初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義

初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件1從生活中學(xué)習(xí)寫作觀察生活感受生活寫自己熟悉的生活從生活中學(xué)習(xí)寫作觀察生活2一、觀察生活——敏感和好奇心大自然的春花秋月校園的一草一木文體活動家庭趣事社會見聞多讀多看書……如：《春》《金色花》積累寫作素材羅丹說：“美是到處都有的，對于我們的眼睛來說，不是缺少美，而是缺少發(fā)現(xiàn)?！币?、觀察生活——敏感和好奇心大自然的春花秋月如：《春》《金色3初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義4初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義5初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義6條理清楚對寫作的內(nèi)容要有整體構(gòu)思要確定好寫作的順序先列提綱條理清楚對寫作的內(nèi)容要有整體構(gòu)思7

平時說話要有重點，要條理清楚地表達(dá)自己的意思。寫作也是在和別人交流，也需要我們確定重點，條理清楚地表達(dá)寫作的目的。 平時說話要有重點，要條理清楚地表達(dá)自己的意8突出中心首先要有貫穿全文的線索，文章就圍繞這條線來寫。還要注意安排好內(nèi)容的主次和詳略。再塑生命的人我的老師突出中心首先要有貫穿全文的線索，文章就圍繞這條線來寫。再塑生9發(fā)揮聯(lián)想和想象聯(lián)想要自然貼切想象要合情合理聯(lián)想和想象要有新意發(fā)揮聯(lián)想和想象聯(lián)想要自然貼切10作文1.認(rèn)真審題，明確要求2.補(bǔ)好題目，題目與中心一致3.列好提綱，構(gòu)思行文思路4.明確重點內(nèi)容5.行文注意點題6.來幾句修辭7.多些描寫，加點抒情8.注意字?jǐn)?shù)分段9.儲備范文美文（親情、友情）10.詳細(xì)描寫感動瞬間作文1.認(rèn)真審題，明確要求11作文的開頭好的開頭俗稱“鳳頭”，是指開頭不同凡響，小巧精美，有吸引力，能達(dá)到引人入勝的效果。它強(qiáng)調(diào)的是第一印象?！昂玫拈_頭是成功的一半”，因此我們作文時要重視開頭。《安娜卡列尼娜》開頭修改了十幾次，最后定為“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸”。

——讓讀者對文章一見鐘情，讓閱卷老師眼前一亮。作文的開頭好的開頭俗稱“鳳頭”，是指開頭不同12文章開頭的寫法：一、開門見山1.短小精悍例：1、茅盾《海南雜憶》開頭：“我們到了那有名的‘天涯海角’?！?2個字便交代清楚了所游地點，為下文由所見所聞引起對歷史的追憶開路。2、“清晨，大霧?！标悋鴦P《霧》開頭僅四字白描，便交代了故事發(fā)生的時間與環(huán)境，又暗示了故事結(jié)局，含義深刻雋永。3.另篇《善待貧困》：“我的財富，是家境的貧寒和生活的艱辛?！?/p>

文章開頭的寫法：一、開門見山例：1、茅盾《海南雜憶》開頭：“13二、巧用修辭，展示文采。

即化虛為實例1、愛心是冬日里的一縷陽光，驅(qū)散了凜冽的寒霜；愛心是久旱后的一場甘霖，滋潤了龜烈的心田；愛心是汪洋中的一個航標(biāo)，指明了新生的希望。例2、如果你從母親手中接過飯碗，心存溫馨，那就是幸福；如果你在燈下讀著朋友的來信，品味友情，那就是幸福；如果你獨坐一隅，靜靜聽歌，凝神遐思，那就是幸福，幸福，時時刻刻圍繞在你身旁。幸福就是一種感覺。——幸福二、巧用修辭，展示文采。

即化虛為實例1、愛心是冬日里的一縷14

三、廣泛引用，突出主題。

即借用詩詞名言警句等

例2、如學(xué)生習(xí)作《心靈的守望者》開頭引用諸葛亮的話：“著名的軍事家諸葛亮說過：‘夫君子之行，靜以修身，儉以養(yǎng)德，非淡泊無以明志，非寧靜無以致遠(yuǎn)?！?/p>

三、廣泛引用，突出主題。

即借用詩詞名言警句等

15四、描寫環(huán)境，烘托背景例1、晚風(fēng)吹過河面上最后一波漣漪，夕陽收起它最后一道余輝，秋霜目送去最后一只歸雁。我們默默地站著，目光游離在那記憶之門上……例2、秋雨中我獨自一人尋覓。只見秋風(fēng)瑟瑟，枯葉飄飛，卷進(jìn)雨霧中像飄飛的靈魂無聲無息的落在生命之樹下；綿綿秋雨，打開了我惆悵的思緒……四、描寫環(huán)境，烘托背景例1、晚風(fēng)吹過河面上最后一波漣漪，夕陽16五、聯(lián)想回憶，巧妙敘述例1、獨立小院，月光如水，靜靜的流瀉在我的身邊，我感到了心沉水底的清涼，引起了對你不盡的思念，曾記得也是這樣一個月色溶溶的夜晚，我把你送上了開往異鄉(xiāng)的列車……例2、“?；丶铱纯?，回家……”歌聲在房間的上空回旋著。東子拿著父親的信，淚水已溢滿了臉頰。三年了，東子離開家整整三年了，三年來父親的一封封信已將東子心中的仇恨化為烏有。東子掩卷而思，思緒又回到了三年前……五、聯(lián)想回憶，巧妙敘述17開篇的原則和注意事項

開篇的原則：開篇的注意事項：開篇要為內(nèi)容和中心服務(wù)，是文章的有機(jī)組成部分。簡潔生動優(yōu)美

開篇注意事項：開篇的原則和注意事項開篇的原則：開篇18留下美麗的背影

——考場作文結(jié)尾妙法舉隅

留下美麗的背影19同學(xué)們要注意，考場作文的結(jié)尾應(yīng)牢記兩點：一是要有強(qiáng)烈的中心意思，即不忘為表現(xiàn)中心服務(wù)。作文的主體部分如果“偏題”了，結(jié)尾處應(yīng)該補(bǔ)救。二是應(yīng)當(dāng)精煉，當(dāng)止則止，不能喧賓奪主。它要有利于讀者更深入、更透徹得理解文章的內(nèi)容，有助于讀者進(jìn)一步領(lǐng)會文章的中心意思，引人思考，發(fā)人深省，令人贊嘆，使人難忘。下面介紹常用的考場作文結(jié)尾方法。

同學(xué)們要注意，考場作文的結(jié)尾應(yīng)牢記兩點：一是要有強(qiáng)烈的中心意20好的結(jié)尾的特點：簡潔、明快、干凈利落好的結(jié)尾的特點：簡潔、明快、干凈利落21技巧一：首尾呼應(yīng)，凸顯主旨技巧一：22中考滿分作文節(jié)選

（首）都說生活的船不能沒有理想的帆，都說生活的理想就是為了理想的生活，而理想的生活中最快樂的時光，便是夢想的花季。（尾）花季中，我希望自己能永遠(yuǎn)記住先哲的那句良訓(xùn)：生活的船不能沒有理想的帆。生活的理想就是為了理想的生活。（選自湖荊州中考滿分文《把夢想帶給花季》）作者先在開頭提出文章的中心，然后在結(jié)尾時再次強(qiáng)調(diào)，照應(yīng)開頭，從而使文章的中心鮮明突出。中考滿分作文節(jié)選作者先在開頭提出文章的中心，23中考滿分作文節(jié)選

（首）有一種光華，籠罩著中華民族的精神家園;有一種火苗，躍動在民族靈魂的奧林匹克山上;有一種烈焰，溫暖了綿遠(yuǎn)的文明情思，那就是友善！（尾）我們不能因為屢受傷害就失去與丑惡斗爭的信心，因為我們需要守衛(wèi)我們的精神火種――友善！（選自河南中考滿分文《守衛(wèi)精神的火種》）簡潔明快，開頭提出論點，迅速入題，結(jié)尾再次反復(fù)，呼應(yīng)開頭，加強(qiáng)了論證的力度。中考滿分作文節(jié)選簡潔明快，開頭提出論點，迅速24技巧四：引用佳句，多姿多彩技巧四：25想到這里，我又記起了一位名人說過的一句話：“身邊的書多著呢，只要發(fā)覺，肯定會學(xué)到很多……”（選自陜西中考滿分文《閱讀身邊的人》）明日歌中說：“明日復(fù)明日，明日何其多，我生待明日，萬事成蹉跎……”希望大家能把握今天，創(chuàng)造出美好的明天。（選自四川內(nèi)江中考滿分文《創(chuàng)造美好的明天》）引用了詩文佳句、名人言論，既增添了文采又加深了文章的意境。中考滿分作文節(jié)選想到這里，我又記起了一位名人說過的一句話：26技巧六：景物烘托，情景合一技巧六：27中考滿分作文節(jié)選

