2022瘢痕子宮再次妊娠的并發(fā)癥管理（全文）

2022瘢痕子宮再次妊娠的并發(fā)癥管理（全文）瘢痕子宮是指因剖宮產(chǎn)術(shù)或其他子宮手術(shù)，如子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等導(dǎo)致的子宮瘢痕。近年我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直處在較高水平，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年我國(guó)剖宮產(chǎn)率為34.9%［1］。隨著“二孩政策"的實(shí)施，瘢痕子宮婦女再次妊娠所占比例有所增加。瘢痕子宮再次妊娠時(shí)異位妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、子宮切除、流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒預(yù)后不良等并發(fā)癥顯著增加"-3］,嚴(yán)重威脅母兒生命安全。因此，對(duì)瘢痕子宮孕婦妊娠期進(jìn)行并發(fā)癥的嚴(yán)格管理，有助于降低孕期相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一、子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）指患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥。CSP發(fā)生率約為1/1800-1/3000,占有剖宮產(chǎn)史婦女的1/531,可能引起大出血、前置胎盤、胎盤植入和子宮破裂，甚至子宮切除，嚴(yán)重威脅母胎生命安全［4-7］。CSP是一個(gè)限時(shí)性定義，一般針對(duì)早孕期（孕周W12周）。結(jié)合距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間以及孕周等情況，綜合評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。）處理懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生，應(yīng)迅速啟動(dòng)院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案，進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)輸血和子宮切除，并積極預(yù)防感染：41］。（五）預(yù)防對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)做好孕前宣教，孕期合理控制體重，嚴(yán)格把握再次妊娠間隔時(shí)間、不宜妊娠和不宜繼續(xù)妊娠疾病、中期引產(chǎn)、阻道試產(chǎn)的指征和剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)機(jī)。建議剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔不短于兩年，子宮前壁下段肌層厚度<3mm的CSP婦女，建議行憩室修補(bǔ)術(shù)后再選擇妊娠143-44］,向肌層擴(kuò)展450%的黏膜下肌瘤及漿膜下有蒂肌瘤術(shù)后避孕3個(gè)月，向肌層擴(kuò)展>50%的黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤及特殊類型肌瘤術(shù)后避孕6~12個(gè)月［45］。中期妊娠引產(chǎn)方法有依沙口丫咤羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)等：46］。妊娠13-26周剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦單獨(dú)使用米索前列醇引產(chǎn)子宮破裂的發(fā)生率＜0.3%，與非瘢痕子宮孕婦相比無明顯差異［47因此，妊娠13?26周可單獨(dú)使用米索前列醇引產(chǎn)［48］。但對(duì)于孕周＞26周的瘢痕子宮孕婦前列腺素類藥物可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用。有引產(chǎn)指征的TOLAC孕婦可使用水囊或小劑量縮宮素引產(chǎn)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展和母兒狀態(tài)Mi］。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇終止妊娠時(shí)機(jī)。既往古典式剖宮產(chǎn)、子宮破裂史或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者，孕36?37周終止妊娠；對(duì)于既往開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)患者，孕37?38周終止妊娠。隨著高剖宮產(chǎn)率和"二孩政策"實(shí)施，有剖宮產(chǎn)史和子宮體部手術(shù)史的女性選擇再次妊娠的比例增加，CSP、前置胎盤、胎盤植入和子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血、子宮切除等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，嚴(yán)重影響母胎生命健康。在“二胎政策”的背景下，對(duì)女性生育能力的保護(hù)意識(shí)也日漸重視，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師及合作科室的孕期和圍手術(shù)期管理工作既是壓力也是挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理制定了多項(xiàng)專家共識(shí)和指南，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)生為此類患者提供孕前咨詢，加強(qiáng)孕期并發(fā)癥管理，產(chǎn)前充分評(píng)估，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)和方式。因瘢痕子宮并發(fā)癥可引起難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，子宮切除，甚至威脅生命安全，此類患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具備當(dāng)場(chǎng)輸血和危重?fù)尵饶芰Φ漠a(chǎn)科機(jī)構(gòu)終止妊娠。產(chǎn)后管理也不可忽視，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕。除此之外，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征,對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前宣教，并加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛的宣傳和實(shí)施，降低初次剖宮產(chǎn)率。