電動汽車充電樁申請安裝備案表_第1頁
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文檔簡介

電動汽車充電樁申請安裝備案表申請人名

稱：□私人

□單位證件類型：證件號碼：聯(lián)系方式：購買車型：充電樁類型：220V交流

數(shù)量：

個功率：

KW類型：380V直流數(shù)量：

個功率：

KW車位號：

性質(zhì)：□自有產(chǎn)權(quán)

□長期固定安裝地址：用電性質(zhì)：□單位直接供電

□供電公司新裝電表或增容

承諾：以上資料全部屬實(shí)，同意將相關(guān)信息納入誠信管理，如有弄虛作假，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人簽名（蓋章）：

日期：

年

月

日□物業(yè)□單位□業(yè)委會□居委會□辦事處□其他單位地址：聯(lián)

系

人：聯(lián)系電話：同意建設(shè)。單位（蓋章）：

日期：

年

月

日已完成充電樁的安裝、調(diào)試、通電等工作，能夠正常充電。整車生產(chǎn)企業(yè)或委托單位（蓋章）：

申請人簽名（蓋章）：日期：

年

月

日

日期：

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