醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神-王一方(3)課件

醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神(三)

職業(yè)精神的冰山底座

王一方教授

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院1疾病體驗對于醫(yī)生心靈的洗滌1疾苦體驗與咀嚼的豐富細節(jié)，超越了教科書和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中的感知，對疾病自我認知的突破。疾病敘事揭示了生物醫(yī)學(xué)視域之外的社會關(guān)系的震蕩與破裂：疾病角色的罪感萌生（連累他人與家人），家人、同事、朋友心態(tài)與姿態(tài)的改變（過度關(guān)注、零度診療，厭惡、躲避、虛偽、欺瞞）。對社會支撐（心理傾訴、靈魂安撫）的渴望開掘出疾病關(guān)注之外的生命（職業(yè)）信心、信念的崩解，對生命未來的失望與絕望。生命坦蕩、豁達的稀缺。凸顯出更豐富的個體死亡想象：如死亡逼近的讀秒感，死亡恐懼與重生渴求、現(xiàn)世眷戀。2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院疾病體驗對于醫(yī)生心靈的洗滌2撞擊出醫(yī)生對醫(yī)學(xué)功能、技術(shù)價值，醫(yī)生角色、醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容（手術(shù)、藥物）的重新認識，疾苦與死亡的反思與懺悔。職業(yè)冷漠、技術(shù)傲慢、貪婪（濫用冗余技術(shù)）的批判。自我診療、評估，診療代價的掂量與認知。通過醫(yī)-患角色轉(zhuǎn)換，醫(yī)生世界（客體、觀察的）與患者世界（主觀、體驗的）視域交融（fusionofhorizon），醫(yī)生對患者的疾痛、苦難從抽象同情（知情-移情，感同身受）到體驗同情（共情，感即身受），導(dǎo)致道德感、使命感的升華，靈魂的向上與向善，替代由道德訓(xùn)導(dǎo)到倫理自覺的傳統(tǒng)路徑，完成從生命（痛苦）自覺到文化（道德）自覺的轉(zhuǎn)化。病人身份的終結(jié)與醫(yī)生身份的復(fù)歸過程（再次社會化，新醫(yī)生的誕生）。3北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院職業(yè)精神本質(zhì)上是生死態(tài)度靈魂向上，向善，這里靈魂不是幽靈，是道德化的生命境界。知識不是信仰，信仰不是社會理想，是生死的態(tài)度，是否豁達，坦然。決定其一生是否從容、優(yōu)雅、高潔。一個人唯有向死而生，才會敬畏生命，憐惜痛苦，轉(zhuǎn)身去愛，只有明白生寄死歸的道理，方知立德、立言、立功可以永生，是非高于利害，操行先于技術(shù)。智慧永遠也無法彌補道德的缺陷。一個人的生死態(tài)度決定其面對人生、職業(yè)、醫(yī)學(xué)、痛苦、救療的態(tài)度。職業(yè)精神本質(zhì)上是生死的態(tài)度。4北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)生的生死境遇醫(yī)生面對生死境遇，比普通人更豐富1.他死：病人的死亡，只是技術(shù)的應(yīng)對2.你死：親人的亡故，情感+技術(shù)的應(yīng)對3.我死：自己的死亡，靈魂+意志+情感+技術(shù)的徘徊醫(yī)生理應(yīng)對死亡有更豐富的體驗，更深的理解，更洞徹的領(lǐng)悟，更豁達的面對，事實似乎并非如此，醫(yī)生的生死觀也很蒼白，很單薄，無法承受職業(yè)之重托。5北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院資深醫(yī)生面對臨床死亡適度關(guān)切，自我保護1.平常心：生死是自然規(guī)律，坦然面對，處亂不驚，已盡己責，問心無愧。2.有意撤出情感牽掛：理性與情感切割，側(cè)重于經(jīng)濟考量。觀念上堅守視病如友，不接納視病如親，保持距離，以求心安，以防情感過度顛簸。3.對醫(yī)學(xué)的極限與能力早有評判，失治在意料之中。4.身經(jīng)百戰(zhàn)，激不起更多的心靈震撼。7北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院臨終關(guān)懷醫(yī)生的體驗8北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院奇妙的臨死體驗：靈然獨照死亡是一個肉身與自我感崩解消融，逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)在靈性的過程。內(nèi)在靈性可能展現(xiàn)出別樣的生命品質(zhì)來：這種品質(zhì)包括空靈的圓滿，無邊的浩瀚感，不受拘束的自在感，內(nèi)在的光芒、安詳、慈愛，和一種可以與他人分享的神性?？蓺w納為：放松感、退出感、光明、內(nèi)在性、靜默、神圣、超越、知悟、融合、體驗圓滿。對于未經(jīng)歷這個過程的生命個體難以言說，是一份滿溢的恩寵，是一次愜意的靈然獨照。10北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院臨終體驗的三大特征臨終時刻是心靈轉(zhuǎn)化的時刻，臨終時，人們經(jīng)歷了感受悲劇到體驗恩寵的心靈轉(zhuǎn)化。就人的一生來說，臨終體驗是一段意義深遠的生命時光，它的本質(zhì)是人的內(nèi)在心靈轉(zhuǎn)化。醫(yī)生應(yīng)該將這個時刻設(shè)定為“重新融合”的時刻，人的靈魂在此時返歸本源，重新融入圓神意識（前個人意識=》個人意識=》超個人意識）11北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院《奧斯卡與玫瑰夫人》影片中，玫瑰夫人以智慧和真誠打開了絕癥病人奧斯卡的心。她沒有把奧斯卡當做一個危在旦夕的病人，而是當作平等對話的人。

