卷C201303：輸血科管理規(guī)

文件編號(hào)：CQJY/CBT/MRA/0重慶市第九人民醫(yī)院

用血質(zhì)量管理體系管理規(guī)程（依據(jù)GB/T1900—2008idtISO9001：2008編制）編制人：艾萬輝審核人：徐育云批準(zhǔn)人： 發(fā)布日期：2013年4月30日實(shí)施日期：2013年4月30日重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第2頁共81頁目錄TOC\o"1-5"\h\zCBT-MR-01-2013 輸血科質(zhì)量管理規(guī)程 4CBT-MR-02-2013 輸血科工作制度 6CBT-MR-03-2013 確保輸血安全管理規(guī)程 7CBT-MR-04-2013 臨床用血審批管理規(guī)程 9CBT-MR-05-2013 臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理規(guī)程 11CBT-MR-06-2013 控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案 13CBT-MR-07-2013 輸血感染的報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程 15CBT-MR-08-2013 臨床輸血治療知情同意書管理規(guī)程 17CBT-MR-09-2013 輸血申請(qǐng)和血樣采集送檢管理規(guī)程 18CBT-MR-10-2013 輸血前檢查管理規(guī)程 20CBT-MR-11-2013 臨床用血計(jì)劃與庫存預(yù)警管理規(guī)程 22CBT-MR-12-2013 血液入庫、核對(duì)和儲(chǔ)存管理規(guī)程 25CBT-MR-13-2013 輸血科查對(duì)制度 27CBT-MR-14-2013 血液制品運(yùn)送管理規(guī)程 30CBT-MR-15-2013 血型鑒定和交叉配血管理規(guī)程 31CBT-MR-16-2013 領(lǐng)血發(fā)血管理規(guī)程 33CBT-MR-17-2013 臨床輸血的監(jiān)護(hù)管理規(guī)程 35CBT-MR-18-2013 臨床輸血管理規(guī)程 37CBT-MR-19-2013 輸血反應(yīng)登記和調(diào)查處理的管理規(guī)程 40CBT-MR-20-2013 輸血不良反應(yīng)回報(bào)管理規(guī)程 42CBT-MR-21-2013 輸血后血袋管理規(guī)程 44CBT-MR-22-2013 輸血科血液報(bào)廢管理規(guī)程 45CBT-MR-23-2013 輸血科廢棄物處理管理規(guī)程 47CBT-MR-24-2013 輸血科感染管理規(guī)程 49CBT-MR-25-2013 輸血科清潔消毒管理規(guī)程 51CBT-MR-26-2013 輸血科試劑管理規(guī)程 53CBT-MR-27-2013 輸血科儀器設(shè)備認(rèn)購、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢管理規(guī)程…55CBT-MR-28-2013 輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理規(guī)程 56CBT-MR-29-2013 輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理規(guī)程 60CBT-MR-30-2013 輸血科質(zhì)量記錄控制管理規(guī)程 62CBT-MR-31-2013 輸血不良事件登記、報(bào)告和處理的管理規(guī)程 63重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第3頁共81頁TOC\o"1-5"\h\zCBT-MR-32-2013 緊急搶救非同型輸注的管理規(guī)程 65CBT-MR-33-2013 RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程 69CBT-MR-34-2013 輸血科人員培訓(xùn)管理規(guī)程 71CBT-MR-35-2013 科研工作制度 73CBT-MR-36-2013輸血科值班與交接班管理規(guī)程 74CBT-MR-37-2013 輸血科微機(jī)信息管理規(guī)程 76CBT-MR-38-2013 輸血科主任（副主任）職責(zé) 78CBT-MR-39-2013輸血科工作人員崗位職責(zé) 79CBT-MR-40-2013輸血科值班人員職責(zé) 81重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第4頁共81頁輸血科質(zhì)量管理規(guī)程1、目的為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院臨床安全合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于輸血科對(duì)用血質(zhì)量安全的管理。3、職責(zé)1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室管理規(guī)程的制定和監(jiān)督執(zhí)行。3.2輸血科工作人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任制定管理規(guī)程并在實(shí)際工作中實(shí)施管理規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。4、管理要求4.1嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》和“三統(tǒng)一”原則，使用衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血源。4.2輸血科工作人員應(yīng)具有良好的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，愛崗敬業(yè)，工作認(rèn)真仔細(xì)，責(zé)任心強(qiáng)，法制意識(shí)濃厚，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。3建立全面質(zhì)量管理體系，科室內(nèi)設(shè)有專人負(fù)責(zé)科室內(nèi)的質(zhì)量管理、質(zhì)量檢測(cè)和質(zhì)量監(jiān)督，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后的質(zhì)量監(jiān)督工作。4進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，試劑必須有專人統(tǒng)一管理，有專人負(fù)責(zé)血液及試劑質(zhì)量，科主任監(jiān)督執(zhí)行。4.5定期對(duì)各種儀器設(shè)備進(jìn)行檢查、校驗(yàn)和檢定。6每天觀察電熱恒溫水箱溫度，觀察儲(chǔ)血冰箱、冰柜的溫度不少于3次，并作好記錄。恒溫水箱內(nèi)保持清潔，解凍血漿時(shí)血漿漏出應(yīng)及時(shí)消毒、換水，并防止交叉污染和職業(yè)暴露的發(fā)生。.7對(duì)工作人員定期進(jìn)行臨床輸血基礎(chǔ)理論、基本技能的專門培訓(xùn)，積極參加各種培訓(xùn)I、會(huì)議、學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考試和考核，并存入檔案保存。.8臨床輸血申請(qǐng)、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對(duì)、儲(chǔ)存、發(fā)放、運(yùn)輸、輸注、標(biāo)本及血袋保留、病歷書寫等，必須按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。9建立健全各項(xiàng)輸血管理規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，詳細(xì)記錄各種實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，原始資料完好保存至少十年。10積極開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，保證臨床輸血質(zhì)量和安全。

重慶市第九人民醫(yī)院輸血科主題內(nèi)容 I重慶市第九人民醫(yī)院輸血科主題內(nèi)容 I管理規(guī)程文件編號(hào)：CBT-MR一版本/修訂號(hào)：A/0生效日期：2013.04720］第5頁共81頁11實(shí)行定期審核、評(píng)價(jià)和檢查管理規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行認(rèn)真分析和解決，并采取相應(yīng)措施，防止類似事件再次發(fā)生。建立輸血信息反饋管理規(guī)程。及時(shí)了解臨床輸血過程中出現(xiàn)的問題，通過科學(xué)分析，及時(shí)解決，不斷改進(jìn)和提高臨床輸血質(zhì)量。12有專人負(fù)責(zé)到血站領(lǐng)取血液，領(lǐng)血時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容：獻(xiàn)血者血袋條碼號(hào)、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字認(rèn)可。13交叉配血標(biāo)本的運(yùn)送，臨床醫(yī)護(hù)人員必須持《臨床輸血申請(qǐng)單》，隨同血標(biāo)本一起交輸血科?！杜R床輸血申請(qǐng)單》中各項(xiàng)要求填寫完整，字跡清楚，有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽字和上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。血樣標(biāo)簽上正規(guī)書寫病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等。14輸血科工作人員接收標(biāo)本時(shí)，必須逐項(xiàng)認(rèn)真核對(duì)，并檢查標(biāo)本是否符合要求，無誤后，雙方接收簽字。15凡是《臨床輸血申請(qǐng)單》中填寫有任何一項(xiàng)不符要求或有疑問時(shí)，均不能接收血標(biāo)本。請(qǐng)臨床科室重新驗(yàn)證后，重新抽取血標(biāo)本，必要時(shí)輸血科工作人員到床旁確認(rèn)血型16嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定和交叉配血復(fù)核管理規(guī)程。對(duì)多次輸血者，要查對(duì)前幾次血型,一致后才可接收血標(biāo)本或配血。交叉配血前一定要再次復(fù)查獻(xiàn)血者和受血者血型。17血型鑒定和交叉配血嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，ABO作正反定型，常規(guī)檢測(cè)RhD血型。18凡出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，積極配合臨床科室及時(shí)認(rèn)真調(diào)查和處理。19嚴(yán)格執(zhí)行交接班規(guī)程。交接班有書面記錄，在工作中有疑難問題應(yīng)及時(shí)與科室其他同志協(xié)商，妥善解決，重大問題及時(shí)上報(bào)科主任。5、相關(guān)文件1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第6頁共81頁輸血科工作制度1、目的為了使科室管理科學(xué)化、規(guī)范化、規(guī)程化，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實(shí)際，制定本工作制度。2、適用范圍適用于輸血科對(duì)本科室的管理。3、職責(zé)1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室工作制度的制定和監(jiān)督執(zhí)行。3.2輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)按工作制度進(jìn)行實(shí)施。4、管理要求4.1輸血科以“安全第一、服務(wù)臨床”為宗旨，為臨床各科提供各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。認(rèn)真履行崗位職責(zé)，樹立良好的職業(yè)道德，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持24h值班制，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的試驗(yàn)結(jié)果和安全可靠的血液及制品。做好本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)工作。4做好臨床用血規(guī)程的執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督工作。5積極參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。