科室質(zhì)量與安全管理會議記錄樣板

XX科XX月份質(zhì)量與安全管理會議記錄（以某外科為例，僅作參考，實(shí)際工作中框架不變，內(nèi)容可根據(jù)具體情況增減，即內(nèi)容可以寫得簡單些）時間：2013年7月1日星期一地點(diǎn)：乂乂科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX護(hù)士長，XXX、XXX主治醫(yī)師，XXX、XXX、XXX住院醫(yī)師，XXX主管護(hù)師主持人：XXX主任醫(yī)師記錄入：XXX主治醫(yī)師內(nèi)容：一、傳達(dá)評審辦或職能部門的相關(guān)信息（略）二、對X月份主要質(zhì)量與安全問題的整改情況進(jìn)行總結(jié)］（前一個月的）（一）醫(yī)院評審辦的督察工作醫(yī)院評審辦對三甲中期評估，總結(jié)如下：.科室管理：（1）醫(yī)療管理體系不明晰、實(shí)用，針對性差?？剖屹|(zhì)量管理有缺陷，科室質(zhì)量控制目標(biāo)僅做了初步分析，無住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)；無具體縮短平均住院日的明確要求和措施；（2）無手術(shù)分級授權(quán)考核資料；.臨床路徑單病種管理：無臨床路徑變異、退出原因分析。討論及繼續(xù)整改措施：.科室管理中的問題，部分項目原來沒有要求，科室已經(jīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)處的文件要求進(jìn)行分類、整理，明確責(zé)任人。.臨床路徑管理：路徑變異及退出原因分析，科室責(zé)發(fā)路徑管理員已匯總，分析整理、督導(dǎo)。.科室加大自查監(jiān)管力度，嚴(yán)格按照三甲要求整理科室資料。（二）終末病歷病案首頁的填寫：科室自查：.6月24日檢查：704354：病案首頁多處空項，藥物過敏史填1，過敏藥物填寫為青霉素過敏，手術(shù)安全核查表手術(shù)醫(yī)師未簽字。685865：病人住院期間轉(zhuǎn)東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制入手足外科治療，病案首頁轉(zhuǎn)科科別未寫。.6月25日檢查：703976：病人病理結(jié)果已放入病歷中，病案首頁病理結(jié)果寫“未回”。702955：病案首頁背面未打印內(nèi)容，婚姻狀況：未婚，病人實(shí)為已婚，臨時取消醫(yī)囑未簽字，責(zé)任人：賈代良，檢查人：李冬梅.6.30日檢查：702693：術(shù)后首次病程記錄左右寫錯，病人為左股骨干骨折，寫為右股骨干骨折，責(zé)任人：褚風(fēng)龍，檢查人：王海濱原因分析：.管床醫(yī)師過于繁忙，工作不夠仔細(xì)，導(dǎo)致填寫錯誤。.本月病人較多，急癥手術(shù)多，工作量大，醫(yī)生分管病人多，病程記錄書寫不夠仔細(xì)，導(dǎo)致以上錯誤。繼續(xù)整改措施：.對出現(xiàn)錯誤，告知責(zé)任人立即修改，并給予每人20元現(xiàn)金處罰。.終末病歷的質(zhì)控，各級醫(yī)師簽字時，要嚴(yán)格把關(guān)，體現(xiàn)三級醫(yī)師的質(zhì)控。.各小組質(zhì)控員，做好病歷質(zhì)量的把關(guān)。4,科助理做好病歷質(zhì)量的最后把關(guān)。.入院記錄中的婚姻狀況、民族登記錯誤的，發(fā)現(xiàn)錯誤及時修改，若病人出院后則無法修改。（三）手衛(wèi)生的檢查情況:項目第一周第二周第三周第四周本月平均率執(zhí)行率91.6%95%96%96%94.8%合格率91.7%100%100%92%95.9%討論及繼續(xù)整改措施：本月洗手的執(zhí)行率和合格率總體來說較上月提高，但第一周的執(zhí)行率、合格率和第四周洗手的合格率明顯較低，說明工作中還是有疏忽，有些醫(yī)師認(rèn)識仍有不足，科室將在以后的洗手自查工作中，加大監(jiān)管力度，同時不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的意識。三、XX月質(zhì)量與安全分析：本月的（一）質(zhì)控指標(biāo)分析（舉例1）.科室異常和重點(diǎn)質(zhì)量指標(biāo)情況東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

