普外科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力模擬題21含答案

普外科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力模擬題21案例1患者女性，23歲，1個(gè)月前觸及右側(cè)鎖骨上窩多發(fā)類圓形腫物，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，彩超檢查：甲狀腺未探及明顯占位，右側(cè)頸部可見多枚腫大淋巴結(jié)，較大者大小約2.5cmx2.0cm,考慮為炎性淋巴結(jié)腫大。1.根據(jù)目前的信息，該患者的診斷不能排除下列哪些疾病淋巴結(jié)結(jié)核急性淋巴結(jié)炎頸動(dòng)脈瘤下頜下腺甲狀腺惡性腫瘤HIV引起的頸部淋巴結(jié)腫大答案：ABCEF根據(jù)目前的信息，對(duì)于該患者的診斷應(yīng)考慮到淋巴結(jié)結(jié)核，急性淋巴結(jié)炎，淋巴瘤、HIV感染、甲狀腺惡性腫瘤、下頜下腺及腮腺腫瘤等引起的頸部淋巴結(jié)腫大。體檢結(jié)果示：甲狀腺未觸及腫物，左側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，右側(cè)鎖骨上窩可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)質(zhì)地韌，表面光滑，邊界清晰。根據(jù)目前的信息，該患者下一步的檢查應(yīng)首選頸部CT肺CT腹部彩超頸部X線頸部MRI超聲引導(dǎo)下粗針穿刺病理學(xué)檢查答案：F根據(jù)病史及體格檢查，初步考慮腫物的性質(zhì)為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，淋巴結(jié)結(jié)核可能性大，但不能完全除外淋巴瘤的可能。檢查首先是解決腫物性質(zhì)的問題，只有如此方能決定下一步的檢查和治療手段。若經(jīng)上述首選檢查后，患者被初步診斷為頸淋巴結(jié)結(jié)核，請(qǐng)間接下來有必要選擇下列哪些檢查組織PCR頸部CT檢查頸部X線片檢查頸部MRI檢查腹部彩超檢查肝功能檢查答案：ABEF穿刺組織行PCR檢查是診斷結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)。如果結(jié)核桿菌PCR陽性，則明確頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，腫物性質(zhì)基本明確。頸部CT檢查可明確頸部淋巴結(jié)結(jié)核與頸部血管的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。胸部X線片檢查（不是頸部）可以初步判斷患者是否有活動(dòng)性肺結(jié)核，縱隔是否有明顯的腫大淋巴結(jié)或異常腫物。腹部彩超檢查可判斷腹部有無結(jié)核?；颊叱醪娇紤]結(jié)核，需使用抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)抗結(jié)核藥物副作用較大，易產(chǎn)生肝腎功能損害，故藥物治療結(jié)核前一定要進(jìn)行肝功能檢查。案例2患者女，39歲。近一周來左側(cè)甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射，查體：體溫38.0國(guó)，左側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，有觸痛，無明顯結(jié)節(jié)。1.在病史方面還應(yīng)側(cè)重近期有無上呼吸道感染有無呼吸、吞咽困難有無低熱、盜汗身體其他部位有無局部感染灶有無咽喉部疼痛有無甲狀腺家族病史答案：ABCE根據(jù)題干信息，應(yīng)該考慮到亞急性甲狀腺炎的可能，亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染。多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展。病人可有發(fā)熱，血沉增快。對(duì)于頸部的結(jié)節(jié)也應(yīng)該考慮到淋巴結(jié)結(jié)核的可能。下列選項(xiàng)中應(yīng)行的輔助檢查是全身骨掃描心電圖檢查甲狀腺B超檢查基礎(chǔ)代謝率測(cè)定甲狀腺功能測(cè)定頸部X線檢查答案：BCDE亞急性甲狀腺炎病后1周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，血清T3、T4濃度升高，心電圖檢查、甲狀腺B超檢查、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定和甲狀腺功能測(cè)定都有助于亞急性甲狀腺炎的診斷與鑒別診斷。如果基礎(chǔ)代謝率升高，T3、T4升高，可能的診斷是單純性甲狀腺刖原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)性甲狀腺促結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)高功能腺瘤急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎答案：F患者的起病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)都符合亞急性甲狀腺炎，因此如果基礎(chǔ)代謝率升高，T3、T4升高，最可能的診斷是亞急性甲狀腺炎。如果需進(jìn)一步明確診斷，需行的檢查是頸部CT全身骨掃描甲狀腺同位素掃描甲狀腺細(xì)針穿刺活檢促甲狀腺激素受體抗體檢測(cè)F用狀腺局部切除行病理檢查答案：C亞急性甲狀腺炎患者病后1周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，血清T3、T4濃度升高，但甲狀腺攝取131I量顯著降低（分離現(xiàn)象）和潑尼松實(shí)驗(yàn)治療有效有助于診斷。如果甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺攝取率下降，應(yīng)考慮診斷為單純性甲狀腺腫原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)巴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)高功能腺瘤急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎答案：E亞急性甲狀腺炎患者因部分濾泡破壞，所以會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，血清T3、T4濃度升高，但甲狀腺攝取1311量顯著降低的分離現(xiàn)象。這是亞急性甲狀腺炎的重要診斷依據(jù)。下一步治療方案應(yīng)為抗生素+甲狀腺干制劑抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑抗生素+碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑答案：D亞急性甲狀腺炎抗生素?zé)o效，其治療方案為：潑尼松每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1?2個(gè)月；同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則給予放射治療，效果較持久。案例3患者男，35歲，頸部包塊2周，查體發(fā)現(xiàn)右甲狀腺有一直徑1cm左右質(zhì)硬結(jié)節(jié)。