骨骼肌肉創(chuàng)傷

第三十三 章 骨骼肌肉創(chuàng)傷一、概述骨骼肌肉的創(chuàng)傷發(fā)生率高，在 85%的鈍性創(chuàng)傷患者都有骨骼肌肉的損傷。雖然這些損傷較少直接導(dǎo)致患者死亡或截肢，但如果對(duì)這些創(chuàng)傷的評(píng)價(jià)和處理不當(dāng)，仍會(huì)給患者的生命和肢體造成傷害。急診醫(yī)生應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些創(chuàng)傷，了解損傷的解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)患者避免致殘程度加重，預(yù)見(jiàn)到并極力避免并發(fā)癥的發(fā)生。較為嚴(yán)重的骨骼肌肉創(chuàng)傷通常都說(shuō)明患者遭受了嚴(yán)重的暴力。 比如，當(dāng)一個(gè)患者合并有上肢、下肢的長(zhǎng)骨骨折時(shí)， 預(yù)示患者遭受了嚴(yán)重的暴力， 很有可能同時(shí)合并內(nèi)部臟器的損傷。骨盆不穩(wěn)定骨折和股骨錯(cuò)位性骨折常有血管的活動(dòng)性出血存在，因此可能導(dǎo)致患者循環(huán)不穩(wěn)定。嚴(yán)重的肌肉挫傷使大量肌紅蛋白入血，然后沉積在腎小管，導(dǎo)致腎小管堵塞和急性腎功能衰竭。在完整的肌肉筋膜內(nèi)的組織發(fā)生腫脹，會(huì)發(fā)生筋膜綜合征，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，輕者肢體不保，重者危及生命。脂肪栓塞雖然不常見(jiàn)，但在長(zhǎng)骨骨折時(shí)可能發(fā)生，其后果是導(dǎo)致患者肺功能受損和機(jī)體缺氧。應(yīng)優(yōu)先處理那些危及呼吸道、氣體交換和循環(huán)穩(wěn)定的情況。但這并不是說(shuō)肌肉與骨骼的創(chuàng)傷就可以等后期處理，我們應(yīng)從整體的角度處理患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理那些嚴(yán)重的骨骼肌肉創(chuàng)傷，使患者得到盡可能理想的預(yù)后。雖然急診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和處理，但是對(duì)待復(fù)合傷患者，仍有可能遺漏一些小的骨折和軟組織損傷，這就要求我們?cè)谥委煹倪^(guò)程中，仍要對(duì)患者的傷情進(jìn)行細(xì)致的了解，以便發(fā)現(xiàn)和處理那些小的損傷。二、首次評(píng)估與急救復(fù)蘇在對(duì)創(chuàng)傷患者首次評(píng)估時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制大的、活動(dòng)性出血非常重要。比如在深部的大血管可能在軟組織接受暴力時(shí)斷裂，導(dǎo)致大失血。在急診室最有效的止血手段是直接加壓包扎。長(zhǎng)骨骨折時(shí)的失血量可能很大，比如股骨骨折可能有1500到2000毫升的血液進(jìn)入大腿的組織間隙，導(dǎo)致臨床III度休克。如果及時(shí)用夾板固定，既可以因減少活動(dòng)使出血量減少，還能在局部形成張力包裹效應(yīng)，同樣使出血減少。在處理開(kāi)放性骨折時(shí)，用無(wú)菌敷料局部加壓包扎以止血。當(dāng)然，止血的同時(shí)應(yīng)及時(shí)給予患者容量復(fù)蘇。三、首次評(píng)估時(shí)的操作與檢查（一）骨折的固定骨折固定包括兩部分，一是按照解剖結(jié)構(gòu)使受傷的肢體盡可能地恢復(fù)到原來(lái)的解剖位置，這要通過(guò)線性牽引并使組織復(fù)位；二是利用裝置減少骨折處的活動(dòng)。在急診室不可能實(shí)現(xiàn)完全的復(fù)位和徹底的固定，這樣做，如通過(guò)夾板固定可以減少出血量、減少疼痛及避免進(jìn)一步的軟組織損傷。在處理開(kāi)放性骨折時(shí)，急診醫(yī)生一定不要把暴露的骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，因?yàn)樗虚_(kāi)放性骨折都需要外科醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)后才可以復(fù)位。在處理關(guān)節(jié)脫位時(shí)通常用夾板簡(jiǎn)單固定即可。如果能夠通過(guò)閉和復(fù)位，然后把關(guān)節(jié)固定在解剖位置更好。如果復(fù)位不成功，可以用枕頭或打石膏的辦法把脫位的關(guān)節(jié)固定制動(dòng)，等待以后復(fù)位。在完成需要優(yōu)先處理的復(fù)蘇治療后，