指標(biāo)類別監(jiān)測指標(biāo)1月2月3月4月5月合理用藥藥占比綜合藥占比43.143.742.939.5241.68材料比4.35.45.37.654.57藥品及材料占比47.449.148.247.1746.25抗菌藥物用藥指標(biāo)門診患者抗菌藥物處方比7.118.229.538.588.74住院患者抗菌藥物使用率（％）46.2849.4434.8838.1233.84住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度26.2533.7117.9718.9217.39抗菌藥物病原學(xué)送檢率（％）65.2281.8210084.62100限制級抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率10010010010090住院病人手術(shù)比率（％）4.139.177.5012.039.05臨床路徑入徑人數(shù)1362入徑率（％）2257.4完成率（％）10091.9路徑比（％）9.839科室工作效率平均住院日11.110.810.711.311.1平均病床工作日數(shù)30.025.525.828.231.4床位使用率（％）120.082.292.190.9104.8住院超過30天23院內(nèi)跌倒例數(shù)00001.指標(biāo)分析（1）抗菌藥物使用情況分析12010080604020T-門診使用率（％）12010080604020T-門診使用率（％）*住院使用率（%）*使用強(qiáng)度（DDD）*抗菌藥物病原學(xué)送檢率12月1月2月3月4月5月存在問題與不足及原因分析根據(jù)抗菌藥物使用情況表中所示數(shù)據(jù)，我們得出以下結(jié)論：①本月抗菌藥物的各項指標(biāo)均達(dá)到了院感辦要求的范圍。3 東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制②住院患者抗生素的使用率、使用強(qiáng)度均較2013年2月有所下降，考慮與我科嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征有關(guān)。③抗菌藥物病原學(xué)送檢率均達(dá)標(biāo)，尤其是應(yīng)用特殊級抗菌藥物使用前病原學(xué)的送檢率達(dá)到了100%,但限制級抗菌藥物使用前病原學(xué)的送檢率僅達(dá)到90%。整改措施提高護(hù)理人員留病原學(xué)的意識，爭取下一步達(dá)到100%。(2)藥占比分析存在問題與不足及原因分析根據(jù)藥占比表中所示數(shù)據(jù)，我們得出以下結(jié)論①5月份材料占比較以往下降，我們應(yīng)繼續(xù)保持材料占比。②藥占比較4月份升高，考慮與XXXX藥物的使用增加有關(guān)。整改措施控制貴重藥物的使用，以此來降低藥占比。(3)臨床路徑分析存在問題與不足及原因分析4月份實(shí)性臨床路徑以來，5月份入徑62人，較4月份13人增加；入徑率57.4%,較4月份22%增加；路徑比39%,較4月份9.8%增加；但完成率91.9%,較4月份91.9%下降，考慮經(jīng)管醫(yī)師盡管已經(jīng)強(qiáng)化了讓患者走臨床路徑的意識，但將路徑完成的意識有所放松。整改措施本月我科已全面進(jìn)入臨床路徑，但在執(zhí)行過程中仍發(fā)現(xiàn)許多不完善的地方，經(jīng)管醫(yī)東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

