減低危害心理療法和培訓聯(lián)盟幻燈片

ANDREWTATARSKY,PHD安德魯．塔塔斯基博士HARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPYANDTRAININGASSOCIATES減低危害心理療法和培訓聯(lián)盟KIEV,UKRAINE烏克蘭基普JULY27-29,20092009年7月27-29WWW.ANDREWTATARSKY.COM

ImprovingtheQualityofHarmReductionPrograms：AnOverviewofIntegrativeHarmReductionPsychotherapy

促進減低危害項目質量:綜合的減低危害心理療法概述MYPATHTOHARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPY我是如何步入減低危害心理療法領域的WHATISHARMREDUCTION?什么是減低危害？BRIEFHISTORY簡史CLINICALRATIONALE臨床原理LIMITATIONSANDCLINICALCHALLENGE局限和臨床挑戰(zhàn)HARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPY減低危害心理療法THEORETICALMODELS理論模型HistoryandEvolutionofHarmReductionPsychotherapy

減低危害心理療法的歷史和發(fā)展Timesarechanging與時俱進Harmreductionispartofnationalpolicyofmanynationsmainlyaspublichealthintervention目前在很多國家，減低危害是公共衛(wèi)生干預的國家政策Harmreductioniscatchingonatthelocal,stateandfederallevelinUSA減低危害在美國的地區(qū)、州級和聯(lián)邦政府層面正在日益發(fā)展Treatmentratherthanincarceration進行治療，而不是監(jiān)禁Fromcriminaljusticetopublichealthapproach從犯罪和司法到公共衛(wèi)生的方式Timesarechangingcont.與時俱進（續(xù)）Increasedinterestinharmreductionpsychotherapyaroundtheworldasadjuncttopublichealthinterventions在世界范圍內，人們對減低危害心理療法產生了更濃厚的興趣，把其作為公共衛(wèi)生干預的輔助措施Evidence-basedpracticeridingtheHRwave在減低危害的浪潮中，始終以基于證據的實踐作為基礎Increasedrecognitionofneedtotreatsubstanceuseissuesincontextofco-occurringissues認識到物質濫用的治療要放在多種問題同時發(fā)生的背景中考慮HRAnnouncesaParadigmShift

減低危害宣告著方式的轉變Fromdiseasemodeltopsychobiosocialmodel從疾病模式轉變到社會心理生理學模式Fromabstinence-onlytoharmreduction從單純的徹底戒斷毒品到減低危害Newviewofsubstanceusers,substanceuseproblemsandappropriatetreatment對物質濫用者、物質濫用問題及適當治療方法的新觀點WhatisHarmReduction?什么是減低危害？

Interventions

干預Publichealth,drugeducation,psychotherapy,drugtreatment公共衛(wèi)生、毒品知識教育、心理療法、藥物治療Matchedtospecificpopulations和具體人群匹配的干預Matchedtoindividuals

個性化的干預 NationalPolicy

國家政策OfmostdevelopedandmanydevelopingnationsexcepttheUnitedStatesandSouthAfrica.除了美國和南美，大多數發(fā)達國家和很多發(fā)展中國家都制定了國家政策HarmReductionPhilosophy

降低危害的哲學體系Compassionate,pragmatic,empowering,effective具有同情心的、務實的、賦予權力的、有效的Alternativetomoralandcriminalmodels道德和犯罪模式的轉換Acceptsriskisapartoflife承認“危險是生活的一部分”Shiftsfocusfromabstinencetoreducingdrug-relatedharm將焦點從徹底戒斷轉移到減低與藥物相關的危害Harmfulconsequencesofdrugusecanbeplacedonacontinuum藥物濫用的危害性后果可看做一個連續(xù)譜Goal:tomovedownthiscontinuumtowardreducedharmSmall,incrementalpositivestepsareconsideredsuccesses目的：降低連續(xù)譜，使危害減少、正性改變增加——這就成功了Philosophycont.哲學體系（續(xù)）

