）

部位：

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。

誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。

緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Anginapectoris）11/18/202221第二十一頁，共七十九頁。視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替(jiāotì)脈聽診：心率增快，血壓升高第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全）第二心音逆分裂

心絞痛（Anginapectoris）

11/18/202222體征第二十二頁，共七十九頁。心絞痛（Anginapectoris）

11/18/202223

心臟ｘ線檢查無異常發(fā)現(xiàn)心影(xīnyǐnɡ)增大，肺充血等實驗室和其他(qítā)檢查第二十三頁，共七十九頁。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心電圖檢查：靜息：半數(shù)可正常(zhèngcháng)，或有陳舊性心肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等）發(fā)作：ST段壓低，T波倒置心電圖負荷試驗第二十四頁，共七十九頁。V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平(shuǐpíng)型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作(fāzuò)時ECG第二十五頁，共七十九頁。運動(yùndòng)心電圖運動(yùndòng)前運動(yùndòng)中運動(yùndòng)后第二十六頁，共七十九頁。心電圖負荷試驗(shìyàn)★運動負荷試驗（exercisetest）運動方式：分級踏板或蹬車運動.★陽性標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運動★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心律失?；蚣毙约膊≌?。第二十七頁，共七十九頁。動態(tài)(dòngtài)心電圖：

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心肌缺血心律失常第二十八頁，共七十九頁。動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)(chūxiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min

第二十九頁，共七十九頁。超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。負荷(fùhè)超聲檢查：多巴酚丁胺負荷(fùhè)試驗。心肌造影：穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十頁，共七十九頁。放射性核素檢查：

T1-心肌顯象：兼作負荷試驗(shìyàn)，灌注缺損見于心肌缺血區(qū)。核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室壁運動障礙。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）201第三十一頁，共七十九頁。冠狀動脈造影：

嚴重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀

CCS1～2級,有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實易誘發(fā)缺血者嚴重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者因臨床或特殊職業(yè)需要(xūyào)，需明確診斷者第三十二頁，共七十九頁。第三十三頁，共七十九頁。診斷

發(fā)作特點、體征、危險因素除外其他原因(yuányīn)實驗室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十四頁，共七十九頁。心絞痛的分級（CCSC）：

I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)(jiēqū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十五頁，共七十九頁。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心絞痛的分級(fēnjí)（CCSC）：III級：一般體力活動明顯受限，步行(bùxíng)1～2個街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。第三十六頁，共七十九頁。鑒別(jiànbié)診斷：

心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十七頁，共七十九頁。預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）平均(píngjūn)年死亡率約為2～3%非致死(zhìsǐ)心梗發(fā)生率約2～3%

第三十八頁，共七十九頁。中醫(yī)(zhōngyī)

冠心病胸痹？

痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機實質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)(biǎoxiàn)“不通則痛”胸：病位于(wèiyú)心胸，通常所指膻中周圍，胸骨后氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽虛標實本虛第三十九頁，共七十九頁。心血瘀阻證證機概要(gàiyào)：血行瘀滯，心脈不通。治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證證機概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減。第四十頁，共七十九頁。痰濁閉阻證證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯(zǔzhì)。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，心陽不振。

3、治法：辛溫散寒，宣通心陽。

4、例方：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減第四十一頁，共七十九頁。氣陰兩虛證病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。治法：滋陰(zīyīn)清火，養(yǎng)心和絡(luò)。例方：天王補心丹合炙甘草湯第四十二頁，共七十九頁。心腎陽虛病機概要：陽氣虛衰，心陽不振，命門火衰，血行瘀滯治法：溫補陽氣，振奮(zhènfèn)心陽。例方：參附湯合右歸飲湯。第四十三頁，共七十九頁。心臟康復(fù)(kāngfù)治療第四十四頁，共七十九頁。第四十五頁，共七十九頁。心臟康復(fù)是治療(zhìliáo)穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國(měiɡuó)IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治(zhěnzhì)指南(2013)2中國心臟康復(fù)專家共識(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第四十六頁，共七十九頁。全面的心臟康復(fù)(kāngfù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要全面心臟(xīnzàng)康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華(Zhōnghuá)心血管病雜志.2013;41(4):267-275第四十七頁，共七十九頁。治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十八頁，共七十九頁。治療(zhìliáo)原則改善(gǎishàn)冠狀動脈的血供同時治療動脈(dòngmài)粥樣硬化降低心肌的耗氧第四十九頁，共七十九頁。治療(zhìliáo)目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死一、發(fā)作時的治療(zhìliáo)休息，去除誘因，立即停止活動第五十頁，共七十九頁。藥物(yàowù)治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十一頁，共七十九頁。藥物治療(zhìliáo)原則1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；2、個體化選擇用藥方案；3、關(guān)注(guānzhù)藥物的相互作用和不良反應(yīng)；4、關(guān)注藥物對運動耐量的影響；5、提高患者的服藥依從性；6、發(fā)揮臨床藥師的作用。第五十二頁，共七十九頁。冠心病治療(zhìliáo)藥物分為改善予后藥物

