抗菌藥物合理應(yīng)用與管理贛榆區(qū)人民醫(yī)院演示文稿

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理贛榆區(qū)人民醫(yī)院演示文稿第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。（優(yōu)選）抗菌藥物合理應(yīng)用與管理贛榆區(qū)人民醫(yī)院第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。2007年與2010年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率（%）比較第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。2011年世界衛(wèi)生日主題第五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？茖W(xué)管理合理應(yīng)用第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則38號(hào)文件抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物分級(jí)管理制度主要問(wèn)題第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）

原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌感染的治療和病原治療

第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。1、應(yīng)用基本原則治療使用原則：

有細(xì)菌感染的指征：→

癥狀、血、尿常規(guī)和病原學(xué)驗(yàn)證

（用不用）

選擇抗菌藥物：→

根據(jù)病原學(xué)和藥敏檢查結(jié)果根據(jù)藥物特點(diǎn)和體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)

（用什么）

給藥方式：→

劑量、途徑、次數(shù)、療程、是否聯(lián)用

（怎么用）

第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。聯(lián)合使用指征：1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。預(yù)防使用的原則：

內(nèi)科及兒科預(yù)防使用：1：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2：預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥達(dá)不到目的。3：患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

：第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。外科手術(shù)預(yù)防使用：目的---預(yù)防切口、手術(shù)部位、可能的全身感染原則---清潔手術(shù)：不用，清潔—污染手術(shù)：需用，污染手術(shù)：需用。選擇---切口：金葡菌手術(shù)部位：術(shù)野可能的污染菌時(shí)間：術(shù)前0.5—2小時(shí)

第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。特殊病生理使用的原則

肝腎功能不足老年人新生兒妊娠者第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物腎功減退時(shí)用藥大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物

肝功能減退時(shí)的應(yīng)用

青霉素頭孢唑林頭孢他啶氨基糖苷類

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用

哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用

林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。2、使用管理分級(jí)管理病原檢測(cè)監(jiān)督與管理第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。

3、抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

4、各類細(xì)菌感染的治療和病原治療

第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、38號(hào)文件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

圍術(shù)期預(yù)防用藥管理嚴(yán)控氟喹諾酮類的使用分級(jí)管理微生物檢測(cè)第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。圍術(shù)期預(yù)防用藥：

一般原則：

品種：頭孢唑啉或頭孢拉定等時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5-2小時(shí)麻醉時(shí)時(shí)間：24小時(shí)

第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。注：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。喹諾酮類使用：經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染證據(jù)用藥：藥敏和耐藥結(jié)果第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)感染疾病科---技術(shù)指導(dǎo)感染臨床藥師---技術(shù)支持控制藥物品種和品規(guī)并備案臨時(shí)用藥---一年不超過(guò)5次處方權(quán)限、調(diào)劑資格特殊級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診制抗菌藥物使用排名公示報(bào)告罰則

第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。罰則第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。第四十七條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。第四十八條醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。法律責(zé)任第四十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予警告；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，給予處分：（一）未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)或者未指定專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的；（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。四、抗菌藥物分級(jí)管理制度江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015年版）分級(jí)非限制級(jí)：安全、有效、耐藥小、價(jià)廉限制級(jí)：安全有效性低于非限制級(jí)特殊級(jí)：安全有效性資料少，新上市，嚴(yán)重ADR，價(jià)高第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。處方權(quán)限：

特殊級(jí)：經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后由副高及以上處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具（不得在門診使用）限制級(jí)：主治醫(yī)師及以上

非限制級(jí)：醫(yī)師因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。+會(huì)診第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。特殊級(jí)使用指征

（1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗(yàn)治療；

（3）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)重的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對(duì)該類藥敏感；

（5）國(guó)內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推薦方案。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。越級(jí)使用抗菌藥物：

1）感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)處方藥物；

2）患者感染治療需要，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員無(wú)法或沒(méi)能進(jìn)行會(huì)診時(shí)；

3）已有客觀證據(jù)表明病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015年版）分類非限制使用限制使用特殊使用廣譜青霉素（12）阿莫西林阿洛西林侖氨西林#氨芐西林美洛西林巴氨西林#哌拉西林替卡西林呋布西林#羧芐西林阿帕西林#磺芐西林對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素（4）青霉素

青霉素V

芐星青霉素

普魯卡因青霉素

對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素（5）苯唑西林氟氯西林萘夫西林氯唑西林

雙氯西林青霉素類復(fù)方制劑（14）氨芐西林/丙磺舒阿莫西林/克拉維酸阿莫西林/氟氯西林阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/雙氯西林

