有晶狀體眼后房型散光性人工晶體植入矯治復(fù)性超高度近視散光

有晶狀體眼后房型散光性人工晶體植入矯治復(fù)性超高度近視散光第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院/西南眼科醫(yī)院（重慶400038）胡春明、羅啟惠、熊潔、周青青、汪輝［摘要］目的探討有晶狀體眼后房型散光性人工晶體（TICL）植入術(shù)矯治超高度復(fù)性近視散光的安全性、有效性和預(yù)測性。方法采用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的后房型散光性人工晶體在表麻下矯治復(fù)性超高度近視散光49例89眼。術(shù)前、術(shù)后檢查主要包括：視力、眼壓、擴瞳驗光、小瞳驗光、角膜直徑、角膜測厚、角膜地形圖、三面鏡檢查、眼部A/B超、角膜內(nèi)皮、UBM檢查等。隨訪時間6個月以上。結(jié)果術(shù)前，視力：裸眼視力0.01～0.05，最佳矯正視力0.1~0.8；屈光度：球鏡-6.75～-26.50D（-15.37±5.69D），柱鏡-1.50～-5.75D（-2.57±1.53D）。術(shù)后6個月，視力：裸眼視力0.15～1.0，最佳矯正視力0.15~1.2，有86眼（96.6%）裸眼視力達到或超過0.2，有48眼（53.9%）達到或超過0.5，有13眼（14.6%）達到或超過0.8。沒有任何眼最佳矯正視力丟失2行以上，僅1眼（1.12%）丟失1行，而增加1行以上的有71眼（78.8%），增加2行以上的有19眼（21.4%）；屈光度：球鏡+0.50～-6.75D（-2.31±1.43D），柱鏡0.00～-1.25D（-0.51±0.26D），術(shù)后1周、1個月、3個月，平均球鏡屈光度分別為0.55D、0.69D、0.74D，平均柱鏡屈光度分別為0.23D、0.26D、0.28D。術(shù)后當天有29人51眼（57.3%）訴輕微眼脹，未予處理自行緩解；有3人4眼（4.5%）訴明顯脹痛、惡心，給予20%甘露醇250ml靜滴后緩解。3眼（3.4%）術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫，1~2周后自行緩解。結(jié)論有晶狀體眼后房型散光性人工晶體植入術(shù)矯治超高度近視散光具有較好的安全性和預(yù)測性，其療效優(yōu)于準分子手術(shù)，該術(shù)式是超高度復(fù)性近視散光患者的理想選擇。[關(guān)鍵詞]TICL；超高度近視；散光ToricPosteriorChamberPhakicIntraocularLensesImplantationforHighMyopicAstigmatismABSTRACTPURPOSE:Toevaluatesafety,efficacyandpredictabilityafterimplantationofaToricImplantableCollamerLens(TICL)tocorrecthighmyopicastigmatism.METHODS:Thisevaluationwasperformedin89eyes(49patients)withhighmyopicastigmatismtreatedbyaTICL.Uncorrectedandbest-correctedvisualacuity(UCVA,BCVA),intraocularpressure,cycloplegicrefractionandmanifestrefractionexaminationwereassessedpreoperativelyand1and3monthspostoperatively.RESULTS:Preoperatively,UCVAwas0.01to0.05andBCVAwas0.1to0.8;themanifestsphericalrefractionwas-15.37diopters(D)±5.69(-6.75to-26.50D)andtherefractivecylinder,-2.57±1.53D(-1.50to-5.75D).At6monthspostoperatively,theUCVAwas0.15to1.0andBCVAwas0.15to1.2;96.6%ofeyes(86eyes)had0.2orbetterUCVA,53.9%(48eyes)had0.5orbetterUCVAand14.6%(13eyes)had0.8orbetterUCVA.Postoperatively,1eye(1.12%)lost1lineofBCVAandnonelost>lineofBCVA.78.8%ofeyes(71eyes)gained≥1lineofBCVAand21.4%(19eyes)gained≥2linesofBCVA.At1weekand1,3monthspostoperatively,themeanspherewas0.55D