--阿司匹林

--他汀類藥物

--血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑--B受體阻滯劑改善心絞痛藥物--B受體阻滯劑

--鈣通道阻滯劑

--硝酸酯類

--伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪第五十三頁，共七十九頁。發(fā)作(fāzuò)時治療：

休息硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十四頁，共七十九頁。緩解期治療：

1.治療誘發(fā)(yòufā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十五頁，共七十九頁。3.硝酸酯類：消心痛長效硝酸甘油單硝酸異山梨(shānlí)酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解(huǎnjiě)期治療：第五十六頁，共七十九頁。

4.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾等

注意禁忌征，不宜(bùyí)突然停藥

5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效）恬爾心異搏定穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解(huǎnjiě)期治療：第五十七頁，共七十九頁。運動康復(fù)(kāngfù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑運動(yùndòng)康復(fù)1藥物(yàowù)治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S21第五十八頁，共七十九頁。1．運動類型與運動訓(xùn)練(1)靜力性運動(staticexercise)主要為等長收縮運動，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于靜力性運動。高強度靜力性運動時肌肉張力(zhānglì)高于血壓，肢體血流暫時阻斷，肌肉為無氧代謝，首先消耗肌肉的能量儲備，待運動后再逐步恢復(fù)，所以靜力性運動持續(xù)的時間較短。靜力性運動訓(xùn)練有利于增加肌力，又稱為力量訓(xùn)練(strengthtraining)，但對耐力和有氧運動能力無顯著作用。運動(yùndòng)處方第五十九頁，共七十九頁。(2)動力性運動(dynamicexercise)主要為等張收縮運動，生活中帶有周期性重復(fù)的運動均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動力性運動時肌肉張力增加不顯著，肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動力性運動稱為有氧運動(aerobicexercise)。動力性運動訓(xùn)練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機體有氧代謝能力，但是(dànshì)對肌力無顯著作用，又稱為耐力訓(xùn)練endurancetraining)或有氧訓(xùn)練(aerobictraining)。運動(yùndòng)處方第六十頁，共七十九頁。(3)抗阻運動(resistanceexercise)介于(jièyú)靜力性與動力性運動之間。在實際生活中一般不存在絕對的靜力性或動力性運動。多數(shù)日?；顒拥男再|(zhì)介于(jièyú)靜力性和動力性運動之間。運動(yùndòng)處方第六十一頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)62運動強度的表達(biǎodá)指標一VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%~70%VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲(qùjiǎ)腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達不到訓(xùn)練效果。第六十二頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)63最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運動(yùndòng)中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運動負荷的遞增而增加。第六十三頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)64運動(yùndòng)強度的表達指標二心率：心率和運動強度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測(jiǎncè)，國際通用方法。運動中允許達到的心率稱為心率。第六十四頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)65耙心率(xīnlǜ)計算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟(xīnzàng)的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運動實驗法：按癥狀限制性心電運動實驗中停止運動時的最高心率的70%~85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。第六十五頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)66運動強度(qiángdù)的表達指標三代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運動實驗(shíyàn)直接檢測最大METs的60%~70%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。第六十六頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)67心電運動(yùndòng)實驗測定METsgradeSpeed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.710121416182022571013161922第六十七頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)68運動(yùndòng)持續(xù)時間運動訓(xùn)練時間運動時間太短，達不到訓(xùn)練效果運動時間太長，危險性增加在一定(yīdìng)范圍內(nèi)運動總量=時間×運動強度第六十八頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)69運動(yùndòng)處方舉例某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運動試驗中Bruce方案(fāngàn)第三級時ST段下移0.1mV，心率150次/分，主觀勞累計分17。最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于10METS。第六十九頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)70運動處方(chǔfāng)舉例運動(yùndòng)總量：取700～2000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計算公式：熱量=METSχ3.5χ體重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周運動強度：靶強度為最大MET的40~85%選擇最大METS（10METS）50%訓(xùn)練頻率：3次/周667/3=222METS/次第七十頁，共七十九頁。2022/11/18康復(fù)(kāngfù)71訓(xùn)練的時間及安排：強度訓(xùn)練30分鐘：30χ5=150METS準備活動：慢速騎車（3.5METS）10分鐘放松活動：慢交際舞（2.9METS）12分鐘合計：220當(dāng)量/次注意事項：衣著(yīzhuó)、主觀感覺

運動(yùndòng)處