Abstinencemaybethebestoutcomeformany,butnotaprerequisiteorrequirementfortreatment在很多情況下，徹底戒斷是最好的結果，但并非是治療的前提或必要條件Startwherepeopleare:“l(fā)owthreshold”從病人的實際情況出發(fā)：“低門檻”Challengestigmatizationofdruguseanduser描述藥物濫用和濫用者的挑戰(zhàn)Understandthemwithintheirframeofreference在藥物濫用者的準則體系內理解他們Buildsonparticipant’sstrengths以參與者的力量為基礎Collaborateonsettinguptreatment從治療之初即開始協(xié)作BriefHistoryofHarmReductionPsychotherapy

減低危害心理治療的簡史1970sExperimentsinAmsterdamandLiverpoolinresponsetofailureoftraditionaltreatmenttoaddressexplosionofdruguse.在上世紀七十年代，毒品濫用問題爆發(fā)，但傳統(tǒng)治療方法往往付諸失敗，因此在阿姆斯特丹和利物浦開始了減低危害的試點工作。Early1990sHarmreductionarrivesinUSAaspublichealthresponsetoHIV-AIDSepidemic.Savinglivestrumpsideology.Syringeexchange,substitutiontreatment,condomdistribution.在上世紀九十年代早期，減低危害被運用到美國的公共衛(wèi)生領域，旨在應對艾滋病疫情。挽救生命成了主流思想，并開始了針具交換、替代治療、安全套發(fā)放等。BriefHistoryofHarmReductionPsychotherapycont.

減低危害心理療法的簡史（續(xù)）Mid-1990s“Harmreductionpsychotherapy”wasdefinedbyTatarsky(1998)as“…psychologicalinterventionsthatseektoreducetheharmassociatedwithactivesubstanceusewithouthavingabstinenceastheinitialgoal”.1998年，“減低危害心理療法”被塔塔斯基博士定義為“旨在減少物質濫用人群由于使用毒品帶來的危害，而不是徹底戒斷的一種心理治療干預。”Intersectionofpsychotherapistsfrompsychodynamic,cognitive-behavioralandhumanisticperspectiveswiththeharmreductionmovement.減低危害運動與精神動力療法、行為認知療法和人文主義的觀點有交叉。MajorcontributorsincludeMarlatt,Denning,Little,Rotgers,Rothschild,TatarskyandKellogg.主要有貢獻的人包括：馬爾拉特、鄧寧、李特爾、羅特杰、羅斯徹爾德、塔塔斯基、凱洛格。LimitationsandClinicalChallengesIntheUSA

在美國的局限性和臨床挑戰(zhàn)Majorityofproblemusers,especiallythosewithco-occurringdisorders,arenotbeingtreatedeffectively大部分有問題的吸毒者，特別是那些有并發(fā)癥的，都是由于沒有得到有效的治療(NSDUH,2007)57.8millionpeoplebingedonalcoholinthepastmonth在上個月內有5780萬人飲酒作樂22.3millionpersonsaged12orolderwereclassifiedwithsubstancedependenceorabuseinthepastyear(9.0percentofthepopulation）去年內有2230萬12歲或12歲以上人的被歸為物質依賴或濫用者。（總人口的9%)2.4millionreceivedtreatmentataspecialtyfacility只有240萬人得到專業(yè)機構的治療LimitationsandClinicalChallengesIntheUSAcont.

在美國的局限性和臨床挑戰(zhàn)(續(xù))75-93%ofdrugandalcoholtreatmentonlyoffersabstinencegoal75%至93%的毒品和酒精治療僅提供徹底戒斷的目標Verylowratesofretentionandabstinenceintreatmentasusual通常，治療中的維持率和戒斷率非常低Kellogg,2007,reviewedoutcomestudiesshowing15%-35%retentionat12weeksand8%abstinentat12weeks2007年，凱洛格回顧了結果研究的文獻，發(fā)現12周內只有15%-35%的維持率，而12周內的戒斷率只有8%TreatmentLimitationsandClinicalChallengesInRussia

俄羅斯的治療局限和臨床挑戰(zhàn)Of2millionIDUs,only10%areindrugtreatment(UNODC,2005)200萬的注射毒品人群中，只有10%得到了藥物治療。25%ofIDUsuserehabilitationservices(NationalResearchCentreofAddiction2004)25%的注射毒品人群接受了康復服務。Barrierstotreatmentreportedbyuserswerefinancial,fearofregistrationandassociatedstigmaandperceivedlowefficacyoftreatment(Bobrova,etat,2006)藥物濫用者反饋的治療障礙包括：經濟困難、害怕被登記、相關的歧視、認為治療的有效性很低(Bobrova,etat,2006)Registrationperceivedas“stampontheforehead”,stigma“forallyourlife”,“narcoman”wasoutcast.登記就意味著“在額頭上打印了標記”，歧視將“伴隨一生”，“吸毒者”被排斥。TreatmentLimitationsandClinicalChallengesInRussiacont.