師要及時將路徑進(jìn)入下一階段，并不斷完善；并且要求經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)自己床上患者的臨床路徑情況。爭取完成率達(dá)到100%。（4）工作效率分析平均住院日（天）平均住院日（天）T-平均床位工作日（天）T一床位使.用率（％）存在問題與不足及原因分析根據(jù)工作效率表中所示數(shù)據(jù)，我們得出以下結(jié)論：①2月份全院實(shí)行總額付費(fèi)以來，我科的床位使用率均較以往有明顯下降，但5月份入院患者較多，有加床，導(dǎo)致床位使用率、平均床位工作日升高。②本月的平均住院日較以往趨于穩(wěn)定。整改措施以臨床路徑為契機(jī)，縮短住院日，提高床位周轉(zhuǎn)；但我科患者均為慢性病，住院期間病情隨時變化，均有可能導(dǎo)致住院時間延長。（5）本月超過30天患者匯總姓名性別年齡住院號這名患者均為慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者，且合并腎癌，已行腎動脈栓塞治療。目前依靠腹膜透析維持生命。這位患者為長期臥床，營養(yǎng)極差，平素不能活動，生活不能自理，無法在家行腹膜透析治療，導(dǎo)致長期住院。這名患者均為慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者。這位患者為長期臥床，營養(yǎng)極差，平素不能活動，來院血液透析不方便，為了維持生命長期住院。對于這位患者，我們多次建議患者家屬來院辦理出入院，患者家屬均拒絕。該患者為腎病綜合征病人，長期大量蛋白尿，此次入院后行腎穿刺活檢，血白蛋白仍低，且出現(xiàn)類固醇性糖尿病，導(dǎo)致住院時間延長。5東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

（6）本月出現(xiàn)1例跌倒患者，導(dǎo)致右股骨頸骨折，下一步要加強(qiáng)護(hù)士方面對患者跌倒的評估及宣教，避免類似事情的發(fā)生。（一）科室運(yùn)行數(shù)據(jù)分析（舉例2）1.手術(shù)情況出院病人手術(shù)同期相比大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)118人129臺21.7%112臺16臺1臺分析以上數(shù)據(jù)，6月份人們外出增多，相應(yīng)的外傷、車禍等事故增多，病員量較前增加，急癥手術(shù)病人相對增多。創(chuàng)傷骨科收治病人多為急診來院，開放性外傷或刀刺傷病人較多，故本月工作量大，走廊加床病人多，在全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，順利完成了本月的各項工作，本月無非計劃重返手術(shù)室患者。2.科室重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)：月份入院人數(shù)出院人數(shù)病死率治愈率床位使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)材料比總收入總支出2013.118.437.114.9183738986.6219.43313.21954668.46東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

90319.238.214.9250040293.7420.2940.415.63460509101.8524.831.6162914832110.4620.237.5163381723109.4總結(jié)：6月份藥占比較5月降低4.6%,藥品材料占比總體還可以(目標(biāo)值54%),XXX主任在晨會交接班時不斷強(qiáng)調(diào)藥物的使用要有原則，有依據(jù)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥者，所產(chǎn)生的費(fèi)用由個人承擔(dān)。3.臨床路徑的開展:日期2013.12月3月4月5月6月路徑比4.8%5.8%5.1%7.1%5.5%自5月中下旬經(jīng)科室論證，新增7個病種的臨床路徑，目前有13個病種實(shí)施臨床路徑，目前入徑率仍未到達(dá)醫(yī)院要求，但路徑完成率100%。原因分析東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況分析病歷質(zhì)量存在問題.上級醫(yī)師查房內(nèi)容欠分析：615949,681381,698160,518540,697304,697264,370753,占11.5%。.病程中調(diào)整用藥未及時記錄：562868,699333,532845,702631,576060,703924,615949,占11.5%。.輔助檢查結(jié)果未記錄:582461,692000,700416,699035,634824,532845,占9.8%。.醫(yī)師簽名不及時（包括會診簽字不及時）：696878,681381,518540,占4.9%。.前后矛盾:634824,576060,703924,占4.9%。.病程記錄有錯別字、漏字：576060,702631,702512,占4.9%。.現(xiàn)病史書寫有問題：576060,532845,493222,477827,占6.6%.輸血有問題（包括協(xié)議未簽字、未寫病程、病程書寫不合格、未查相關(guān)輸血指標(biāo)、知情同意書填寫不完整、輸血指征不符合）：0%東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