技術(shù)化時代，人們太看重技術(shù)在挽救生命中的作用，太看重生命的物質(zhì)延續(xù)，忽略了絕癥病人本身的感受。醫(yī)生和家屬努力用技術(shù)去對抗死亡，如果不成，就干脆放棄，他們不知道在對抗與放棄之間仍然可以大有作為，那就是陪伴。

陪伴或許改變不了疾病本身，改變不了疾病惡化的進程，但是，那種溫暖、那種支持、那種無限的愛心與耐心，卻可以將一個病人的絕望變?yōu)橄Ｍ?，焦灼變?yōu)閷庫o，痛苦變作哲思。12北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院從救治者到陪伴者陪伴者如何跳出純技術(shù)語境，轉(zhuǎn)入靈性語境？惡疾不再只是細胞、組織、器官的病理變化，而是身-心-靈的蒙難，痛苦不再只是肉體的疼痛與止痛問題，而是熔爐般煎熬的精神苦楚（恐懼、憂傷、沮喪），生命的張望與絕望。陪伴者靈性語境的開啟，話題、語匯、語氣、道具。陪伴形式（陪他，陪你，陪自己）陪伴者自身的靈性成長。生命終末期的“靈然獨照”，“善終與送別”。反思技術(shù)時代的死亡與救助，呼喚與重建新的豁達的生死觀。14北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)生如何面對親人、摯友亡故？1.極度悲傷：視親情程度而定，但悲痛程度大于患者的死亡2.內(nèi)疚：覺得身為醫(yī)生無法救療親人，深深自責3.矛盾（心理，行為）：在許多臨終處置上陷入兩難，積極救助與無謂救助，減輕痛苦與增加痛苦4.遺憾：無力回天，親情割裂，無緣再見。5.反?。鹤约旱男袨槭欠翊嬖谑д`（差錯）、不周（存在紕漏），不果斷（遲疑）15北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院當醫(yī)者身臨絕境一個真實故事：王大夫德術(shù)皆優(yōu)，很有成就感，50歲時被檢查罹患胰腺癌，接受放化療，痛苦不堪，但病情稍有好轉(zhuǎn)就回到病房為病人服務(wù)······穿越惡疾，他的心緒十分矛盾。一方面自知來日無多，希望多與親友聯(lián)系，更重視親情友情的牽掛。另一方面，他希望以最有尊嚴的面目示人，當他在疾苦與治療折磨時，他拒絕親友的訪問，以免讓他們目睹自己虛弱與憔悴的病容。一方面覺得身為醫(yī)師，要始終保持職業(yè)的榮耀，時刻堅守在醫(yī)療崗位上，一直到生命的終點，如同戰(zhàn)士死在戰(zhàn)場上，另一方面，他又深知行醫(yī)是一項高強度的勞作，會加重病情，而且自己的病容會被病人窺探，知道自己身患絕癥，會降低病人對自己的信任感。17北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院當醫(yī)者身臨絕境（2）一方面告誡病人要順從、配合醫(yī)生的治療，嚴格遵醫(yī)。另一方面，他自己卻是一位不嚴格遵醫(yī)的病人，對于主治大夫的治療方案常常有所更改。還瞞著主治大夫。一方面拒絕病人的安樂死請求，并以不合法來制止病人的思緒。另一方面，他在自己遭逢巨大痛苦時，希望有人來幫助他解脫，打一針就睡過去，不再醒來。一方面以院為家，并認定病后就應(yīng)該住到醫(yī)院接受正規(guī)系統(tǒng)的治療。另一方面，他患病后深怕住進醫(yī)院，一直要求回家治療，并認為家才是天堂。一方面常常鼓勵病人要鼓起斗志與病魔抗爭，自己也表現(xiàn)出不屈不饒的勁頭。另一方面，他常常感到羸弱，希望與命運求和，向死神投降。18北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對死亡的干預(yù)