俄羅斯的治療局限和臨床挑戰(zhàn)(續(xù))Distrustoftreatmentservices對治療的不信任(Mendolevich,2004)Users(68%)havenegativeattitudestowarddrugtxinRussiaduetopoortxoutcomes,nocounseling,uncaringstigmatizingattitudesandshorttx.在俄羅斯，68%的濫用者對脫毒有負面看法，這是由于脫毒治療效果非常差，沒有咨詢服務，醫(yī)生持不負責的歧視態(tài)度，治療時間很短。(Bobrova,2007)Recommend“amoreholisticapproachincorporatingarangeofservicesthataddressthediversityoftreatmentneeds”給俄羅斯的建議是：“結合一系列服務，建立一套更加全面的工作方法，以滿足多樣化的治療需求?！盠imitationsandClinicalChallenges

局限和臨床挑戰(zhàn)Manyusersdon’twantabstinenceandavoidtreatment很多吸毒者不想徹底戒斷，他們逃避治療Someresearchsupportandclinicalexperience來自研究結果和臨床經驗Splitbetweensubstanceabuseandmentalhealthtreatment物質濫用治療和心理健康治療被分割開Muchmentalhealthtreatmentwon’ttreatactivesubstanceusers

很多的心理健康治療并不關注正在使用毒品的人70%+ofpublicsectorbehavioralhealthpatientsintheUSAarediagnosedwithco-occurringdisorders在美國，70%以上行為健康存在問題的病人都被診斷有并發(fā)癥Problemsubstanceuseincreasesriskofunsafesexandinfection有問題的物質濫用增加了不安全性行為和感染疾病的風險TheStateoftheArtofMMTinChina

（SmallGroupWork）

目前中國的MMT所處的階段（小組活動）Successes成功之處Limitations局限性Clinicalchallenges臨床挑戰(zhàn)Whyaredrugusersconsideredhardtotreat?為什么藥物濫用者總是被認為難以治療？TheUser濫用者Providers服務提供者Institutions機構Society/Culture社會/文化LargeGroupSharing大組分享ClinicalRationale臨床原理Broaddiversityofusersvaryineveryvariable不同的藥物濫用者在方方面面都不一樣Substanceuseseverity,goals,co-occurringpsychiatricdisorders,socio-economicstatus,motivationalstageofchange,healthstatus,personalitystrengthsandvulnerabilities,race,culturalcontext,etc.物質濫用嚴重程度、目的、并發(fā)的精神疾病、社會經濟情況、改變的動機階段、健康狀況、個性力量與脆弱性、種族、文化背景等。Biopsychosocialprocessmodelofsubstancemisuse物質濫用的社會心理生理過程模式ClinicalRationalecont.臨床原理(續(xù))Multiplemeaningsandadaptivevalueofsubstances物質的多重意義和適應值Manyissuesmayneedtobeaddressedbeforemotivationtomodifysubstanceusegrows在動員物質濫用者作出改變前，需要解決很多問題Anunderstandingoftheroleofsubstanceshaspositiveimpactontreatment理解物質的作用對治療效果可產生正性影響Needforindividualized,matchedtreatmentwithoutpredeterminedgoals不能預先設定目的，應按照個人情況制定適合的治療（個性化）HarmReductionPsychotherapy

減低危害心理治療Anewparadigmforhelpingpeoplechange幫助人們實現改變的全新方法Integrativeapproachforco-occurringdisorders治療并發(fā)癥的綜合方法Bestsuitedtoenhancetherapeuticallianceandaddressproblemsattractingandretainingpatients非常適合用于加強治療聯(lián)盟、解決吸引和留住病人的問題Therapeuticframeworkthatcanenhancethedeliveryofsubstitutiontreatmentandothermodalities這樣的治療框架可以加強替代治療和其它干預形式的提供HarmReductionPsychotherapycont.

