左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

左肩周炎（肩凝癥）病程記錄.首次病程記錄2010年03月22日09:30病例特點(diǎn)：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴:左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時(shí)為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動(dòng)受限，穿衣活動(dòng)困難。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶及上肢麻木無(wú)力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來(lái)我院就診，門(mén)診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無(wú)改變。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無(wú)畸形，心肺腹未查見(jiàn)異常，脊柱無(wú)畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）,左肩關(guān)節(jié)前屈40。、后伸30。、外展50°,臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料于市人民醫(yī)院行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。擬診討論：1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重,或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無(wú)苔，脈象緩而無(wú)力，二者可相互鑒別。3、中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據(jù):1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月''入院；3）專(zhuān)科情況：左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）,左肩關(guān)節(jié)前屈40。、后伸30。、外展50。。5、西醫(yī)鑒別診斷:與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臂叢牽拉試驗(yàn)（+）,不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計(jì)劃：1）針灸科常規(guī)護(hù)理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩鶻、肩髏、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補(bǔ)法，一日一次，每次留針30min,加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g黃黃30g秦蕪20g當(dāng)歸20g川駕15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g防風(fēng)12g桑枝12g威靈仙20g姜黃9g甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；5）針刀配合手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平衡；6）推拿理療舒筋通絡(luò)并指導(dǎo)患者功能鍛煉；7）根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月23日09：00張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點(diǎn)：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民；2、因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月,加重半月“入院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關(guān)節(jié)X線片、胸透未查見(jiàn)異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）患者以“左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥''范疇。中老年男患，久居冷濕之地,勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通,不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月''入院；3）專(zhuān)科情況：左肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）,左肩關(guān)節(jié)前屈40。、后伸30。、外展50。。三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳,肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無(wú)苔，脈象緩而無(wú)力，二者可相互鑒別。西醫(yī)：與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（+）,一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不予考慮。四、診療計(jì)劃：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，目前“肩凝癥”診斷明確,左肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙評(píng)估為重度，VAS評(píng)分為重度。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人年近五十，氣血始衰，肝腎不足，經(jīng)脈空虛，筋骨失養(yǎng)，再過(guò)度勞累，外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)或勞傷經(jīng)脈，氣血痹阻則導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)功能障礙，治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛為法，方用蠲痹湯加減，方中黃芭、甘草益氣固衛(wèi)；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營(yíng)；木香、川苛行氣止痛；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，通痹止痛；姜黃為血中氣藥，能橫行肢臂，逐邪止痛，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎是一種典型的自我代償性疾病，由于局部的一個(gè)病變點(diǎn)，如肱二頭肌短頭起點(diǎn)損傷后,人體為了保護(hù)和修復(fù)受傷的軟組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復(fù)，但肩關(guān)節(jié)周?chē)慕Y(jié)構(gòu)如肱二頭肌長(zhǎng)頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關(guān)節(jié)周?chē)幕耗覄t因?yàn)槿梭w這種修復(fù)調(diào)節(jié)，長(zhǎng)期在異常解剖位置進(jìn)行活動(dòng)，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶、滑液囊進(jìn)一步損傷，在其內(nèi)形成廣泛的粘連、瘢痕，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，通過(guò)在易發(fā)病部位行針刀松解和調(diào)節(jié)，才能更好地治療該病。特別強(qiáng)調(diào)，治療期間指導(dǎo)患者加強(qiáng)肩部的功能鍛煉并注意保暖，可促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。五、預(yù)后：較好。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月24008：55姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點(diǎn)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點(diǎn)松解肱二頭肌短頭起點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、頑固性痛點(diǎn)，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月27日09：00患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無(wú)紅腫及異常分泌物，左側(cè)喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛（+）,搭肩試驗(yàn)（+）,前屈70。、后伸40。、外展50。?；颊吣壳安∏橛兴纳疲笇?dǎo)患者積極配合功能鍛煉,如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車(chē)等，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月30日08：40患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進(jìn)一步減輕，后背及上舉時(shí)覺(jué)肩前部疼痛，穿衣活動(dòng)較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點(diǎn)松解岡上肌及岡下肌止點(diǎn)、三角肌粘連、頑固性痛點(diǎn),囑患者堅(jiān)持配合功能鍛煉，循序漸進(jìn)，加大肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月02日09：10姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)在后伸及外展活動(dòng)時(shí)疼痛，夜間睡眠及上舉、外展功能已明顯改善，無(wú)其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，左側(cè)喙突部壓痛（+）,搭肩試驗(yàn)（土），上舉150。、后伸50。、外展90°o姚振江科主任查看該病人后建議針對(duì)左肩部頑固性痛點(diǎn)行痛點(diǎn)阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月04日08：33患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動(dòng)基本正常，后背時(shí)覺(jué)肩前部稍疼痛，穿衣活動(dòng)及夜間睡眠可，未訴其他不適。患者病情改善良好，囑患者進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月05日09：00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)