對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生自身，應(yīng)提高手術(shù)操作水平，手術(shù)過程中盡量恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，靈活應(yīng)用止血措施，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)并發(fā)癥。多措并舉，將預(yù)防瘢痕子宮并發(fā)癥的關(guān)口前移，并采取積極干預(yù)措施，以減少瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)癥和母胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。(一)診斷早孕期CSP作為一種特殊部位的異位妊娠，診治原則是早診斷、早終止、早清除［8］。早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早(停經(jīng)5?8周)行超聲檢查。CSP的超聲檢查表現(xiàn)為孕囊著床于子宮前壁下段，與膀胱之間的肌層變薄或者消失，孕囊周邊可見血流信號(hào)。CSP超聲檢查分型為(1)I型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm;(2)n型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度43mm;(3)m型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處，并凸向膀胱，妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度43mm［8］。當(dāng)病灶與周圍組織、器官界限不清時(shí)，可輔助磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)檢查。CSP一經(jīng)診斷，應(yīng)建議早期終止妊娠，并盡早清除妊娠物。有綜述分析，CSP期待治療過程中，嚴(yán)重陰道出血發(fā)生率為12.9%,自然流產(chǎn)發(fā)生率為13%,20%需進(jìn)行手術(shù)或藥物干預(yù)，早中孕期子宮破裂發(fā)生率為9.9%，子宮切除率占15.2%76.8%孕婦妊娠至孕晚期,其中75%發(fā)生胎盤植入，57.5%的孕婦子宮被切除6］。國(guó)內(nèi)報(bào)道的期待治療，中孕期子宮破裂發(fā)生率為18%,82%孕婦妊娠至孕晚期，子宮次全切除率為54.5%,并且全部發(fā)生胎盤植入［9］。這些數(shù)據(jù)說明，CSP在妊娠過程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重威脅母胎生命安全。(二)治療終止妊娠的方式有藥物治療和手術(shù)治療，以及兩者聯(lián)合治療。.藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者,或清宮術(shù)前的預(yù)處理、術(shù)后的保守治療。目前，使用的藥物是甲氨蝶嶺(methotrexate,MTX)。根據(jù)報(bào)道說明全身應(yīng)用MTX對(duì)于B-hCG<12,000mIU/ml、胚胎停育和孕周<8周的CSP患者效果滿意［1。］。但因MTX半衰期較短，有1/4的患者可能失?。?I。所以有專家建議局部注射可以作為CSP一線治療［12］。局部注射MTX患者有22.2%需增加藥物治療次數(shù)，16.7%需聯(lián)合手術(shù)治療［一］。因此,不推薦單純藥物治療作為CSP的治療首選方案［8］。保守治療的患者需定期監(jiān)測(cè)血B-hCG水平，若下降不滿意再考慮增加藥物治療次數(shù)或聯(lián)合手術(shù)治療。.手術(shù)治療手術(shù)治療分為超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)和子宮切除術(shù)。對(duì)于孕周之8周的I型、口型和m型csp及可能發(fā)生大出血的患者可輔助子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterinearteryembolization,UAE)0依據(jù)患者CSP分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患者的生育要求制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于孕周＜8周、血流信號(hào)少的I型CSP可選擇超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下妊娠物清除術(shù)，但無法修復(fù)子宮瘢痕處缺損。對(duì)于口型和m型CSP且有生育要求的患者選擇超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，行開腹或腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)并聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功率可達(dá)97%~99%［1?！?。在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時(shí)應(yīng)選擇子宮切除術(shù)。CSP患者未能在早孕期及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，中孕期引產(chǎn)發(fā)生大出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。若合并胎盤植入建議行剖宮取胎術(shù)終止妊娠,術(shù)前預(yù)防性行UAE或放置腹主動(dòng)脈球囊或骼內(nèi)動(dòng)脈球囊。對(duì)于強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠孕婦，需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，在有條件的醫(yī)院定期產(chǎn)檢和適時(shí)終止妊娠。CSP患者繼續(xù)妊娠過程中發(fā)生胎盤植入早，癥狀較一般的胎盤植入重。隨著孕周進(jìn)展，發(fā)生子宮破裂、急性大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并根據(jù)患者情況終止妊娠，盡量避免緊急剖宮產(chǎn)。復(fù)發(fā)性CSP發(fā)生率高達(dá)21.2%?30%［-is］。對(duì)于有生育要求的患者，做好孕前咨詢，并建議治愈6個(gè)月后再妊娠，充分告知有再次發(fā)生CSP的可能，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)［8］。二、前置胎盤和胎盤植入瘢痕子宮是前置胎盤和胎盤植入的高危因素，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而升高116L若前置胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位，更易導(dǎo)致胎盤植入和嚴(yán)重產(chǎn)后出血，子宮切除率明顯增高門7］。