2015年度醫(yī)療保險培訓考試題(答案版)

年度醫(yī)療保險培訓考試題姓名：科室：分數(shù)：一、填空題（每空2分，共60分）1。二級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的重大疾病的起付標準是』J元/年/人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療特殊疾病門診的重大疾病的起付標準是/人。2。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷設立封頂線，標準為：一檔_^萬元/年/人；二檔_12萬元/年/人3。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付最高限額為衛(wèi)—萬元，二級醫(yī)院住院起付標準440元。4?二級醫(yī)院職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報銷比例：在職8%,退休%。二級醫(yī)院成人居民醫(yī)保住院報銷比例：一檔60%,二檔65%，重大疾病一年扌扣一次起付標準。未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。住院醫(yī)保病員轉上、下級醫(yī)院需在出院結帳時通過系統(tǒng)辦理轉院，其起付線以本次住院最高級別醫(yī)院計算。未按規(guī)定程序辦理轉院手續(xù)的，其住院起付線提高5%,同時報銷比例下降5%。定點醫(yī)療機構應加強外傷參保人員就醫(yī)管理，經(jīng)治醫(yī)生應詳細記錄參保人員受傷的具體時間、詳細地點、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的費用納入醫(yī)保結算。8?特殊疾病門診用藥量每月用量不超過」^天、全年用量不超過366天。全年收治第一診斷為單病種的參保病人,按單病種結算辦法結算的量不得低于95%。對低于95%的，將按_95^_的人員數(shù)，以單病種醫(yī)保結算定額標準納入年度清算。10。定點醫(yī)療機構應堅持“以病人為中心"的服務宗旨，在診療服務中應嚴格遵守《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，安照疾病的臨床路徑進行診療活動，因病施治，合理檢查,合理用藥,合理治療（三合理），在療效基本相同的情況下，應優(yōu)先使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)價格的藥品和診療項目（含醫(yī)用材料），切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。11?請你列舉至少五種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為雯諉病△、過度醫(yī)療、超限項目、轉嫁收費、錯誤結算、違反物價規(guī)定、分解住院、空床住院、信息系統(tǒng)未達標、違反單病種協(xié)議、串換項目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構「醫(yī)療、虛增費用、妨礙檢查等。二、不定項選擇題（每小題2分共20分）1?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的慢性病報銷：（A、C）A、限額1000元B、限額2000元C、每增加一個病種限額增加200元D、每增加一個病種限額增加1000元2?城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療報銷90%的特殊病種是:（A、B、C）A、惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療B、腎功能衰竭的透析治療C、器官移植后的抗排異治療D、重度前列腺增生3?居民醫(yī)保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫(yī)?；饒箐N。（A、C、D）A、交警部門出具交通事故責任認定書B、病員為次要責任C、病員為主要責任D、病員為全部責任4?參保住院病人出院帶藥：（A、B、C、D）A、以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品B、不超過5種藥物且不超過7天劑量C、出院不準帶肌注和靜脈藥品D、出院第一診斷疾病是特殊疾病的,特殊疾病用藥不超過14天劑量5?下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病重大疾病范圍：（A、B、D）A、血友病B、再生障礙性貧血C、冠心病D、艾滋病機會性感染下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病慢性病范圍（B、C、D）A、惡性腫瘤B、糖尿病C、冠心病D、腦血管意外后遺癥下列哪些流程屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾病申報資料（A、B、C、D）A、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表》；本人的居民身份證原件、復印件，或社會保障卡原件、復印件；C、本人近期2張1寸免冠照片；D。因特殊原因本人不能親自申報需要委托他人辦理時，還應提供被委托人的身份證原件、復印件以及雙方簽字的委托書。參保病員在治療過程中，需使用價值在以下哪種情況下的醫(yī)用材料，應經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。（B）A、500元以上B、600元以上C、1000元以上D、2000元以上參保病員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或其家屬同意,在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認（急診、搶救等特殊情況除外）后才可使用。（A、B、C、D）A、使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務設施C、使用高值耗材項目D、使用價值在600元以上的醫(yī)用材料定點醫(yī)療機構的具體醫(yī)師（藥師）在一個自然年度內(nèi)被醫(yī)保經(jīng)辦機構出具的《定點服務機構違規(guī)事項處理決定書》予以點名具體處理（以下簡稱“書面處理"）1次的，（C）。被醫(yī)保經(jīng)辦機構書面處理2次的，（B）。被醫(yī)保經(jīng)辦機構書面處理3次的,（A）。A、取消其醫(yī)保診療服務資格，且3年內(nèi)不得申請B、中斷其開展醫(yī)保診療服務12個月資格C、定點醫(yī)療機構應給予其書面警告和內(nèi)部通報批評三、判斷題（每小題2分共20分）1。開展單病種結算的科室，住院醫(yī)保病人第一診斷為單病種，但科室未按照單病種結算辦法對病人進行結算的需填寫《第一診斷為單病種且未按單病種結算辦法結算備案表》，留醫(yī)?？苽洳椤＃╒）2。參保人員住院時,應在醫(yī)生或護士辦公室的“住院病人一覽表”上對參保人員設置明顯標識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3日內(nèi)（且在出院之前）,由經(jīng)治醫(yī)生或主管護士核實身份后在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認。（V）3。醫(yī)務人員在對醫(yī)保病員進行救治時應向患者介紹基本醫(yī)療保險支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術.（V）4對基本醫(yī)療保險服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂?。（V）5。醫(yī)療保險服務協(xié)議中規(guī)定定點醫(yī)療機構應實行參保人員住院醫(yī)療費一日清單和門診醫(yī)療費清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費清單）中的藥品、診療項目、服務設施均應標明醫(yī)療保險屬性（甲類、乙類、自費）.（V）醫(yī)務人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務應與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（V）醫(yī)務人員在參保人員就醫(yī)時應嚴格核驗其醫(yī)療保險相關有效憑證，經(jīng)核對準確無誤后才能提供醫(yī)保服務，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務。（X）8。定點醫(yī)療機構應嚴格掌握各項檢查項目的適應癥，不得將特殊檢查項目（如CT、MRI等非常規(guī)檢查項目）列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時,應在病歷記錄中說明理由.（V）9。定點醫(yī)療機構的診療科室在一個自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的對一個科室出現(xiàn)被醫(yī)療保險經(jīng)辦機構累計書面處理3次的，中止其開展醫(yī)療保險診療服務3個月。對一