風(fēng)停了，暴雨也結(jié)束了，太陽重新露出了笑容，兩代人的那扇玻璃也被那片殘陽熔化了。太陽在遠(yuǎn)處逐漸隱去，消失在一片晚霞中，兩者混為一體，沒有距離。（選自廣州中考滿分文《雨中品讀》）小作者通過對雨后景物的描寫暗示了兩代人之間情感隔閡的消失，情與景有機(jī)地結(jié)合在了一起。含蓄雋永，余味無窮。中考滿分作文節(jié)選小作者通過對雨后景物的描寫暗示了兩代人之間情28讓人物形象生動起來作文復(fù)習(xí)之心理描寫篇讓人物形象生動起來作文復(fù)習(xí)之心理描寫篇29文章是否能以情感人，往往取決于人物形象的鮮活與否，而感情產(chǎn)生于人的心里，因此，著力刻畫人物的心理就顯得尤為重要。何為心理描寫？先看下列習(xí)作片段：“語文課開始了，老師把批好的試卷發(fā)了下來。在拿到試卷之前，我緊張得要命，就怕自己考砸了。試卷拿到手以后，我一看不及格，很是傷心?！蔽恼率欠衲芤郧楦腥耍Q于人物形象的鮮活與否，而感情產(chǎn)生30這是某學(xué)生的一段作文，寫的是他知道考試成績前后的心理活動。雖然，他用“緊張得要命”、“很是傷心”等詞，但我們并不感覺到他有多緊張，有多傷心，原因就是他用抽象的概述代替具體可感的描寫。那么如何進(jìn)行具體可感的心理描寫呢？這是某學(xué)生的一段作文，寫的是他知道考試成績前后的心理活動。雖31其實，心理描寫就是將人物內(nèi)心的喜、怒、哀、懼、秘密和矛盾，生動具體地呈現(xiàn)給讀者。其方法大體可分為兩大類。一類是直接描寫，它包括：內(nèi)心獨白、夢境幻覺描寫等；另一類是間接描寫，它可借助人物的外貌（神態(tài)）、語言、動作、環(huán)境等描寫來刻畫人物的心理。其實，心理描寫就是將人物內(nèi)心的喜、怒、哀、懼、秘密和矛盾，生32直接描寫人物的心理活動。多出現(xiàn)在第一人稱的文章中?？芍苯訉憽拔摇钡南敕?、感受、打算等。是我的感情、情緒的自然流露。因為它類似于戲劇中的內(nèi)心獨白，所以又稱獨白式。如：當(dāng)我換上游泳裝，投身在這碧海之中，我就感到整個身心都無比舒適。那些使人煩惱的事，早已不知逃到何方。親切的海風(fēng)撫摸著我，溫柔的大海擁抱著我……我感到青春的活力屬于這美妙親妮的大海。（這里直接寫“我”在水中的愜意和快樂，突出心情陽光般地燦爛，是情緒的直接渲泄。）直接描寫人物的心理活動。多出現(xiàn)在第一人稱的文章中。可直接寫“33再如：我?guī)缀踹€不會作文呢！我再也不能學(xué)法語了！難道這樣就算了嗎？我從前沒好好學(xué)習(xí)……想起這些，我多么懊悔?。ê單觯哼@是《最后一課》中一個失去了自己國土的兒童——小弗朗士的內(nèi)心獨白。當(dāng)他知道這是“最后一課”之后，內(nèi)心悔恨萬分，懂得了上這“最后一課”的意義，感到了它的珍貴。心理描寫具體細(xì)膩，形象可感）再如：34練習(xí)我們再來看剛才的那個片段：“語文課開始了，老師把批好的試卷發(fā)了下來。在拿到試卷之前，我緊張得要命，就怕自己考砸了。試卷拿到手以后，我一看不及格，很是傷心?！痹鯓訉懓选熬o張”表現(xiàn)出來呢？練習(xí)我們再來看剛才的那個片段：35示例：我不停地在心里念叨：“阿彌陀佛，上帝啊，保佑我吧！我再也不聽錄音機(jī)，不看電視，不打游戲機(jī)了。唉！都要怪我自己，老想著打游戲機(jī)，考試前一天還趁父母不在家偷看了一個小時的電視。老師啊，發(fā)發(fā)慈悲，手下留情，我以后上課一定好好聽講，千萬別讓我不及格啊！”（注意在內(nèi)心獨白之前一般可以加上“想”、“心說”等提示語）。示例：我不停地在心里念叨：“阿彌陀佛，上帝啊，保佑我吧！我再36幻覺描寫幻覺能折射出人物的心愿或思想感情。人在特定的狀態(tài)下，耳邊或眼前會出現(xiàn)虛幻的畫面或聲音，而這些往往是自己最想或最怕聽到和看到的，如將這些內(nèi)容詳細(xì)準(zhǔn)確地描繪出來，就是當(dāng)時人物內(nèi)心的最好寫照。例如：每當(dāng)夜間疲倦，正想偷懶時，仰面在燈光中瞥見他黑瘦的面貌，似乎正要說出抑揚頓挫的話來……于是點上一枝煙，再繼續(xù)寫些為“正人君子”之流所深惡痛疾的文字。（簡析：這是《藤野先生》一文的結(jié)尾，魯迅先生通過心理幻覺，描繪當(dāng)時自己對先生的思念和敬仰之情。）幻覺描寫幻覺能折射出人物的心愿或思想感情。人在特定的狀態(tài)下37再如：她急忙把整束為柴中剩下的那些都擦亮了，因為她非常想把祖母留住。這些火柴發(fā)出強(qiáng)烈的光芒，照得比在白天還要明亮。祖母這次顯得特別美麗和高大。她把小姑娘抱起來，摟在懷中。她們兩人在光明和快樂中飛去了，越飛越高，飛到既沒有寒冷，也沒有饑餓和憂愁的地方去了——她們是跟上帝在一起。這段文字是對賣火柴的小女孩臨終前的幻覺進(jìn)行描繪。小女孩無衣無靠，形影相吊，缺吃少穿，受盡苦難。這種心理是她對沒有寒冷、沒有饑餓、沒有憂愁的理想生活的追求和向往和真切寫照。再如：她急忙把整束為柴中剩下的那些都擦亮了，因為她非常想把祖38練習(xí)如果要對這段文字添上幻覺描寫，該怎樣進(jìn)行？“語文課開始了，老師把批好的試卷發(fā)了下來。在拿到試卷之前，我緊張得要命，就怕自己考砸了。試卷拿到手以后，我一看不及格，很是傷心?！本毩?xí)如果要對這段文字添上幻覺描寫，該怎樣進(jìn)行？39示例：我好象看見滿試卷鮮紅的叉組成一張巨大的網(wǎng)向卷來，使我不得動彈，不能呼吸。我又仿佛看到了老師滿面的怒容，仿佛聽到了父母悲傷的嘆息聲和旁人的嘲笑聲。

（在進(jìn)行幻覺描寫前也要用一些提示語，如：似乎看見，仿佛聽到等）。示例：40人物心理描寫除了直接剖析人物的心理外，還可以通過對人物其它方面的描寫來揭示人物的內(nèi)心世界，即間接心理描寫。這種手法不僅能揭示人物內(nèi)心，刻畫人物的性格，而且還能增強(qiáng)作品的藝術(shù)性表現(xiàn)力。一般說來，人物心理間接描寫主要有以下幾種方法：人物心理描寫除了直接剖析人物的心理外，還可以通過對人物其它方41淚水表達(dá)淚水往往是人物內(nèi)心情感暴發(fā)的高潮，也是真情實感表露的源泉。它往往能達(dá)到“此時無聲勝有聲的境界讓讀者的情感也隨之滾動、跳躍、共鳴。例如《背影》中“我讀到此處，在晶瑩的淚光中，又看見那肥胖的、青布棉袍黑馬褂的背影。唉，我不知何時再能與他相見?！迸c父親離別，許久未見，內(nèi)心牽掛之情，早已塞滿了我的心，父親的背影在兒子的淚光中搖曳，要問兒子的思念之情有多深，淚水代表兒的心。淚水表達(dá)淚水往往是人物內(nèi)心情感暴發(fā)的高潮，也是真情實感表42我讀懂了媽媽

原來，在不經(jīng)意間，很多事情就不了了之。

——題記小時候，會怨你你與我的見面，總是來也匆匆，去也匆匆。一向聽到你說最多的話總是你必須得走了，下次再來見我。不會在意，或許是還年幼無知，又或者是習(xí)以為常。記得小時候的某一天，在幼兒園里，一個小朋友諷刺著問：“你媽媽為什么總是不來接你呢？”那之后，會想你，情不自禁地。于是，你來看我再說著那句話時，哭著抱著你，質(zhì)問你為什么不來接我？你松開了我的手，說你忙。還是走了。那一次，哭得很傷心，可是孩子吧，哭過也就什么都記不起來。