4.6使用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試劑，使用儀器設(shè)備符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好儀器設(shè)備使用、維護(hù)、保養(yǎng)和校驗(yàn)工作，確保儀器設(shè)備性能完好，建立儀器設(shè)備使用、維護(hù)和保養(yǎng)檔案。7認(rèn)真做好標(biāo)本收集、處理、檢測(cè)、保留工作。8認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血時(shí)的七查七對(duì)工作（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，血型），必須做ABO血型正反鑒定，常規(guī)檢測(cè)RhD血型，交叉配方法至少應(yīng)該包括抗人球蛋白法和凝聚胺法。9認(rèn)真做好血液入庫、儲(chǔ)存、出庫、領(lǐng)取、發(fā)放、運(yùn)送工作，以及配血標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作。10認(rèn)真做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查、處理、登記工作。11做好各種實(shí)驗(yàn)記錄及各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。12積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，撰寫科研學(xué)術(shù)論文，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。4.13做好實(shí)驗(yàn)室消毒滅菌，清潔衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好生物垃圾的消毒處理、運(yùn)輸消毀工作。14做好實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)和消防工作。15完成上級(jí)交辦的臨時(shí)性任務(wù)。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第7頁共81頁確保輸血安全管理規(guī)程1、目的為了使輸血科管理科學(xué)化、規(guī)范化、確保用血安全，根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實(shí)際，制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于輸血科對(duì)本科室的管理。3、職責(zé)輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室管理規(guī)程的制定，配合科室工作人員實(shí)施管理規(guī)程并負(fù)責(zé)監(jiān)督管理規(guī)程的執(zhí)行。輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)按工作制度進(jìn)行實(shí)施。4、管理要求4.1為確保輸血安全有效，輸血科工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的法制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，遵守一切規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4.2接收血液標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)，血型和臨床診斷等。檢查血液標(biāo)本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗(yàn)要求的標(biāo)本拒收。3配血前必須對(duì)病人及獻(xiàn)血者血型進(jìn)行確認(rèn)，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血?！杜R床輸血申請(qǐng)單》上所填血型與標(biāo)本管標(biāo)示血型不符時(shí)，病人或家屬對(duì)血型有異議時(shí)，立即通知臨床科室重抽標(biāo)本，復(fù)查血型，還有疑問時(shí)，立即床旁復(fù)查血型，再有疑問時(shí)，立即請(qǐng)示科主任處理。配血中發(fā)現(xiàn)有凝集和（或）溶血時(shí)，一律不得發(fā)血，立即報(bào)告科主任，作進(jìn)一步檢查。領(lǐng)血人必須是經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，發(fā)血前必須核對(duì)受血者姓名、年齡、血型、住院號(hào)，科別、床號(hào)、臨床診斷等，以及獻(xiàn)血者血袋條碼號(hào)、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對(duì)無誤后，簽字認(rèn)可。7如有群傷、需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報(bào)告科主任請(qǐng)求援助。輸血科冰箱內(nèi)儲(chǔ)存至少3天的常規(guī)用血量，保證應(yīng)急用血。根據(jù)用血情況及時(shí)調(diào)整庫存，發(fā)現(xiàn)異常者要及時(shí)報(bào)告，妥善處理，同時(shí)做好記錄。4.9認(rèn)真做好輸血前檢查工作。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第8頁共81頁4.10嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。4.11正確合理使用化學(xué)試劑（藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發(fā)生。4.12正確處理醫(yī)療生物垃圾，防止交叉污染發(fā)生。4.13做好水、電、氣防火防災(zāi)工作。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器,關(guān)好水、氣管開關(guān)，并作好交接班記錄。14定期檢查通電線路，嚴(yán)防引發(fā)火災(zāi)，科室配備消防器材，強(qiáng)化消防意識(shí)，加強(qiáng)消防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發(fā)現(xiàn)火源應(yīng)立即進(jìn)行消防處理，并立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科和119o5、相關(guān)文件1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》.重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第9頁共81頁臨床用血審批規(guī)程1、目的為了規(guī)范本院臨床科室用血，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、有效用血，節(jié)約寶貴的血資源，根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）的有關(guān)規(guī)定，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本院對(duì)各臨床用血科室科學(xué)合理用血的管理。3、職責(zé)醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血科室合理用血的管理和監(jiān)督，并負(fù)責(zé)相關(guān)的審批工作。輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)審批情況的監(jiān)督。臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)按規(guī)程執(zhí)行審批申請(qǐng)和程序。4、管理要求4.1臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術(shù)）、70g/L（手術(shù)）屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量，血液品種及輸血方式。逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交輸血科。臨床如果因病情需要，臨床輸血一次用血、備血量大于等于800少于1600ml時(shí)要經(jīng)用血科室主任簽名批準(zhǔn)方可用血。大于等于1600ml的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》申請(qǐng)，由經(jīng)用血的科室主任簽名后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可用血。急救情況可先用血，后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字，《輸血治療知情同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。同時(shí)抽取病人血樣檢查輸血病人在輸血前傳染病的篩查試驗(yàn)。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，正常上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，中夜班幾、節(jié)假日外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第10頁共81頁4.5血液均有一定時(shí)間的保質(zhì)期，臨床醫(yī)師在申請(qǐng)所用成分血量時(shí)應(yīng)盡量按照病情需要申請(qǐng)，避免過量申請(qǐng)備血不用而造成血液過期浪費(fèi)。4.6對(duì)醫(yī)院出現(xiàn)的突發(fā)事件或特殊患者用血，由醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診，輸血科參與備血。7患者親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，并對(duì)患者家屬進(jìn)行確認(rèn)處，出具證明，到重慶市中心血站采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。5、相關(guān)文件1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-11-頁共81頁臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理規(guī)程1、目的為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理的用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定的指標(biāo)體系。特制訂本管理規(guī)程2、適用范圍適用于本院對(duì)各臨床用血科室科學(xué)合理用血的管理。3、職責(zé)3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血科室合理用血的管理和監(jiān)督，并負(fù)責(zé)臨床合理用血的評(píng)價(jià)、公示。2輸血科：負(fù)責(zé)監(jiān)督和對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。3.3臨床科室：負(fù)責(zé)每月對(duì)本科室醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析。3.4臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)輸血前輸血適應(yīng)證的評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。4、管理要求1臨床用血評(píng)價(jià)制度1.1評(píng)價(jià)臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評(píng)估的實(shí)施情況。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。1.2用血合理性的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。1.3輸血后療效的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療效評(píng)價(jià)及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。