與意義重審

在我們今天這個技術(shù)崇拜的時代里，不僅“死亡是什么”需要重新定義，同時，“我們?nèi)绾嗡劳觥币苍谥匦陆?gòu)，死亡的意義更需要重新詮釋。死亡已經(jīng)綁定醫(yī)療技術(shù)，尤其是器官替代與支持技術(shù)，從某種意義上講，今天的死亡就是關(guān)機時間，擬或是停電時間，而不是生物器官或生命體的瞬間自毀進程，意念中的油盡燈滅（壽終正寢），宗教及民間傳說中的閻王爺、上帝或者死神“吹燈”的時辰。ICU技術(shù)延長了死期，使衰竭的生命垂而不死，多米諾骨牌，斜而不倒，造就了“不死不活”（植物人）的境地。即生理性（生物學(xué)意義）存活，思維、情感、尊嚴喪失的社會性死亡（PVS)。19北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院死亡：從順從走向反抗“死亡是個體生命無法抗拒的歸宿”，即海德格爾所稱“人是向死的存在”（beingtowardsdeath）,后來被簡約歸納為“向死而生”，中國文化也常常講“生寄死歸”，視死如歸在傳統(tǒng)文化里是一種安寧的存在，人們通過村頭的葬禮學(xué)習(xí)接納死亡的課堂，人人都知曉本體生命的歸宿，那就是歸天（田），那一天意味著黑夜到來，星空降臨，和逝去的祖先會合，或歸于大地母親的懷抱（入土為安），無需反抗，欣然追隨。今天的技術(shù)打碎了傳統(tǒng)的死亡文化，給予人們不斷推遲甚至逃避死亡的理由（不知所終），于是，反抗（通過技術(shù)干預(yù)）死亡成為時髦。20北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院一切死亡都是過錯（非正常）？技術(shù)時代，這種景象不再，無論多么高齡故亡都是“因病搶救無效”，這不是訃聞中的套話，而是一種社會意識?！耙磺兴劳龆际遣∧ё鱽y的非正常死亡”，都有搶救的空間，都應(yīng)該借助技術(shù)的力量予以抵抗和阻斷。再也沒有圓寂，沒有壽終正寢，唯有高技術(shù)抗爭。救過來，皆大歡喜，救治失敗，無限遺憾，人財兩空的局面更是無法接納與平衡，于是便很自然地歸罪于醫(yī)生的誤治、失職、醫(yī)學(xué)的無能。造就了技術(shù)支持下生存的植物人狀態(tài)，欲生不能，欲死不甘，家人與社會投入巨大花費，而患者的生命質(zhì)量與尊嚴低下。21北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院生命何以神圣？生命神圣，包含兩重意思，一是生命無比圣潔，二是生命的歷程神秘莫測。生命之花如此美麗，又如此凋零，生命之火如此熾熱，又如此微弱，生命力如此堅強，又如此脆弱，人類生命如此偉大，又如此渺小，因為神圣，才會有對生命的敬畏。醫(yī)學(xué)有新知、有奇術(shù)，但生命依舊無常（生存的不確定性，偶然性），雖然疾病可防可治可救，但生命的進程絕對不可逆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此昂揚、自信，也如此無力、無奈，究竟是道高？還是魔高？無法言說，“膏肓”之幽，“命門”之秘，無法抵達。生命不過是一段旅程，肉身無法永恒，死亡是肉體生命的歸途。22北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院趙雪芳（首屆白求恩獎得主）：