日子就這樣過著呢。日復(fù)一日，年復(fù)一年。我讀懂了媽媽43懂事些，會怪你那時，和別的孩子一樣，在母親的身邊長大，卻又發(fā)覺，并不是想象中一樣幸福。自從和你生活后就知道你有膽結(jié)石。也一直沒當(dāng)作什么，因為從來都不知道那到底有多疼。終于，你住進(jìn)了那個消毒水處處有的地方。手術(shù)后，你平躺在病床上，與我說話，眼淚仿佛快要流下來，可是我強(qiáng)忍著不哭，問你疼不疼，而你虛弱著依舊回答我，“你說呢？”我說那一定很疼吧。出院后，你一直說我身體怎樣怎樣差，可是自己卻比我還嚴(yán)重，有時，會責(zé)怪你說：“好好保重身體吧，連自己都照顧不好怎么來照顧你這個寶貝女兒呢！”懂事些，會怪你44而現(xiàn)在，會愛你現(xiàn)在，終于讀懂了親情是有愛的地方，而且滿滿的都是愛。如果沒有你，我將會是多么可憐可悲的孩子。所以決定，好好愛你，像你愛我一樣不容易卻又必須好好愛著。暖暖陽光懶懶爬進(jìn)窗，恍然你又在身旁，笑容像星星一樣明亮。有你，真好。媽媽，其實，你知道嗎？我一直都想親口對你說：“你要我其實也不容易吧。但是你也并不問代價。我也一直想親口感謝你，是你一直在給我力量，不懼怕，不膽怯”。媽媽，其實我很愛你但從來沒有認(rèn)真說過。做媽媽最開心的事，在媽媽開心時對媽媽說：“媽媽，我愛你?！薄竞喸u】“讀”親情，選取三個時段，記敘和母親在一起的生活畫面，從“怨”到“怪”再到“愛”，“終于讀懂了親情是有愛的地方，而且滿滿的都是愛?！鼻楦凶兓倪^程敘說得自然、親切、感人。而現(xiàn)在，會愛你45語文，真讓我著迷

晚風(fēng)撲面吹來，清新舒適，我沏上一杯茶，站在窗前，月光照在我身上，如水一般，我的思緒也隨之紛飛了……生命

海子說：“面朝大海，春暖花開?！边@是無比明媚幸福的詩句然而海子卻走了，他不能承受生命之重。這位王家衛(wèi)的御用詩人用生命告訴了我們一個道理：生命的重量是難以承受的，但我們?nèi)匀灰獔猿窒氯ァ：Ｗ拥乃雷屓藗?，更能讓人氣概。面朝大海，春暖花開，才是對待生命最好的態(tài)度。生活

徐志摩說過：“悄悄地我走了，正如我悄悄地來，我揮一揮衣袖，不帶走一片云彩?！蔽页Ｏ?，這不是我的生活態(tài)度嗎？生活，不應(yīng)該是輕輕的，而應(yīng)該是重重的，是完美的。我們應(yīng)該邁好每一個步子，踩下每一個日子，充分利用，完成我們的工作。并且，在我們“揮一揮衣袖”的時候，應(yīng)該做的不是“帶走一片云彩”，而是用一片辛勞的汗水去澆灌，滋潤我們的生活，讓生活更有意義，更加精彩。語文，真讓我著迷46收鞘

小時候我很愛張愛玲。不為別的，只為一句話。她在《霸王別姬》最后說道：“我喜歡這樣的收鞘?！币环N孤寂和冷傲幽幽地體現(xiàn)出來，更加體現(xiàn)的是她的自信。張愛玲告訴我一個處世的哲理：不要被人情世故羈絆努力工作，讓別人記得你，這樣就不會被生活所累。啟示

語文從我身邊走過，帶給我最美的時刻。它告訴我生命的意義，告訴我生活的方式，告訴我保持自己，堅持自己。雖然短短，但我卻被它迷住了。我著迷其中，向更深處漫溯，去勇敢地迎接挑戰(zhàn)！初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義47

成長，就好比我人生中的一艘小船，行駛在波面上。有時風(fēng)平浪靜，有時也會遇到?jīng)坝颗炫鹊暮＠恕５业某砷L之舟，并不是一帆風(fēng)順的，其中也經(jīng)歷著各種風(fēng)波。對我而言，酸甜苦辣咸，樣樣都有。現(xiàn)在，因為我長大了，正在變成大人，所以在家長眼中，我已不再是小孩了，已變得有意識，有膽量，有知識了。有時，他們東一句“你已經(jīng)長大了！”西一句“你不再是小孩了！”聽得我頭都疼了?，F(xiàn)在的我無論做什么事，自己都要先認(rèn)好“羅盤針”，都必須要有原則在身，不能馬虎完成，也不能粗心對待，如果稍有差池，隨時都會招來暴風(fēng)雪。成長，就好比我人生中的一艘小船，行駛在波面上。有時風(fēng)48

回想起自己小的時候，生活是多么輕松，無憂無慮，自由自在，身邊根本就沒什么煩惱。但是隨著歲月的流逝，前方的海浪也更大了，海面也更波折了，我成為一個初中生了，往日那個我已經(jīng)蕩然無存了。我個子高了，上學(xué)時間長了，回家作業(yè)增了，學(xué)習(xí)科目多了，我的雙肩背起了更重的書包，心中的壓力也不斷加重。如果是小時候，我無論做錯什么事，沒有人會來責(zé)怪我，再加上還有父母為我當(dāng)“向?qū)А薄？涩F(xiàn)在的我，長大了，懂事了，要適應(yīng)獨立了，凡是做事都要小心翼翼，三思而后行。這與小時候那悠閑自在的日子相比也漸漸地拉開了距離。小時候，身為小孩子的我，雖然生活地會自在些，可是我卻處處受著長輩與他人的約束，走路時，有父母摻著；摔倒了，有父母扶著。但是我知道，在自己長大了后，我就變成大人了，與小時候不同了。就好比現(xiàn)在的我一樣，正在漸漸地成長著，我對凡事都已經(jīng)有了自己的主見。陽光總在風(fēng)雨后，不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎能成功？我的成長之舟，行駛得雖然不穩(wěn)，有風(fēng)平浪靜，也有波濤澎湃，但也正是各種各樣的驚濤駭浪，才讓我學(xué)習(xí)到了不少，鍛煉到了不少。通過我這成長的旅途，我才真正了解到成長有一定的煩惱，但是有更多的快樂?；叵肫鹱约盒〉臅r候，生活是多么輕松，無憂無慮，自由自49“美妮別玩電腦游戲了，快睡覺！快點去，明天還要上課！”一陣刺耳的聲音又從媽媽的嘴里不耐煩地跑出來了。我心里暗想：好煩，游戲正玩到精彩的地方媽媽又來煩我了?？催@就是我成長中的第一個煩惱：電腦游戲和媽媽之間的戰(zhàn)爭，而且戰(zhàn)爭有愈演愈激烈的趨勢。一個星期四的晚上，我功課做完后就聚精會神地玩起了同學(xué)間正流行的《挖金礦》這個刺激的游戲，剛費了九牛二虎之力玩到挖“鉆石”的階段，媽媽又發(fā)出了那刺耳的噪聲：“美妮快去喝牛奶，早點休息！”我忙說：“媽媽再讓我玩一會兒嘛，馬上我就可以夢想成真成為‘富翁’了?！眿寢屢娢沂冀K坐著不動就有點不高興地說：“別浪費時間了，明天還要上課！”我只好依依不舍地走到餐桌邊，心不在焉地端起了牛奶杯?！鞍　迸Ｄ虪C得我尖叫起來，然后我眼淚汪汪的向媽媽提意見：“這么燙的牛奶，我過一會兒喝也不會冷。”可是媽媽根本不聽我的分辨，用命令的口氣說：“你如果再磨磨蹭蹭地不喝牛奶，我就把電腦關(guān)掉。”媽媽等得不耐煩后就“啪”地把電腦關(guān)掉了，于是我又成為“窮光蛋”了。這樣的事接二連三的發(fā)生，每次都?xì)獾奈一鹈叭?，但又沒有任何解決的辦法。