評(píng)價(jià)方法1評(píng)價(jià)內(nèi)容（見附件）：（1）《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫是否規(guī)范；（2）輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；（4）重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-12-頁共81頁是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大量用血是否有審批：（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估，輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況?？剖以u(píng)價(jià)：臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。輸血科評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)部授權(quán)輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部評(píng)價(jià)：根據(jù)報(bào)送材料和抽查，醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。公示與管理以上檢查結(jié)果將在全院相關(guān)質(zhì)控“簡(jiǎn)報(bào)”公示，并按醫(yī)院用血獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行處理，措施如下：4.3.1對(duì)于1個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評(píng)教育，督促其認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。4.3.2連續(xù)2個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降一級(jí)處理，醫(yī)務(wù)部將給予批評(píng)教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核合格后若連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。4.3.3連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，違反用血技術(shù)操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務(wù)部將給予批評(píng)教育，醫(yī)師做自我批評(píng)報(bào)告，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核合格后若6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。4.3.4評(píng)價(jià)結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限認(rèn)定的重要指標(biāo)，以便更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理、安全、有效用血。該制度自下發(fā)之日起實(shí)施。5、相關(guān)文件及記錄5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3《臨床輸血申請(qǐng)單》4《臨床輸血治療知情同意書》5《輸血記錄單》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-13-頁共81頁控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案1、目的經(jīng)血傳播的疾病細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體均可經(jīng)輸血傳播，其中病毒對(duì)受血者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。以保障受血者安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本預(yù)案。2、適用范圍適用于本院對(duì)各臨床用血過程中出現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害的管理。3、職責(zé)3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重危害進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告衛(wèi)生行政部門和處理與控制。3.2輸血科：負(fù)責(zé)配合輸血嚴(yán)重危害的調(diào)查處理和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以及上報(bào)醫(yī)務(wù)部和供血機(jī)構(gòu)。3臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)觀察、記錄和上報(bào)輸血嚴(yán)重危害，并配合處理與控制。4、管理要求輸血嚴(yán)重危害：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病等?？刂戚斞獓?yán)重危害的預(yù)案2.1貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對(duì)臨床輸血全過程進(jìn)行規(guī)范化管理。4.2.2臨床用血來源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)，不自行采血（自體輸血除外）。4.2.3監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。4.2.4嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。血液入庫、發(fā)放和輸血過程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。4.2.7輸血前必須檢查不規(guī)則抗體篩查實(shí)驗(yàn)。4.2.8輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽個(gè)項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤方可重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-14-頁共81頁2.9加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，實(shí)施《職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程》，包括職業(yè)暴露的預(yù)防和處理、職業(yè)暴露的登記、監(jiān)控和報(bào)告。2.10加強(qiáng)醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)施設(shè)備和物品及其消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合國(guó)家相應(yīng)要求。11加強(qiáng)一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。12按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，患者輸血前做好經(jīng)血傳播疾病項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。2.13對(duì)患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）為陽性結(jié)果者\(yùn)主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者和親屬或監(jiān)護(hù)人，檢測(cè)結(jié)果和對(duì)患者的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。5、相關(guān)文件1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》5.3醫(yī)院《職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-15-頁共81頁輸血感染的報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程1、目的為規(guī)范本院輸血感染疾病的管理，保障受血者安全，根據(jù)《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)部門對(duì)輸血感染疾病的管理與控制。3、職責(zé)醫(yī)務(wù)部；負(fù)責(zé)組織調(diào)查輸血感染，并配合調(diào)查，登記、處理和控制輸血感染，負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門上報(bào)輸血感染情況。醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)指導(dǎo)輸血感染的調(diào)查，處理及控制。3.3輸血科1負(fù)責(zé)出現(xiàn)輸血感染的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。3.2負(fù)責(zé)協(xié)助輸血嚴(yán)重危害的調(diào)查處理和上報(bào)醫(yī)務(wù)部和供血機(jī)構(gòu)。3.4臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)觀察、記錄和上報(bào)輸血感染，并配合處理與控制。4、管理要求1當(dāng)出現(xiàn)或懷疑輸血感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室主任或負(fù)責(zé)人報(bào)告，并及時(shí)書面報(bào)告業(yè)務(wù)主管部門、醫(yī)院感染管理部門、臨床輸血管理委員會(huì)和輸血科。.2臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。.3輸血科在接到報(bào)告后應(yīng)深入臨床科室，記錄發(fā)生輸血后感染患者的姓名，血型，住院號(hào)，科室，所輸血液制品的名稱，獻(xiàn)血員姓名，血液編碼，輸入量，感染癥狀，處理方法，結(jié)果等，對(duì)疑為輸血后感染病人進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)做好記錄，必要時(shí)請(qǐng)市血液中心專家會(huì)診評(píng)估。如是因輸血所發(fā)生的感染性疾病，輸血科必須將受供血者血樣，送檢驗(yàn)科重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并及時(shí)做好調(diào)查處理工作。4醫(yī)務(wù)部在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查處理與控制工作，分析查找原因，做好相關(guān)資料的登記，同時(shí)要及時(shí)上報(bào)市血液中心處理，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取有效控制措施。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-16-頁共81頁5受血者如發(fā)生疑難的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部出面協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。4.6醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》交輸血科保存。7醫(yī)務(wù)部寫出調(diào)查報(bào)告，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)防范措施。8對(duì)可能因輸血感染疾病產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟，醫(yī)院應(yīng)保存好相關(guān)資料，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)積極應(yīng)對(duì)。9輸血后如果受血者出現(xiàn)可經(jīng)血液傳播的傳染?。ㄈ绮《拘愿窝?、艾滋病、丙肝、梅毒等），經(jīng)驗(yàn)證受血者確因輸注供血者血液成分而感染此類疾病，應(yīng)迅速報(bào)告衛(wèi)生行政管理部門并書面報(bào)告供血供血機(jī)構(gòu)。10輸血相關(guān)傳染病所涉及的供血者由采供血機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策處理.5、相關(guān)文件與記錄1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-17-頁共81頁臨床輸血治療知情同意書簽定規(guī)程1、目的為規(guī)范臨床用血管理流程，保護(hù)受血者的知情同意權(quán)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少用血過程中不必要的糾紛，依據(jù)《臨床輸血前談話和知情同意書的簽定程序》的要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院臨床科室對(duì)輸血前談話和輸血治療知情同意書的簽定的規(guī)范化管理。