慢性腎衰竭的護(hù)理課件講義

慢性腎衰竭護(hù)理孫曉2014年4月8日12022/11/18慢性腎衰竭護(hù)理孫曉2014年4月8日12022/11/10腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g2腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)2

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)3腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)344生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能5生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。6慢性腎功能衰竭定義：6慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀7慢性腎功能衰竭分期分期：C病因與發(fā)病機(jī)制

常見病因原發(fā)性腎小球疾病

繼發(fā)于全身性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）先天性腎臟疾?。ㄈ缍嗄夷I）

梗阻性疾病慢性腎臟感染性疾病

腎血管疾病等8病因與發(fā)病機(jī)制常見病因899慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

1、代謝性酸中毒產(chǎn)生原因：ａ代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留

ｂ腎小管分泌H+

的功能缺陷

腎小管重吸收HCO3-減少診斷（血?dú)夥治觯篊O2結(jié)合力下降可作為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：深大呼吸酸中毒是尿毒癥最常見的死因之一10慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：102、脫水與水腫

脫水：當(dāng)有液體喪失時(shí)，如嘔吐、腹瀉等，易發(fā)生脫水和血容量不足

水腫：常有鈉、水潴留，如攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫

112、脫水與水腫脫水：當(dāng)有液體喪失時(shí)，如嘔吐、低鈉與高鈉血癥血鈉的正常值：135-145mmol/L低鈉血癥的原因：攝水過多，易致稀釋性低鈉血癥;li利尿、限鹽、腹瀉嘔吐丟失、腎小管重吸收減少臨床表現(xiàn)：乏力、厭食、惡心、嘔吐、淡漠等12低鈉與高鈉血癥血鈉的正常值：135-145mmol/L12鉀的平衡失調(diào)血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L

ａ、鉀的調(diào)節(jié);慢腎衰時(shí)殘余的每個(gè)腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀都增加

ｂ、腸道增加鉀的排泄。故大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥才會(huì)發(fā)生高鉀血癥發(fā)生高鉀血癥的誘因：

酸中毒、輸庫存血、攝入鉀增加、使用尿中的排鉀藥物高鉀血癥的危害：對(duì)心肌的抑制，可致嚴(yán)重的心律失常13鉀的平衡失調(diào)血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L13高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)14高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)14低鉀血癥

誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失臨床表現(xiàn)：肌無力心電圖表現(xiàn)：15低鉀血癥誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失15低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；16低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；16消化系統(tǒng)是尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀17消化系統(tǒng)是尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。最早出現(xiàn)和血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。18血液系統(tǒng)貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒心血管系統(tǒng)高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。19心血管系統(tǒng)高血壓：19心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。20心血管系統(tǒng)心力衰竭：CRF常見死亡原因之一。20心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。21心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：心包積液多為血性，Cap破裂所致。心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。22心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：CRF主要死亡原因之一。22尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。23尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。24呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。24皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。25皮膚頑固性皮膚瘙癢：25腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。26腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥少有感染肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。27感染肺部和尿路感染常見。CRF的主要死亡原因之一。27其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。28其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。28治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化29治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療29對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400－700ml）。30對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：30水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。31水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：31對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。32對(duì)癥治療32治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎透析心包穿刺切開引流33治療要點(diǎn)對(duì)癥治療尿毒癥性心包炎透析33治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

34治療要點(diǎn)對(duì)癥治療34治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。35治療要點(diǎn)感染35非透析治療避免勞累（活動(dòng)量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對(duì)癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥36非透析治療避免勞累（活動(dòng)量適宜〕36替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎37替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜37血液透析38血液透析38腹膜透析39腹膜透析39腹膜透析過程40腹膜透析過程40護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。