.會診有問題（包括漏寫會診記錄、會診單申請不合格）：0%.病案首頁問題（包括診斷、空項）：698015,302713,699333,700416,580232,占8.2%。.其他問題：397952,518540,582461,615949,占6.6%。.手術(shù)病程有問題:635709,693566,占3.3%。.無任何問題:27.8%口3月口4口3月口4月口5月口6月東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制原因分析針對上述問題科室人員進(jìn)行討論分析根據(jù)柱狀圖，與5月相比，本月比較突出的問題仍然是上級醫(yī)師查房內(nèi)容欠分析、病程中調(diào)整用藥未及時記錄、輔助檢查結(jié)果未分析、病案首頁主要診斷不正確等，基本都是XXX書寫的首次主任醫(yī)師查房內(nèi)容欠分析、病案首頁主要診斷不正確，與XXX醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》的掌握欠缺有關(guān)，此外，近期科室工作量大，手術(shù)較多，書寫和檢查病歷較匆忙、不仔細(xì)。整改措施針對病歷存在問題，科室進(jìn)行討論，提出以下整改意見.認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》及我院病歷書寫相關(guān)制度。.再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通制度、三級醫(yī)師查房制度；并組織人員學(xué)習(xí)手術(shù)病歷書寫的相關(guān)規(guī)定。.履行科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)，對運(yùn)行病歷及出院病歷實(shí)行科室質(zhì)控；新入院病歷書寫完成后，由科室其他人員先行梳理后再打印。.積極整改上述運(yùn)行病歷中出現(xiàn)的問題，修改后重新打印及簽字；并質(zhì)控其他運(yùn)行病例。.對于運(yùn)行病歷中出現(xiàn)的問題，尤其是首次主任醫(yī)師查房、病案首頁，給予責(zé)任人XXX扣發(fā)200元獎金。其他項目：略（三）主管部門質(zhì)量檢查情況主管部門檢查反饋.6月21日醫(yī)務(wù)處來我科檢查病歷情況反饋：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量：702512：授權(quán)委托書空項；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號。702631：6月14日首次醫(yī)患溝通序列號混亂；未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房；授權(quán)委托書無患者手印、空項。677772：6月18日復(fù)查的電解質(zhì)結(jié)果無記錄及分析。693566：術(shù)者術(shù)前溝通記錄無患方簽字，術(shù)前小結(jié)注意事項中無術(shù)者查看患者記錄，部分病程醫(yī)師未簽名，手術(shù)審批未簽字。（2）核心制度落實(shí)情況：建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范、三級醫(yī)師查房10東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制

10東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)評審辦、質(zhì)管辦編制制度。.藥劑科反饋：關(guān)于5月抗菌藥物處方點(diǎn)評檢查，發(fā)現(xiàn)有3份病例出院診斷無感染性診斷，但均應(yīng)用了抗生素。.質(zhì)管辦反饋：醫(yī)師服務(wù)態(tài)度不好。.手術(shù)科室鎮(zhèn)痛檢查反饋：（1）704094診斷：左小腿脛腓骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)反饋：患者自評5分，護(hù)理未評分。6.23術(shù)后應(yīng)有曲馬多治療，醫(yī)生病程中未記錄疼痛評分及記錄（2）704321診斷：左股骨骨折術(shù)后髓內(nèi)釘取出術(shù)反饋：無手術(shù)記錄；無術(shù)后病程；術(shù)后護(hù)理評分3分，但病人訴術(shù)后疼痛影響睡眠，醫(yī)生無疼痛評分及記錄?？剖医M織全科人員討論分析原因，明確責(zé)任人，制定整改措施.針對醫(yī)務(wù)部反饋的問題，制定如下整改措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》及我院病歷書寫相關(guān)制度。（2）