3、職責(zé)經(jīng)治醫(yī)師：負(fù)責(zé)向受血者及（或）其家屬進(jìn)行輸血前告知，并負(fù)責(zé)與受血者本人或其監(jiān)護(hù)人共同簽定《輸血治療知情同意書》o輸血科工作人員：負(fù)責(zé)督促、監(jiān)督《輸血治療知情同意書》的完成。臨床用血科室護(hù)土：負(fù)責(zé)督促、監(jiān)督《輸血治療知情同意書》的完成。4、管理要求4.1依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，凡在醫(yī)院進(jìn)行輸血治療的患者（包括門診患者）均應(yīng)簽署《輸血治療知情同意書》。2輸血治療知情同意書由臨床醫(yī)師、患者本人或患者監(jiān)護(hù)人共同完成。4.3臨床護(hù)士、輸血科工作人員有督促、監(jiān)督輸血治療知情同意書完成的責(zé)任和義務(wù)。4對(duì)于未簽署輸血治療知情同意書者，輸血科工作人員、臨床護(hù)士有權(quán)拒絕發(fā)血和輸血。5危重?fù)尵然颊邞?yīng)報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意，備案并記入病程后隨后補(bǔ)簽。5、相關(guān)文件與記錄1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》5《輸血治療知情同意書》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-18-頁共81頁用血申請(qǐng)和血樣采集送檢的管理規(guī)程1、目的為有效規(guī)范臨床用血申請(qǐng)和對(duì)血標(biāo)本的采集、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸、交接、檢測(cè)、保存和銷毀等工作環(huán)節(jié)的管理，保證血標(biāo)本的質(zhì)量，保證臨床輸血安全、合理、有效，依據(jù)《輸血申請(qǐng)管理程序》和《血標(biāo)本管理程序》的要求制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院臨床科室的用血申請(qǐng)和臨床輸血工作中血標(biāo)本的采集、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸、交接、檢測(cè)、保存和銷毀等工作環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。3、職責(zé)3.1護(hù)理部門3.1.1負(fù)責(zé)護(hù)士血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。3.1.2負(fù)責(zé)血標(biāo)本采集前環(huán)境、設(shè)備、材料的準(zhǔn)備。3.1.3負(fù)責(zé)血標(biāo)本采集前對(duì)受血者身份的核對(duì)確認(rèn)。3.1.4負(fù)責(zé)《臨床輸血申請(qǐng)單》的完善和血標(biāo)本的采集、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸和與輸血科的交接。3.2輸血科3.2.1負(fù)責(zé)對(duì)血標(biāo)本的核對(duì)驗(yàn)收。3.2.2負(fù)責(zé)獻(xiàn)血者血標(biāo)本的留取。3.2.3負(fù)責(zé)血標(biāo)本的檢測(cè)及特殊血標(biāo)本的對(duì)外送檢。3.2.4負(fù)責(zé)檢測(cè)后血標(biāo)本的保存和處理。3.2.5輸血科工作人員負(fù)責(zé)對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》進(jìn)行審核。3.3臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)提出用血申請(qǐng)，完整的填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。4、管理要求4.1新入院病人應(yīng)先做血型鑒定，如有可能輸血，由醫(yī)生填寫用血申請(qǐng)單，并即時(shí)做輸血前檢查，結(jié)果貼入病歷存檔。輸血前，經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)向受血者或家屬告知與輸血有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，受血者或家屬同意后，在《輸血治療知情同意書》上簽字，方可申請(qǐng)輸血。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-19-頁共81頁用血申請(qǐng)。由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（不超過3天）送交輸血科備血。標(biāo)本采集。醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼有標(biāo)簽的試管，入病房當(dāng)面核對(duì)（對(duì)神志不清或小孩由直系親屬證實(shí)）受血者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷等，無誤后方可采集血樣，血液采集后立即放入有惟一標(biāo)識(shí)的試管中，加蓋。標(biāo)本交接。血標(biāo)本由專人送輸血科，交接時(shí)，雙方逐項(xiàng)核對(duì)，一切無誤后雙方在申請(qǐng)單上簽字接收。對(duì)不合格標(biāo)本，應(yīng)在《輸血科不合格標(biāo)本登記本》上及時(shí)做好相關(guān)記錄，并電話告知臨床科室。6標(biāo)本收到后，立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行ABO和Rh血型復(fù)查鑒定（正、反定型），并記錄，如果是急診輸血應(yīng)立即配血，確保20分鐘內(nèi)將血配好。7患者輸血后需再次輸血時(shí)，重新采集血標(biāo)本再配血，用于配血的受血者標(biāo)本不得與其它檢查共用。5、相關(guān)文件與記錄1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3《臨床輸血申請(qǐng)單》5.5《輸血科不合格標(biāo)本登記本》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-20-頁共81頁輸血前檢查管理規(guī)程1、目的為規(guī)范本院臨床用血管理程序，加強(qiáng)輸血前檢查管理，輸血所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有助于醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)，防止醫(yī)源性感染。依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《臨床輸血前談話和知情同意書的簽定程序》的相關(guān)規(guī)定，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本院對(duì)輸血前檢查的規(guī)范化管理.3、職責(zé)3.1臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)輸血前檢查項(xiàng)目的申請(qǐng)和與患者溝通。3.2護(hù)士3.2.1負(fù)責(zé)輸血前檢查項(xiàng)目的標(biāo)本采集與送檢。3.2.2在輸血前負(fù)責(zé)監(jiān)督輸血前檢查項(xiàng)目的送檢。3.3輸血科負(fù)責(zé)監(jiān)督輸血前檢查項(xiàng)目的送檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。4、管理要求4.1本院臨床用血科室醫(yī)師在申請(qǐng)備血前應(yīng)按要求對(duì)預(yù)受血者進(jìn)行輸血前感染標(biāo)志物的檢查。輸血前的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果可有效的證明輸血與新發(fā)疾病感染是否有因果關(guān)系，為臨床醫(yī)療提供客觀依據(jù)，避免輸血所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有助于醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)，防止醫(yī)源性感染。凡接受輸血或血液制品的患者，輸血前一律按規(guī)程做以下指標(biāo)檢查。4.2傳染性指標(biāo)檢測(cè)，檢查項(xiàng)目包括.2.1乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）..2.2丙型肝炎病毒（HCV）抗體。4.2.3抗人類免疫缺陷病毒抗體，抗HIV1/2.4.2.4梅毒感染血清標(biāo)志物，其他實(shí)驗(yàn)呈陽性反應(yīng)時(shí)，建議用TPPA法進(jìn)行確認(rèn)。2.5丙氨酸氨基移換酶（ALT）。輸血前檢查相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目.1血常規(guī)：Hb、HCT、PLT、WBC.重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-21-頁共81頁4.3.2AB0血型及其反定型、RHD血型鑒定。4.3.3有輸血史、妊娠史、輸血反應(yīng)史及反復(fù)多次輸血的患者應(yīng)做不規(guī)則抗體篩查。3.4凝血功能檢查：PT、APTT,Fbg。3.5肝功：TP、ALB?5、相關(guān)文件1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2《臨床輸血前談話和知情同意書的簽定程序》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第22頁共81頁臨床用血計(jì)劃與庫存預(yù)警管理規(guī)程1、目的：為進(jìn)一步完善我院臨床用計(jì)劃和血液庫存管理，根據(jù)《獻(xiàn)血法》第十六條及《臨床用血管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，對(duì)我院近幾年的用血情況進(jìn)行分析研究后制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于醫(yī)院和輸血科對(duì)用計(jì)劃和血液庫存管理。3、職責(zé)：1輸血科：科主任負(fù)責(zé)輸血科用血計(jì)劃和庫存預(yù)警值的的制定和定期調(diào)整，并每月向醫(yī)務(wù)部和血液中心上報(bào)用血計(jì)劃。2臨床用血科室醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者用血指征，科學(xué)的做出用血申請(qǐng)，制定每一個(gè)患者的用血計(jì)劃。3.3醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)血源緊張時(shí)，協(xié)助輸血科備血。4、管理內(nèi)容4.1血液預(yù)訂管理1.1根據(jù)本院臨床用血需求向重慶市血液中心上報(bào)用血需求計(jì)劃，同時(shí)安排專職取血人員到血液中心領(lǐng)取血液。1.2.若需特殊成分血或稀有血型成分血時(shí)，臨床科室應(yīng)提前書面預(yù)約，由輸血科負(fù)責(zé)與重慶市血液中心聯(lián)系并了解情況后再向臨床醫(yī)生做好溝通工作，確認(rèn)取血時(shí)間。2用血計(jì)劃的制定4.2.1輸血科根據(jù)前三年臨床用血統(tǒng)計(jì)數(shù)字合理制定出醫(yī)院每月的用血計(jì)劃，由用血計(jì)劃再制定出輸血科的貯血計(jì)劃。輸血科每月底做出下一月的用血計(jì)劃，在下月前提前上報(bào)醫(yī)務(wù)部及市血液中心，做到計(jì)劃用血和貯血。既要保證臨床正常用血，又要不造成積壓導(dǎo)致血液過期浪費(fèi)，正常庫存血量保持上一年同期全月用血總量的13%（根據(jù)前三年用血增長(zhǎng)比例在1.73%?7.09%,前三年我院住院人數(shù)增長(zhǎng)比例在12.37%~18.96%分析而定的），要求庫存量不少于三天的急救用血量。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第23頁共81頁4.2.2以4.2.1方法作為起點(diǎn)，經(jīng)過一段適應(yīng)期以后，輸血科每6?8周須進(jìn)一步研究分析已作出手術(shù)計(jì)劃而臨時(shí)改變的問題，醫(yī)院住院病人增長(zhǎng)和手術(shù)增長(zhǎng)的情況等。通過這些估計(jì)，對(duì)最佳庫存量做出及時(shí)調(diào)整以保證用血計(jì)劃的合理性，克服隨意性與盲目性。