應(yīng)盡早應(yīng)用夾板固定受傷的肢體。

早期固定既可以減少出血，有能減輕疼痛。（二）X線檢查 通常是在對(duì)患者進(jìn)行二次評(píng)估時(shí)進(jìn)行 X線檢查。根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、受傷的機(jī)制以及臨床體檢的發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)生決定何時(shí)進(jìn)行 X線檢查和照射的部位。應(yīng)予注意的是，對(duì)于復(fù)合傷患者，在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的失血部位，而患者的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)攝骨盆的前后位像，骨盆骨折可以導(dǎo)致腹膜后的大失血。四、二次評(píng)估（一）病史采集1.創(chuàng)傷的機(jī)制通過(guò)向院前急救人員、患者本人和家屬及現(xiàn)場(chǎng)目擊者詢問(wèn)事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的情況，記錄完成病史，還應(yīng)詢問(wèn)患者的既往病史。對(duì)創(chuàng)傷發(fā)生機(jī)制的了解非常重要，這能提供發(fā)現(xiàn)那些不明顯損傷的線索。急診醫(yī)生不僅要通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生情況的了解，分析出那些可能存在的創(chuàng)傷，還應(yīng)盡可能多地了解以下情況：1）事故發(fā)生前患者在機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)的位置，如是駕駛員還是乘客。這些資料可以提示骨折的種類(lèi)，比如當(dāng)發(fā)生車(chē)輛側(cè)面撞擊時(shí)，患者可能遭受了從側(cè)面擠壓引起的骨盆骨折。2）事故發(fā)生后患者的位置。比如是在車(chē)內(nèi)還是被拋出車(chē)外，如被拋出車(chē)外，拋出的距離是多少。一般說(shuō)來(lái)，被拋出車(chē)外的患者損傷情況較為嚴(yán)重，還常同時(shí)存在其他的創(chuàng)傷。3）車(chē)輛外部的損傷情況。比如車(chē)輛正面相撞時(shí)車(chē)頭變形，此種情形下可能發(fā)生患者的髖關(guān)節(jié)脫位。4）車(chē)輛內(nèi)部損傷情況。比如方向盤(pán)變形，儀表板損壞，擋風(fēng)玻璃破碎等。有此類(lèi)情形時(shí)患者可能發(fā)生胸骨、鎖骨、脊柱等骨折和髖關(guān)節(jié)脫位。5）當(dāng)時(shí)患者是否系安全帶。是何種安全帶？應(yīng)用是否得當(dāng)？安全帶使用不當(dāng)可以導(dǎo)致脊柱骨折或腹腔內(nèi)臟的損傷。6）墜落傷患者墜落的高度和著地部位。這些資料提示創(chuàng)傷發(fā)生的部位。比如高空墜落的患者雙足著地，他可能合并有踝關(guān)節(jié)和脊柱的骨折。7）患者如為撞擊傷，撞擊物的重量以及撞擊的部位，是否有長(zhǎng)時(shí)間的壓迫。撞擊傷后由于皮下的骨骼表面或肌肉組織受到的碾磨擠壓程度不同，患者表現(xiàn)可以是輕微的軟組織挫傷，也可以是撕裂傷、筋膜綜合征或組織缺損。8）事故現(xiàn)場(chǎng)是否發(fā)生爆炸？患者距離爆炸地點(diǎn)的距離是多少？當(dāng)患者距離爆炸點(diǎn)較近時(shí)，患者承受的爆炸沖擊波的直接傷害。 距離爆炸點(diǎn)較遠(yuǎn)時(shí)， 患者可能是受到爆炸時(shí)飛行碎片的傷害，導(dǎo)致穿通傷、割裂傷或撞擊傷。 患者還有可能在爆炸時(shí)被沖擊波拋出很遠(yuǎn)，在著地時(shí)骨骼肌肉受到鈍性創(chuàng)傷或其他損傷。9）被車(chē)輛撞擊的行人，通常為保險(xiǎn)杠撞擊腿部，但考慮到患者的身高和年齡的不同，應(yīng)聯(lián)想到其他的損傷。2．環(huán)境因素 急診醫(yī)生應(yīng)向院前急救人員詢問(wèn)以下環(huán)境因素：①患者是否暴露于高溫或低溫環(huán)境；②患者是否接觸到有毒氣體或溶劑；③事故地點(diǎn)是否有玻璃碎片；④患者是否接觸其它可能的污染源，如污物、動(dòng)物糞便、淡水或海水等。急診醫(yī)生分析這些環(huán)境因素有助于預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情并選擇合適的抗生素。3．患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及可能加重病情的因素 了解患者在創(chuàng)傷發(fā)生前的基本生理狀態(tài)對(duì)治療非常重要，這些資料使我們更好地了解患者的病情， 決定治療方案和評(píng)估預(yù)后。 在詢問(wèn)AMPLE病史時(shí)應(yīng)注意了解以下情況：①患者的日常生理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量；②是否長(zhǎng)期飲酒和服用某種藥物；③是否有情感或精神障礙；④以前的骨骼肌肉損傷情況。4．院前觀察與救治 事故現(xiàn)場(chǎng)的一些發(fā)現(xiàn)對(duì)急診醫(yī)生很有幫助，這包括：①患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)的體位；②評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)患者的出血量；③暴露的骨折斷端；④在明顯的或潛在的骨折附近的開(kāi)放性傷口；⑤明顯的畸形或關(guān)節(jié)脫位；⑥肢體的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能缺失；⑦解救和轉(zhuǎn)運(yùn)延誤的時(shí)間。應(yīng)準(zhǔn)確記錄創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間，這對(duì)于那些在院前延誤時(shí)間長(zhǎng)，而且有活動(dòng)性出血的患者尤為重要。院前觀察和治療的情況都應(yīng)有詳細(xì)的記錄，這些治療對(duì)急診醫(yī)生都很有價(jià)值。下面的一些情況同樣很重要：①患肢的功能狀態(tài)、血運(yùn)、神經(jīng)功能是否有改變，尤其是在制動(dòng)后和轉(zhuǎn)運(yùn)患者的過(guò)程中；②在解救患者和夾板固定時(shí)，是否進(jìn)行了復(fù)位；③在包扎和夾板固定時(shí)，避免骨骼突起部位過(guò)度加壓，否則可引起周?chē)窠?jīng)壓迫、筋膜綜合征或擠壓綜合征。（二）體格檢查創(chuàng)傷患者應(yīng)除去全部衣服，以便進(jìn)行徹底全面的檢查。院前急救人員在轉(zhuǎn)運(yùn)患者到急診室之前，應(yīng)對(duì)明顯的肢體損傷進(jìn)行夾板固定。急診醫(yī)生在給創(chuàng)傷患者檢查時(shí)應(yīng)做到以下3點(diǎn)：①發(fā)現(xiàn)并處理那些直接威脅患者生命的創(chuàng)傷（首次評(píng)估）；②發(fā)現(xiàn)那些對(duì)肢體造成直接威脅的創(chuàng)傷（二次評(píng)估）；③對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，避免遺漏其他的骨骼肌肉損傷（連續(xù)的再評(píng)價(jià)）。急診醫(yī)生通過(guò)觀察和詢問(wèn)患者的商情，了解骨骼肌肉創(chuàng)傷位置，包括對(duì)肢體的觸診和邏輯推斷可能發(fā)生的創(chuàng)傷。詳細(xì)的肢體檢查包括下面的內(nèi)容：①檢查皮膚。皮膚的損傷導(dǎo)致患者的體液丟失和繼發(fā)感染；②檢查神經(jīng)肌肉的功能；③檢查肢體的循環(huán)狀態(tài)；④檢查骨骼和韌帶的完整性。通過(guò)詳細(xì)的檢查可以避免遺漏小的損傷。1．視診與詢問(wèn)觀察肢體的狀態(tài)：①顏色和血運(yùn)；②創(chuàng)傷；③畸形（成角畸形或?qū)\縮畸形）；④腫脹；⑤顏色改變或擦傷、淤斑?？焖偃娴挠^察患者并確定那些明顯的活動(dòng)性出血非常重要，急診醫(yī)生可以完成簡(jiǎn)單的快速止血。如果肢體遠(yuǎn)端表現(xiàn)為蒼白發(fā)冷，說(shuō)明遠(yuǎn)端的存在動(dòng)脈血運(yùn)障礙。如果大的肌群受到嚴(yán)重的擠壓傷并表現(xiàn)為局部的腫脹，預(yù)示可能發(fā)生筋膜綜合征。關(guān)節(jié)周?chē)蚓植磕[脹，或皮下骨結(jié)構(gòu)淺表的腫脹，預(yù)示著骨折肌肉的損傷，當(dāng)然如果有明顯的肢體畸形都說(shuō)明有肢體的創(chuàng)傷（見(jiàn)表1，常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位和畸形）。表1常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位畸形關(guān)節(jié)脫位方向畸形肩關(guān)節(jié)前脫位方肩畸形后脫位固定于內(nèi)旋位肘關(guān)節(jié)后脫位鷹嘴突向后髖關(guān)節(jié)前脫位屈曲，外展，外旋后脫位屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)前脫位/后脫位伸肢畸形踝關(guān)節(jié)外旋，內(nèi)踝突畸形距跟關(guān)節(jié)通常是外側(cè)外翻畸形在二次評(píng)估過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行全面體檢并記錄那些擦傷和破口，并注意檢查患者的背部。在檢查患者背部時(shí)應(yīng)保持軸狀翻轉(zhuǎn)。開(kāi)放性骨折一般是指看到骨折端突出或暴露于體表，但即使看不到暴露的骨骼，

