心肌橋病理生理及診療策略

心肌橋病理生理及診療策略（綜述）2014-07-0412:06來源：丁香園作者:iang字體大小：心肌橋往往無臨床癥狀，但穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合癥、心律失常、暈厥或心臟性猝死都可能與其相關。本篇綜述主要討論心肌橋的病理生理特點以及診療策略。尸檢發(fā)現(xiàn)40%-80%病例存在冠脈從心肌中通過（即所謂的心肌橋）的現(xiàn)象，但冠脈造影顯示功能性心肌橋較少見，僅占0.5%-16%，其長度從4mm至80mm不等。盡管任意一支心外膜動脈表面均可形成心肌橋，但大部分發(fā)生在左前降支，占67%-98%。心肌橋深度從0.3mm至28mm不等，解剖結構上而言，心肌橋由橫跨左前降支的表淺心肌纖維或環(huán)繞左前降支的深部纖維組成，深度＞5mm的心肌橋較少適合外科肌肉切開術。心肌橋對血流動力學的影響取決于心肌橋的厚度和長度，其走行方向與心肌纖維相關，另外，心肌橋周圍結締組織或脂肪組織疏松。病理生理：尸檢和血管內超聲檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋血管位于心肌內部和遠端的節(jié)段一般不發(fā)生動脈粥樣硬化，而近端節(jié)段往往傾向于發(fā)生動脈粥樣硬化。對于這一點，生物力學或許可以給出合理解釋。心肌橋起始段近血管壁血流模式紊亂，而紊亂的血流模式是促使動脈粥樣硬化斑塊空間分布的核心因素。低且不穩(wěn)定的管壁剪切應力（WSS）增加內皮細胞黏附分子1、活性氧以及促動脈粥樣硬化內皮細胞表型產生。事實上，尸檢檢查已發(fā)現(xiàn)臨近心肌橋起始冠脈節(jié)段存在結構功能不全，內皮細胞呈平面多邊形，而心肌橋冠脈階段內皮細胞結構保持完整。圖示為計算機流體動力學模型，展示了舒張末期左前降支心肌橋近端和遠端相對低WSS區(qū)域以及心肌橋內部冠脈階段高WSS區(qū)域。心肌橋起始處心肌壓力增加也會導致向前傳遞的收縮波突然中斷，干擾血流模式，進一步減小WSS，加劇內皮損傷，從而刺激斑塊形成。另外，冠脈樹的移動以及心肌特質的改變形成堅實的機械應力可能也促成了近端粥樣斑塊的形成。更確切而言，心肌橋內部的壓力和心肌橋連接處數(shù)條血管形成一定角度導致了近端節(jié)段形成非均勻應力場，而這些產生的應力可能有助于近端節(jié)段斑塊形成和破裂。心肌橋內機械負荷增加可能促進收縮性血管重塑以維持穩(wěn)態(tài)。另外，心肌橋內周圍脂肪組織疏松，使得心肌橋內冠脈階段與血管周圍產生促炎因子的脂肪組織分離，這可能對動脈粥樣硬化起到防護作用。這些因素也可能導致了心肌橋近端節(jié)段斑塊形成，但心肌橋遠端節(jié)段盡管WSS低，動脈粥樣硬化卻相對少見的原因尚不清楚。明確的是，復雜而動態(tài)的生物力學因素對心肌橋終點處血流的影響的綜合效應是抑制遠端節(jié)段低WSS的促動脈粥樣硬化作用。心肌橋合并出現(xiàn)其它的病理生理改變時可以誘導無癥狀患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀。第一，年齡、高血壓和冠脈粥樣硬化等相關的左室舒張功能障礙可以加劇心肌橋帶來的氧耗供需不平衡；第二，左室肥厚可以增加心肌壓力，減少冠脈微循環(huán)儲備；第三，冠脈痙攣、微血管功能障礙或內皮功能障礙等聯(lián)合心肌橋可以導致心肌缺血；第四，心肌橋近端血管節(jié)段斑塊形成可以促進冠脈阻塞；第五，心肌橋內血管不良重塑可以減少心肌血流。這些因素中的每一條均可以導致心肌橋患者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。最新研究表明心肌缺血不僅僅與收縮期血管壓力有關，事實上，收縮期血管壓力一直持續(xù)至心臟舒張中晚期。