4.2.3先分析前三年所用成分血中各型所占比例，(目前我院所用的紅細(xì)胞懸液中：O:A:B:AB暫時(shí)為：4:3:2:1,所用血漿O:A:B:AB暫時(shí)為：4:3:2:1)再根據(jù)此比例和前一年總用血量和用血增長(zhǎng)率，來確定本年度同期各型成分血的用血計(jì)劃和庫存量。4.2.4以目前分析的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，輸血科每年制定出《重慶市第九人民醫(yī)院輸血科臨床用血統(tǒng)計(jì)表》，并對(duì)每月的用血量和住院總?cè)藬?shù)進(jìn)行分析，制定下一年每月的用血計(jì)劃，在《重慶市第九人民醫(yī)院輸血科臨床用血計(jì)劃表》作好相應(yīng)記錄。3血液庫存預(yù)警管理4.3.1血液庫存狀態(tài)分級(jí)及預(yù)警線的設(shè)置：以本規(guī)程4.2.1方法作為起點(diǎn)，輸血科制定我院具體血液庫存狀態(tài)分級(jí)及預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)如下表：輸血科血液庫存狀態(tài)分級(jí)及預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)分級(jí)庫存積壓正常偏 少緊缺嚴(yán)重短缺庫存預(yù)警線215天日用血量(U)10?14天用血量(U)7"9天用血量(U)4?6天用血量(U)《3天用血量(U)懸浮紅細(xì)胞A372518107B3020148605035251410AB1510621血漿A10570492821B7550352015013590643627AB302014864.3.2輸血科應(yīng)及時(shí)依據(jù)本庫存預(yù)警信息完善血液庫存預(yù)警應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制:⑴庫存積壓，輸血科可根據(jù)臨床需求短期開放備注使用量.⑵庫存正常，輸血科按常態(tài)供應(yīng)血液。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第24頁共81頁⑶庫存偏少，輸血科應(yīng)密切關(guān)注用血量的變化，適當(dāng)增加備注儲(chǔ)存量，并及時(shí)與血液中心聯(lián)系加大供應(yīng)量。⑷庫存緊缺，輸血盡快啟動(dòng)血液供應(yīng)控制機(jī)制，對(duì)擇期手術(shù)、一般內(nèi)科慢性貧血等非急救用血情況及時(shí)與相關(guān)臨床科室溝通，建議暫緩用血或推遲手術(shù)，必要時(shí)建議患者家屬到血液中心互助獻(xiàn)血，同時(shí)及時(shí)與重慶血液中心聯(lián)系供血。⑸嚴(yán)重短缺，輸血科應(yīng)迅速啟動(dòng)血液供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，采取血液調(diào)配等措施補(bǔ)充庫存，必要時(shí)輸血科應(yīng)請(qǐng)求醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助備血。5、相關(guān)記錄：1《獻(xiàn)血法》2《臨床用血管理辦法》3《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《重慶市第九人民醫(yī)院輸血科臨床用血統(tǒng)計(jì)表》《重慶市第九人民醫(yī)院輸血科臨床用血計(jì)劃表》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第25頁共81頁血液入庫、核對(duì)和儲(chǔ)存管理規(guī)程1、目的為規(guī)范本院輸血科血液的核對(duì)驗(yàn)收，入庫及儲(chǔ)存管理，確保血液質(zhì)量安全和庫存管理的科學(xué)合理，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《血液制品驗(yàn)收、入庫、貯存與發(fā)放管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本院輸血科血液的核對(duì)，驗(yàn)收、入庫及儲(chǔ)存的規(guī)范化管理。3、職責(zé)1輸血科主任負(fù)責(zé)血液的管理工作。3.2輸血科技術(shù)人員負(fù)責(zé)血液的核對(duì)驗(yàn)收、入庫、儲(chǔ)存的具體工作。4、管理要求4.1全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋密封及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間、有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼、儲(chǔ)存條件）等。2進(jìn)入輸血科的血液及成分，必須做好血液入庫的微機(jī)錄入及血液驗(yàn)收入庫記錄工作，所有經(jīng)手人員須在血液驗(yàn)收入庫記錄表和血液微機(jī)錄入單上簽全名。3全血、成分血按A、B、0、AB血型分類儲(chǔ)存于輸血科專用冰箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標(biāo)識(shí)明顯。不同日期的血液依先后次序存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時(shí)觀察紅細(xì)胞和血漿層界面。紅細(xì)胞類制品2?6℃保存，血漿和冷沉淀-20C以下保存，血小板20?24℃振蕩暫存。當(dāng)儲(chǔ)血冰箱的溫度自動(dòng)控制報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄，每天定時(shí)作5次冰箱溫度記錄。各類血液及成分嚴(yán)格按照規(guī)定儲(chǔ)存期限保存，過期血一律不得用于臨床，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血的報(bào)批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。.7根據(jù)臨床和庫存需要，每天作好用血計(jì)劃和預(yù)約血液工作，節(jié)約血液，避免浪費(fèi)。.8每天下班前，盤存庫存血液一次并做好血液交接工作，核對(duì)實(shí)際庫存數(shù)量、記錄數(shù)量、電腦儲(chǔ)存數(shù)量三者是否一致，在《輸血科交接班記錄表》上作好交接記錄。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第26頁共81頁9儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果監(jiān)測(cè)每月一次，并在《輸血科儲(chǔ)血冰箱消毒及清潔記錄》和《輸血科儲(chǔ)血冰箱及儲(chǔ)血室空氣監(jiān)測(cè)記錄》上做好相應(yīng)記錄，要求菌落數(shù)V80cfu/1Omin或＜200cfu/m3（培養(yǎng)皿90mm細(xì)菌培養(yǎng)），無霉菌生長(zhǎng)。10必須隨時(shí)儲(chǔ)存足量的A、B、0、AB型血液，不能空庫和缺型，隨時(shí)保證臨床用血需要。11做好儲(chǔ)血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并在《輸血科儲(chǔ)血室、發(fā)血室空氣消毒記錄》作好記錄。12做好報(bào)廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。13妥善保存血液出入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少十年。5、相關(guān)文件及記錄《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《血液制品驗(yàn)收、入庫、貯存與發(fā)放管理程序》《輸血科交接班記錄表》《輸血科儲(chǔ)血冰箱消毒及清潔記錄》《輸血科儲(chǔ)血冰箱及儲(chǔ)血室空氣監(jiān)測(cè)記錄》《輸血科儲(chǔ)血室、發(fā)血室空氣消毒記錄》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第27頁共81頁輸血科查對(duì)制度1、目的為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院臨床安全合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定要求，制定輸血科查對(duì)制度。2、適用范圍適用于輸血科加強(qiáng)對(duì)日常工作中的核查，核對(duì)制度的管理，確保用血質(zhì)量安全。3、職責(zé)1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室管理規(guī)程的制定和監(jiān)督執(zhí)行。3.2輸血科工作人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任制定管理規(guī)程并在實(shí)際工作中實(shí)施管理規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。4、管理要求1接收輸血申請(qǐng)單查對(duì)制度1.1接收輸血申請(qǐng)單查時(shí)，要查對(duì)填寫是否規(guī)范、查臨床診斷、輸血目的、輸血史和妊娠史、病人的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、病案號(hào)、輸血前檢查、申請(qǐng)醫(yī)師及上級(jí)審核簽字等各項(xiàng)填寫是否完整，清楚。若申請(qǐng)備血量大于等于800ml時(shí)應(yīng)檢查是否有申請(qǐng)科室科主任簽字；若申請(qǐng)備血量大于等于1600ml時(shí)應(yīng)檢查是否有申請(qǐng)科室科主任簽字和醫(yī)務(wù)部的審批。1.2血標(biāo)本必須核對(duì)輸血申請(qǐng)單上提供的病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)與實(shí)際病人是否一致。如果二者不一致，必須重新抽取標(biāo)本、不允許修改錯(cuò)誤標(biāo)簽或錯(cuò)誤申請(qǐng)單。1.3檢查標(biāo)本的質(zhì)與量。受血者全血樣本量必須充足（2ml-3ml）,被稀釋的、有污染的，有溶血和凝集的標(biāo)本不能使用。入庫的查對(duì)制度2.1運(yùn)輸條件：到血站取血人員必須用放置了冰袋的專用儲(chǔ)血箱運(yùn)輸血液（血小板除外）。2.2血液入庫外觀檢查：血液入庫時(shí)輸血科工作人員應(yīng)做好驗(yàn)收入庫檢查并在《輸血科血液入庫驗(yàn)收記錄表》上作好記錄，凡血袋有以下情形之一的，一律不得入庫：①標(biāo)簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第28頁共81頁③血液中有明顯凝塊：④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒：?未搖動(dòng)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色。2.3標(biāo)簽的查對(duì)：包括供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號(hào)、供血者姓名或條形編號(hào)和血型、血液品種容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間、有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)（或條形碼），儲(chǔ)存條件等。受血者血樣的查對(duì)制度護(hù)士持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管當(dāng)面核對(duì)申請(qǐng)單上患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、血型、輸血史、孕產(chǎn)史、診斷及申請(qǐng)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生的簽字。（如備紅細(xì)胞制品大于或等于800ml要求經(jīng)科主任審批，大于或等于1600ml需醫(yī)務(wù)部簽字備案，急診用血除外）。受血者標(biāo)本上標(biāo)明病人的姓名、住院號(hào)、病室、床號(hào)、采血日期。4.3.3受血者標(biāo)本上標(biāo)明的資料不能涂改，否則應(yīng)退回重抽。4.3.4急診和手術(shù)室用血大于等于800nli或1600ml時(shí)，可以暫時(shí)沒有科主任或醫(yī)務(wù)部的簽名，但用血后需按相關(guān)要求及時(shí)補(bǔ)簽。4.4交叉配血時(shí)的查對(duì)制度.1受血者配血的標(biāo)本必須是輸血前三天之內(nèi)的新鮮標(biāo)本。.2配血者要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者AB0血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)可除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。.3凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)。