肝臟介入治療術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理

關(guān)于肝臟介入治療術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理第1頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五理論基礎(chǔ)供血動脈栓塞導(dǎo)致腫瘤發(fā)生缺血性壞死動脈灌注可明顯提高病變部位的藥物濃度原發(fā)性肝癌95%以上的血供來自肝動脈超液化碘油的應(yīng)用第2頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五肝癌介入治療理念的變化保護(hù)肝臟功能強調(diào)栓塞的作用減少化療藥物用量精細(xì)栓塞微導(dǎo)管的應(yīng)用第3頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治

—專家共識（2008）第4頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群不能手術(shù)切除的中晚期PLC患者能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。

對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效（效果更好）。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：血清甲胎蛋白（AFP）水平腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門靜脈有無癌栓2022/11/195吉林大學(xué)第一醫(yī)院第5頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五適應(yīng)證和禁忌證肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。2022/11/196吉林大學(xué)第一醫(yī)院第6頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五TACE適應(yīng)癥肝腫瘤切除術(shù)前可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移。無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)控制疼痛，出血及動靜脈瘺。肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療灌注術(shù)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)第7頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五TACE禁忌癥肝功能嚴(yán)重障礙，屬Chid-pughC級凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功能基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期全身情況衰竭腫瘤占肝臟70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）第8頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五操作程序和要點

肝動脈造影采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。灌注化療仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。2022/11/199吉林大學(xué)第一醫(yī)院第9頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定若介入術(shù)后一個月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。2022/11/1910吉林大學(xué)第一醫(yī)院第10頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五TACE為主的“個體化”方案肝癌縮小后二期切除在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療可采用放置支架和放射治療關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應(yīng)該強調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。2022/11/1911吉林大學(xué)第一醫(yī)院第11頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五12一、術(shù)前準(zhǔn)備第12頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五13（一）常規(guī)檢查病史和全面體格檢查：對于評估病人手術(shù)能力和決定手術(shù)方案至關(guān)重要實驗室檢查：血尿凝血三大常規(guī)、肝腎功能、離子血糖、AFP、CEA肝臟影像學(xué)檢查：肝CT/CECT、肝MR及CEMR、彩超、PET-CT（如條件允許）相關(guān)系統(tǒng)檢查：胸透或胸片（懷疑肺轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步行肺CT檢查）心電圖、心彩超（心功能不全者）病理學(xué)檢查：肝穿活檢第13頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五14（二）改善營養(yǎng)狀況糾正水電解質(zhì)失衡補充人血白蛋白進(jìn)食困難者可給予靜脈營養(yǎng)支持補充維生素、微量元素增強機(jī)體免疫機(jī)制（日達(dá)仙、邁普新）營養(yǎng)不良會影響患者手術(shù)承受能力和預(yù)后！第14頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五15（二）改善營養(yǎng)狀況

肝癌為消耗性疾病，患者多有乙型肝炎病史、肝硬化背景，且伴或不伴有脾大、腹水、低蛋白血癥，甚至有食管胃低靜脈曲張，引起消化道出血，造成低血容量休克！對于肝功能明顯失代償?shù)幕颊撸簝?nèi)科保守治療為主，擇期行介入治療！第15頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五16（三）心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備合并心血管疾病者，給予病因治療：（1）輕、中度高血壓可不用降壓藥；（2）高血壓明顯宜適當(dāng)降壓，但不要求降至正常；（3）冠心病人術(shù)前給與冠脈擴(kuò)張藥、大量維生素C及心肌營養(yǎng)藥。（4）其他：第16頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五17（四）一般準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備手術(shù)前日最好洗個澡。術(shù)前患者禁食水4-6小時，腹股溝區(qū)剃毛。術(shù)前15分鐘囑患者排尿、排便。第17頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五18（四）一般準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備對于糖尿病患者：糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒控制血糖于輕度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～＋＋

中度血糖升高是可以接受的，警惕低血糖！第18頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五19（五）病人思想準(zhǔn)備做好術(shù)前交代，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。術(shù)前練習(xí)在床上大小便。第19頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五20二、術(shù)后處理第20頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五21（一）手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房血壓脈搏正常，血氧正常，撤出心電監(jiān)護(hù)。確保彈力繃帶包扎松緊適中。重癥患者，嚴(yán)密觀察生命體征，護(hù)送至監(jiān)護(hù)室。回病房途中，醫(yī)生陪護(hù)。第21頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五22（二）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)回病房后，穿刺側(cè)肢體彈力繃帶包扎6小時，絕對臥床、保持肢體伸直24小時。每15～30觀察穿刺口有無滲血。注意加壓包扎側(cè)肢體足背動脈波動。保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五23（三）術(shù)后常見不良反應(yīng)處置腹痛：

根據(jù)嚴(yán)重程度給與適當(dāng)止痛。止痛有利于減少各種并發(fā)癥。發(fā)熱：

腫瘤栓塞壞死吸收熱，>38.5給與藥物治療，<38.5，物理降溫為主。惡心、嘔吐：

化療藥物刺激胃，給與胃復(fù)安及保護(hù)胃粘膜藥物第23頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五24（三）術(shù)后常見不良反應(yīng)處置白細(xì)胞減低：

術(shù)后24小時給與金磊賽強，對于脾功能亢進(jìn)引起的白血病減低，可行脾切除或脾栓。其他不良反應(yīng)：

食欲減退、便秘、腹瀉等第24頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五25（四）術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)（罕見）急性肝功能衰竭肝梗死肝膿腫肝破裂（或腫瘤破裂）肝內(nèi)多發(fā)動脈瘤肝動脈狹窄膽管壞死及膽囊炎脊髓栓塞肺梗死腦梗死脾梗死腸穿孔及壞死性胰腺炎其他嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道出血布加綜合征肝腎綜合征以上不良反應(yīng)較罕見，一旦出現(xiàn)應(yīng)請相關(guān)科室緊急會診，給與相應(yīng)處置。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，21點26分，星期五26（五）術(shù)后飲食營養(yǎng)和補液病人手術(shù)結(jié)束后2小時可進(jìn)食少量半流食，病人第二天可正常進(jìn)食，建議少