,0.69D,0.74Dandthemeancylinderwas0.23D,0.26D,0.28D,respectively.Onthedayofoperation,29patients(51eyes,57.3%)complainedofmildeyeswellingwhichsubsidedwithoutmedicationorintervention;3patients(4eyes,4.5%)feltpainintheireyes,withnausea,relievedwithintravenousinfusionofmannitol20%250ml.3eyes(3.4%)experiencedmacularedemapostoperatively,symptomswererelievedin1to2weekswithoutintervention.CONCLUSIONS:ImplantationofaTICLissafeandpredictableinthetreatmentofhighmyopicastigmatism.TICLisanidealsurgicaloptiontotreathighmyopicastigmatism.Keywords:ToricICL,myopicastigmatism據(jù)國家體育總局于2006年9月公布的第二次國民體質(zhì)監(jiān)測報告表明：目前中國有近3億近視患者，高中生的近視發(fā)病率達76.02%，而大學(xué)生的近視發(fā)病率82.68%。對于近視，最常用的矯正方法仍是戴鏡，然而隨著各種近視矯治手術(shù)的改進以及人們對其了解的加深，同時基于選擇學(xué)校、就職、運動以及美容的需要，已有越來越多的患者選擇手術(shù)矯治近視而非繼續(xù)戴鏡。對于中、低度近視，準分子激光角膜屈光手術(shù)（包括準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）、準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）以及由此衍生出來的各種角膜準分子屈光手術(shù)）已能獲得不錯的療效。但對于部分高度及超高度近視眼患者，由于術(shù)后角膜前表面曲率改變太大，高階像差引入較多，眩光感明顯，嚴重影響視覺質(zhì)量[1,2]。對此類患者，眼內(nèi)屈光手術(shù)特別是后房型人工晶體植入由于矯正光學(xué)中心更靠近眼球光學(xué)節(jié)點，且不改變角膜表面曲率，因此更具優(yōu)勢[3]。本文對49例（89眼）高度近視伴復(fù)性散光有晶狀體眼后房型近視散光性人工晶體（TICL）植入手術(shù)患者進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料我院自2010年3月至2011年3月共完成后房型散光性有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)49例89眼，年齡17～51（27.87±6.81）歲。其中男性20例39眼，女性29例60眼。術(shù)前屈光度，球鏡-6.75～-26.50D（-15.37±5.69D），柱鏡-1.50～-5.75D（-2.57±1.53D）。所有患者均隨訪6個月以上。作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南眼科醫(yī)院（重慶市，400038）作者簡介：胡春明（1979-），男，重慶人，主治醫(yī)師，主要從事屈光學(xué)在眼科的應(yīng)用。通訊作者：汪輝，電話：（023）687541261.2術(shù)前檢查術(shù)前檢查項目包括：裸眼遠/近視力、最佳矯正視力、擴瞳檢影驗光、小瞳復(fù)片、主視眼檢查、角膜曲率、瞳孔直徑、眼壓、角膜厚度、角膜水平直徑（whitetowhite）、對比敏感度、眼底檢查、前房深度、眼軸長度、BUM檢查、角膜內(nèi)皮檢查。1.3有晶狀體眼后房型人工晶體（ICL）植入術(shù)納入標準1.近視患者,年齡18～50歲；2.屈光狀態(tài)穩(wěn)定,1年內(nèi)變化≤0.5D；3.中央前房深度(ACD)≥2.8mm；前房角為開角；角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)大于等于2000/mm2,眼壓正常；4.排除眼部禁忌證,如青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔、黃斑病變等。1.4手術(shù)材料本研究采用的人工晶體為瑞士Staar公司生產(chǎn)的可折疊TICL，材料為一種新型膠原聚合物（collamer），晶體長徑11.5～13.0mm，以0.5mm遞增，寬度為7mm，光學(xué)區(qū)直徑為4.65～5.5mm。屈光度以0.5D遞增，度數(shù)計算采用的是Staar公司專用公式。