如為開(kāi)放性傷口合并骨折，

即應(yīng)考慮此診斷， 進(jìn)一步有待骨科醫(yī)生確診。通過(guò)觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)情況可以了解患肢的神經(jīng)、肌肉損傷情況，但在昏迷的患者，檢查相對(duì)困難?？梢砸笄逍押献鞯幕颊咄瓿纱蠹∪旱氖湛s動(dòng)作，如果各大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)充分，說(shuō)明患肢的神經(jīng)-肌肉功能未受?chē)?yán)重的損傷，而且關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。2．觸診 觸診患肢了解患者感覺(jué)神經(jīng)是否受損，發(fā)現(xiàn)觸痛部位（骨折或深部肌肉組織的損傷）。感覺(jué)功能缺失說(shuō)明有周?chē)窠?jīng)或脊髓的損傷， 局部觸痛暗示有肌肉的挫傷或骨折。骨折的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是疼痛、觸痛、腫脹和畸形。當(dāng)患肢異常運(yùn)動(dòng)并且伴有疼痛、觸痛時(shí)，就能說(shuō)明有骨折存在。 但作為急診醫(yī)生， 應(yīng)盡可能少減少患肢的摩擦和運(yùn)動(dòng)。 在反轉(zhuǎn)患者檢查背部時(shí)，通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)軟組織損傷、脊柱凹陷、血腫、骨盆缺損等，這些情況可能反映脊柱不穩(wěn)定。閉合的軟組織損傷通常較難診斷。 鈍性損傷可能把皮膚與深部筋膜撕開(kāi)， 在皮下形成大的血腫。擠壓傷可能見(jiàn)到皮膚擦傷，同時(shí)深部肌肉組織可能受到嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)一步發(fā)展為筋膜綜合征或擠壓綜合征。通過(guò)了解創(chuàng)傷的機(jī)制和觸診通?？梢粤私獾竭@些軟組織損傷。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性只能通過(guò)體檢得出結(jié)論。如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)能通過(guò)正常解剖的韌帶包圍處活動(dòng)，說(shuō)明該處韌帶斷裂。 通過(guò)檢查，急診醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹、 韌帶觸痛點(diǎn)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液等，然后小心加壓包扎受損的韌帶及關(guān)節(jié)固定。通常由于疼痛的緣故，關(guān)節(jié)周?chē)∪菏湛s，痙攣性疼痛，在急診室的關(guān)節(jié)檢查不能詳細(xì)完成，因此需要隨后再進(jìn)行評(píng)價(jià)。3．肢體血運(yùn) 在急診室評(píng)價(jià)患肢的脈搏和毛細(xì)血管充盈可以了解患肢的血運(yùn)情況。如果患者處于低血壓狀態(tài)，可以用 Doppler檢查，觀察血管內(nèi)的血流信號(hào)?；贾霈F(xiàn)襪套樣或手套樣感覺(jué)缺失是血運(yùn)受阻的早期表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，一側(cè)肢體脈搏相對(duì)弱、蒼白、皮溫低、感覺(jué)喪失、運(yùn)動(dòng)不能等都提示動(dòng)脈損傷，患肢近端的開(kāi)放性損傷或骨折可能是血管損傷的原因。用 Doppler法測(cè)得踝/臂指數(shù)<0.9說(shuō)明下肢的血流減少，這可能是由于創(chuàng)傷或血管炎造成的。所謂 Doppler踝/臂指數(shù)就是用 Doppler在腳踝處測(cè)量出受傷下肢的收縮壓，除以正常上肢的收縮壓。聽(tīng)診雜音與觸診震顫、膨脹的血腫以及波動(dòng)性噴血的傷口都是動(dòng)脈受損的表現(xiàn)。4．X