機(jī)器采濃縮血小板、血漿等應(yīng)作AB0血型和RhD血型鑒定后同型輸注。.4兩人值班時(shí)，交叉配血實(shí)驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。發(fā)血時(shí)的查對(duì)制度取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第29頁共81頁血型、血液有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，由取血的醫(yī)護(hù)人員在發(fā)血本上登記，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā)出：①標(biāo)簽破損，字跡不清；②血袋有破損，漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜或暗灰色：⑤血漿中有明顯氣泡，絮狀物或交界面上出現(xiàn)溶血；?未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞得界面不清或界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色；⑧過期或其它須查證的情況。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。5、相關(guān)文件及記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血科血液入庫驗(yàn)收記錄表》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第30頁共81頁血液制品運(yùn)送管理規(guī)程1、目的為進(jìn)一步確保醫(yī)院臨床所用血液質(zhì)量管理，規(guī)范血液制品運(yùn)送和臨床安全用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定要求，制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于醫(yī)院對(duì)血液制品運(yùn)送的管理，確保用血質(zhì)量安全。3、職責(zé)1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)培訓(xùn)臨床科室在血液制品運(yùn)送方面的相關(guān)知識(shí)并監(jiān)督其實(shí)施情況。護(hù)理部：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行血液制品運(yùn)送方面的相關(guān)知識(shí)并監(jiān)督其實(shí)施情況。3輸血科：負(fù)責(zé)對(duì)本科室到血液中心取血專人的培訓(xùn)和管理規(guī)程的制定及監(jiān)督執(zhí)行。4輸血科工作人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任在實(shí)際工作中實(shí)施管理規(guī)程的相關(guān)規(guī)定并監(jiān)督臨床取血醫(yī)護(hù)人員和本科室到血液中心取血專人，按要求運(yùn)送血液。4、管理要求領(lǐng)血時(shí)必須攜帶潔凈的專用運(yùn)血工具。此運(yùn)血工具要求隔冷、熱的性能好，密封性能好，多用鋁皮和聚苯乙烯泡沫塑料為材料制成。領(lǐng)血人在領(lǐng)血時(shí)要認(rèn)真核對(duì)和仔細(xì)檢查。核對(duì)所領(lǐng)血液確是自己所需的種類和數(shù)量；檢查血袋外觀有無血跡、破損、封口是否嚴(yán)密、標(biāo)簽字跡是否清楚、袋內(nèi)的血液有無異常現(xiàn)象等。雙方確認(rèn)無誤后，領(lǐng)血人在血液領(lǐng)用單上簽名方可將血取走。血液在運(yùn)輸過程中保持適合的溫度至關(guān)重要。領(lǐng)血人應(yīng)當(dāng)熟悉各種血液成分要保持的適合溫度。必要時(shí)檢測(cè)溫度變化情況。不同的血液成分最好分別存放在不同的運(yùn)血容器內(nèi)。血袋裝入運(yùn)血容器一定要輕拿輕放，特別是冰凍血液成分。在運(yùn)輸中血液要避免劇烈振蕩，因劇烈振蕩可引起纖維蛋白大量析出，紅細(xì)胞大量溶解。血液運(yùn)到醫(yī)院后，要開箱逐一檢查血袋有無破損，封口是否嚴(yán)密以及標(biāo)簽是否污染，如有上述情況之一者，不得使用。5、相關(guān)文件及記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第31頁共81頁血型鑒定和交叉配血管理規(guī)程1、目的為規(guī)范輸血科血型鑒定和交叉配血管理工作，確保工作質(zhì)量和保障臨床輸血安全，根據(jù)《輸血實(shí)驗(yàn)室管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院輸血科實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)工作規(guī)范化管理。3、職責(zé)3.1輸血科主任或負(fù)責(zé)人3.1.1負(fù)責(zé)確定檢測(cè)項(xiàng)目、方法和檢測(cè)系統(tǒng)。3.1.2負(fù)責(zé)組織實(shí)施對(duì)檢測(cè)方法和程序的確認(rèn)。3.1.3負(fù)責(zé)組織編寫實(shí)驗(yàn)室體系文件。3.1.4負(fù)責(zé)合理安排人員、設(shè)備開展血液檢測(cè)工作。3.1.5負(fù)責(zé)血型鑒定和交叉配血質(zhì)量的監(jiān)督和管理。3.1.6制定和落實(shí)與實(shí)驗(yàn)室工作相關(guān)的糾正和預(yù)防措施。2輸血科技術(shù)人員1負(fù)責(zé)受血者標(biāo)本的審核、接收、檢測(cè)、保存和銷毀。2.2負(fù)責(zé)ABO和Rh(D)血型鑒定、紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選、交叉配血等常規(guī)工作及疑難血標(biāo)本的送檢。2.3負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)后檢測(cè)報(bào)告的審核、簽發(fā)，檢測(cè)后血標(biāo)本的保存、銷毀以及檢測(cè)結(jié)果的解釋與咨詢服務(wù)工作。2.4負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室原始資料的保存、統(tǒng)計(jì)和定期歸檔。4、管理要求1輸血科實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)保持安靜、整潔。工作時(shí)間不閑談，非本室工作人員謝絕入內(nèi)；受血者配血標(biāo)本必須是輸血前3d內(nèi)采集的，無溶血、無重脂、無細(xì)菌生長(zhǎng)。作血型鑒定和交叉配血的試劑及標(biāo)準(zhǔn)血清應(yīng)有批準(zhǔn)生產(chǎn)文號(hào)、有效期及質(zhì)量鑒定報(bào)告。接收標(biāo)本時(shí)，《臨床輸血申請(qǐng)單》和受血者標(biāo)本二者不能分離，并逐項(xiàng)核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》所記錄內(nèi)容與受血者標(biāo)本是否一致。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第32頁共81頁配血前認(rèn)檢查輸血申請(qǐng)單上的日期、血型（包括RhD血型）、申請(qǐng)數(shù)量、類別及對(duì)血液的要求，并根據(jù)儲(chǔ)血情況、疾病等酌情交叉配血。凡輸注全血，紅細(xì)胞類成分血和手工分離血小板時(shí)，必須做交叉配血試驗(yàn)。輸注機(jī)采血小板一般情況下同型輸注（特殊情況除外），輸注血漿和冷沉淀可不做交叉配血試驗(yàn)，但必須同型或相容。配血時(shí)應(yīng)注意主、次端有無凝集及溶血，同時(shí)應(yīng)有一人（一人值班除外）專門負(fù)責(zé)監(jiān)督與復(fù)核受血者和供血者血標(biāo)本是否準(zhǔn)確，配血結(jié)果是否可靠，《配血試驗(yàn)報(bào)告單》上的簽應(yīng)字跡是否工整，填寫是否完整、準(zhǔn)確，決不允許張冠李戴，出任何錯(cuò)誤。按“先用離失效期近的，后用離失效期遠(yuǎn)的”原則進(jìn)行交叉配血，全血及成分血?jiǎng)?wù)必在有效期內(nèi)使用。凡遇下列情況必須按有關(guān)規(guī)定作紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查：（1）交叉配血不合時(shí)；（2）有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血核對(duì)規(guī)程，輸血前病人至少作兩次血型鑒定，且前后相符。交叉配血過程必須做3次核對(duì)，即配血前、配血中、配血后核對(duì)。10嚴(yán)格血樣保留規(guī)程，標(biāo)本及配血管保存至少7d,特殊病例分離紅細(xì)胞、血清放冰箱保存。5、相關(guān)文件及記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血實(shí)驗(yàn)室管理程序》《臨床輸血申請(qǐng)單》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第33頁共81頁領(lǐng)血發(fā)血管理規(guī)程1、目的為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)領(lǐng)血發(fā)血的管理，確保臨床安全用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(2012版)和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定要求，制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于醫(yī)院對(duì)領(lǐng)血發(fā)血的管理，確保用血質(zhì)量安全。3、職責(zé)3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)培訓(xùn)臨床科室在領(lǐng)血發(fā)血方面的相關(guān)知識(shí)并監(jiān)督其實(shí)施情況。3.2護(hù)理部：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行領(lǐng)血發(fā)血方面的相關(guān)知識(shí)并監(jiān)督其實(shí)施情況。3輸血科：負(fù)責(zé)對(duì)本科室到血液中心取血專人的培訓(xùn)和管理規(guī)程的制定及監(jiān)督執(zhí)行。3.4輸血科工作人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任在實(shí)際工作中實(shí)施管理規(guī)程的相關(guān)規(guī)定，并監(jiān)督臨床取血醫(yī)護(hù)人員和本科室到血液中心取血專人，按要求領(lǐng)血。4、管理要求1從血液中心領(lǐng)取血液時(shí)，派經(jīng)過培訓(xùn)的專人持取血證領(lǐng)取。4.2從輸血科領(lǐng)取血液，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員持醫(yī)院取血單，配血報(bào)告單.，用血補(bǔ)償金發(fā)票領(lǐng)取。3輸血科有專人負(fù)責(zé)發(fā)血或誰配血誰發(fā)血，禁止非專業(yè)人員發(fā)血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)受血者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、血型，獻(xiàn)血者條形碼號(hào)、血型、血量、品種、配血結(jié)果、有效期、失效期及血液的外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字發(fā)血。凡有下列情況之一者，一律不得發(fā)血：(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；(2)血液中有明顯血凝塊；(3)血袋有破損、漏血；(4)血漿呈乳糜狀(暗灰色)或紅色(溶血)；(5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上有溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫色；重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第34頁共81頁（8）過期或其它需要查證的情況。配血結(jié)果未出來前或配血結(jié)果有疑問時(shí)嚴(yán)禁發(fā)血。血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣于2?6c冰箱保存至少7d。7血液發(fā)出的應(yīng)立即使用，取回的血液應(yīng)盡快（30分鐘內(nèi)）輸用，在1-3小時(shí)內(nèi)輸完200-400ml,不得自行貯血。血液一旦發(fā)出后原則上不能退回輸血科。