術(shù)中黏彈劑使用的是低粘度的甲基纖維素。1.5術(shù)前準備針對部分眼底檢查有特殊視網(wǎng)膜變性的患者，術(shù)前1月需行變性區(qū)視網(wǎng)膜光凝。此外為防止術(shù)后出現(xiàn)瞳孔阻滯，術(shù)前1周常規(guī)在術(shù)眼上方虹膜根部行激光周邊切除術(shù)，切孔直徑約0.8mm。位置在11和1:30點方位。術(shù)前15分鐘在裂隙燈下行角膜散光軸標記。1.6手術(shù)方法術(shù)前30分鐘開始復(fù)方托吡卡胺散瞳3次，術(shù)中仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，點表麻滴眼液2次。將人工晶體置入推注器內(nèi)待用。右眼6點位（左眼12點位）行直徑1.2mm輔助切口，經(jīng)輔助切口前房注入黏彈劑，沿顳側(cè)透明角膜緣做3.0mm主切口，經(jīng)主切口使用推注器將人工晶體送入前房。待人工晶體展開后，用特制的晶體調(diào)位鉤將人工晶體四角推至虹膜后睫狀溝內(nèi)，使ICL位于虹膜與晶狀體之間，調(diào)整人工晶體軸向與角膜軸向標記線一致，然后卡米可林縮瞳，置換出黏彈劑，充盈前房，水密切口，術(shù)畢術(shù)眼眼罩遮蓋。1.7術(shù)后復(fù)查術(shù)后1、30、90、180天要求常規(guī)復(fù)查，復(fù)查項目同術(shù)前檢查項目，需特別注意裂隙燈及UBM觀察人工晶體與正常晶體間距離。1.8統(tǒng)計分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前矯正視力與術(shù)后裸眼視力差異采用配對t檢驗；預(yù)計矯正屈光度和實際矯正屈光度相關(guān)性采用person相關(guān)系數(shù)檢驗。2結(jié)果2.1視力2.1.1術(shù)前裸眼視力術(shù)前所有眼的裸眼視力均在0.05以下。2.1.2術(shù)前最佳矯正視力術(shù)前有82眼（92.1%）最佳矯正視力達到或超過0.2，有28眼（31.5%）達到或超過0.5，有2眼（2.3%）達到或超過0.8。2.1.3術(shù)后裸眼視力術(shù)后有86眼（96.6%）裸眼視力達到或超過0.2，有48眼（53.9%）達到或超過0.5，有13眼（14.6%）達到或超過0.8。術(shù)后裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），特別是視力達到或超過0.5時差異顯著（見圖1）。沒有任何眼最佳矯正視力丟失2行以上，僅1眼（1.12%）丟失1行，而增加1行以上的有71眼（78.8%），增加2行以上的有19眼（21.4%）（圖2）。2.2屈光度2.2.1球鏡屈光度術(shù)前球鏡屈光度在-6.75～-26.50D（-15.37±5.69D）之間，預(yù)計矯正球鏡屈光度在-6.75～-20.00D（-13.34±4.41D）之間，實際矯正屈光度在-6.75～-20.75D（-13.39±4.45D）之間，統(tǒng)計表明預(yù)計矯正球鏡屈光度和實際矯正球鏡屈光度存在正相關(guān)（r=0.939，p<0.01）；79只眼（88.8％）的實矯球鏡屈光度接近于預(yù)矯球鏡屈光度（<±1.00D），7只眼術(shù)后過矯，3只眼欠矯。術(shù)后1周、1個月、3個月，平均球鏡屈光度分別為0.55D、0.69D、0.74D。2.2.2柱鏡屈光度術(shù)前柱鏡屈光度在-1.50～-5.75D（-2.57±1.53D）之間，預(yù)計矯正球鏡屈光度在-1.50～-6.00D（-2.57±1.55D）之間，實際矯正柱鏡屈光度在-1.37～-6.25D（-2.58±1.56D）之間，統(tǒng)計表明預(yù)計矯正柱鏡屈光度和實際矯正柱鏡屈光度存在正相關(guān)（r=0.831，p<0.01）；72只眼（80.9％）的實矯柱鏡屈光度接近于預(yù)矯柱鏡屈光度（<±0.50D），17只眼欠矯，無過矯。術(shù)后1周、1個月、3個月，平均柱鏡屈光度分別為0.23D、0.26D、0.28D。2.3TICL位置2.3.1TICL居中性為觀察人工晶體居中性，在術(shù)后1周左右使用托品卡胺眼液將術(shù)眼瞳孔散大，當瞳孔直徑擴大至6.5mm左右時在裂隙燈下進行觀察。以對應(yīng)兩側(cè)人工晶體光學(xué)區(qū)邊界距瞳孔緣距離相差0.5m作為人工晶體偏移標準。本組病人中發(fā)現(xiàn)有5人6眼（6.74%）存在位置偏移，但患者均未訴特殊異常。未發(fā)現(xiàn)1.0mm以上的位置偏移。2.3.2TICL軸向與角膜緣標記軸向吻合度術(shù)前5分鐘在裂隙燈下以一次性5號針頭在角膜緣劃痕來確定角膜的水平軸位標記和TICL散光軸向?qū)?yīng)點標記。術(shù)后1周左右散瞳至8.0mm時觀察TICL軸向標識與術(shù)前預(yù)計軸位吻合情況。