研究顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)次數(shù)為1、2、3、4、5和之6次時(shí)，胎盤植入發(fā)生率分別為0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%;其中前置胎盤患者中，胎盤植入發(fā)生率分別為3.3%.11%.40%、61%、67%和67%［18］。中孕期常規(guī)胎兒畸形超聲檢查時(shí)應(yīng)包括胎盤的位置，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，應(yīng)特別注意是否合并胎盤植入。前置胎盤和（或）胎盤植入應(yīng)強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療。一旦確診，應(yīng)在有條件的醫(yī)院產(chǎn)前檢查、治療及分娩。胎盤植入患者多無明顯的臨床表現(xiàn)，合并前置胎盤可表現(xiàn)為產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血【I"產(chǎn)前出血45%發(fā)生在31周前胎盤附著于前壁較后壁發(fā)生率高2。L前置胎盤患者反復(fù)出血，局部感染和炎癥因子產(chǎn)生，刺激子宮收縮，易導(dǎo)致早產(chǎn)［21］。妊娠34周前測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度＜30mm,胎盤下緣厚度＞1cm,胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)同時(shí)合并胎盤植入超聲征象，提示出血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加"2-24］o宮頸管縮短速度過快也是早產(chǎn)的高危因素之一［25-26］O胎盤植入患者超聲提示，除了要注意胎盤下子宮肌層變薄或消失外，更要關(guān)注胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、"清晰區(qū)"消失、胎盤下血管過度增生和橋接血管，這對(duì)于診斷胎盤植入更有意義"7］。此外，子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）降低也是前置胎盤合并胎盤植入的超聲指標(biāo)之一［28］。國(guó)內(nèi)外有很多評(píng)價(jià)胎盤植入的評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)史及次數(shù)、胎盤血竇數(shù)目及大小、子宮肌層厚度、胎盤位置、橋接血管、宮頸形態(tài)及血流等情況進(jìn)行綜合評(píng)估［29-31］。超聲檢查是診斷前置胎盤和胎盤植入最主要及最佳的檢杳方法。孕中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)和胎盤植入，需超聲隨訪了解胎盤的變化及植入深度，并根據(jù)患者情況增加隨訪次數(shù)。無癥狀者建議孕32周經(jīng)陰道超聲隨訪。孕32周仍持續(xù)前置胎盤且無癥狀者，推薦孕36周左右經(jīng)陰道超聲復(fù)查，以確定最佳的分娩方式和分娩時(shí)機(jī)［16］。MRI可作為超聲檢查的補(bǔ)充，協(xié)助評(píng)估胎盤植入的深度、宮旁侵犯、與周圍臟器的關(guān)系等情況。對(duì)于有陰道出血或子宮收縮的患者,推薦住院治療。期待治療過程中，適當(dāng)休息，避免絕對(duì)臥床，預(yù)防血栓；高纖維素飲食，避免便秘；預(yù)防和治療貧血；密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道出血情況。對(duì)于有先兆早產(chǎn)癥狀者，可考慮使用宮縮抑制劑48小時(shí)以利于完成糖皮質(zhì)激素療程。對(duì)于妊娠＜37周、有陰道出血的患者，予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟處理，有早產(chǎn)高危因素的患者，可在34周前做好促胎肺成熟的準(zhǔn)備［32-33］。瘢痕子宮中期妊娠胎盤前置狀態(tài)伴植入需終止妊娠者，推薦行擇期剖宮取胎術(shù)或子宮局部病灶切除及修補(bǔ)術(shù)［34］。無癥狀的前置胎盤,推薦36~38周終止妊娠；有陰道出血史、合并胎盤植入或其他相關(guān)高危因素的患者，考慮34~37周終止妊娠［35-36］。擇期剖宮產(chǎn)是前置胎盤和胎盤植入首選的終止妊娠方式。低置胎盤無出血或出血少，無頭盆不稱者，尤其是妊娠35周以后經(jīng)陰道超聲測(cè)量胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口11~20mm的患者可考慮經(jīng)陰道分娩［37］。瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤或胎盤植入，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科出血、下泌尿道損傷、輸血和全子宮切除等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于該類患者的處理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，建議有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前充分評(píng)估胎盤附著部位及胎位，有無植入等情況，謹(jǐn)慎選擇皮膚切口和子宮切口，預(yù)防性使用抗生素。靈活采取手術(shù)止血措施，同時(shí)配合各種子宮血管縫扎及血管栓塞術(shù)。在藥物和手術(shù)干預(yù)無效的情況下，及早進(jìn)行子宮切除術(shù)。三、子宮破裂(-)發(fā)生率瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂總體發(fā)生率小于1%，我國(guó)孕產(chǎn)婦子宮破裂總體發(fā)生率為0.03%［38］,多發(fā)生于妊娠中晚期。一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血、子宮切除和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率則顯著增加。(—)身危因素高危因素有子宮體部縱切口、子宮單層縫合、剖宮產(chǎn)術(shù)或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠間隔時(shí)間過短，瘢痕未愈合或愈合不良?39-4。］。對(duì)于，CSP、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室(caesareanscardiverticulum,CSD)再次妊娠、瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesareansection,TOLAC)、前置胎盤、胎盤植入等患者，應(yīng)高度警惕子宮破裂的發(fā)生。相對(duì)于有剖宮產(chǎn)史孕婦，有其他婦產(chǎn)科手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮完全性