循證醫(yī)學(xué)資料

循證醫(yī)學(xué)資料2016級(jí)影像課后題：循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有的最好的證據(jù)，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，分析與評(píng)價(jià)其效果，以提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。廣義：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問。包括：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐，針對(duì)群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策，二者相輔相成共同構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生夫婦整體質(zhì)量和效益。俠義：存爭(zhēng)議學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最好臨床科學(xué)證據(jù)相結(jié)合，同時(shí)考慮病人的價(jià)值觀，最后為每個(gè)病人作出最佳診治決策。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)途徑臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)觀察實(shí)踐依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u(píng)價(jià)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)例病人的數(shù)據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理（疾病的病理生理基礎(chǔ)）可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識(shí)和引用文獻(xiàn)meta分析、成本效益分析、決策分析。方法培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十例次病人即可說明問題多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對(duì)照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究需要對(duì)成千上萬的病人進(jìn)行長期追蹤觀察循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程⑴提出問題臨床問題關(guān)鍵一步這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心，患者也關(guān)心?構(gòu)建循證問題的模式對(duì)象：研究對(duì)象的類型，所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場(chǎng)所。干預(yù)或暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗(yàn)、治療、康復(fù)、管理、預(yù)后因素、暴露于病因或危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等。對(duì)照：對(duì)照組或用于比較的措施。結(jié)局：結(jié)局的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費(fèi)用效果。⑵查詢證據(jù)a）針對(duì)所提出的臨床問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)b）世界尋找證據(jù)的途徑：文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究c）臨床研究證據(jù)分類：?原始研究證據(jù)：定義：是指對(duì)直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析和總結(jié)后得出的結(jié)論。主要包括：?jiǎn)蝹€(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、交叉實(shí)驗(yàn)、隊(duì)列研究、前-后對(duì)照研究、病例對(duì)照研究、非傳統(tǒng)病例對(duì)照研究、橫斷面研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和敘述性研究等。獲取原始研究證據(jù)一選擇與決定檢索策略：在正確的因果推論邏輯思維前提下，學(xué)會(huì)如何判斷誤差、偏倚等影響結(jié)果真實(shí)性的原理和方法，掌握收集并評(píng)價(jià)有關(guān)診斷、治療、藥物不良反應(yīng)、預(yù)后、臨川經(jīng)濟(jì)學(xué)頂研究結(jié)果優(yōu)劣的基本原則，達(dá)到能夠在浩瀚醫(yī)學(xué)文庫中科學(xué)利用最佳成果進(jìn)行臨床決策之目的。檢索途徑可通過手工檢索、計(jì)算機(jī)檢索及向有關(guān)專家索取資料等形式。檢索的文獻(xiàn)包括原始文獻(xiàn)（研究報(bào)告）和綜合性文獻(xiàn)（文獻(xiàn)綜述、實(shí)踐指南、決策分析、經(jīng)濟(jì)分析等）。設(shè)立錄入及剔除的條件和標(biāo)準(zhǔn)。二次研究證據(jù)定義：是指多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié)等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊(cè)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。d）查詢支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟臨床問題一確定重要的，切合實(shí)際的問題一選擇最可能的資源一設(shè)計(jì)查尋策略一總結(jié)證據(jù)一應(yīng)用證據(jù)/（證據(jù)不足）一選擇第二可能的資源f設(shè)計(jì)查尋策略f總結(jié)證據(jù)一應(yīng)用證據(jù)⑶評(píng)價(jià)證據(jù)a）評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容：?真實(shí)性：研究的結(jié)果是否如實(shí)反映了真實(shí)情況（準(zhǔn)確度）？抽樣誤差及系統(tǒng)誤差的大?。?可靠性：研究結(jié)果是否具有可重復(fù)性?重要性：研究結(jié)果的臨床意義？率比或率差的大小？實(shí)用性：研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等。b）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素真實(shí)性：研究設(shè)計(jì)；研究對(duì)象；偏倚；機(jī)遇的作用；患者的依從性；內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性真實(shí)性評(píng)價(jià)：設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理研究對(duì)象的選擇是否恰當(dāng)療效的測(cè)量方法和觀測(cè)指標(biāo)是否正確可靠，偏倚是否得到了控制，毒副作用是否進(jìn)行詳細(xì)的描述研究對(duì)象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否恰當(dāng)，是否給出了P值和可信區(qū)間等?？煽啃栽u(píng)價(jià)：（可靠性依次降低）I級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析II級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)III級(jí)：有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究W級(jí)：無對(duì)照的系統(tǒng)病例觀察V級(jí)：專家意見EBM證據(jù)的分級(jí)級(jí)別1：研究結(jié)論來自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級(jí)別11：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級(jí)別1研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的單足對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列。