線檢查

體檢的結(jié)果是

X線檢查的依據(jù)，對(duì)于有觸痛或畸形等可能有骨折的部位應(yīng)行X線檢查，只要患者的循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)盡早攝片。關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)的異常觸痛、關(guān)節(jié)畸形說(shuō)明有關(guān)節(jié)損傷或脫位， 也應(yīng)及時(shí)攝片。一般對(duì)于骨折或關(guān)節(jié)脫位都應(yīng)先攝片， 后治療。但是在有血管受壓、 皮膚即將破潰的情況下， 可以不經(jīng)攝片直接進(jìn)行復(fù)位。 最常見(jiàn)的是踝關(guān)節(jié)的骨折脫位，此時(shí)立即進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位以解除血管壓迫、 恢復(fù)血運(yùn)，緩解皮膚的壓力。 復(fù)位后用夾板等固定。五、危及生命的肢體創(chuàng)傷（一）骨盆骨折出血1．創(chuàng)傷機(jī)制 骨盆骨折合并出血通常是由于骶髂關(guān)節(jié)骨折或脫位導(dǎo)致腹膜后的韌帶叢斷裂所致，或由于骶骨骨折。暴力使骨盆環(huán)破開(kāi)，撕裂骨盆靜脈叢，有時(shí)撕裂髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，尤其是前后擠壓暴力。骨盆環(huán)的損傷多見(jiàn)于騎摩托事故、車(chē)輛撞擊行人、直接撞擊骨盆或從3.5米以上高空的墜落傷。在汽車(chē)事故中，常見(jiàn)的骨盆骨折是由于側(cè)面撞擊，

