復(fù)發(fā)性多軟骨炎-王英亮課件

復(fù)發(fā)性多軟骨炎

(Relapsingpolychondritis，RP)

概述最早Jaksch—Wartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病的名稱來(lái)描述，以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等。1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，該名稱逐漸被廣泛接受。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩解的進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2001年，國(guó)外報(bào)道600多例，截止到2003年，國(guó)內(nèi)240例。發(fā)病年齡為5-84歲，診斷時(shí)的平均年齡為30～60歲。RP發(fā)病男女大致相等，比例約為l：l一1：1．3。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多的證據(jù)表明本病有自身免疫的機(jī)制參與。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎流行病學(xué)

本病好發(fā)于白種人，但世界各地均有本病的報(bào)告，發(fā)病率約為3.5/100萬(wàn)人。本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，而以40～50歲為發(fā)病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多而較重。

病因病因至今不明

中胚層合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P(guān)鍵，但通過對(duì)臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理的多年研究，越來(lái)越多資料提示它是一種免疫介導(dǎo)的疾病，包括體液免疫和細(xì)胞免疫。

發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為是由于自身免疫反應(yīng)異常引起的疾病。推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是各種原因引起的細(xì)胞和體液免疫功能異常并攻擊自身的軟骨組織，導(dǎo)致含有軟骨組織器官的結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。機(jī)體產(chǎn)生了主要針對(duì)Ⅱ型膠原的自身免疫反應(yīng)，造成軟骨破壞,此外軟骨糖蛋白、彈性蛋白及其他膠原也可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。

軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、主動(dòng)脈血管中層、結(jié)締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。臨床表現(xiàn)1、耳廓軟骨炎

耳廓軟骨炎是最常見的臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)的疼痛、腫脹、發(fā)紅發(fā)燙為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱為菜花耳。臨床表現(xiàn)3.鼻軟骨炎約3/4患者有鼻軟骨炎。急性期表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛，常突然發(fā)病，頗似蜂窩織炎，數(shù)天后可緩解。反復(fù)發(fā)作可引起鼻軟骨局限性塌陷，發(fā)展成鞍鼻畸形。患者常有鼻塞、流涕、鼻衄、鼻粘膜糜爛及鼻硬結(jié)等。臨床表現(xiàn)5.關(guān)節(jié)損害特點(diǎn)是：外周關(guān)節(jié)非侵蝕性非畸形性多關(guān)節(jié)炎。大小關(guān)節(jié)均可受累，呈非對(duì)稱性分布，多為間歇性發(fā)作，慢性持續(xù)性者較少。肋軟骨和胸鎖關(guān)節(jié)以及骶髂關(guān)節(jié)也可受累。當(dāng)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)可出現(xiàn)對(duì)稱性侵蝕性畸形性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)7.心血管病變約30%的患者可累及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎或心臟傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，大、中、小血管炎。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是常見而嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，通常是由于主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張所致，而非主動(dòng)脈瓣膜病變。在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及不同程度的舒張期雜音。其他表現(xiàn)包括升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，及其他大血管動(dòng)脈瘤破裂引起猝死。還可因血管炎而導(dǎo)致血栓形成，可累及降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈、鎖骨下、腦內(nèi)、肝、腸系膜及周圍動(dòng)脈?？砂榘l(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、魏格納肉芽腫及大動(dòng)脈炎等。臨床表現(xiàn)8.血液系統(tǒng)異常半數(shù)患者出現(xiàn)貧血、血小板減少?；顒?dòng)期的患者多有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞增高。有些患者脾臟腫大，還可并發(fā)骨髓異常增生綜合征。少數(shù)患者發(fā)生溶血性貧血。臨床表現(xiàn)9.皮膚損害25%患者有皮膚損害。皮損無(wú)特征性，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)、皮膚角化、溢膿、色素沉著等。活檢常呈白細(xì)胞破碎性血管炎的組織學(xué)改變。也可發(fā)生指（趾）甲生長(zhǎng)遲緩、脫發(fā)及脂膜炎、口腔潰瘍及生殖器潰瘍。有些病例和白塞病重疊存在。臨床表現(xiàn)10.神經(jīng)系統(tǒng)病變少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和周圍神經(jīng)受損的癥狀，如頭痛、外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)11.腎臟病變表現(xiàn)為顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重腎炎和腎功能不全。腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。腎臟活檢有腎小球腎炎的組織學(xué)證據(jù)。尿檢異常可能同腎臟損害有關(guān)，但也可因合并系統(tǒng)性血管炎引起。影像學(xué)檢查1、X-ray胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄。周圍關(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒有侵蝕性破壞。影像學(xué)檢查2、CT

可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。氣道的三維重建可提示更多的信息。其他檢查1、纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。2、肺功能由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。診斷

1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下述6條中的3條或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無(wú)需軟骨的組織學(xué)證實(shí)。(1)雙耳軟骨炎。(2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。(3)鼻軟骨炎。(4)眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等。(5)喉和(或)氣管軟骨炎。(6)耳蝸和(或)前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴和眩暈。

如果臨床表現(xiàn)不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其他細(xì)菌感染Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中的1條即可診斷：①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個(gè)或2個(gè)以上的解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。

診斷鑒別診斷1.耳廓病變及外耳炎應(yīng)與局部外傷、凍瘡、丹毒、慢性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、通風(fēng)、真菌性疾病、梅毒。麻風(fēng)病鑒別2.鼻軟骨炎需要與韋格納肉芽腫、淋巴樣肉芽腫、致死性中線肉芽腫、先天性梅毒、麻風(fēng)、淋巴瘤、結(jié)核等引起的肉芽腫以及癌腫和淋巴瘤相鑒別。反復(fù)多次活檢、病原菌的培養(yǎng)及血清學(xué)檢查可有助于診斷。鑒別診斷3.眼炎應(yīng)與韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。Cogan綜合征、白塞病、原發(fā)性或繼發(fā)性干燥綜合征、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等累及眼的全身性疾病相鑒別。4.氣管支氣管狹窄變形需要與感染性疾病、結(jié)節(jié)病、非感染性肉芽腫、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉樣變性等相鑒別。一般上述疾病經(jīng)組織活檢可明確。鑒別診斷5.主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈病變應(yīng)與梅毒、馬方綜合征、特發(fā)性縱膈囊腫壞死、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的主動(dòng)脈病變相鑒別。6.肋軟骨炎需要與良性胸廓綜合征（如特發(fā)性、外傷性肋軟骨炎、肋胸軟骨炎、劍突軟骨綜合征）相鑒別。上述疾病均無(wú)系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)，可鑒別。治療一般治療 急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引起會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充足的睡眠。藥物治療：

輕度患者非甾體抗炎藥：參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。氨苯砜：抑制補(bǔ)體的激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25～200mg/d，開始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。其主要副作用為惡心、嗜睡、溶血性貧血、藥物性肝炎及白細(xì)胞下降等。治療中重度的患者糖皮質(zhì)激素：可抑制病變的急性發(fā)作，減少?gòu)?fù)發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度，用于病情較重者，開始劑量為0.5-1mg/kg·d，分次或晨起一次口服。對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及的急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可逐漸減量，以最小維持劑量維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環(huán)孢素A治療手術(shù)治療呼吸困難時(shí)宜行：氣管切開術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：對(duì)多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導(dǎo)下置入金屬支架 鎳鈦記憶合金支架：鎳鈦記憶合金絲編織而成的網(wǎng)狀支架，此材料具有強(qiáng)度高