冠脈心肌橋內節(jié)段平均血流最大速度和平均舒張期血流最大速度增加而舒張期血流速度僅有輕微改變這一現(xiàn)象證實了舒張期存在血管腔狹窄，從而引起持續(xù)性血流紊亂。這些結果顯示收縮期和舒張期血流受損均會導致心肌橋患者心肌氧耗供需不平衡。臨床表現(xiàn)：盡管心肌橋往往在冠脈造影或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)，但心肌橋作為唯一心臟異常表現(xiàn)的患者可能出現(xiàn)心肌缺血、急性冠脈綜合征、心肌痙攣、運動誘導的室上性心動過速、室性心動過速或房室傳導阻滯、心肌頓抑、短暫性心室功能不全、暈厥甚至猝死等臨床表現(xiàn)。診斷：目前診斷心肌橋的方法很多，但由于缺乏診斷金標準，各種檢查方法所報告的診斷準確度各異。非侵入性診斷技術非侵入性心肌橋診斷技術包括多層CT（MSCT）、負荷單光子發(fā)射CT和負荷超聲心動圖。MSCT定義心肌橋為心肌圍繞的血管節(jié)段，最新MSCT可以進行生理評估，增強其識別具有血流動力學意義心肌橋的診斷能力。負荷單光子發(fā)射CT可以檢測可逆性心肌灌注，這種灌注方式在心肌橋患者中存在缺陷，另外，單光子發(fā)射CT可以將缺血與收縮去官腔狹窄程度聯(lián)系起來。對比負荷超聲心動圖雖已用于檢測心肌橋，但尚未有效確認其價值。侵入性診斷技術冠脈造影診斷依靠心肌橋內冠脈節(jié)段在心臟收縮和舒張期的官腔直徑變化。心臟收縮時，官腔最狹窄處直徑減小＞70%，直至舒張中晚期，官腔最狹窄處直徑減小仍＞35%，呈現(xiàn)出典型的“擠奶效應”。而收縮期心肌橋處管腔狹窄可以通過冠脈內注射硝酸甘油緩解。輔助血管內影像和生理檢查有助于臨床評估和對心肌橋復雜病理生理機制的理解。血管內超聲檢查可呈現(xiàn)典型的“半月征”，變現(xiàn)為心肌橋內冠脈節(jié)段和心外膜組織之間無回聲區(qū)域，并且貫穿整個心臟收縮和舒張周期。另外，血管內超聲可以描述心肌橋近端粥樣硬化特征。藥物注射時行冠脈生理學檢查的價值可以體現(xiàn)在以下幾點：1）評估與心肌橋有關固定梗阻的血流動力學意義；2）模擬導致心肌缺血癥狀的動態(tài)心肌梗阻；3）發(fā)現(xiàn)臨床相關的心肌橋內冠脈節(jié)段內皮功能障礙或冠脈痙攣。血管狹窄對血流動力學影響可以通過測量血流儲備分數(shù)（FFR）評估。心肌橋內冠脈血流儲備分數(shù)＜0.75時，可能出現(xiàn)心肌缺血。對于不存在心肌橋的患者，F(xiàn)FR介于0.75和0.80之間的冠脈為心肌缺血的灰色區(qū)域。對于FFR異常但不引起缺血的患者，靜脈用多巴酚丁胺可以升高壓力階差，導致心絞痛，意味著存在具有臨床意義的心肌橋。靜脈注射多巴酚丁胺較腺苷產生更高的評估最大血流速度和更大的壓力階差意味著存在顯著影響血流動力學的心肌橋。最后，冠脈內注射乙酰膽堿可以揭露伴隨的內皮功能障礙或冠脈痙攣。分型心肌橋可根據(jù)Schwarz分型分為A、B、C三型（見下表）。Schwarz分型可以作為心肌橋患者直接治療的指南，因為它和藥物或侵入干預后臨床預后相關。A型患者無需治療，而對于B型和C型患者，5年隨訪研究表明p阻滯劑或鈣離子拮抗劑顯著改善這兩型患者癥狀。對于C型患者中對藥物治療無效的患者可以考慮血運重建治療。Schwarz類型標準缺血客觀指標治療A冠脈造影意外發(fā)現(xiàn)-無需治療B負荷試驗時缺血+P阻滯劑或CCBC冠脈內血流動力學改變（定量冠脈造影/冠脈血流儲備/多普勒）+/-P阻滯劑或CCB和/或血運重建心肌橋分型及治療治療：治療有癥狀心肌橋患者首選藥物治療，經(jīng)皮冠脈介入治療、肌切開術和冠脈搭橋可以作為最大藥物治療無效患者的治療措施。