暴力使半側(cè)骨盆內(nèi)旋，

使骨盆容積縮小（側(cè)面擠壓傷）。骨盆的內(nèi)旋使恥骨指向下泌尿生殖系統(tǒng)，常見(jiàn)有膀胱和尿道的損傷。側(cè)面擠壓傷很少因出血或其他并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。2．評(píng)估 嚴(yán)重的骨盆失血由于失血量大，需要臨床醫(yī)生快速作出診斷，并開(kāi)始復(fù)蘇治療。無(wú)法解釋的低血壓可能是骨盆破裂、 后韌帶叢撕裂的唯一表現(xiàn)。 重要的體檢發(fā)現(xiàn)可以是在腰部、陰囊、會(huì)陰的腫脹和淤斑， 而且患者的循環(huán)經(jīng)容量復(fù)蘇后不能維持穩(wěn)定。 開(kāi)放性的骨盆骨折（尤其是創(chuàng)口在會(huì)陰、直腸、臀部） 、前列腺不固定、尿道出血及體檢發(fā)現(xiàn)骨盆不穩(wěn)定都說(shuō)明骨盆環(huán)的損傷。骨盆環(huán)是否穩(wěn)定的檢查要靠醫(yī)生用手操作， 而且該項(xiàng)檢只應(yīng)進(jìn)行一次， 重復(fù)檢查會(huì)加重出血。在下肢沒(méi)有骨折時(shí)，明顯的下肢長(zhǎng)度差異和外旋畸形， 提示骨盆不穩(wěn)定骨折。由于肌肉牽拉的原因，創(chuàng)傷骨盆通常移向頭側(cè)， 重力的因素使骨盆呈外旋位。 我們可以在體表旋轉(zhuǎn)骨盆使骨盆環(huán)閉和復(fù)位。用手抓緊髂前上嵴，先向內(nèi)后向外推動(dòng)斷裂的骨盆（壓-牽拉手法）。骨盆后部骨折時(shí)，斷裂的骨盆可以是向頭側(cè)或尾側(cè)移位，在推拉活動(dòng)半側(cè)骨盆時(shí)可以感到髂后上嵴或結(jié)節(jié)移位?；颊叩纳窠?jīng)檢查異常或腰部、會(huì)陰、直腸處的開(kāi)放性骨折提示骨盆環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)攝AP位骨盆項(xiàng)發(fā)現(xiàn)骨折。3．處理 骨盆骨折合并嚴(yán)重出血時(shí)，要在急診室迅速進(jìn)行止血和容量復(fù)蘇。通過(guò)對(duì)骨盆固定和外壓止血（如抗休克褲）可以減少出血量。如果患者所在醫(yī)院存在人力物力所限，不能控制骨盆骨折合并的嚴(yán)重出血，最好對(duì)患者的骨盆進(jìn)行簡(jiǎn)單固定然后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。我們可以通過(guò)皮膚、骨骼進(jìn)行軸向牽引，同時(shí)由于外傷導(dǎo)致受損骨盆外旋，內(nèi)旋下肢也可以減少骨盆容積。同樣，對(duì)骨盆的支持固定也有幫助，比如用床單包繞骨盆、用脊柱板固定、抗休克褲固定等方法，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單的固定。那些循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況召集創(chuàng)傷醫(yī)生、骨科醫(yī)生及相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行下一步的治療。開(kāi)放性骨盆骨折存在明顯的活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)局部加壓包扎止血，并盡快召集外科醫(yī)生協(xié)同診治。（二）大動(dòng)脈出血1．創(chuàng)傷機(jī)制 肢體的穿通傷可以直接損傷大大動(dòng)脈血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的失血；肢體的鈍性傷導(dǎo)致骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)， 也可以導(dǎo)致鄰近的血管破裂出血。 存在類(lèi)似的血管損傷時(shí)， 通過(guò)開(kāi)放的傷口或流道軟組織間隙，失血量可以很大。2．體檢檢查受創(chuàng)肢體是否有外出血，是否有脈搏消失或搏動(dòng)減弱，可以應(yīng)用Doppler協(xié)助檢查。肢體蒼白、脈搏消失、溫度下降都提示肢體的動(dòng)脈血液供應(yīng)受阻；迅速膨脹的血腫液體示明顯的血管損傷。循環(huán)不穩(wěn)定的患者出現(xiàn)以上征兆時(shí)，應(yīng)特并重視并積極處理3．處理 在考慮或明顯存在大的動(dòng)脈血管損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。急診的初步治療包括對(duì)開(kāi)放性傷口的外壓止血和積極的容量復(fù)蘇。 應(yīng)用各種充氣止血帶 （如血壓計(jì)的袖帶）可以幫助有效地止血。 除非可以看到淺表的血管后活動(dòng)性出血， 一般不贊成應(yīng)用止血鉗對(duì)創(chuàng)傷部位鉗夾止血。當(dāng)開(kāi)放性骨折合并外出血時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行牽拉、復(fù)位、簡(jiǎn)單固定，然后進(jìn)行壓迫止血。當(dāng)有關(guān)節(jié)脫位時(shí)，急診醫(yī)生通常只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定，因?yàn)榧痹\醫(yī)生進(jìn)行復(fù)位有一定的難度，最好由外科醫(yī)生來(lái)執(zhí)行。在患者循環(huán)不穩(wěn)定的情況下，一般不進(jìn)行血管造影或其他檢查，而應(yīng)進(jìn)行積極的復(fù)蘇，同時(shí)迅速召集血管或肢體創(chuàng)傷外科醫(yī)生會(huì)診。（三）擠壓綜合征（創(chuàng)傷性橫紋肌溶解）1．創(chuàng)傷機(jī)制 擠壓綜合征是指由于肌肉創(chuàng)傷，釋放出有毒物質(zhì)，如果不進(jìn)行積極的臨床處理，會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。此種情況通常見(jiàn)于擠壓傷患者，或者大塊肌肉持續(xù)的壓迫所致，最常發(fā)生的部位是大腿和腓腸肌。肌肉遭受持續(xù)的壓迫導(dǎo)致缺血，釋放出肌紅蛋白和其他有毒物質(zhì)。2．體檢 肌紅蛋白尿是尿色變深，尿檢肌紅蛋白陽(yáng)性。臨床確診需要進(jìn)行肌紅蛋白檢測(cè)。由于橫紋肌溶解，機(jī)體可能出現(xiàn)低血容量、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈣血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血。3．處理 在早期救治階段，進(jìn)行積極的容量復(fù)蘇是減輕腎臟損害、避免急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。通過(guò)積極的容量復(fù)蘇和滲透性利尿，維持腎小管內(nèi)較高的尿流量，可以避免由于肌紅蛋白導(dǎo)致的急性腎衰。對(duì)于多數(shù)患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行尿液堿化，減少肌紅蛋白在腎小管內(nèi)的沉積。六、危及肢體的創(chuàng)傷（一）開(kāi)放性骨折與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1．創(chuàng)傷機(jī)制 開(kāi)放性創(chuàng)傷是指骨骼暴露于外界環(huán)境，必然伴有不同程度的皮膚肌肉損傷。軟組織損傷的程度與所受暴力的能量有關(guān)。由于損傷同時(shí)伴有細(xì)菌污染，因此開(kāi)放性骨折常面臨感染、愈合困難和遺留功能障礙等問(wèn)題2．體檢 通過(guò)詢問(wèn)病史、體檢，發(fā)現(xiàn)患致的開(kāi)放性創(chuàng)傷，同時(shí)可能伴有嚴(yán)重的肌肉損傷、細(xì)菌污染或合并骨折，不難作出明確的診斷。根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的機(jī)制及檢查結(jié)果，確定進(jìn)一步的治療方案。