初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義50

但是爸爸玩電腦游戲無論多晚，媽媽可都聽之任之。有一次我實在忍不住了，就問媽媽：“爸爸為什么電腦游戲可以玩到深更半夜，而我就是準(zhǔn)時睡覺你也不讓我玩？”媽媽說：“因為你現(xiàn)在還小主要任務(wù)是好好學(xué)習(xí)，如果不早點睡覺第二天怎么有精神上課？”我無話反駁，只好認(rèn)輸。雖然我認(rèn)輸了，但是我心理還有點不服氣，有些心里話想告訴媽媽：知識不是全是來自書本，適當(dāng)?shù)赝骐娔X游戲也可以從中受益，老師說很多軟件設(shè)計高手都是從玩電腦游戲開始起步的。我希望媽媽能在我保證學(xué)習(xí)地前提下，給我自己一點時間玩電腦游戲，也許以后我也能成為一個軟件設(shè)計高手。不知從何時起，成長的煩惱組合了起來，對于有著許多牢騷要發(fā)泄的我來說，這個題目好親切。辛棄疾曾經(jīng)說：“少年不識愁滋味”。或許是他老人家的少年時代無憂無慮，隨著歷史的不斷發(fā)展，把越來越多的煩惱，統(tǒng)統(tǒng)留給了我們。但是爸爸玩電腦游戲無論多晚，媽媽可都聽之任之。有一次我實在51初一上期末作文復(fù)習(xí)經(jīng)典課件教學(xué)講義52自發(fā)性腦室內(nèi)出血山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科劉玉光自發(fā)性腦室內(nèi)出血山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科53前言自發(fā)性腦室內(nèi)出血是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。它約占自發(fā)性腦出血的20%～60%,是一種危害性極大的世界范圍的多發(fā)病、常見病。本病死亡率高，致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。降低該病的死亡率是降低腦血管疾病總死亡率的關(guān)鍵。Sanders于1881年首先根據(jù)病解資料將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類,他用“突然昏迷、腦干受損、迅速死亡”來形容此病的臨床過程。以往國內(nèi)外許多學(xué)者均對此病進(jìn)行過探討，但均局限于此病的某一個方面，其研究結(jié)果也因當(dāng)時的診斷條件差而受影響。自從臨床應(yīng)用CT以來，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已可在術(shù)前明確診斷，為選擇治療方法，判斷預(yù)后提供了重要的參考依據(jù)，并且降低了誤診率和漏診率。前言54

我們自八十年代就即將本課題作為重點研究項目，并取得了一定的成果，“自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級與最佳治療方案”于1994年獲山東省科委科技進(jìn)步二等獎。在此基礎(chǔ)上我們又歷經(jīng)6年的時間完成了“自發(fā)性腦室內(nèi)出血動物實驗與臨床研究”，從而比較全面地研究了本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸整個臨床過程及理論基礎(chǔ)，1996年獲山東省教委一等獎。本項研究的有關(guān)論文在國內(nèi)外雜志上發(fā)表后，被國內(nèi)外雜志大量引用，有的被SCI、CA收錄，并有國外同行來函索取論文，根據(jù)研究結(jié)果出版了國內(nèi)外首部《自發(fā)性腦室內(nèi)出血》專著，有關(guān)研究成果收入《臨床神經(jīng)外科學(xué)》及《神經(jīng)外科學(xué)》兩部巨著中。我們自八十年代就即將本課題作為重點研究項目，55一、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與病因?qū)W

自發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例文獻(xiàn)中報道不一。國內(nèi)文獻(xiàn)中報道其發(fā)生率為20-40%[1],國外文獻(xiàn)中,其發(fā)生率為10%-60%,本組資料為31%。吳小慶報道自發(fā)性腦室內(nèi)出血占急性自發(fā)性腦出血的24.8%[2],楊露春報道的100例急性自發(fā)性腦室內(nèi)出血有33例腦室內(nèi)出血,占33%[3]。佐山一郎報道的562例自發(fā)性腦出血中有194例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,占34.5%[4]。Muller報道200例自發(fā)性腦出血中有2/3的丘腦基底節(jié)區(qū)出血和近1/2的其它部位血腫,CT顯示有腦室內(nèi)出血[5]。一、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與病因?qū)W56

Steudel連續(xù)觀察了10000例CT檢查病人有60例腦室內(nèi)出血[1],Verma報告中經(jīng)14895次CT掃描證實有58例腦室內(nèi)出血病人[6]。上述文獻(xiàn)中的自發(fā)性腦室內(nèi)出血幾乎都是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,而原發(fā)性腦室內(nèi)出血所占比例及其發(fā)生率報道較少。原發(fā)性腦室內(nèi)出血文獻(xiàn)中一般報道占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.96%-8.69%,平均5%,占腦室內(nèi)出血的7.4%-18.9%[1,8,9]。饒明俐報道原發(fā)性腦室內(nèi)出血在CT應(yīng)用前后的發(fā)生率分別為0.3%和8.6%[8],許麗珍報道原發(fā)性腦室內(nèi)出血占同期出血性腦血管病的7.6%[9]。文獻(xiàn)中同一組腦室內(nèi)出血資料中原發(fā)性與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例懸殊較大,為1:1.4-24.3,平均1:14[1]。Steudel連續(xù)觀察了10000例CT檢查病57

1.原發(fā)性腦室內(nèi)出血

截止1990年12月文獻(xiàn)中原發(fā)性腦室內(nèi)出血共計約有346余例報道[1]。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率未見有人詳細(xì)報道。陳慶和、王新德和陸榮慶報道高血壓性原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占高血壓腦出血的1.96%/3.2%和1.25[10-12]。沈健康報道動脈瘤性原發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率為27.3%[13]。而病因為腦血管動靜脈畸形的原發(fā)性腦室內(nèi)出血,有人報道162例顱內(nèi)腦動靜脈畸形,其中104例破裂出血,發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血6例,占5.8%[1]。煙霧病合并顱內(nèi)出血時,30%的病人為原發(fā)性腦室內(nèi)出血[1]。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血占顱內(nèi)出血的百分比,各個作者報道不一,Darby報道的病因為腦動靜脈畸形、高血壓、動脈瘤和煙霧病的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占顱內(nèi)出血的1.8%、0.9%、0.4%、和0.4%[7]。1.原發(fā)性腦室內(nèi)出血58

Weisborg報道高血壓性、動脈瘤性及原因不明者分別占顱出出血的0.7%、0.7%和1%[14]。Little的一組各種病因的自發(fā)性腦室內(nèi)出血中,原發(fā)性腦室內(nèi)出血12例,病因為高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形及原因不明的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依次為16.7%、50%、8.3%和25%[15]。而上述各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依為3.8%、11.3%、1.9%和5.7%[15]。而饒明利報道的一組40例原發(fā)性腦室內(nèi)出血中,其病因構(gòu)成比分別為煙霧病55%、高血壓30%、腦血管畸形2.5%、病因不明12.5%[8]。一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病因是脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形。Saha報道18%的血管瘤位于腦室內(nèi)或腦室周圍[1]。高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的原因[1,7]。Weisborg報道高血壓性、動脈瘤性及原因不59其他少見或罕見的病因有腦室內(nèi)腫瘤(脈絡(luò)叢乳頭狀瘤)或錯構(gòu)瘤[1];囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤、先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張(丘紋靜脈或大腦大靜脈)、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲病、白血病、垂體卒中以及腦室分流術(shù)后等[1,6-13]。許多病例原因不明,這可能與“隱性血管病”有關(guān),采用顯微鏡和尸解詳細(xì)檢查脈絡(luò)叢可能會發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”[1]。綜合以往文獻(xiàn)中報道病因分類明確的原發(fā)性腦室內(nèi)出血172例[1],其中動脈瘤為第一位,35.5%,高血壓第二位,占23.8%,以下依次是頸內(nèi)動脈閉塞(煙霧病)19.8%、腦動靜脈畸形10.5%,原因不明6.4%,其他病因14.1%。本組資料41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血中,高血壓占63.4%,其次分別為腦動靜脈畸形7.3%,動脈瘤2.44%,煙霧病2.44%,原因不明者占24.4%。其他少見或罕見的病因有腦室內(nèi)腫瘤(脈絡(luò)叢乳頭狀瘤)或錯構(gòu)瘤[60

2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血

（1）各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率,國內(nèi)文獻(xiàn)報道占高血壓腦出血的14.3%-52.5%[1],趙崇智報道503例高血壓腦出血,其中繼發(fā)性腦室內(nèi)出血148例,占29.4%[16]。國外文獻(xiàn)中高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為31.1%-62.5%,比國內(nèi)報道的稍高[1]。佐山一郎、三浦直久、吉網(wǎng)和Wiggin報道高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率分別為45.1%、35.1%、43%和65.2%[1,4,17]。國內(nèi)報道動脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率在7.8%-25.7%之間,而國外文獻(xiàn)中則為13%-38%[1]。真菌性動脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血國內(nèi)外文獻(xiàn)中僅見有Little報道3例[15]。多發(fā)性動脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率則高達(dá)55%[18]。2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血61另外,腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動脈瘤的部位有關(guān),位于大腦前和前交通動脈的動脈瘤為40%,頸內(nèi)動脈瘤為25%,大腦中動脈瘤為21%,椎基動脈瘤為14%[1,18]。腦動靜脈畸形性繼發(fā)性腦室性出血的發(fā)生率為26.1%-45%[1]。王忠誠報道73例煙霧病43例破裂出血,破入腦室11例,占25.5%[19]。劉群的解剖資料中卻發(fā)現(xiàn)煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為50%[20]。國外文獻(xiàn)中煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率在28.6%-60%之間[1,19,20]。顱內(nèi)腫瘤出血破入腦室內(nèi)而發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上比較少見。在顱內(nèi)腫瘤出血導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中,最常見的顱內(nèi)腫瘤是膠質(zhì)瘤。其次為腦膜瘤、轉(zhuǎn)移病和垂體瘤等。到目前為止(1990年12月),文獻(xiàn)中僅有14例顱內(nèi)腫瘤出血破入腦室系統(tǒng)的報道[1]。另外,腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動脈瘤的部位有關(guān),位于大腦前和前交62因凝血功能異常而發(fā)生的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上少見,約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的0.4%。這類腦室內(nèi)出血一部分是由疾病引起的凝血功能障礙,另一部分為抗凝藥物治療的并發(fā)癥。引起出血的疾病有白血病,再生障礙性貧血、血友病、血小板減少紫瘢、肝病、維生素減少癥等[1]。腦梗塞后出血是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一少見原因,約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.4%。Weisberg報道6例酒精中毒引起的腦出血破入腦室[14],吉岡報道5例憂郁癥病人發(fā)生腦出血,其中3例破入腦室[17]。上述兩種病因的腦室內(nèi)出血國內(nèi)未見有人報道。其他罕見的病因有Little報道1例動脈炎破裂出血致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血[15]。Scott報道2例腦室引流及分流術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)腦室內(nèi)出血[1]。Mizobuchi和劉玉光分別報道1例和2例子癇致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血[21,22]。因凝血功能異常而發(fā)生的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上少見,約占自發(fā)63其他報道的病因尚有出血素質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霧病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和代謝性疾病[1]。