藥物治療1.1抗血小板治療心肌橋患者發(fā)生動脈粥樣硬化風險增加，可以根據(jù)MSCT識別亞臨床動脈粥樣硬化從而進行個體化抗血小板治療；1.2p阻滯劑對于有癥狀患者，p阻滯劑是治療的支柱，其可以通過減慢心率、增加舒張期冠脈充盈時間以及減少冠脈收縮和壓力緩解心肌橋導致的血流動力學紊亂；1.3鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑可以舒張血管，可能對于伴隨的冠脈痙攣有效，也經(jīng)常被用于臨床實踐中。目前為止尚無頭對頭比較p阻滯劑和鈣離子拮抗劑以及p阻滯劑對心肌橋臨床預后獲益的隨機臨床試驗。相反的，心肌橋患者應該謹慎使用硝酸甘油等單純血管舒張性藥物。盡管硝酸鹽類藥物可以緩解冠脈痙攣和減少前負荷，但會增加心肌橋內冠脈節(jié)段收縮壓力和舒張心肌橋近端血管節(jié)段，從而進一步惡化癥狀。因此，應該盡量避免使用血管舒張藥物，除非存在嚴重冠脈痙攣。非藥物治療2.1PCI有癥狀心肌橋患者植入支架可以換著最大冠脈收縮壓和血管壓力，恢復正常血流并消除癥狀，但是，支架放置時冠脈穿孔、支架斷裂、支架內再狹窄以及支架內血栓形成等可能風險的存在限制了支架在心肌橋患者中的使用。其中對于支架內再狹窄的研究可以總結為以下2點：1）心肌橋患者支架植入早期支架內再狹窄發(fā)生率高可能與心肌橋相關血管腔面積減少有關；2）采用藥物洗脫支架較裸支架目標血管重復血運重建率（TVR）較低。雖然植入藥物洗脫支架較裸支架TVR低，但再狹窄率仍較動脈粥樣硬化行PCI支架內再狹窄發(fā)生率高。對于斑塊位于心肌橋近端，以及心肌橋內冠脈節(jié)段未發(fā)生重塑且梗阻呈動態(tài)的患者，PCI治療可能是合理的。盡管現(xiàn)代支架植入后可以恢復合適的舒張和收縮血流，但儲蓄的壓力仍可能導致支架破裂，支架內再狹窄或血栓形成。生物可吸收支架放射強度也是PCI治療顧慮之處。未來的生物可吸收支架可以具備足夠的放射強度從而安全的實現(xiàn)心肌內冠脈官腔擴張并能夠抵抗生物吸收期收縮壓力。但這些具備生物醫(yī)學特性的支架是否接受冠脈造影和臨床預后試驗的考驗有待進一步研究證實?？偠灾?，盡管沒有比較最佳藥物治療與最佳藥物治療聯(lián)合藥物洗脫支架PCI的隨機對照研究，但藥物治療似乎優(yōu)于PCI。植入藥物洗脫支架血運重建可能適用于最大藥物治療無效且不符合最佳手術指針的心肌橋患者。2.2外科治療外科干預包括冠脈上方心肌切開和冠脈搭橋。肌切開術主要對心肌進行仔細、完整的分離，可能的并發(fā)癥包括心臟穿孔、室壁瘤以及術后出血等，而CABG最主要的顧慮是搭橋失敗。兩項關于心肌切開的研究描述了此手術的成功性，但是，其中一項研究報告9例中有2例發(fā)生右室穿孔，另外一項研究報道26例患者中有1例因術后左前降支狹窄導致心絞痛而行冠脈搭橋。至于CABG，一項研究報道不存在并發(fā)癥，而另一項研究報道了39例中6例復發(fā)心絞痛，在39例隨訪的病例中，有15例出現(xiàn)移植血管堵塞。與大隱靜脈相比，左乳內動脈作為搭橋動脈更容易出現(xiàn)堵塞，因此，心肌橋CABG治療優(yōu)選大隱靜脈。有兩項研究比較了心肌切開與CABG治療有癥狀心肌橋患者的有效性，一項研究納入33例患者，1例行心肌切開治療患者因右室意外穿孔轉行CABG，21例患者（心肌切開或CABG）隨訪冠脈造影顯示遠端冠脈血流通暢。另外一項研究納入11例患者，其中2例患者出現(xiàn)非典型胸痛并服用藥物治療。盡管心肌切開和CABG均可以作為治療選擇，但何者更優(yōu)尚無定論。一方面，心肌切開意在糾正潛在的病理機制，對于藥物治療無效、冠脈造影顯示收縮期冠脈狹德75%或存在心肌缺血和心梗證據(jù)的有癥狀心肌橋患者，可以選擇心肌切開術。另一方面，對于心肌橋長度＞25mm或深度＞5mm或心肌橋內冠脈節(jié)段不能在舒張期完全舒張的心肌橋患者，可以選擇CABG。值得重視的是，目前尚無比較強化藥物治療與外