減低危害心理治療(續(xù))Embracescoreprinciplesofharmreduction減低危害的核心原則Seekstoreduceharmfulconsequenceswithoutrequiringabstinence旨在不要求徹底戒斷的情況下，減少有害結果。Startswherethepatientis從病人的情況出發(fā)Embracessmallincrementalchange接受小的、循序漸進的改變Addressesdruguseinthecontextofthewholepersonincontext將濫用者做為“整體的人”來考慮，從而解決毒品使用問題KeyTheoreticalModels核心理論模式BiopsychosocialProcessModelofAddiction有關成癮的社會心理生理學過程模式MultipleMeaningsPerspective從多重問題的觀點看待藥物濫用問題MotivationalStagesofChange改變的動機階段PsychobiosocialProcessModelofAddiction

有關成癮的社會心理生理學過程模式Mis-useandaddictionaretheresultofaninteractionofpsychological,biologicalandsocialvulnerabilitiesuniquetoeachpersonthatrenderssubstancesandotherpotentiallyriskybehaviordesirable藥物的濫用和成癮是個人在心理、生理和社會因素上的脆弱性造成的結果，這些情況增加了物質濫用和其它潛在危險行為的可能性。Thepsychobiosocialconsequencesofchronicusecontributetoincreaseddesireandescalationinuse慢性濫用的心理、生理和社會學結果增加了對藥物的渴求和用量。ThePsychobiosocialProcessModelofSubstanceMisuseandAddiction物質濫用和成癮的社會心理生理學過程模式Vulnerabilities脆弱性Genetics,trauma,deficitsinaffectandself-regulationandinterpersonalrelations,psychiatricdisorders,stress,despair,poverty,access,culture,sex-work,HIV,stigmatizedgroupmembership遺傳、創(chuàng)傷、不良影響、自律、人際關系、精神疾病、壓力、失望、貧窮、可獲得性、文化、性工作、艾滋病、被歧視的群體DrugUseisPleasurable使用藥物是愉悅的Multiplepersonalmeanings,realandsymbolicfunctions,self-medication,escape,self-soothing,affectmanagement,self-sufficiency,defiance,pleasure,freeingsuppressedaspectsofself(anger,sexuality,playfulness),etc.多重的個人意義、真實和象征功能、自我用藥、逃避、自我撫慰、影響管理、自足、違抗、快感、釋放情感壓力（憤怒、性欲、嬉鬧），等等PsychobiosocialConsequencesofChronicUse慢性濫用的心理、生理和社會結果Neurochemicaldepletion,socialstigmatizationandisolation,cognitivedeficits,selfcaredeteriorates,self-esteemplummets,conditioning,physicaldeterioration,incarceration神經系統(tǒng)化學物質耗竭、社會歧視和隔絕、認知不足、自理能力變差、自尊下降、條件作用、身體狀況下降、被羈押UniqueFit獨特的感受IntensifyDesire渴求加劇TreatmentImplications治療的意義Vulnerabilitiesandconsequencesmayneedtobeidentifiedorresolvedbeforedrugusecanbeaddresseddirectly在直接處理藥物濫用問題前，應先識別出脆弱性和后果。Addressinganyrelevantissuechangesthesystem解決相關問題可以改變整個體系Thischangesone’srelationshiptosubstancesandmotivationtochange治療改變人和藥物的關系，并促進改變Evenifriskbehaviorisnottheprimaryfocusoftreatment即便危險行為也不是治療的主要焦點MultipleMeaningsModel多重問題模式Anexperiencenearwayofthinkingabouttherolesthatsubstancesplayinpeople’slives這是從物質濫用在人生活中的角色考慮得出的經驗Substanceusemaybethelanguagepeoplespeak-actingratherthanfeelingandspeaking物質濫用也許是人們的一種言語表達方式-用行動來表達而不是用感情或言語。(desymbolization-Krystal)Substanceuseoftencarries,expressesorreflectsmultiplemeaningssimultaneously物質濫用通常同時包含、表達或者反映了很多問題Meaningsresideinsideofmeanings一個問題里面往往蘊含著另外的問題MultipleMeaningsModel,cont.