(2)各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病因是高血壓、其次為動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病,原因不明亦不少見。佐山一郎統(tǒng)計194例腦室內(nèi)出血中,僅高血壓、動脈瘤及腦動靜脈畸形就占96.8%[4],由此可見,高血壓、動脈瘤及腦動靜脈畸形是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的三大病因。其他報道的病因尚有出血素質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動64二、原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病理解剖與臨床

1.病理解剖與發(fā)病機(jī)制

脈絡(luò)膜、室管膜和室管膜下1.5cm的范圍稱做腦室旁區(qū),由脈絡(luò)膜前、后動脈和大腦中動脈、豆紋動脈供應(yīng)血液。此區(qū)的血管結(jié)構(gòu)是發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。側(cè)腦室前角及體部由紋狀體動脈供應(yīng),紋狀體動脈繞過尾狀核到腦室外緣后,又分出終支逆向腦室反回白質(zhì)分布;側(cè)腦室三角區(qū)及后角周圍的動脈是室管膜下的脈絡(luò)動脈的分支,它們離開腦室壁走向白質(zhì)分布,所以兩支脈絡(luò)動脈不但供血脈絡(luò)叢而且供應(yīng)腦室旁區(qū)后部[1]。二、原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病理解剖與臨床65

腦室旁區(qū)的血液供應(yīng)來自一組離心走行的小動脈,這些血管與起自腦表面的向心走行的血管之間沒有吻合,呈特殊的“U”形結(jié)構(gòu),故易發(fā)生血液動力學(xué)障礙,引起腦缺血或腦出血。這種特殊結(jié)構(gòu)是新生兒腦室內(nèi)出血的解剖學(xué)基礎(chǔ),也是一部分原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人經(jīng)CT掃描和腦血管造影未發(fā)現(xiàn)病因的原因之一。有人認(rèn)為脈絡(luò)叢是腦室內(nèi)出血的基本來源[2]。血管瘤破裂或粟粒樣動脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。當(dāng)血管分化在約3mm時,在豐富的脈絡(luò)從附近,有些較大的動脈與靜脈內(nèi)皮吻合,在這些區(qū)域,當(dāng)原始血管吻合時,可出現(xiàn)瘺管而發(fā)生血管畸形。動靜脈畸形也可因原始通道未消失而發(fā)生。腦室旁區(qū)的血管瘤可部分突入腦室內(nèi)，破裂出血引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。因為18%的血管瘤發(fā)生在腦室周圍。腦室內(nèi)血管異常也會以深部血管囊性動脈瘤形式出現(xiàn)而發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血。腦室旁區(qū)的血液供應(yīng)來自一組離心走行的小動脈,這些血662.臨床特點

Sanders報道原發(fā)性腦室內(nèi)出血20%發(fā)生在20歲或20歲以下[1]。青少年病人多系腦動靜脈畸形或動脈瘤,老年病人多為高血壓所致,而原因不明者中青年占多數(shù)。原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的部位是側(cè)腦室(占86%),其次是第三腦室(7.5%)和第四腦室(5%),在中間帆罕見[1]。目前未見有文獻(xiàn)報道透明隔腔(第五腦室)內(nèi)原發(fā)出血。大量腦室內(nèi)出血造成腦室鑄型或引起急性梗阻性腦積水未及明解除者,其臨床過程符合傳統(tǒng)描述的腦室內(nèi)出血表現(xiàn),多在24小時內(nèi)死亡,而大多數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血不具備這些“典型”的表現(xiàn)。2.臨床特點67

Butler認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人?？杀３忠庾R清醒,尤其是青少年病人,與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血不同,是一種輕型可治的疾病[1]。我們研究結(jié)果認(rèn)為由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒有腦實質(zhì)的損害或損害較輕,若無腦積水或及時解除,其預(yù)后要比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血好得多。我們認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比有以下臨床特點:(1)高發(fā)年齡分布兩極化;(2)意識障礙較輕或無;(3)可亞急性或慢性起病;(4)定位體征不明顯,即運動障礙輕或缺如,顱神經(jīng)經(jīng)受累及瞳孔異常少見;(5)多以認(rèn)識功能障礙或精神癥狀為常見表現(xiàn)。Butler認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人?？杀３?8

3.診斷

1986年New提出腦室內(nèi)出血的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。即腦室內(nèi)腦脊液為濃血性或有血塊時,CT上才可見其密度高于周圍腦組織,腦室內(nèi)腦脊液紅細(xì)胞比積低于12%,CT上難以發(fā)現(xiàn)其變化。

4.治療

除意識清醒或無急性梗阻性腦積水者,均宜首選腦室體外持續(xù)引流術(shù)。此術(shù)式安全有效,簡單易行,并能縮短臨床病程,減少晚期交通性腦積水的發(fā)生機(jī)會。一般引流7天顱內(nèi)壓正?；駽T復(fù)查血腫消失即可撥管。即使引流的腦脊液含血液成分仍較多,亦可撥管,以免長期引流引起顱內(nèi)感染,必要時可間斷腰穿放液,每次以不超過10ml為宜。3.診斷69

5.預(yù)后文獻(xiàn)中報道,原發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率在0-42.5%,平均32.9%[1,2-5]。本組的死亡率為27.6%,由此可見2/3以上的病人能存活,且神經(jīng)功能恢復(fù)好于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒有實質(zhì)破壞,病變主要是激惹,其預(yù)后更大程度上取決于有無急性梗阻性腦積水。即使大量腦室內(nèi)出血,若無腦積水,也不一定意味著死亡。因為原發(fā)性腦室內(nèi)出血的出血量與死亡率的關(guān)系并不密切[1,2]。試驗證明正常腦室內(nèi)壓力下的腦室內(nèi)積血是不引起昏迷的[2]。少數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血可以自愈或復(fù)發(fā)。本組存活病人經(jīng)6個月以上的隨訪,90%以上恢復(fù)正常。因此,原發(fā)性腦室內(nèi)出血無論是生命預(yù)后還是神經(jīng)功能預(yù)后都優(yōu)于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。病人多以認(rèn)識功能異常為主(注意力、記憶力、理解力和定向力障礙),這可能與有記憶作用的腦室旁神經(jīng)聚集(包括背內(nèi)側(cè)丘腦區(qū)、海馬區(qū)和額葉)受到影響有關(guān)[2]。5.預(yù)后70三、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT分型與治療原則

自發(fā)性腦室內(nèi)出血CT分型（1992）分型 CT表現(xiàn) Ⅰ出血局限于室管膜下，未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦實質(zhì)內(nèi)無血腫 Ⅱ 出血局限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，無腦積水 Ⅲ 出血局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水 Ⅳa幕上腦實質(zhì)內(nèi)血肝<30ml破入腦室，不伴有腦積水 Ⅳb幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫>30ml破入腦室或幕下血腫破入腦室，不伴有腦積水 Ⅴa幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫>30ml破入腦室，伴腦積水 Ⅴb 幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫>30ml或幕下血腫破入腦室，伴腦積水 三、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT分型與治療原則71自發(fā)性腦室內(nèi)出血治療方法選擇原則分型 治療方法

ⅠⅡⅢ 首選內(nèi)科保守治療 ⅢⅣa 首選腦室體外引流術(shù) Ⅳb 首選開顱血腫清除術(shù) Ⅴb 內(nèi)科保守治療或外科治療 自發(fā)性腦室內(nèi)出血治療方法選擇原則72