級(jí)別W：結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床實(shí)驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級(jí)別V：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。重要性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義臨床療效的大小（因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度）臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍）遠(yuǎn)期療效（生命質(zhì)量）毒副作用的大小實(shí)用性評(píng)價(jià)研究的結(jié)果是什么？用什么指標(biāo)表示？精確度如何？例如：診斷實(shí)驗(yàn)：驗(yàn)前概率、似然比等治療效果：率比和率差、顯著性水平預(yù)后：生存率、危險(xiǎn)率、生存曲線病因：聯(lián)系強(qiáng)度、可信限范圍費(fèi)用和效果：患者的承受能力c）證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容研究目的：是否明確、重要、科學(xué)、先進(jìn)、可行？研究設(shè)計(jì)：是否科學(xué)、可行？研究對(duì)象：定義是否明確？代表性如何？有無入選和排除標(biāo)準(zhǔn)？觀察測(cè)量：變量的定義是否恰當(dāng)？指標(biāo)選擇是否合理？測(cè)量是否可靠？結(jié)果分析：統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)？偏倚的處理是否考慮？質(zhì)量控制：針對(duì)可能的偏倚采取了哪些預(yù)防措施？結(jié)果表達(dá)：效果如何？不良反應(yīng)多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：是否進(jìn)行成本-效果，效益，效用分析？研究結(jié)論：是否回答了假說?結(jié)論是否可以外推？與他人的結(jié)果是否一致？⑷應(yīng)用證據(jù)a）前提條件：確定證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性考慮我們患者是否與文獻(xiàn)報(bào)告的人群相似，如病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否與自己的病例相同等b）注意事項(xiàng)：當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施有效時(shí)，我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人當(dāng)干預(yù)措施是非藥物性治療時(shí)，如外科手術(shù)和針灸等，對(duì)外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素。⑸后效評(píng)價(jià)a）概念：是指對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事的某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的后果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見以指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐的過程。b）作用：為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)只有通過后效評(píng)價(jià)，才能去偽存真，用于指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐。（6）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟總結(jié)a）確定擬弄清的臨床問題：疑難重要發(fā)展提高b）檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)c）嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：真實(shí)性可靠性適用性d）應(yīng)用最佳成果與臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄一臨床應(yīng)用難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究e）評(píng)估效果、不斷改進(jìn)：終身繼續(xù)教育、提高臨床水平一前后比較評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)概念（見上）循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三大特點(diǎn)以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)包括兩大領(lǐng)域：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐即俠義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）針對(duì)成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保?。‥BH）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別（見上）循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐1）病人提出的問題：包括：診斷、治療、病因、預(yù)后、預(yù)防的問題2）用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生在改進(jìn)自己的臨床實(shí)踐時(shí)，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，但是一個(gè)人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。即使看了大量的文獻(xiàn)往往發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道之間存在差異，究竟哪個(gè)對(duì)哪個(gè)錯(cuò)很難確認(rèn)。因此，需要循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)，以提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評(píng)價(jià)的質(zhì)量，即如何在大量類似的文獻(xiàn)中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。3）循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的要求要求臨床醫(yī)務(wù)人員：把病人的疾苦放在第一位，因時(shí)因地制宜，為病人提出個(gè)體化的最佳診療方案；有敏銳的頭腦，善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案；善于批判的吸收前人、他人的知識(shí)，以臨床問題為中心，以科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地的為病人解除痛苦。始終站在時(shí)代前沿，成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富、醫(yī)術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)專家。4）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)一最佳研究成果、素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生、患者參與一循證醫(yī)學(xué)5）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖最佳診療效循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程(見上)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與局限性循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)(1)對(duì)臨床學(xué)家個(gè)人：能經(jīng)常更新知識(shí)，提高對(duì)研究方法的理解，使他們?cè)趹?yīng)用時(shí)更具批判的眼光，增強(qiáng)他們?cè)谧鞒鲈\斷治療決策時(shí)的信心，養(yǎng)成閱讀文獻(xiàn)的習(xí)慣。⑵對(duì)臨床集體：為他們提供解決問題和教學(xué)的