發(fā)現(xiàn)有3眼（3.37%）存在5度以上的旋轉(zhuǎn)移位，但患者均未訴特殊異常。未發(fā)現(xiàn)10度以上旋轉(zhuǎn)。2.3.3TICL后間隙通常以裂隙燈在常態(tài)瞳孔下觀察人工晶體后間隙。術(shù)后1天有25眼（28.1%）小于0.5CT，1周后有7眼（7.9%）小于0.5CT，未發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜水腫及混濁。2.4眼壓、眩光感及其它并發(fā)癥2.4.1眼壓術(shù)后當天有29人51眼（57.3%）訴輕微眼脹，未予處理自行緩解；有3人4眼（4.5%）訴明顯脹痛、惡心，給予20%甘露醇250ml靜滴后緩解，第二日未再訴不適。2.4.2眩光及光暈術(shù)后有8人16眼（18.0%）訴夜間有眩光及光暈現(xiàn)象，無日間眩光發(fā)生。2.4.3其它并發(fā)癥3人3眼（3.4%）術(shù)后第一天訴視物變形，檢查發(fā)現(xiàn)均為黃斑水腫所致，1~2周后均自行緩解。3討論屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)、鞏膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。近年來，隨著準分子激光設(shè)備和微型角膜刀的改進以及飛秒激光在制作角膜瓣方面的應(yīng)用，準分子激光角膜屈光手術(shù)已成為近年來眼科學(xué)中發(fā)展最迅速、成效最為顯著的領(lǐng)域之一，其對近視、遠視、散光特別是中、低度近視、遠視、散光的治療取得了令人滿意的效果。但對一些特殊群體，如超高度屈光不正、角膜厚度較薄以及干眼癥較為明顯的患者這一術(shù)式可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，特別是對于超高度近視散光患者，因需要切削更多的角膜組織，術(shù)后導(dǎo)致高階像差、夜間眩光明顯增加、對比敏感度顯著下降，彌漫性層間炎癥，甚至可能出現(xiàn)較多回退及誘發(fā)角膜擴張等[4,5,6]。所以采用準分子激光角膜屈光手術(shù)矯治超高度近視散光有其局限性。近年來隨著人工晶體新型材料的出現(xiàn)以及制作工藝的進步，臨床上采用屈光性人工晶體植入矯治超高度屈光不正得以快速發(fā)展[7，8]。屈光性人工晶體在臨床上分為前房型和后房型，前房型又分房角支撐型和虹膜夾持型，這三種類型的屈光性人工晶體中目前較多文獻認為后房型更具優(yōu)勢、并發(fā)癥更少[9,10]。后房型人工晶體植入是將人工晶體置于虹膜和晶狀體之間，因此人工晶體有可能導(dǎo)致瞳孔阻滯引起青光眼以及有可能與晶狀體接觸導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障[11]，因此安全性是這一手術(shù)的重要問題[12]。我們的體會是部分患者可能出現(xiàn)24小時之內(nèi)的一過性高眼壓：本研究中術(shù)后當天有29人51眼（57.3%）訴輕微眼脹，未予處理自行緩解；有3人4眼（4.5%）訴明顯脹痛、惡心，給予20%甘露醇250ml靜滴后緩解，第二日后未再訴不適。5人5眼（5.6%）術(shù)后第一天訴視物變形，檢查發(fā)現(xiàn)均為黃斑水腫所致，1周后均自行緩解。術(shù)后有8人16眼（18.0%）訴夜間有眩光及光暈現(xiàn)象，無日間眩光發(fā)生。本組臨床病例中并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障及明顯的角膜內(nèi)皮細胞丟失等（表1）。此外在本組病例中沒有任何眼最佳矯正視力丟失2行以上，僅1眼（1.12%）丟失1行，而增加1行以上的有71眼（78.8%），增加2行以上的有19眼（21.4%）（圖1）。所以在極少見的短期并發(fā)癥可以較好控制的情況下，我們認為后房型人工晶體矯治超高度復(fù)性近視散光具有良好的安全性。有關(guān)屈光手術(shù)的有效性通常以術(shù)后患者裸眼視力的提高來衡量。在本研究中（圖2），術(shù)前BCVA達到或超過0.2的有82眼（92.1%），達到或超過0.5的有28眼（31.5%），達到或超過0.8的有2眼（2.3%），而術(shù)后有XX眼（%）裸眼視力達到或超過術(shù)前BCVA，高于EsinSogutluSari所報道的76.5%[13]，其中，86眼（96.6%）裸眼視力達到或超過0.2，有48眼（53.9%）達到或超過0.5，有13眼（14.6%）達到或超過0.8；而術(shù)前所有眼的裸眼視力均在0.05以下。此外，與術(shù)前BCVA比較同樣有明顯提高，特別是視力標準在0.5以上的時候，所以采用這一術(shù)式矯治超高度復(fù)性近視散光療效肯定。