5、相關(guān)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-35-頁共81頁臨床輸血監(jiān)護(hù)管理規(guī)程1、目的為規(guī)范本院臨床用血管理程序，加強(qiáng)臨床輸血監(jiān)護(hù)管理，確保輸血安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）的相關(guān)規(guī)定，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本院對(duì)臨床輸血監(jiān)護(hù)的規(guī)范化管理。3、職責(zé)1臨床醫(yī)生1.1負(fù)責(zé)輸血前的核對(duì)和輸血過程觀察并作好詳細(xì)的輸血記錄。1.2負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的處理、控制，反饋和上報(bào)。2護(hù)士1負(fù)責(zé)輸血前輸血前的兩次核對(duì)，進(jìn)行輸血操作和輸血過程的觀察和監(jiān)護(hù)。2.2負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的處理、控制，反饋和上報(bào)。3輸血科負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)臨床反饋的輸血不良反應(yīng)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。4、管理要求1輸血前的監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)''輸血申請(qǐng)單”、交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對(duì)；檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、變色等異常情況。1.2確認(rèn)受血者：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)受血者，核查受血者姓名、病床號(hào)（住院號(hào)）等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。1.3使用合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。1.4嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。2輸血中監(jiān)護(hù)：2.1除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品2.2嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血的前15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為2毫升，約30滴）：15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-36-頁共81頁2.3輸血的全過程應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在受血者床邊嚴(yán)密觀察，以便一旦出現(xiàn)異常癥狀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)。2.4若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)生及輸血科迅速采取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理，并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。3輸血后的監(jiān)護(hù)：1輸血科對(duì)受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存10年以備查。4.3.2若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向輸血科提交《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單.》及留有殘余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)則應(yīng)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。5、相關(guān)文件及記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第37頁共81頁臨床輸血管理規(guī)程1、目的為了使臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本規(guī)程。2、適用范圍適用于本院對(duì)臨床輸血規(guī)范化管理。3、職責(zé)3.1臨床醫(yī)生3.1.1負(fù)責(zé)提出用血申請(qǐng)，完整的填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，并作好受血者用血前評(píng)估和用血計(jì)劃。3.1.2負(fù)責(zé)進(jìn)行輸血前與受血者或家屬的談話并共同《輸血治療知情同意書》.3.1.3負(fù)責(zé)輸血前檢查項(xiàng)目的申請(qǐng)。3.1.4負(fù)責(zé)輸血前的的核對(duì)和輸血過程觀察并作好詳細(xì)的輸血記錄。3.1.5負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的處理、控制，反饋和上報(bào)。3.2護(hù)士2.1負(fù)責(zé)輸血前輸血前的標(biāo)本的采集，血液的領(lǐng)取和輸血前的兩次核對(duì)，進(jìn)行輸血操作和輸血過程的觀察和監(jiān)護(hù)。2.2負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的處理、控制，反饋和上報(bào)。3輸血科負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室對(duì)其所反饋的輸血不良反應(yīng)時(shí)進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部和供血單位。4、管理要求1臨床輸血必須在輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下開展工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。4血液制品來源必須合法，不得非法自采自用血液制品。輸血科設(shè)專人負(fù)責(zé)血液的入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成份輸血…4.7輸血前準(zhǔn)備工作重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第38頁共81頁輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血治療知情同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療知情同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時(shí)，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療知情同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時(shí)，不再簽署《輸血治療知情同意書》；輸注不同血制品時(shí)仍需按要求簽署。為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進(jìn)行相關(guān)傳染病的檢測(cè)，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測(cè)。用血申報(bào)和發(fā)放⑴手術(shù)用普通類成分血（懸浮紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀）于手術(shù)前24小時(shí)預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分血（同上），小量用血隨時(shí)申請(qǐng)。⑵洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞、機(jī)采血小板、機(jī)采粒細(xì)胞、全血、RH陰性類的所有血液及成分等，聯(lián)系輸血科，輸血科聯(lián)系重慶市血液中心預(yù)約，預(yù)約成功后即全額記費(fèi)，并按約定時(shí)間輸注。⑶需大量輸血（大于等于1600ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小時(shí)申報(bào)計(jì)劃，以確保血液供應(yīng)，并由科主任核準(zhǔn)后簽字。一次用血量大于或等于800要求經(jīng)科主任審批；大于或等于1600ml,要履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后到醫(yī)務(wù)部審批簽字，再送輸血科備血。⑷確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，對(duì)空缺項(xiàng)目由當(dāng)事醫(yī)師至輸血科補(bǔ)填。⑸每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取血標(biāo)本。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽的患者血標(biāo)本送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)及血標(biāo)本等符合要求后，雙方在輸血申請(qǐng)單上簽字。⑹每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持《取血單》、《配血報(bào)告單》、《用血補(bǔ)償金收據(jù)》到輸血科取血。⑺輸血科認(rèn)真做好血型鑒定（包括ABO正反定型、Rh血型鑒定）和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第39頁共81頁⑻輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)按《取血單》、《配血報(bào)告單》與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供應(yīng)者相關(guān)信息如姓名、血型、血袋號(hào)及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。凡存在以下情形，應(yīng)拒絕領(lǐng)用。①標(biāo)簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿中有明顯凝塊；⑤血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑥血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑦未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色；⑨過期或其他須查證的情況。4.8各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫后不得退回。急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。4.9臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)照病史卡記錄，嚴(yán)格核對(duì)病房、床位、住院號(hào)、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉配血試驗(yàn)及血液有效期等，無誤后，經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員簽名確認(rèn)后方可進(jìn)行輸血治療。輸血過程以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min,以1?3ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注。4.10出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。同時(shí)保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科，由輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。4.11輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將輸血治療知情同意書、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單等輸血全過程的記錄在病歷中存檔。4.12各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成分輸血，合理用血，并做好成分輸血的宣教工作。