開(kāi)放性創(chuàng)傷的治療始于院前，院前救治人員應(yīng)能向急診室工作人員描述創(chuàng)傷的狀態(tài)以及相關(guān)治療，并提供文字性記錄。如果情形描述的從分，急診室醫(yī)生不比例僅進(jìn)行這方面的檢查。如果院前記錄的情況不夠充分，急診室醫(yī)生應(yīng)盡可能在無(wú)菌的操作下去處包扎以便看清創(chuàng)傷的狀況，然后用無(wú)菌的輔料包扎。 急診室醫(yī)生切記不要對(duì)傷口進(jìn)行深入的探查。 一般情況下，在同一段肢體存在一處開(kāi)放的傷口，同時(shí)又有骨折時(shí)，我們都假設(shè)該處骨折是開(kāi)放的，留待外科醫(yī)生進(jìn)一步處理。當(dāng)一處開(kāi)放的傷口處在或接近關(guān)節(jié)部位時(shí)，應(yīng)假設(shè)該處創(chuàng)傷可能累及關(guān)節(jié)或進(jìn)入關(guān)節(jié)，此時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。我們不贊成通過(guò)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射染料、生理鹽水或其他物質(zhì)已明確診斷的方法，最安全的方法是通過(guò)直視手術(shù)，確定關(guān)節(jié)腔是否與外界相通，并同時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)。3．處理 急診醫(yī)生應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的開(kāi)放性創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，對(duì)創(chuàng)傷的狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的描述，包括相關(guān)的軟組織損傷狀況、 血運(yùn)與神經(jīng)損傷的狀況等， 并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄖ苿?dòng)。及時(shí)召集外科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行積極的容量復(fù)蘇以穩(wěn)定患者的循環(huán)。此后的治療包括外科醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)固定，并注射破傷風(fēng)免疫，給與適當(dāng)?shù)目股刂委?。（二）血?．病史與體檢 當(dāng)肢體受到鈍器傷、擠壓傷、扭傷、刺傷時(shí)，如果在肢體遠(yuǎn)端存在血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)高度懷疑存在血管的損傷。 當(dāng)側(cè)支循環(huán)能夠向肢體遠(yuǎn)端提供充足的血運(yùn)時(shí)， 雖然有血管損傷，肢體可能不變現(xiàn)為缺血壞死。部分血運(yùn)障礙時(shí)，遠(yuǎn)端肢體可能表現(xiàn)為溫度降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、周?chē)}搏細(xì)弱等。當(dāng)血運(yùn)完全阻斷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體表現(xiàn)為溫度降低、蒼白、無(wú)脈。2．處理 肢體喪失血液供應(yīng)是非常嚴(yán)重的急癥， 急診醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并施予治療。肌肉所能耐受的最長(zhǎng)缺血時(shí)間為６小時(shí)，超過(guò)此實(shí)現(xiàn)則發(fā)生壞死。神經(jīng)對(duì)于無(wú)氧環(huán)境也非常敏感。因此，應(yīng)盡快施行手術(shù)，恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體的動(dòng)脈血運(yùn)。如果血運(yùn)障礙同時(shí)合并骨折畸形，可以通過(guò)牽引復(fù)位、夾板固定受傷的肢體，或許可以改善局部血運(yùn)。當(dāng)我們對(duì)受傷的肢體進(jìn)行夾板固定或打石膏時(shí)，有可能壓迫到肢體的血管，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失。此時(shí)應(yīng)果斷拆除夾板、石膏或其他環(huán)形束縛，重新評(píng)價(jià)肢體的血運(yùn)情況。當(dāng)血運(yùn)障礙合并關(guān)節(jié)脫位時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以實(shí)行手法關(guān)節(jié)復(fù)位。如一次操作不能成功，就應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單固定后請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行復(fù)位。在急診治療的過(guò)程中，迅速恢復(fù)血運(yùn)是最重要的，只有在血管外科醫(yī)生的要求下，才進(jìn)行必要的血管造影。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，截肢不僅是肢體的喪失，也是嚴(yán)重的精神打擊。任何截肢術(shù)都應(yīng)由外科醫(yī)生會(huì)診并施行，這通常都是開(kāi)放性創(chuàng)傷患者，發(fā)生了長(zhǎng)時(shí)間的肢體缺血、神經(jīng)損傷或肌肉損傷，此時(shí)為穩(wěn)定患者的循環(huán)、挽救患者生命，截肢術(shù)是必需的。盡管我們?cè)诰戎位颊邥r(shí)， 要考慮到斷肢再植， 但是應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者的整體狀況。 多發(fā)創(chuàng)傷患者，需要進(jìn)行積極復(fù)蘇或緊急手術(shù)時(shí)，患者的狀況往往不適合進(jìn)行斷肢再植。斷指再植通常適用于那些單獨(dú)的肢體損傷。手指或膝、肘關(guān)節(jié)以運(yùn)的斷肢，傷口整齊、清潔，該情況適合斷肢再植，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有此技能的醫(yī)院。截?cái)嗟闹w用等滲溶液清洗干凈，如，用無(wú)菌紗布包裹， 紗布用青霉素水溶液浸泡 （10萬(wàn)單位/50mLRinger氏液）。外面再用同樣的無(wú)菌包裹包好，放在塑料袋內(nèi)，置于冰盒內(nèi)于患者一同轉(zhuǎn)運(yùn)。（三）骨筋膜綜合征1．創(chuàng)傷機(jī)制在有筋膜包裹的任何部位，都可以發(fā)生骨筋膜綜合征。有時(shí)，皮膚的束縛也可以導(dǎo)致骨筋膜綜合征。臨床常見(jiàn)的部位是小腿、前臂、足、手、臀部和大腿。當(dāng)肌肉所處的骨筋膜腔室內(nèi)的壓力導(dǎo)致肌肉缺血壞死， 臨床即發(fā)生骨筋膜綜合征。 導(dǎo)致缺血的原因既可以是腔室內(nèi)容積增加，如缺血肢體再灌注時(shí)發(fā)生的腫脹，也可以是由于腔室容積減小，如加壓包扎。這種神經(jīng)肌肉的后期損傷被稱(chēng)為 Volkmann缺血攣縮。2．體檢 任何肢體損傷都有可能發(fā)生骨筋膜綜合征，下列情況是最為常見(jiàn)的原因：脛骨或前臂的骨折、 緊密加壓包扎或石膏固定的損傷、 嚴(yán)重的肌肉擠壓傷、 肢體局部受到長(zhǎng)時(shí)間的外壓、肌肉缺血再灌注導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高、 燒傷或劇烈運(yùn)動(dòng)等。 臨床醫(yī)生應(yīng)注意這些情況，尤其是被檢查患者存在感覺(jué)障礙或意識(shí)障礙時(shí)，這些知識(shí)尤為重要。骨筋膜綜合征的臨床表現(xiàn)有： ①劇烈的疼痛，尤其在被動(dòng)牽拉手上肌肉時(shí)疼痛加?。?