氨芐西林/舒巴坦氨芐西林/氯唑西林

美洛西林/舒巴坦舒他西林

替卡西林/克拉維酸

哌拉西林/他唑巴坦*

哌拉西林/舒巴坦*

美洛西林/他唑巴坦*

替卡西林/他唑巴坦*

第一代頭孢菌素（10）頭孢氨芐頭孢硫脒頭孢匹林頭孢唑林頭孢沙定頭孢噻吩頭孢拉定頭孢替唑頭孢西酮頭孢羥氨芐

第二代頭孢菌素（7）頭孢呋辛（酯）頭孢替安頭孢孟多頭孢克洛頭孢尼西氯碳頭孢頭孢丙烯

第三代頭孢菌素（16）頭孢曲松頭孢噻肟頭孢特侖酯

頭孢克肟頭孢他美酯

頭孢他啶頭孢唑南

頭孢地尼頭孢托侖

頭孢唑肟

頭孢甲肟

頭孢泊肟

頭孢哌酮

頭孢地嗪*

頭孢匹胺

頭孢布烯

第四代頭孢菌素（3）

頭孢吡肟

頭孢匹羅

頭孢噻利頭孢菌素復(fù)合制劑（8）

頭孢哌酮/舒巴坦*

頭孢哌酮/他唑巴坦*

頭孢曲松/舒巴坦*

頭孢曲松/他唑巴坦*

頭孢噻肟/舒巴坦*

頭孢呋辛/舒巴坦*

頭孢噻肟/他唑巴坦*

頭孢他啶/舒巴坦*

其他β-內(nèi)酰胺類（9）

頭孢西丁*氟氧頭孢

頭孢美唑頭孢拉宗

拉氧頭孢氨曲南

頭孢替坦卡蘆莫南

頭孢米諾*

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（1）

舒巴坦*碳青霉烯類（7）

美羅培南

亞胺培南/西司他丁

法羅培南

帕尼培南/倍他米隆

比阿培南

多尼培南

厄他培南氨基糖苷類（16）慶大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星大觀霉素西索米星鏈霉素新霉素小諾米星依替米星奈替米星巴龍霉素

異帕米星地貝卡星

阿貝卡星

核糖霉素大環(huán)內(nèi)酯類（17）克拉霉素口服劑型克拉霉素注射劑泰利霉素#阿奇霉素口服劑型阿奇霉素注射劑

紅霉素麥白霉素

乳糖酸紅霉素地紅霉素

琥乙紅霉素

羅紅霉素

依托紅霉素

環(huán)酯紅霉素

麥迪霉素

乙酰螺旋霉素/螺旋霉素

吉他霉素

交沙霉素

喹諾酮類（21）諾氟沙星左氧氟沙星注射劑洛美沙星#環(huán)丙沙星莫西沙星氟羅沙星#氧氟沙星安妥沙星吉米沙星吡哌酸加替沙星帕珠沙星左氧氟沙星口服劑型

司帕沙星

依諾沙星

培氟沙星

蘆氟沙星

妥舒沙星

巴洛沙星

曲伐沙星

普盧利沙星糖肽類（3）

萬(wàn)古霉素

去甲萬(wàn)古霉素

替考拉寧磺胺類和甲氧芐啶（6）復(fù)方磺胺甲噁唑

磺胺甲噁唑

磺胺異噁唑

磺胺嘧啶

聯(lián)磺甲氧芐啶

甲氧芐啶

林可酰胺類（2）克林霉素

林可霉素

四環(huán)素類（6）四環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素#土霉素美他環(huán)素

多西環(huán)素

酰胺醇類（2）

氯霉素甲砜霉素硝基咪唑類（5）甲硝唑

塞克硝唑左旋奧硝唑

替硝唑

奧硝唑

硝基呋喃類（3）呋喃妥因

呋喃唑酮

硝呋太爾

多粘菌素類（3）

粘菌素口服劑型粘菌素注射劑#

多粘菌素B#其他抗菌藥物（8）磷霉素新生霉素利奈唑胺

利福平達(dá)托霉素#

利福霉素

利福昔明

夫西地酸抗真菌藥（19）制霉菌素氟康唑注射劑兩性霉素B克霉唑伊曲康唑口服液伊曲康唑注射劑型#氟胞嘧啶伏立康唑口服劑型伏立康唑注射劑型#特比萘芬酮康唑泊沙康唑#氟康唑口服劑型硝酸咪康唑阿尼芬凈#伊曲康唑膠囊硝酸舍他康唑卡泊芬凈#

米卡芬凈#第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。注：1、本目錄依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號(hào)令），并結(jié)合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對(duì)細(xì)菌耐藥的影響及價(jià)格因素等綜合考慮制定；2、本目錄所列抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括外用抗菌藥物及治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑；3、本目錄收錄207個(gè)抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國(guó)家基本藥物目錄》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》的抗菌藥物品種及江蘇省集中采購(gòu)中標(biāo)目錄品種；第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。4、標(biāo)注“#”的藥物，原則上僅限于三級(jí)醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療需要使用時(shí)，應(yīng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會(huì)診后決定，并做好記錄；5、標(biāo)注“*”的藥物，需要加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，門診不得使用；急診、ICU病房視同普通病房管理；6、除本目錄內(nèi)的含抗菌藥物復(fù)合（方）制劑外，其他含抗菌藥物成分的復(fù)合（方）制劑，均按所含抗菌藥物的最高級(jí)別管理；7、診療科目含兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抗菌藥物品種可增加1個(gè)兒童使用劑型規(guī)格；8、未收錄的抗菌藥物品種規(guī)格應(yīng)參照特殊使用級(jí)別管理，并報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門備案。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。五、主要問(wèn)題

指征掌握不嚴(yán)---用不用?