結(jié)論

1.Ⅰ、Ⅱ型這兩型病人因無腦實質(zhì)損害或損害輕微，首選內(nèi)科治療，預(yù)后好。2.Ⅲ型該型患者的主要問題是腦積水，若能及時解除則預(yù)后良好。腦室引流術(shù)不僅能引出腦室內(nèi)積血，且能迅速解除腦積水，降低顱內(nèi)壓。該型患者首選腦室引流術(shù)，預(yù)后良好。3.Ⅳa型因該型患者腦實質(zhì)內(nèi)血腫量<30ml，不會引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高，經(jīng)脫水，降低顱內(nèi)壓等治療，多能存活，該型不存在腦積水，不必首選腦室引流術(shù)，預(yù)后可。

結(jié)論734.Ⅳb型該型患者腦內(nèi)血腫大于30ml，所以應(yīng)首先解決急性占位效應(yīng)與繼發(fā)腦實質(zhì)損害。該型CT上所顯示的血腫主要在腦實質(zhì)內(nèi)，而腦室內(nèi)積血較少。若破入腦室內(nèi)的血液較多，往往會發(fā)生急性梗阻性腦積水，轉(zhuǎn)變?yōu)棰鮞型。單靠內(nèi)科治療往往不能有效降低顱內(nèi)壓，也不能打斷繼發(fā)腦損害的惡性循環(huán)。而開顱清除血腫，則能立即清除占位效應(yīng)，防止腦實質(zhì)損害進(jìn)一步加重，預(yù)后尚可。5.Ⅴa型該型患者既有腦實質(zhì)損害又有腦積水，因其腦實質(zhì)內(nèi)血腫<30ml，引起顱內(nèi)壓增高的主要因素是腦積水，所以，首選腦室引流術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?.Ⅳb型該型患者腦內(nèi)血腫大于30ml，所74腦室引流術(shù)不僅能緩解腦積水，降低顱內(nèi)壓，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。還能引流腦室內(nèi)積血，加速為腦水腫廓清，間接引流腦實質(zhì)內(nèi)血腫，減少血腫及血性腦脊液吸收引起的不良反應(yīng)及遲發(fā)性交通性腦積水；另外，腦室引流術(shù)的應(yīng)用避免了用脫水劑帶來的水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用，從而減少了并發(fā)癥，降低了病死率，故預(yù)后稍差。6.Ⅴb型該型病人常因顱內(nèi)壓明顯增高，腦干受損，而使各種治療措施難難奏效。該型患者的手術(shù)與非手術(shù)的病死率統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異[1]。提示預(yù)后不良。

腦室引流術(shù)不僅能緩解腦積水，降低顱內(nèi)壓，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性75四、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級與最佳治療方案自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級方法

臨床指標(biāo) 評分 CT指標(biāo)評分年齡(歲)原發(fā)出血部位≤350腦室內(nèi)、腦葉、蛛網(wǎng)膜下腔035～601基底節(jié)、丘腦1≥602小腦、腦干、多發(fā)性2入院時血壓(kPa)腦實質(zhì)的血腫量(ml)12～17.3/8～1200(即PIVH或SAH)017.4～26.7/12.11≤301＞26.7/＜<12/82＞302入院時臨床狀況中線結(jié)構(gòu)移位(mm)僅有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐0≤100有腦定位征、瞳孔正常110～1早期腦疝征2≥152晚期腦病、去腦強(qiáng)直、生命征紊亂3急性梗阻性腦積水(PCR)入院時意識水平無(VCR<0.15)0清楚0輕度(VCR＝0.15～0.23)1嗜唾1重度(VCR>0.23)2淺昏迷2腦室內(nèi)血腫的部位深昏迷 3血腫遠(yuǎn)離室間孔0位于一側(cè)或兩側(cè)室間孔1位于第三四腦室內(nèi)2

四、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級與最佳治療方案76五、自愈性腦室內(nèi)出血

1.概念

自愈性腦室內(nèi)出血指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失,且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者?？梢允窃l(fā)性腦室內(nèi)出血,也可以是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。

自發(fā)性腦室內(nèi)出血指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)外傷性腦室內(nèi)出血不在此范疇之內(nèi)。

原發(fā)性腦室內(nèi)出血指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)即出血部位,而不是指病因不明。根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖,腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)的血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血。

繼發(fā)性腦室內(nèi)出血指腦實質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室內(nèi)。五、自愈性腦室內(nèi)出血77

2.發(fā)生率

Ojemann等最先于1963年報道1例自愈性腦室內(nèi)出血病人[5],以后Hochman也報道了這類病例,但他們均未提及其發(fā)生率[2,6]。我們曾報道18例自愈性腦室內(nèi)出血,占同期自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的13.8%,迄今國內(nèi)未見其他人進(jìn)行專題報道。2.發(fā)生率78

3.自然過程與臨床特點一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血是一種嚴(yán)重的疾病,其死亡率高,預(yù)后差。但并非預(yù)后絕對不良,許多病例臨床呈良性過程。早在1881年,Sanders就指出"破入腦室內(nèi)的血液可以完全吸收,其液體部分可以吸收,而固體部分可以鈣化或發(fā)生其他變化,或許也可引起慢性腦積水或單純性囊腫,亦可引起急性腦室膜炎或長期無變化。"我們觀察到腦室內(nèi)出血平均在14天左右吸收消退,CT上不能再顯示出來,其血腫CT值下降的平均速度為2.4Hu/d,腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次為第四腦室,第三腦室及側(cè)腦室。腦實質(zhì)內(nèi)血腫平均需要20天才能吸收,腦實質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開始液化,隨后中心密度下降吸收,血腫液化、吸收、修復(fù)的整個病理過程,需要的時間與個體差異、血腫的大小、部位等因素有關(guān)。直徑4cm大小的血腫,整個臨床過程(即從出血到自愈)一般需要4個月左右。3.自然過程與臨床特點79

在多數(shù)的報告中,腦室內(nèi)出血被描述為“急性起病,突然昏迷,腦干受損,迅速死亡”,但有時腦室內(nèi)出血亦可雖亞急性或慢性臨床過程,或類似腦室內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)[7]。自愈性腦室內(nèi)出血常以頭痛或精神癥狀為首先癥狀,以偏癱或意識障礙為首先癥狀者少見,既使有意識障礙也往往較輕。整個臨床表現(xiàn)較為緩和,根據(jù)臨床研究我們提出如下預(yù)測自愈性腦室內(nèi)出血的參考條件：①神志清醒或朦朧;②生命征平穩(wěn),血壓小于25/16Kpa;③幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml,為非閉塞性腦室內(nèi)出血;④無中線結(jié)構(gòu)移位或小于5mm;⑤無或輕度急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血;⑥腦室內(nèi)積血CT值為+20-+40Hu;⑦CT分型為Ⅰ型,Ⅱ型Ⅳa型。在多數(shù)的報告中,腦室內(nèi)出血被描述為“急性起病,突80

CT掃描可為預(yù)測腦室內(nèi)出血的轉(zhuǎn)歸提供重要的參考資料。CT不僅能顯示腦室內(nèi)出血的原發(fā)部位、血腫的大小、出血程度,腦積水程度、中線結(jié)構(gòu)移、尚可根據(jù)腦室內(nèi)出血的CT值來判斷是新鮮血塊還是血性腦脊液。一般情況下,血性腦脊液的CT值在+20-+40Hu之間,而區(qū)別是腦室內(nèi)出血還是腦室內(nèi)血腫形成是重要的,因為后者可引起急性梗阻腦積水,而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。CT動態(tài)監(jiān)測是十分必要的,相信CT時代,將會有更多的腦室內(nèi)出血病人自愈。

CT掃描可為預(yù)測腦室內(nèi)出血的轉(zhuǎn)歸提供重要的參81六、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT動態(tài)隨訪反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨訪不僅能動態(tài)觀察血腫的自然過程,而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血或出血后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。

1.腦室內(nèi)血腫一般認(rèn)為腦室內(nèi)血腫自然吸收消失的時間要比腦實質(zhì)內(nèi)血腫消失的快,這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對血腫的稀釋有關(guān)。另外,腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高。渡邊認(rèn)為少量的腦室內(nèi)出血可在1周以后消退[1]。Little報道的腦室內(nèi)高密度的血塊影像,多次復(fù)查CT后可見其密度逐漸降低,平均12天降至正常腦脊液密度(+1～5Hu)[2]。韓璞報道中31例CT復(fù)查病人發(fā)現(xiàn),腦室內(nèi)血腫10天時有1例消失,5例吸收血腫變小,11天后4例于12、13、14、15天高密度消失,另21例15天后復(fù)查CT腦室內(nèi)血腫均消失,平均14.5天[3]。六、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT動態(tài)隨訪82