41護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)41其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨?。荒蚨景Y性肺炎。絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān)。42其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥42護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。43護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)43低鹽飲食鈉鹽攝入過多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽44低鹽飲食鈉鹽攝入過多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天45非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克護(hù)理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。46護(hù)理措施體液過多46護(hù)理措施活動(dòng)無耐力評(píng)估活動(dòng)耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。47護(hù)理措施活動(dòng)無耐力47護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。48護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)48健康指導(dǎo)合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預(yù)防感染與疾病的關(guān)系用藥常識(shí)定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征49健康指導(dǎo)合理飲食的意義49蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素50蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)植物性蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白：劣質(zhì)蛋白質(zhì)：5各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克51各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克二平匙肉絲、絞肉7克5飲食護(hù)理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等52飲食護(hù)理：高鉀食物蔬菜類：水果類：谷豆類：其他類：52教會(huì)病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時(shí)去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。53教會(huì)病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：53飲食護(hù)理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險(xiǎn)性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達(dá)到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800mg/每天。含鈣磷高的食物：河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶54飲食護(hù)理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝飲食護(hù)理：水該怎么喝平衡原則55飲食護(hù)理：水該怎么喝平衡原則55水分平衡原則進(jìn)入：水、食物排出：尿、汗、糞便進(jìn)入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)應(yīng)先減鹽56水分平衡原則進(jìn)入：水、食物進(jìn)入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則控制水?dāng)z入小技巧：1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進(jìn)水（食物、水）=出水（尿、汗、糞便）2、避免過量湯食，如稀飯、湯面、菜湯、餛飩、牛奶、豆?jié){，食物以固體種類為主，如面包、饅頭。3、盡量不喝飲料，不吃腌漬制品，如咸菜、咸肉。4、口渴時(shí)以小塊冰代替開水，含在口內(nèi)溶解，而不要直接咽下。5、薄荷口香糖、清涼喉糖、冰凍檸檬片，可刺激唾液分泌，口渴時(shí)可用來潤口。6、將每日可允許之用水量用固定的杯子裝好，并分配于整天引用，避免過量，喝水時(shí)以喝茶的方式小口慢飲，避免過快。7、注意口腔衛(wèi)生，可利用潤唇膏，避免口唇干燥。57控制水?dāng)z入小技巧：57飲食護(hù)理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，減少蛋白質(zhì)的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)58飲食護(hù)理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠飲食護(hù)理：低嘌呤飲食腎臟病人、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病人都可能會(huì)有尿酸升高，食物中嘌呤飲食過高，也會(huì)引起尿酸升高。尿酸值越高、持續(xù)時(shí)間越久，發(fā)生痛風(fēng)的機(jī)率越大。若發(fā)現(xiàn)尿酸值升高，應(yīng)注意日常飲食上的控制。含嘌呤高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、肉餡、肉湯；海鮮、魚卵、蝦、黃豆及豆制品、菠菜、蘑菇等。59飲食護(hù)理：低嘌呤飲食腎臟病人、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病人都可能會(huì)飲食護(hù)理：低嘌呤飲食1、注意補(bǔ)充維生素、多吃堿性食物，有利于尿酸的排出，2、吃細(xì)糧不吃粗糧：粗糧中嘌呤含量明顯高于細(xì)糧。3、植物油中嘌呤含量少于動(dòng)物油，故以選擇植物油為宜。4、多飲水，保持每日尿量在3000ml以上，有利于尿酸的排泄。5、多吃素（菠菜、豆制品除外），少吃肉，海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟嚴(yán)格禁忌。6、不喝啤酒、洋酒、紅酒，有酒癮者可少量喝點(diǎn)白酒。60飲食護(hù)理：低嘌呤飲食1、注意補(bǔ)充維生素、多吃堿性食物，有利于6161慢性腎衰竭護(hù)理孫曉2014年4月8日622022/11/18慢性腎衰竭護(hù)理孫曉2014年4月8日12022/11/10腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g63腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)2

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)64腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)3654生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能66生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。67慢性腎功能衰竭定義：6慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀68慢性腎功能衰竭分期分期：C病因與發(fā)病機(jī)制