②受累周?chē)窠?jīng)分布區(qū)域感覺(jué)異常；③通過(guò)受累腔室的神經(jīng)感覺(jué)功能減退或運(yùn)動(dòng)功能喪失；④受損區(qū)域張力增高并腫脹。骨筋膜綜合征發(fā)展到后期，可以出現(xiàn)肢體完全癱瘓并脈搏消失，這是由于其內(nèi)壓力超過(guò)動(dòng)脈收縮壓所致。急診醫(yī)生不能單純依靠周?chē)}搏減弱或毛細(xì)血管叢應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，就診斷骨筋膜綜合征。臨床診斷應(yīng)依據(jù)病史中創(chuàng)傷發(fā)生的機(jī)制和相關(guān)的體格檢查。 在懷疑骨筋膜綜合征時(shí)， 測(cè)量腔室內(nèi)壓力有助于作出臨床診斷。組織內(nèi)壓力超過(guò) 35~45mmHg時(shí)，提示毛細(xì)血流減少，肌肉和神經(jīng)可能受到缺氧性損傷。 骨筋膜綜合征的發(fā)生與系統(tǒng)血壓也有明顯的關(guān)系， 系統(tǒng)血壓越低，誘發(fā)骨筋膜綜合征所需的腔室內(nèi)壓力就越低。 因此對(duì)于那些痛刺激無(wú)反應(yīng)的患者， 應(yīng)積極處理低血壓狀態(tài)。3．處理 一旦作出骨筋膜綜合征的診斷或臨床懷疑該病， 應(yīng)去除受累肢體的所有束縛，包括加壓包扎、石膏、夾板等。在隨后的 30~60分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的狀態(tài)。 如果沒(méi)有明確的臨床改善，應(yīng)積極行筋膜切開(kāi)。骨筋膜綜合征的后果與時(shí)間密切相關(guān)，腔室內(nèi)壓力越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，所造成的神經(jīng)肌肉損傷就越大， 肢體功能喪失越嚴(yán)重。 延遲進(jìn)行筋膜切開(kāi)術(shù)，可以導(dǎo)致肌紅蛋白尿，進(jìn)一步造成腎臟損傷。 因此，急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)可疑的、 或明確診斷的骨筋膜綜合征，盡早請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)同診治。（四）骨折脫位繼發(fā)的神經(jīng)損傷1．創(chuàng)傷機(jī)制 由于解剖學(xué)的關(guān)系，神經(jīng)與關(guān)節(jié)為位置接近，骨折或關(guān)節(jié)脫位可以造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，如髖關(guān)節(jié)后脫位可以壓迫坐骨神經(jīng)，肩關(guān)節(jié)受脫位使腋神經(jīng)受壓。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理這些神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。2．體檢 對(duì)于骨骼肌肉損傷的患者，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查非常重要。應(yīng)觀察記錄神經(jīng)受損的狀況，并注意其進(jìn)展。體檢時(shí)，通常可以發(fā)現(xiàn)肢體的骨折畸形等，但神經(jīng)系統(tǒng)的檢查需要患者有清醒的意識(shí)并進(jìn)行合作。 對(duì)周?chē)窠?jīng)的檢查， 應(yīng)包括其運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能， 檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，可以把手放在肌肉上感知其收縮。（表2上肢的周?chē)窠?jīng)檢查；表3下肢的周?chē)窠?jīng)檢查。）表2上肢周?chē)窠?jīng)檢查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損傷尺神經(jīng)示指外展小指肘部損傷正中神經(jīng)（遠(yuǎn)端）手指對(duì)指，魚(yú)際肌收縮示指腕關(guān)節(jié)脫位正中神經(jīng)（前臂骨示指屈曲肱骨髁上骨折（兒童）間段）肌皮神經(jīng)屈肘前臂外側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位橈神經(jīng)拇指、手指、指間關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)前脫位，遠(yuǎn)段肱背屈第一指間背側(cè)骨骨折腋神經(jīng)三角肌肩外側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位，近段肱骨骨折表3下肢周?chē)窠?jīng)檢查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損傷股神經(jīng)伸膝膝前部恥骨支骨折閉孔神經(jīng)髖內(nèi)收大腿內(nèi)側(cè)閉孔環(huán)骨折腓淺神經(jīng)趾背屈足底膝關(guān)節(jié)脫位腓深神經(jīng)踝外翻足外背側(cè)腓骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)脫位坐骨神經(jīng)踝/趾背屈足背1，2趾間髖關(guān)節(jié)后脫位臀上神經(jīng)髖外展髖臼骨折臀下神經(jīng)臀大肌、伸髖髖臼骨折對(duì)于復(fù)合傷患者，在緊急救治時(shí)期通常很難進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，但可以在患者生命體征穩(wěn)定后，重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。病歷記錄非常重要，神經(jīng)功能的進(jìn)行性改變更有臨床意義，說(shuō)明存在不斷進(jìn)展的神經(jīng)壓迫。外科醫(yī)師也需要根據(jù)神經(jīng)功能的改變，決定其手術(shù)時(shí)機(jī)。3．處理 急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的肢體進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定，及時(shí)尋求外科醫(yī)生會(huì)診。如急診醫(yī)師具備相關(guān)知識(shí)， 可以嘗試進(jìn)行復(fù)位， 一旦恢復(fù)到解剖位置，應(yīng)重新評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能，并再次用夾板固定。七、其它肢體創(chuàng)傷（一）挫傷與撕裂傷在處理挫傷/撕裂傷患者時(shí)，應(yīng)注意檢查有無(wú)血管、神經(jīng)損傷。撕裂上通常需要進(jìn)行清創(chuàng)縫合。如果創(chuàng)傷深達(dá)筋膜，則需要進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行細(xì)致的清創(chuàng)縫合，同時(shí)了解深部組織的損傷情況。挫傷通常表現(xiàn)為局部疼痛和肢體功能障礙，肢體局部腫脹、觸痛。由于疼痛患者被迫減少患肢的運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)肢體完全喪失運(yùn)動(dòng)功能。處理挫傷時(shí)，應(yīng)制動(dòng)，早期冷敷。處理鈍性傷害的患者時(shí)， 應(yīng)注意哪些不是特別明顯的傷口。 這是因?yàn)楫?dāng)巨大的暴力緩慢地作用于肢體時(shí)，表面的傷口可能不大，但內(nèi)部的血管、肌肉損傷可以非常嚴(yán)重。因此應(yīng)根據(jù)鈍性傷的機(jī)理探查可能發(fā)生的損傷。以下情況發(fā)生破傷風(fēng)的危險(xiǎn)性增加： ①傷口超過(guò) 6小時(shí)；②挫傷或皮膚擦傷； ③深度超過(guò)1cm；④高速槍擊傷；⑤燒傷或凍傷；⑥嚴(yán)重污染的傷口。（二）關(guān)節(jié)損傷1．創(chuàng)傷機(jī)制