多重問題的模式（續(xù)）

Addictiverelationshipbothexpressesanddisguisesmeaning成癮現象既表達也同時掩蓋了很多問題。Substanceusecanbetheentrypointfortheprocessofrediscoveringandintegratingdisownedaspectsofselfexpressedbysubstanceuse物質濫用可能是重新發(fā)現和整合個人沒有表達方面的切入點Theuser’smeaning-metaphorismosteffectivewaytoengagetheexploration吸毒者的問題表象是開始探索他們真正問題的最有效途徑CategoriesofMeaning-Metaphor

象征意義的分類Self-medicationofsuffering自我用藥的后果Opiates-rage,depression阿片類：憤怒、抑郁Stimulants-depression,senseofinadequacy興奮劑：抑郁、感覺底氣不足Alcohol/benzodiazapines-anxiety酒精/苯二氮卓類：焦慮Cannabis-boredom,socialphobia大麻：無聊、社交恐怖癥Hallucinogens-spiritualemptiness迷幻劑：精神空虛Adaptiveattempttorepairpersonalitydeficits為修復人格缺陷的調整嘗試 Four“sectorsofvulnerability”–Khantzian

有四方面的“脆弱性”self-caredeficit自我照顧的不足problemsmanagingfeelings管理情緒的問題self-esteemproblems自尊問題interpersonalproblems人際關系問題CategoriesofMeaning-Metaphor

象征意義的分類（續(xù)）Providesidentity,e.g.druguser,junkie身份標示：吸毒者、癮君子Interpersonalorrelationalexpression人際關系或者關系的表達Rebellionagainstinnercritic反抗內心批判(superego超自我)CategoriesofMeaning-Metaphorcont.

象征意義的分類（續(xù)）Identityintegrator:reconnectsuserstotraumatized,disownedaspects(rageful,lustful,creative,imaginative,terrified,loving,grieving)or“selves”(therebel,lover,caveman,theguysinthebackseat)身份的整合：讓吸毒者聯(lián)系到自己受的傷害、負面的感覺（憤怒、貪婪、創(chuàng)造、想象、害怕、愛意、傷感），或者是“自我”（反叛者、愛人、野人、隱藏的自我）Habit習慣Copingmechanism應對機制Disease(diseasedordamagedself,toxicinnersaboteur,biologicalillness)疾?。ㄉ』蛘邆ψ约骸刃挠行哪?、生理疾病）Spiritualsearchfortranscendence,connectednessbeyondthesmallself精神上尋找偉大感覺或者寄托，以超越渺小的自我Trauma,DissociationandSubstanceUse

創(chuàng)傷、精神分離和物質使用Traumaticsexualorviolentassault,loss,neglect,rejection,abandonment,impingement,lackofattunementandthreatsofthesecantriggerthefearofphysical,psychologicalor“souldeath”.

性創(chuàng)傷、暴力侮辱創(chuàng)傷、失落、被忽略、被拒絕、被拋棄、被侵犯、缺乏協(xié)和、受到威脅，這些都能引發(fā)生理和心理上的恐懼，或者“靈魂死亡”。“Freezingresponse”,“immobilityresponse”,i.e.dissociationattemptstoavoidthethreatresultsin:“冰凍反應”，“凝固反應”，如精神分離以避免受到下列情況的威脅：Un-dischargedinstinctualenergy/anxiety不能釋放的本能能量/焦慮(Levine)Dissociationofrelatedfeelings,wishes,needs,aspectsofselfthatthreatentoincreasetothreat感情、愿望、需求的失落，自己的某方面受到威脅Trauma,DissociationandSubstanceUsecont.

創(chuàng)傷、精神分離和物質使用（續(xù)）Powerlessnessleadstocomplianceorotherattemptstoprotectoneselforregainwhatwaslost無能為力導致順從，或是其它試圖保護自己的方式，或是想獲得自己失去的東西MultipleMeaningsandFunctionsofSubstancesinRelationtoTrauma

多種問題，以及創(chuàng)傷和物質使用的關系Providessomecontrolovertraumaanditssymptoms