腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的支持及護(hù)理

關(guān)于腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的支持及護(hù)理第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.第2頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品及選擇要素膳非要素膳組件膳特殊膳第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品及選擇要素膳：是單氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)全面、成分明確不含乳糖，無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收利用。

適用于消化吸收功能較弱的患者。第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞素瑞代瑞能瑞高瑞先主要產(chǎn)品華瑞制藥200510第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品及選擇非要素膳：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，可分為勻漿膳和整蛋白為氮源的非要素膳。特點(diǎn)是滲透壓接近等滲，口感較好

適用于胃腸功能較好的患者。勻漿膳是采用天然食物經(jīng)攪碎后制成，其成分需經(jīng)腸道消化后才能吸收利用。整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配方、不含乳糖配方和含膳食纖維配方，后兩種在EN制劑中所占比例較大。第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品及選擇組件膳食也稱不完全膳食，僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)為主，它可對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在適應(yīng)個(gè)體差異方面的不足。組件膳主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品及選擇特殊膳食是指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。膳食的選擇主要取決于胃腸道的功能，對(duì)于胃腸道功能正常者，應(yīng)采用整蛋白為氮源的制劑，不但價(jià)格便宜，且大分子物質(zhì)刺激腸黏膜生長(zhǎng)的作用大于小分子，可以避免腸黏膜萎縮。腸功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用較弱。第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：（1）口服：口服的EN不一定用等滲，可根據(jù)患者的喜好選擇冷飲、熱飲或加調(diào)味品。（2）管飼：①鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管；②鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；③胃造口營(yíng)養(yǎng)管；④空腸造口營(yíng)養(yǎng)管。臨床應(yīng)用最多的是鼻腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸營(yíng)養(yǎng)管，置于小腸空腸第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注2、輸注方式（1）一次性投給（2）間歇性重力滴注（3）連續(xù)滴注（4）為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，可將患者丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的患者。第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方注一次性投給將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次100～300ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。第11頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五LOGO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方注間歇性重力滴注將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)。每日4～6次，每次250～500ml，速率

450ml/h。第12頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五LOGO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方注連續(xù)滴注通過(guò)重力或營(yíng)養(yǎng)輸入泵連續(xù)12～24h輸注，從60ml/h增至100-150ml/h。目前多采用此法，尤其適用于危重、手術(shù)及空腸造口的患者。第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理一、預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適體位及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量加強(qiáng)觀察(鼓勵(lì)咳嗽或經(jīng)鼻導(dǎo)管清除誤吸物）第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理二、避免黏膜和皮膚的損傷每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤(rùn)滑作用對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理三、維持患者正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者可發(fā)生腹瀉第16頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理四、觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥吸入性肺炎（多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者）急性腹膜炎腸道感染五、避免喂養(yǎng)管阻塞第17頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理六、嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)狀況①準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿液及胃腸道丟失量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂。②觀察糖代謝狀況，測(cè)尿糖2～3次/日，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。七、心理護(hù)理第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)原因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快和溫度過(guò)低伴同用藥營(yíng)養(yǎng)液污染低蛋白血癥第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五LOGO注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量

濃度低高容量少多速度慢快第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五用藥護(hù)理某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五如何避免營(yíng)養(yǎng)液污染？營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容器的清潔、無(wú)菌；自制的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6～8h，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶或其他易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短；每天更換輸入管。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五防止低蛋白血癥因血漿膠體滲透壓降低，組織黏膜水腫影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)腸黏膜上皮細(xì)胞；同時(shí)，大量滲液因滲透壓差進(jìn)入腹腔而引起感染。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五引起吸入性肺炎的原因及預(yù)防措施原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)致營(yíng)養(yǎng)液反流、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻制劑。措施：①保持喂養(yǎng)管所在位置②預(yù)防誤吸第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五怎樣避免腸道感染避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)；在配制過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作；配制的營(yíng)養(yǎng)液暫不用時(shí)，應(yīng)放于冰箱內(nèi)保存，以免變質(zhì)。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五喂養(yǎng)管阻塞的原因及預(yù)防措施原因：①營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻；②藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管；③添加藥液與營(yíng)養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊；④營(yíng)養(yǎng)液較粘稠，流速較慢，粘附于管壁；⑤管徑過(guò)細(xì)。措施：定時(shí)沖管是關(guān)鍵第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五堵管的處理

4-6h溫開水沖管（沖、吸、擠、捏交替）沖管必須是脈沖式

建議：鼻腸管的使用時(shí)間最好為42天（6周）第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

返流、誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。

胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150ml，應(yīng)停止輸注。

第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五

外科營(yíng)養(yǎng)-胃腸外營(yíng)養(yǎng)

（PN）

通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).當(dāng)病人被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)-PN的輸注方法持續(xù)輸注法：是指將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24內(nèi)均勻輸入。適用于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者。循環(huán)輸注法：是指營(yíng)養(yǎng)液在一天中的某段時(shí)間內(nèi)（12～18h）輸注。適用于已穩(wěn)定接受TPN以及需長(zhǎng)期行TPN的患者，尤其是家庭應(yīng)用TPN的患者。優(yōu)點(diǎn)：增加患者活動(dòng)范圍，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制多瓶配制法TNA配制法第32頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）概念：將患者全日所需靜脈輸入的液體混合灌入袋中給予輸注，稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。優(yōu)點(diǎn)：①所有藥液同時(shí)輸入，可以不需要更換輸液瓶及插排氣管，使用方便；②輸液袋壁薄質(zhì)軟，受大氣擠壓即可將液體排空，不需進(jìn)氣針，減少污染；③減輕護(hù)理工作量。第33頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五AIO安全：混合順序微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖整個(gè)過(guò)程中注意無(wú)菌操作其它藥物不能加入TPN中第34頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五第35頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）注意事項(xiàng)①配制后溶液，應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，要求在24～48h內(nèi)輸入；②如室溫超過(guò)25°，脂肪乳劑應(yīng)從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)；③配制中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；④TNA的葡萄糖最終濃度應(yīng)＜25%，鈉、鉀離子總量應(yīng)＜150mmol/L；⑤TNA液的PH值應(yīng)＞5.0。第36頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五LOGO新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品第37頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五第38頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五并發(fā)癥及防治與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥①膿毒血癥；②氣栓；③靜脈炎，靜脈栓塞。代謝并發(fā)癥主要有糖代謝紊亂、必須脂肪酸缺乏、肝功能障礙、非結(jié)石性瘀膽性膽囊炎、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏以及代謝性酸中毒等。第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五護(hù)理心理護(hù)理輸液護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)第40頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)①監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀等；②糖尿病患者，液體的輸入速度應(yīng)減慢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖；③定期測(cè)骨密度。第41頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五外科營(yíng)養(yǎng)支持的原則PN與EN之間優(yōu)先選用EN。

PPN（經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持）與CPN（經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持）之間優(yōu)先選用PPN。

EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五ThankYou!第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方注一次性投給將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。第44頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五LOGO腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方注間歇性重力滴注將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)。每日4～6次，每次250～500ml，速率

450ml/h。第45頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)（＞2周），置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等。優(yōu)點(diǎn)：易于活動(dòng)和護(hù)理。缺點(diǎn)：導(dǎo)致氣胸、感染。第46頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短（＜2周），部分營(yíng)養(yǎng)支持或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥。缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長(zhǎng)期使用。第47頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)31分，星期五與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥膿毒血癥細(xì)菌可在置管操作