當(dāng)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷沒(méi)有明顯的脫位，

僅有一些韌帶損傷時(shí)，

通常不會(huì)導(dǎo)致截肢，但會(huì)造成肢體的功能障礙。2．體檢 這些損傷通常是由于外力作用于關(guān)節(jié)所致，比如：脛骨前部受到外力比膝關(guān)節(jié)向后推移，小腿外側(cè)遭受外力導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻扭傷， 上肢前伸受到來(lái)自上方的打擊導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲性損傷。體檢發(fā)現(xiàn)韌帶觸痛，一般都合并有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，被動(dòng)牽拉關(guān)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)韌帶受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，

除非關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)血液流到軟組織間隙。X線檢查未見(jiàn)骨折脫位等異常， 有時(shí)可見(jiàn)小的韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折。3．處理

固定受傷關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的血運(yùn)與神經(jīng)功能。急診醫(yī)生通常需要外科醫(yī)生的會(huì)診。（三）骨折1．創(chuàng)傷機(jī)制

骨折是指骨皮質(zhì)的連續(xù)性斷裂，由于摩擦、疼痛導(dǎo)致動(dòng)功能異常。開(kāi)放性或閉合性的骨折通常都合并鄰近部位軟組織的損傷。2．體檢 體檢發(fā)現(xiàn)肢體觸痛、腫脹、畸形、疼痛、骨折摩擦音及異常運(yùn)動(dòng)等。雖然有是檢查骨折摩擦音或異常運(yùn)動(dòng)有助于診斷， 應(yīng)注意這些檢查會(huì)導(dǎo)致患者疼痛并有進(jìn)一步導(dǎo)致軟組織損傷的可能。通常腫脹、觸痛、畸形即足以做處骨折的診斷。相反，間段重復(fù)評(píng)價(jià)肢體的血管、神經(jīng)功能狀態(tài)是非常重要的，尤其是用夾板固定后，更應(yīng)對(duì)患肢重新評(píng)估。病史與體檢發(fā)現(xiàn)的骨折最后要通過(guò) X線明確診斷。按照優(yōu)先處理原則，拍片可能會(huì)等到患者循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行，通常要求拍攝兩張垂直位的片子，拍片應(yīng)包括骨折部位的上、下關(guān)節(jié)，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的關(guān)節(jié)損傷。3．處理（1）夾板固定骨折的上、下關(guān)節(jié)。固定后重新評(píng)價(jià)肢體的血運(yùn)和神經(jīng)功能。（2）方案醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步治療方案。八、固定的原則除非有危及肢體存活的創(chuàng)傷，一般說(shuō)來(lái)，夾板固定時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行二次評(píng)估師進(jìn)行的。但在院前，轉(zhuǎn)運(yùn)患者之前應(yīng)先進(jìn)行夾板固定。夾板固定或骨折簡(jiǎn)單復(fù)位后要重新評(píng)價(jià)肢體的血運(yùn)和神經(jīng)功能。特殊情況下的骨折可能需要特殊的夾板固定方式。比如，抗休克褲不作為下肢骨折的常規(guī)固定方法，但當(dāng)患者由于骨盆骨折或下肢骨折導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，可以作為急救的方法。但是如果充氣時(shí)間長(zhǎng)（>2h），患者有低血壓，則可能導(dǎo)致骨筋膜綜合征。院前轉(zhuǎn)運(yùn)用的脊柱板可以用來(lái)固定可能存在脊柱損傷的多發(fā)創(chuàng)傷患者，但是其表面堅(jiān)硬，有可能導(dǎo)致患者的枕部、肩胛、骶部、足跟等處受壓產(chǎn)數(shù)生褥瘡。因此，應(yīng)及時(shí)把患者轉(zhuǎn)移到有軟墊并能固定的支具上，這需要多人把患者軸向翻轉(zhuǎn)，避免導(dǎo)致脊髓的損傷。（一）股骨骨折股骨骨折通過(guò)牽引固定制動(dòng)。遠(yuǎn)端牽引力通過(guò)踝部或皮膚施予，近端通過(guò)環(huán)形裝置把力量作用于臀部、會(huì)陰和腹股溝區(qū)，前毅力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致踝部、足部或會(huì)陰部位的皮膚損傷。股骨頸骨折也可以用相似的方法牽引固定， 還可以用經(jīng)皮或長(zhǎng)統(tǒng)靴牽引， 膝部保持微屈姿勢(shì)。當(dāng)然，在院前或沒(méi)有器具的情況下，可以簡(jiǎn)單地把環(huán)之同好的肢體綁在一起，臨時(shí)固定。（二）膝部損傷 膝部固定裝置或打長(zhǎng)管狀石膏都可以對(duì)膝部進(jìn)行固定。 下肢不要固定在完全伸直位，應(yīng)保持 10度屈曲，這樣可以見(jiàn)對(duì)神經(jīng)、血管的壓力。（三）脛骨骨折 脛骨骨折可以保有軟墊的硬板固定 ,或用市售的支具固定。當(dāng)然，也可以用石膏固定下肢，應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。（四）踝部骨折 踝部骨折可以用有墊的硬板固定，注意避免骨性突起部位的壓迫。（五）上肢與手的損傷手部的損傷應(yīng)簡(jiǎn)單固定在其解剖和功能位，即腕部輕微背屈，手指在掌指關(guān)節(jié)屈曲45度。讓患者手握一大卷繃帶，再用短的上肢夾板固定即可。腕部和前臂的損傷固定在有軟墊的夾板上。用三角巾或有墊的甲板把肘部固定在屈曲位。上臂骨折用夾板或三角巾固定于軀干。肩部骨折同樣用三角巾懸吊。九、疼痛處理關(guān)節(jié)損傷或骨折患者通常需要鎮(zhèn)痛藥物?；颊卟∏楦纳坪笾饾u減少藥物劑量。通過(guò)夾板固定減少受傷部位的運(yùn)動(dòng)，可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。有明顯的骨折存在，患者卻沒(méi)有強(qiáng)烈的疼痛感，此時(shí)可能存在其它的問(wèn)題，比如：顱內(nèi)損傷、缺氧或患者受傷前飲酒或服用麻醉品。有效的鎮(zhèn)痛通常應(yīng)用鴉片類(lèi)藥物，小劑量靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。當(dāng)只有肢體損傷，或進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，鎮(zhèn)靜藥物和肌肉松弛劑的使用應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)注意鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和鎮(zhèn)靜藥之間協(xié)同作用，有時(shí)導(dǎo)致呼吸抑制，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)救治。十、易遺漏損傷在處理骨骼肌肉創(chuàng)傷患者時(shí)，常有些不明顯的損傷被遺漏（ 表4）?？梢酝ㄟ^(guò)以下步驟盡可能發(fā)現(xiàn)并處理那些不明顯的損傷：1．回顧創(chuàng)傷病史，尤其是外力作用機(jī)制，考慮是否有導(dǎo)致其他創(chuàng)傷的可能。2．重復(fù)檢查四肢，注意手部、腕部、足部，以及骨折、脫位的上、下關(guān)節(jié)。