楊春露亦報道1例腦室內(nèi)出血14天時復(fù)查CT腦室內(nèi)血腫已消失[4]。本組資料的腦室內(nèi)血腫于出血后平均19.6天消失。腦室鑄型者,由于腦脊液循環(huán)障礙,吸收較慢,有的甚至需要3個月才能吸收[7]。腦室內(nèi)出血后常常遺有不同程度的遲發(fā)性交通性腦積水。多在發(fā)病后1周左右出現(xiàn),特別是在多次發(fā)生腦室內(nèi)出血的病例中,這是因為血性腦脊液的吸收可造成廣泛顱底粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞,一般可于發(fā)病后1個月左右逐漸消退。生存病例中,絕大多數(shù)腦室內(nèi)血腫可以完全吸收消失,極個別病例可以發(fā)生血塊機(jī)化、鈣化或發(fā)生其他變化,亦可引起急性腦膜炎或長期無變化[1]。楊春露亦報道1例腦室內(nèi)出血14天時復(fù)查CT腦室內(nèi)血83

2.腦實質(zhì)內(nèi)血腫腦實質(zhì)內(nèi)血腫大約在出血后第7天血腫周邊開始液化,隨后中心密度下降,血腫由均勻一致的高密度影像變成混雜密度區(qū)。此時占位效應(yīng)減輕,以后病灶密度再進(jìn)一步下降,成為低于正常腦組織的密度區(qū),此時占位效應(yīng)消失,血腫完全吸收[4,7]。血腫的吸收過程中密度下降速率Donlinskas報道為每天0.7Hu[8]。我們觀察的病例為每天0.2-3.8Hu,平均1.05Hu。血腫的液化、吸收、修復(fù)的全部病理過程所需要的時間與個體差異、血腫的大小及部位、有無合并癥及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一般在發(fā)病后3-4周血腫的高密度幾乎消失。直徑約4cm大小的血腫,整個液化、吸收、修復(fù)過程一般需要4個月左右[4]。此過程的強(qiáng)化CT常見病灶中心仍有高密度的未液化血塊;外周則為寬窄不規(guī)則的低密度的血塊液化區(qū),此區(qū)之外為一高度環(huán)狀帶圍繞,此帶內(nèi)外的表面呈蟲蝕樣,寬度一般不超過0.3cm,在此帶之外2.腦實質(zhì)內(nèi)血腫84往往仍有較狹窄的低密度腦水腫區(qū)。此種強(qiáng)化的高密度環(huán)狀帶,是病灶周圍的吞噬細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、膠原纖維及新生血管構(gòu)成的“肉芽組織”或囊壁；同時還可能有一定的局部血腦屏障失調(diào)，故強(qiáng)化后出現(xiàn)，而一般不見于未強(qiáng)化的CT中[4]。本組資料表明橋腦出血后血腫消失最快,血腫CT值亦下降最快,這可能與橋腦出血的存活病人多血腫量少,血腫破入環(huán)池中,經(jīng)腦脊液循環(huán)稀釋而加快了其吸收有關(guān)。丘腦出血破入腦室后,因丘腦離腦室較近,腦實質(zhì)內(nèi)的血腫易通過腦室穿破裂口而被引入腦室內(nèi),而丘腦出血穿破腦室時其腦實質(zhì)內(nèi)血腫量不一定很大,平均8.2ml(血腫多破入腦室),故其平均消失時間為19.2天。腦葉出血者盡管平均血腫量達(dá)36ml,但因皮層血運豐富,血腫吸收也較快,平均19.5天。最慢者為基底節(jié)血腫,此部位的血腫往往也較大,破入腦室時其途徑比丘腦遠(yuǎn),其區(qū)血運比皮層差,故血腫吸收的平均時間為25.7天,CT值下降速率0.6Hu/日。往往仍有較狹窄的低密度腦水腫區(qū)。此種強(qiáng)化的高密度環(huán)狀帶,是病85

3.后遺表現(xiàn)腦實質(zhì)、腦室內(nèi)高密度的消失，并不意味著血腫完全消退。Donlinskas報道血腫的占位效應(yīng)的消退與其高密度影的縮小并不相對應(yīng),占位效應(yīng)的消退比后者縮小要遲10天,個別病例可遲28天,平均為發(fā)病后16.7天[8]。腦實質(zhì)內(nèi)血腫消失后可遺有低密度區(qū)、病灶側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室穿通畸形、鈣化、腦萎縮等變化,10%的病人血腫消失后可無任何痕跡遺留[6,9],這與我們觀察的結(jié)果基本一致。腦室內(nèi)再出血,CT上表現(xiàn)為血腫減小或消失后再度在原部位或其他部位出現(xiàn)血腫或/和原血腫變大或血腫CT值下降后又上升。即使原血腫未變大,若血腫中心的CT值重新升高,應(yīng)懷疑有再出血的可能,再出血多發(fā)生在第一次出血的12小時至3個月之內(nèi)。3.后遺表現(xiàn)86七、腦室引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的機(jī)理

腦室引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的作用機(jī)理我們認(rèn)為可概括為以下幾個方面:1.如果不是短時間內(nèi)大量出血,血液與腦脊液相混合,由于腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高,故不易形成血塊或不會完全形成血塊,對此血性腦脊液經(jīng)腦室引流肯定具有減少或清除腦室內(nèi)血液成分的作用[1,4]。經(jīng)腦室引流最快可于引流后48小時將腦室內(nèi)血腫全部清除。2.減少和調(diào)節(jié)腦脊液在顱內(nèi)的容量、降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制逐漸衰竭時,每減少一單位體積的顱內(nèi)容物,有顯著的降低顱內(nèi)壓作用,即使腦室引流出少量的腦脊液,顱內(nèi)壓也可大幅度地下降[2]。另外,腦室內(nèi)出血時,血清與腦脊液相混合產(chǎn)生一種物質(zhì)緩激肽,該物質(zhì)使血管尤其是小靜脈通七、腦室引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的機(jī)理87誘性增加,從而使腦脊液的產(chǎn)生大大增加[3];因此,即使手術(shù)清除了腦室內(nèi)血腫后亦應(yīng)放置腦室引流管。3.打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。急性顱內(nèi)壓增高時,顱內(nèi)壓波動幅度增大,出現(xiàn)高原波,病人隨著腦壓周期性急劇升高而出現(xiàn)生命體征及意識的迅速惡化,如不及時控制可導(dǎo)致不可逆性腦干損害,而腦室引流可迅速解除此種腦壓波,使顱內(nèi)壓波動幅度減小而趨于穩(wěn)定[2]。4.緩解急性梗阻性腦積水。自發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生后,血腫可填塞室間孔,第三、四腦室和中腦導(dǎo)水管或腦室受壓變形,引起急性梗阻性腦積水。它是導(dǎo)致早期急性顱內(nèi)壓增高和死亡率增高的重要因素之一。而腦室引流則能迅速有效地緩解急性阻性腦積水。5.加速腦水腫的廊清。血管源性腦水腫發(fā)生時,水腫區(qū)(腦間質(zhì))壓力增高與非水腫區(qū)(腦室內(nèi))形成明顯的壓力梯度差,而水腫液(腦間質(zhì)液)可以通過擴(kuò)大的細(xì)胞外間隙,誘性增加,從而使腦脊液的產(chǎn)生大大增加[3];因此,即使手術(shù)清88大幅度地由高壓區(qū)向低壓區(qū)流動,匯入腦室內(nèi)隨腦脊液排出。6.腦室引流不僅能清除腦室內(nèi)的積血,而且可以引流腦實質(zhì)內(nèi)的血腫,減輕血塊吸收引流起的高熱反應(yīng)以及局部壓迫。引流通暢時,每日引流出的腦脊液量,至少使腦室內(nèi)的腦脊液更換7次。隨著大量血性腦脊液的體外引流,腦室內(nèi)積血很快清除。腦實質(zhì)內(nèi)血腫液化后,可通過腦脊液引流到體外,從而達(dá)到引流腦實質(zhì)內(nèi)血腫的作用。7.血性腦脊液的體外引流減輕了血性腦脊液的刺激作用,從而緩解了臨床癥狀,避免了因血性腦脊液的吸收,蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生的遲發(fā)性交通性腦積水,縮短了臨床過程。8.腦室引流術(shù)的應(yīng)用,使多數(shù)病人不用或少用脫水劑,避免了應(yīng)用脫水劑帶來的水、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用,從而減少了并發(fā)癥,降低了死亡率。

大幅度地由高壓區(qū)向低壓區(qū)流動,匯入腦室內(nèi)隨腦脊液排出。89八、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案

要想降低自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率,就目前的醫(yī)療水平來說,關(guān)鍵在于對不同級別的病人采用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

自發(fā)性腦室內(nèi)出血最佳治療方案Ⅰ級病人內(nèi)科治療；Ⅱ級病人超早期腦室引流術(shù)；Ⅲ級病人超早期開顱血腫清除術(shù)；Ⅳ級病人除積極探索新方法外,亦應(yīng)超早期手術(shù),以挽救病人的生命。八、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案90九、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的預(yù)后

以往人們認(rèn)為自發(fā)性腦室內(nèi)出血預(yù)后兇險,但是隨著人們對此病的認(rèn)識不斷提高,診斷技術(shù)治療方法的不斷提高,自發(fā)性腦室內(nèi)出血已不像1881年Sanders當(dāng)時所描述的預(yù)后絕對不良,甚至有些病例完全可以自愈[1-3]。