當了一回病人，我對病人更親了趙雪芳三次患惡疾。1989年她患上膀胱癌，1992年患上直腸癌，1995年4月，癌細胞擴散，轉(zhuǎn)為肺癌。由于多次放療和化療，她的左右胳膊及手指功能明顯地受到了影響，黑發(fā)不等長起來就又得進行化療，再次脫落。第二次作了癌癥手術(shù)后，留下一個后遺癥：放射性腹瀉。稍微吃得油膩一些，就得不停地跑廁所。為了不影響工作，尤其是為了不影響作手術(shù)，她總是吃得非常簡單，常常是小米稀飯一碗。有時甚至不吃飯就上手術(shù)臺。24北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院趙雪芳的利他主義情懷1992年12月，她被確診為直腸癌。手術(shù)治療方案擬請北京專家，或省里專家做，趙雪芳謝絕了外請專家的建議，坦然自若地提出要本院腫瘤科燕章文主任來做。在接受第二次手術(shù)之前，接連幾天，她每天都要做兩臺手術(shù)。一次，一位護士在為病人插導(dǎo)尿管時，不慎灑在床單上幾滴尿，當時誰也沒在意。趙雪芳查房發(fā)現(xiàn)后，就親自給病人換了一條新床單，并把這位護士叫到辦公室狠狠批評了一頓：“要是你躺在病床上，會是個什么感覺？”25北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院韋加寧之死：冬眠靈要全量4月10日，病情突然惡化，咳血，嘔血，呼吸困難。到了4月12日中午開始上呼吸機了。為了減輕痛苦，給他打了鎮(zhèn)靜藥。我說：“想不想打些冬眠靈睡覺？”

“想，要全量，不要半量?！薄澳且苍S你會從此不再醒來，你還有什么話要對我說嗎？”他說：“都說過了?！薄澳氵€有沒有什么牽掛？”他說：“沒有。”“你真棒，你很勇敢，那讓我們說再見吧！”我吻了他的額頭，眼淚涮涮地滴在他的臉上。因為藥物維持時間不長，他時不時還會醒過來。對陸續(xù)趕來看他的學(xué)生、同事點頭招手示意。4月12日深夜十二點，韋加寧進入昏迷。4月13日凌晨4點07分去世。他走得平靜、安祥、滿足。他在京的所有同事、學(xué)生都守在身邊為他送行，向他三鞠躬。27北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院華益慰（白求恩獎得主）的最后請求診療沒能減輕痛苦，還可能帶來新的痛苦。胃腸吻合術(shù)一定要改進，術(shù)后太痛苦了。我自認為是一位很體貼病人疾苦的大夫，但是，經(jīng)歷了大病的折磨，我發(fā)現(xiàn)我做得還很不夠，我已經(jīng)沒有機會改進了，希望你們（同事）日后有所改進。28北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院特魯多的箴言有時，去治愈，常常，去幫助，總是，去撫慰。我們無法包治百病，但可以情暖百家，撫慰百心，安頓百魂。29北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院面對死亡，反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培育心中的敬畏與悲憫、恩寵與勇氣，倡導(dǎo)新的生死觀，醫(yī)學(xué)觀，促進職業(yè)精神升華。1.常常面臨過度醫(yī)療與醫(yī)療不足的兩難，無法準確把握。2.治病容易醫(yī)人難，療身容易療靈難。3.照顧比治療更重要。4.面對生死困局，僅有技術(shù)是不夠的，僅有愛也是不夠的，要幫助病人建構(gòu)新的自我，坦然、豁達地接納痛苦與死亡。30北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院職業(yè)精神：救助觀的重新塑造全人的醫(yī)學(xué)觀：軀體干預(yù)-心靈撫慰-魂魄安頓西方醫(yī)學(xué)伴隨著基督教的傳入（施善）而滋生，發(fā)育起來。一開始就追求“療身”與“療靈”的統(tǒng)一，這一傳統(tǒng)的淡化