5、相關(guān)文件5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科主題內(nèi)容 I重慶市第九人民醫(yī)院輸血科主題內(nèi)容 I管理規(guī)程文件編號(hào)：CBT-MR一版本/修訂號(hào)：A/0生效日期：2013.0名藥［第40頁一共81頁輸血不良反應(yīng)登記和調(diào)查處理的管理規(guī)程1、目的為規(guī)范輸血不良反應(yīng)的登記和調(diào)查處理的管理，保障受血者安全，減少輸血相關(guān)的醫(yī)療糾紛，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版），《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)部門對(duì)輸血不良反應(yīng)的診斷及處理的管理。3、職責(zé)3.1業(yè)務(wù)主管部門3.1.1負(fù)責(zé)調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，凡屬于重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故就及時(shí)向臨床輸血管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。3.1.2負(fù)責(zé)經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查和報(bào)告。3.2臨床科室醫(yī)護(hù)人員3.2.1密切觀察輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。3.2.2負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的處理。3.3輸血科1負(fù)責(zé)出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。3.2協(xié)助輸血不良反應(yīng)的處理。3.3負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)及上報(bào)。4、管理要求在輸血過程中，受血者如果發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，輸注科室應(yīng)立即停止輸血，查找原因，并立即通知輸血科。輸血科接到通知后立即通知科主任同時(shí)作如下處理：.1立即核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》、血袋編碼、血型、交叉配血試驗(yàn)記錄是否有誤；.2立即鑒定受血者與供血者保留血樣的AB0及Rh血型，與新采集的受血者血樣及血袋中血樣結(jié)果是否一致；2.3重新作交叉配血試驗(yàn)，驗(yàn)證配血結(jié)果是否準(zhǔn)確；重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第41頁共81頁抽取受血者抗凝血分離血漿，觀察血漿顏色，用顯微鏡觀察紅細(xì)胞有無凝集現(xiàn)象；同時(shí)觀察病人尿液顏色，判斷有無急性溶血反應(yīng)發(fā)生；有條件的應(yīng)作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，排除急性溶血性輸血反應(yīng)；抽取受血者及未輸注完的獻(xiàn)血者血液抗凝標(biāo)本各2份，1份作細(xì)菌培養(yǎng)；1份先輕離心分離血漿，然后再將血漿二次離心，取離心后的沉渣涂片，革蘭氏染色查細(xì)菌，排除急性細(xì)菌污染反應(yīng)；有條件的可作白細(xì)胞抗體試驗(yàn)或過敏原試驗(yàn)，判斷是否是過敏反應(yīng)或非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起。發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所輸血液制品的名稱、血液血袋編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法及結(jié)果等；測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室以便臨床醫(yī)師對(duì)癥治療；輸血反應(yīng)，在及時(shí)處理后一周內(nèi)由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。5、相關(guān)文件與記錄1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序》《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第42頁共81頁輸血不良反應(yīng)回報(bào)管理規(guī)程1、目的為規(guī)范輸血不良反應(yīng)的回報(bào)的管理，保障受血者安全，減少輸血相關(guān)的醫(yī)療糾紛，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版），《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于本醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)部門對(duì)輸血不良反應(yīng)的診斷及處理的管理。3、職責(zé)3.1業(yè)務(wù)主管部門3.1.1負(fù)責(zé)調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，凡屬于重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故就及時(shí)向臨床輸血管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。3.1.2負(fù)責(zé)經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查和報(bào)告。3.2臨床科室醫(yī)護(hù)人員3.2.1密切觀察輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)并回饋給輸血科和上報(bào)給醫(yī)務(wù)部。3.2.2負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的處理。3.3輸血科1負(fù)責(zé)出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。3.2協(xié)助輸血不良反應(yīng)的處理。3.3負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)及上報(bào)。3.4負(fù)責(zé)宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識(shí)4、管理要求1臨床科室負(fù)責(zé)血液輸注的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)密切觀察輸血的全過程并做好詳細(xì)記錄，一旦發(fā)現(xiàn)有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。三天內(nèi)派人送回輸血科保存，返回率要求達(dá)到100%。輸血科應(yīng)每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的輸血不良反并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，同時(shí)把信息反饋給血站，讓血站及時(shí)了解血液在臨床的使用情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量隱患。輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄，并隨病歷長(zhǎng)期保存。重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第43頁共81頁輸血科人員應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室，了解輸血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，并宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識(shí)，提高臨床診斷輸血反應(yīng)能力。5、相關(guān)文件與記錄1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序》《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》.重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第44頁共81頁輸血后血袋管理規(guī)程1、目的為規(guī)范醫(yī)院輸血后袋管理，防止血液傳播疾病，保證輸血安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍適用于輸血科及臨床工作人員對(duì)輸血后血袋的管理。3、職責(zé)臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)在血液輸注完畢后將血袋送回輸血科，并登記，簽字。2輸血科負(fù)責(zé)核對(duì)簽字，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保存，消毒和毀型。4、管理要求4.1臨床輸血完畢后，由醫(yī)護(hù)人員或指定人員將血袋送回輸血科，并進(jìn)行單袋登記，登記內(nèi)容包括血袋號(hào)及血型等，并與輸血科的工作人員進(jìn)行雙簽字的確認(rèn)。2輸血科工作人員將返回的血袋放置在指定的輸血后血袋儲(chǔ)存冰箱保存24h?3按照《消毒管理制度辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，輸血科工作人員將輸用后血袋交指定工作人員并進(jìn)行雙簽，將血袋破袋毀型和消毒后，再由指定工作人員交醫(yī)院特種垃圾處理站并進(jìn)行雙簽。5、相關(guān)文件和相關(guān)記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血后袋回收登記表》重慶市第九人民醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：CBT-MR版本/修訂號(hào):A/0主題內(nèi)容管理規(guī)程生效日期:2013.04.20第-45-頁共81頁輸血科血液報(bào)廢管理規(guī)程1、目的：加強(qiáng)血液及其制品的質(zhì)量管理，保證輸血安全，減少輸血反應(yīng)發(fā)生，節(jié)約用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012版），《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《血液制品報(bào)廢處理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。2、適用范圍輸血科和臨床輸血工作人員對(duì)血液報(bào)廢的管理。3、職責(zé)3.1輸血科工作人員3.1.1負(fù)責(zé)檢查報(bào)廢血液及其制品，并填寫《血液報(bào)廢申請(qǐng)單》向主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)批準(zhǔn)。3.1.2負(fù)責(zé)報(bào)廢血液的登記和轉(zhuǎn)交處理。3.2臨床科室醫(yī)護(hù)人員1負(fù)責(zé)檢查報(bào)廢血液并填寫血液報(bào)廢申請(qǐng)單向主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)批準(zhǔn)。2.2負(fù)責(zé)將報(bào)廢血液返回輸血科進(jìn)行登記和處理。3醫(yī)院感染主管部門負(fù)責(zé)報(bào)廢血液的處理。4、管理要求嚴(yán)禁使用過期血液，過期血液必須隔離儲(chǔ)存于規(guī)定的相應(yīng)庫中：并及時(shí)申報(bào)做報(bào)廢處理。2屬于“血液檢驗(yàn)性不合格”（如獻(xiàn)血者直接抗人球蛋白、不規(guī)則抗體篩查陽性血等）者，必須詳細(xì)填寫“血液報(bào)廢記錄表”，待科主任審查核對(duì)簽字后，按《醫(yī)療廢物處理規(guī)定》的傳染性物品類處理；4.3屬于“非血液檢驗(yàn)性不合格”（凝血、脂血、溶血、過期、采集量不足、血袋破損、被污染等）者，必須按規(guī)定作好記錄，按《醫(yī)療廢物處理規(guī)定》的傳染性物品類處理；4.4報(bào)廢血液及其制品需由輸血科負(fù)責(zé)人填寫血液報(bào)廢申請(qǐng)單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)批準(zhǔn)，即可報(bào)廢處理。4.5報(bào)廢血液及其制品和其血袋交專人單獨(dú)集中消毒處理，嚴(yán)禁和科室其他醫(yī)療廢物混合消毒處理。并做好報(bào)廢原因、