1.死亡率綜合近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)計1869例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,死亡率一般在14%-83.3%,平均46.76%,其中國內(nèi)平均死亡率43.2%,國外平均死亡率54.07%[3]。我們研究的資料死亡率為41.97%,由此可見一半以上的病人能存活下來。其中原發(fā)性腦室內(nèi)出血死亡率平均為32.4%,繼發(fā)性腦室內(nèi)出血平均為47.7%[3],我們的資料則分別為29.27%和44.55%。故認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血是一種輕型可治的類型。九、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的預(yù)后91

2.致殘率有關(guān)原發(fā)性腦室內(nèi)出血生存病人的功能恢復(fù)文獻(xiàn)報道較少。綜合文獻(xiàn)54例原發(fā)性腦室內(nèi)出血,40例存活,其中20%病人遺有長期神經(jīng)功能障礙,但是多以認(rèn)識功能障礙為主,如注意力、記憶力、集中力和定向力障礙[3]。

繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的功能恢復(fù)Weerd報道生存者僅30%能到工作崗位和能日常生活[4]。本組資料表明完全恢復(fù)日常生活者占64.8%,部分恢復(fù)正常者21%,家庭生活需人幫助但拄拐可行走者10.5%、臥床不起但意識清楚者和植物生存者各占1.9%。2.致殘率92

3.預(yù)后因素（1）臨床因素與生命預(yù)后的關(guān)系年齡一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血病人的年齡與預(yù)后關(guān)系密切[5]。即年齡越大，死亡率越高,預(yù)后越差。病因多數(shù)作者認(rèn)為病因為高血壓、動脈瘤的腦室內(nèi)出血預(yù)后不良,而腦動靜脈畸形、煙霧病所致的腦室內(nèi)出血結(jié)果并非總是不好[5]。入院時血壓入院時血壓的高低對死亡率有顯著影響。若血壓高于26.7KPa或低于12/8KPa,其死亡率可達(dá)58.9%,而血壓正常者的死亡率僅22.5%。故認(rèn)為病人入院時血壓過高或過低,預(yù)后較差。入院時意識水平病人意識障礙的深淺是對腦損害程度的反映。腦實質(zhì)損害越重,意識障礙越重,意識障礙水平對預(yù)后的影響已被公認(rèn)。意識障礙的深淺與死亡率的高低呈正相關(guān)系，即意識障礙越重，死亡率越高，預(yù)后越差。3.預(yù)后因素93入院時臨床狀況病人出現(xiàn)瞳孔異常、去腦強(qiáng)直、腦疝、生命體征紊亂均預(yù)后極差[5,6]。另外,病人出現(xiàn)抽搐、眼球凝視麻痹、白細(xì)胞計數(shù)高于2.5萬/mm3及四肢肌張力降低、雙側(cè)病理征陽性等表現(xiàn)者,死亡率亦較高。研究發(fā)現(xiàn)臨床狀況越差,死亡率越高。臨床狀況對病人的生命預(yù)后有顯著影響(P＜0.001)。Weerd的研究結(jié)果亦表明腦室內(nèi)出血病人,臨床狀況越好,生存機(jī)會越大,預(yù)后越好[4]。其他一般認(rèn)為胃腸道出血是病情危重的標(biāo)志之一,不決定預(yù)后,亦不是造成死亡的直接原因[3]。同樣,高熱也是病情危重的表現(xiàn)。在醫(yī)院治療的條件下,高熱很少造成死亡。腦室內(nèi)出血危險因素的本身對死亡率也有所影響,但各種危險因素的有無,其死亡率之間差異不大(P＞0.05),起病方式、病程的長短對病人的預(yù)后有顯著影響,即病程長,起病為亞急性或慢性者,死亡率低;各首發(fā)癥狀死亡率之間有顯著差異，其中以意識障礙為首發(fā)癥狀者死亡率最高,以糊涂等精神癥狀為首發(fā)癥狀者為死亡率最低。入院時臨床狀況病人出現(xiàn)瞳孔異常、去腦強(qiáng)直、腦疝、生942.CT因素與生命預(yù)后的關(guān)系原發(fā)出血部位研究表明腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部分對生命預(yù)后有顯著影響。由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血逆入腦室內(nèi)不伴有腦實質(zhì)的損害,故死亡率低,預(yù)后最好,基底節(jié)出血破入腦室造成大面積腦實質(zhì)破壞,故死亡率高。而丘腦出血由于離腦室較近,破入腦室時不一定會破壞生命中樞,故不至于死亡很多。小腦出血破入第四腦室,除直接壓迫腦干外,極易造成梗阻性腦積水或發(fā)生小腦扁桃體疝,故預(yù)后極差。腦干出血破入腦室時,生命中樞受到破壞故預(yù)后差。腦實質(zhì)內(nèi)血腫量與中線結(jié)構(gòu)移位程度腦實質(zhì)內(nèi)血腫量越大,腦實質(zhì)破壞程度就越嚴(yán)重,中線結(jié)構(gòu)移位就越明顯,發(fā)生腦疝的機(jī)會越多,死亡率越高。當(dāng)實質(zhì)內(nèi)血腫量超過30ml時,死亡率可增加近一倍。另外,占位效應(yīng)與2.CT因素與生命預(yù)后的關(guān)系95意識障礙的深淺呈正相關(guān)關(guān)系[6]。研究表明死亡率隨中線結(jié)構(gòu)移位程度的增加而增加,并且對預(yù)后有顯著性意義。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)移位大于或等于15mm時,死亡率為100%。由此可見中線結(jié)構(gòu)移位是決定其生命預(yù)后的主要因素之一。腦室內(nèi)出血的程度我們對41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人,按照Graeb氏分級方法進(jìn)行評分分級[7],結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕、中、重度腦室內(nèi)出血的死亡率之間無顯著差異。盡管隨級別的增高,死亡率有所增加,這可能是受腦積水的影響所致;因為我們認(rèn)為腦室內(nèi)出血的程度與生命預(yù)后關(guān)系并不十分密切。盡管有人認(rèn)為腦室內(nèi)出血量越大,預(yù)后越差[4],但是他們的研究中未排除腦實質(zhì)內(nèi)血腫等因素對預(yù)后的影響,因為腦實質(zhì)內(nèi)血腫量越大(即死亡率越高),破入腦室內(nèi)的血液亦相對越多[6],給人們的一個錯誤印象是腦室出血越多,預(yù)后越差,其實多數(shù)死亡并非由于腦室內(nèi)出血量多造成的。意識障礙的深淺呈正相關(guān)關(guān)系[6]。研究表明死亡率隨中線結(jié)構(gòu)96而原發(fā)性腦室內(nèi)出血恰恰排除了腦實質(zhì)血腫對預(yù)后的影響,其結(jié)論更接近實際一些。Verma在他的研究中排除了腦內(nèi)血腫對預(yù)后的影響后,亦發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血的程度對預(yù)后影響不大[5]。Butler的最新研究結(jié)果亦支持這一觀點[1]。急性梗阻性腦積水與閉塞型血腫我們采用VCR來衡量腦室的大小,從而近似地判斷腦積水的程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腦積水越重,死亡率越高,預(yù)后也越差。當(dāng)VCR大于或等于0.23時其死亡率高達(dá)75.76%。因此,它是決定腦室內(nèi)出血生命預(yù)后的另一重要因素。閉塞型血腫,除造成對第、四腦室的直接壓迫外,容易梗阻腦脊液循環(huán)通路,引起急性腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高,使死亡率增加(52.1%),與非閉塞血腫(21.95%),我們認(rèn)為若無腦積水,即使重度腦室內(nèi)出血,其結(jié)果也不總是意味著死亡。而原發(fā)性腦室內(nèi)出血恰恰排除了腦實質(zhì)血腫對預(yù)后的影響,其結(jié)論更97穿破腦室的部位與腦內(nèi)血腫周圍水腫帶穿破腦室部位的死亡率高低不一,但各死亡率總體上在統(tǒng)計學(xué)無顯著差異。故不能認(rèn)為穿破腦室的部位對預(yù)后有顯著影響。腦內(nèi)血腫周圍水腫帶的有無與輕重,其死亡率之間差異顯著影響。腦內(nèi)血腫周圍水腫帶的有無與輕重,其死亡率之間差異顯著,可以認(rèn)為水腫帶的寬窄對預(yù)后有顯著性意義。腦室內(nèi)出血累及的腦室一般認(rèn)為血腫位于第三、四腦室或全腦室內(nèi)者,死亡率高,預(yù)后差[1,8]。我們研究發(fā)現(xiàn)第三、四腦室內(nèi)積血者死亡率最高,但各組腦室不同部位積血的死亡率之間無顯著差異。故不能認(rèn)為腦室內(nèi)出血累及的各組腦室部位對預(yù)后有顯著影響。穿破腦室的部位與腦內(nèi)血腫周圍水腫帶穿破腦室部位的死98初