對于術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力明顯改善，我們認為主要緣于置入人工晶體的光學(xué)中心更接近眼球的光學(xué)節(jié)點，其成像較戴鏡眼更大有助于提高分辨率的緣故[3]。通常我們以術(shù)前、術(shù)后屈光度的變化反映手術(shù)的可預(yù)測性。本研究中（圖3），術(shù)前預(yù)計矯正球鏡屈光度在-6.75～-20.00D（-13.34±4.41D）之間，而術(shù)后實際矯正球鏡屈光度在-6.75～-20.75D（-13.39±4.45D）之間，兩者具有很好的相關(guān)性；79只眼（88.8％）的實矯等值球鏡屈光度接近于預(yù)矯等值球鏡屈光度（<±1.00D），與EsinSogutluSari[13]和J.F.Alfonso[14]所報道的82.4%、81.5%相近，但是術(shù)后仍然出現(xiàn)了7只眼過矯，3只眼欠矯。術(shù)前預(yù)計矯正柱鏡屈光度在-1.50～-6.00D（-2.57±1.55D）之間，實際矯正柱鏡屈光度在-1.37～-6.25D（-2.58±1.56D）之間，兩者同樣具有很好的相關(guān)性；72只眼（80.9％）的實矯柱鏡屈光度接近于預(yù)矯柱鏡屈光度（<±0.50D），17只眼欠矯，無過矯。術(shù)后屈光度的變化規(guī)律是反映屈光手術(shù)穩(wěn)定性的最佳指標。以往資料顯示，采用后房型人工晶體矯治高度近視散光穩(wěn)定性優(yōu)于準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)[12,15]。從本文的結(jié)果亦可看出（圖4），術(shù)后1周到3個月，平均球鏡屈光度從0.55D增加到0.74D，平均柱鏡屈光度從0.23D增加到0.28D，其穩(wěn)定性優(yōu)于各種類型的準分子激光手術(shù)，特別是針對超高度近視及散光[16]。綜上，我們認為后房型人工晶體矯治超高度復(fù)性近視散光具有較好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性，其較為少見的、相對較輕的、短期的術(shù)后并發(fā)癥是可控的。與目前廣泛開展的準分子激光手術(shù)比較，該手術(shù)幾乎不傷及眼表，是部分想摘鏡的輕中度干眼癥患者的首選，同時，該手術(shù)最大的優(yōu)勢在于具有可逆性操作的特點，如遇嚴重并發(fā)癥、晶體大小不合適以及患者不能接受等情況，可隨時取出人工晶體。表1手術(shù)前后患者眼壓和角膜內(nèi)皮細胞變化項目術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后1月術(shù)后3月眼壓14.71±3.2415.07±3.52a14.96±3.36a14.82±3.29a角膜內(nèi)皮細胞（單位：mm-2）2655±121.322661±125.73a2632±118.17aa：P＞0.05，與術(shù)前比較。圖1.術(shù)前最佳矯正視力和術(shù)后裸眼視力圖2.最佳矯正視力變化圖3.預(yù)計矯正屈光度和實際矯正屈光度：球鏡（A）、柱鏡（B）。圖4.術(shù)前、術(shù)后屈光度變化：球鏡（A）、柱鏡（B）。參考文獻Mu?ozG,Albarrán-DiegoC,Ferrer-BlascoT,etal.Long-termcomparisonofcornealaberrationchangesafterlaserinsitukeratomileusis:mechanicalmicrokeratomeversusfemtosecondlaserflapcreation.\o"Journalofcataractandrefractivesurgery."JCataractRefractSurg.2010Nov;36(11):1934-1944.GatinelD,AdamPA,ChaabouniS,etal.ComparisonofcornealandtotalocularaberrationsbeforeandaftermyopicLASIK.\o"Journalofrefractivesurgery(Thorofare,N.J.:1995)."JRefractSurg.2010May;26(5):333-340.AlfonsoJF，PalaciosA，Montes-MicoR.MyopicphakicSTAARcollamerposteriorchamberintraocularlensesforkera-toconus.JRefractSurg，2008，24（9）：867-874.LoukotováV,VlkováE,HoráckováM,etal.Contrastsensitivityandhigherorderaberrationafterconve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