病毒性疾病使用慢支、中毒時(shí)使用術(shù)前預(yù)防用藥不當(dāng)

概念不清---用什么?18歲以下使用喹諾酮類氨曲南廣覆蓋用藥

用法不當(dāng)---如何用?

劑量大、療程長(zhǎng)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)1、不合理的預(yù)防用藥2、過(guò)分依賴經(jīng)驗(yàn)用藥3、無(wú)適應(yīng)癥用藥4、用藥劑量不正確5、給藥途徑不適當(dāng)6、療程不足或過(guò)長(zhǎng)7、忽略藥物相互作用及配伍禁忌8、不合理的多種藥物聯(lián)合使用9、忽視患者的生理和病理狀態(tài)用藥10、盲目使用新藥、貴重藥11、患者自發(fā)用藥第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機(jī)體狀態(tài)第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。病原菌分類G+球菌葡萄球菌化膿性鏈球菌豬鏈球菌綠色鏈球菌糞鏈球菌厭氧性鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌桿菌炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌破傷風(fēng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌李斯特菌G-球菌卡他球菌淋球菌腦膜炎球菌桿菌大腸桿菌痢疾桿菌傷寒桿菌腸桿菌克雷伯桿菌奇異變形桿菌沙雷菌擬桿菌螺旋桿菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞桿菌不動(dòng)桿菌結(jié)核桿菌支原體衣原體肺炎支原體沙眼衣原體鸚鵡衣原體第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。1、常見(jiàn)致病菌分類：革蘭陽(yáng)性菌球菌

無(wú)芽孢桿菌產(chǎn)芽孢桿菌革蘭陰性菌

桿菌

球菌球桿菌第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。

球菌：

耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS

耐青霉素肺炎鏈球菌PRP

耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。桿菌

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。2、微生物培養(yǎng)---正確采集標(biāo)本3、藥敏實(shí)驗(yàn)第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機(jī)體狀態(tài)第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。幾種常見(jiàn)抗菌藥物作用特點(diǎn)一、青霉素類：

藥品名稱藥效學(xué)特點(diǎn)青霉素GG+

普卡青霉素G+

（24小時(shí)）芐星青霉素G+

（長(zhǎng)效，4周）苯唑、氯唑G+↓

耐酶氨芐、阿莫

G+

部分G—

廣譜哌拉、阿洛、美洛G+

部分腸桿菌銅綠）廣譜

第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。注意用前詢問(wèn)過(guò)敏史用前皮試鉀鹽不可快速靜滴堿性溶液中失活

第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、頭孢菌素類一代頭孢：

頭孢唑林頭孢拉定頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢硫脒二代頭孢：

頭孢克洛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西

三代頭孢：

頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢地嗪四代頭孢：

頭孢吡肟

第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。頭孢菌素類別抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛第三代頭孢菌素

頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素

頭孢吡肟第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。三、其他β-內(nèi)酰胺類藥品名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效差美羅培南

第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。四、氨基糖苷類藥品名稱藥效學(xué)特點(diǎn)慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差

第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。五、喹諾酮類藥品名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。六、大環(huán)內(nèi)酯類（抗菌譜窄，與青霉素相似）

藥品名稱藥效學(xué)特點(diǎn)紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。七、其他類常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬(wàn)古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機(jī)體狀態(tài)第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。老年人：特點(diǎn)：脂肪多、水分少、血漿蛋白低、肝血流少、腎功能減退

注意：盡量選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素小劑量：避免腎毒藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。妊娠患者：妊早期避免：TMP甲硝唑利福平金剛烷胺妊后期避免：磺胺藥氯霉素全程避免：四環(huán)素氨基苷喹諾酮萬(wàn)古（去甲）異煙肼呋喃妥因阿糖腺苷權(quán)衡使用：異煙肼氟胞嘧啶氟康唑可用：青霉素頭孢類其他β-內(nèi)酰胺類磷霉素

第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。妊娠期婦女抗菌藥物使用分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無(wú)危險(xiǎn)性；

B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無(wú)人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；

C類：人類及動(dòng)物均無(wú)足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)足夠資料；

D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；

X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

B類C類D類X類

青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）