常見病因原發(fā)性腎小球疾病

繼發(fā)于全身性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┫忍煨阅I臟疾?。ㄈ缍嗄夷I）

梗阻性疾病慢性腎臟感染性疾病

腎血管疾病等69病因與發(fā)病機(jī)制常見病因8709慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

1、代謝性酸中毒產(chǎn)生原因：ａ代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留

ｂ腎小管分泌H+

的功能缺陷

腎小管重吸收HCO3-減少診斷（血?dú)夥治觯篊O2結(jié)合力下降可作為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：深大呼吸酸中毒是尿毒癥最常見的死因之一71慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：102、脫水與水腫

脫水：當(dāng)有液體喪失時(shí)，如嘔吐、腹瀉等，易發(fā)生脫水和血容量不足

水腫：常有鈉、水潴留，如攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫

722、脫水與水腫脫水：當(dāng)有液體喪失時(shí)，如嘔吐、低鈉與高鈉血癥血鈉的正常值：135-145mmol/L低鈉血癥的原因：攝水過多，易致稀釋性低鈉血癥;li利尿、限鹽、腹瀉嘔吐丟失、腎小管重吸收減少臨床表現(xiàn)：乏力、厭食、惡心、嘔吐、淡漠等73低鈉與高鈉血癥血鈉的正常值：135-145mmol/L12鉀的平衡失調(diào)血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L

ａ、鉀的調(diào)節(jié);慢腎衰時(shí)殘余的每個(gè)腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀都增加

ｂ、腸道增加鉀的排泄。故大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥才會(huì)發(fā)生高鉀血癥發(fā)生高鉀血癥的誘因：

酸中毒、輸庫存血、攝入鉀增加、使用尿中的排鉀藥物高鉀血癥的危害：對(duì)心肌的抑制，可致嚴(yán)重的心律失常74鉀的平衡失調(diào)血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L13高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)75高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)14低鉀血癥

誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失臨床表現(xiàn)：肌無力心電圖表現(xiàn)：76低鉀血癥誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失15低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；77低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；16消化系統(tǒng)是尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀78消化系統(tǒng)是尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。最早出現(xiàn)和血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。79血液系統(tǒng)貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒心血管系統(tǒng)高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。80心血管系統(tǒng)高血壓：19心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。81心血管系統(tǒng)心力衰竭：CRF常見死亡原因之一。20心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。82心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：心包積液多為血性，Cap破裂所致。心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。83心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：CRF主要死亡原因之一。22尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。84尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。85呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。24皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。86皮膚頑固性皮膚瘙癢：25腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。87腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥少有感染肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。88感染肺部和尿路感染常見。CRF的主要死亡原因之一。27其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。89其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。28治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化90治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療29對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400－700ml）。91對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：30水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。92水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：31對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。93對(duì)癥治療32治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎透析心包穿刺切開引流94治療要點(diǎn)對(duì)癥治療尿毒癥性心包炎透析33治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

95治療要點(diǎn)對(duì)癥治療34治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。96治療要點(diǎn)感染35非透析治療避免勞累（活動(dòng)量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對(duì)癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥97非透析治療避免勞累（活動(dòng)量適宜〕36替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎98替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜37血液透析99血液透析38腹膜透析100腹膜透析39腹膜透析過程101腹膜透析過程40護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。

102護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)41其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎。絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān)。103其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥42護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。104護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)43低鹽飲食鈉鹽攝入過多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽105低鹽飲食鈉鹽攝入過多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天106非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克護(hù)理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。107護(hù)理措施體液過多46護(hù)理措施活動(dòng)無耐力評(píng)估活動(dòng)耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。108護(hù)理措施活動(dòng)無耐力47護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。109護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)48健康指導(dǎo)合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預(yù)防感染與疾病的關(guān)系用藥常識(shí)定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征110健康指導(dǎo)合理飲食的意義49蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素111蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)植物性蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白：劣質(zhì)蛋白質(zhì)：5各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克112各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克二平匙肉絲、絞肉7克5飲食護(hù)理