對(duì)于該患者，有必要選擇下列哪些輔助檢查頸部B超血鈣、磷檢查頸部CT檢查肝臟B超胸部X線檢查全身骨掃描答案：ABCEF對(duì)于該患者，應(yīng)考慮到甲狀腺、甲狀旁腺、頸部淋巴結(jié)（如肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)炎）良惡性疾病的可能。因此除肝臟B超外，其他幾項(xiàng)檢查都有助于該患者的診斷。如查體及甲狀腺B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié)，甲狀腺核素掃描提示甲狀腺冷結(jié)節(jié)，則考慮診斷為甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)結(jié)核F用狀舌骨囊腫答案：C甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀舌骨囊腫的患者不會(huì)導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)炎、頸淋巴結(jié)結(jié)核與甲狀腺核素掃描提示甲狀腺冷結(jié)節(jié)不符。如要進(jìn)一步分型或明確診斷，應(yīng)作甲狀腺針吸活檢甲狀腺包塊切除活檢PPD試驗(yàn)不治療，進(jìn)一步觀察甲狀腺M(fèi)RI檢查F甲狀腺CT檢查答案：AB對(duì)于甲狀腺腫塊，進(jìn)一步的分型或明確診斷需要相應(yīng)的病理學(xué)檢查結(jié)果，手術(shù)前可行甲狀腺針吸活檢，手術(shù)中可行甲狀腺包塊切除活檢。治療方式須選擇右甲狀腺次全切除甲狀腺包塊切除不手術(shù)，口服甲狀腺素片先切除包塊，根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式右甲狀腺全切除雙側(cè)甲狀腺切除答案：D對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，須先切除包塊，根據(jù)術(shù)中病理判斷良惡性后，再?zèng)Q定手術(shù)方式。術(shù)中游離甲狀腺時(shí)要注意防止哪些神經(jīng)損傷游離下極時(shí)要防止喉返神經(jīng)損傷處理甲狀腺背側(cè)時(shí)要防止甲狀旁腺的誤切處理甲狀腺上極時(shí)要防止喉返神經(jīng)損傷處理甲狀腺上極時(shí)要貼緊甲狀腺進(jìn)行操作，以防損傷喉上神經(jīng)如要避免損傷神經(jīng)，可常規(guī)暴露喉返神經(jīng)后再進(jìn)行甲狀腺切除處理甲狀腺下極時(shí)要遠(yuǎn)離甲狀腺進(jìn)行操作，以防損傷喉返神經(jīng)答案：ABDEF喉返神經(jīng)損傷大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時(shí)性損傷所致。少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉而發(fā)生。患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，考慮是損傷了喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)前支喉返神經(jīng)后支喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支答案：E喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。喉上神經(jīng)分內(nèi)（感覺）、外（運(yùn)動(dòng)）兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳?；颊咝g(shù)后24小時(shí)發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，考慮是損傷了喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)前支喉返神經(jīng)后支喉上神經(jīng)全支喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支答案：A喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶。此時(shí)應(yīng)行哪些檢查治療喉鏡檢查電生理檢查超聲檢查霧化吸入治療理療觀察3?6個(gè)月答案：ADEF喉返神經(jīng)損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫、瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般可能在3?6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)?；颊咝g(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)唇部或手足部針刺樣針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，此時(shí)的治療措施為觀察3周口服葡萄糖酸鈣口服甲狀腺素片靜脈應(yīng)用激素治療手術(shù)治療限制食用肉、奶、蛋答案：ABF術(shù)后1?3天出現(xiàn)面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感應(yīng)考慮到手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給的可能。一般經(jīng)過2?3周后，未受損傷的甲狀旁腺增大或血供恢復(fù)，起到代償作用，癥狀便可消失。這種情況下，應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等食品（因含磷較高，影響鈣的吸收）。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20ml。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2?4g,每日3次；癥狀較重或長(zhǎng)期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3,每日5萬?10萬U,以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。口服雙氫速甾醇（雙氫速變固醇）（DT10）油劑能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。案例4患者女性，27歲，產(chǎn)后6個(gè)月。因“左乳疼痛、局部紅腫伴高熱3天”就診。1.根據(jù)患者的主訴需要進(jìn)一步詢問內(nèi)容為是否為初產(chǎn)婦平日是否有按時(shí)清洗乳房的習(xí)慣嬰兒是否經(jīng)常含乳頭入睡乳汁量是否正?；颊叩娘嬍城闆r患者的情緒答案：ABCD對(duì)于育齡期女性患者有單側(cè)乳房疼痛、局部紅腫伴高熱，應(yīng)首先想到急性乳腺炎的可能。鑒于急性乳腺炎形成的原因，在問診時(shí)應(yīng)詢問患者是否處于哺乳期，并著重詢問患者是否有乳汁淤積、乳頭皸裂或破損以及局部衛(wèi)生情況。另外，還應(yīng)關(guān)注患者的發(fā)熱情況。發(fā)熱是急性乳腺炎的重要臨床表現(xiàn)之一，如果曾用抗生素治療，有些臨床表現(xiàn)可能被掩蓋，所以還應(yīng)詢問患者是否曾于外院就診，是否曾用抗生素治療。對(duì)于該患者，進(jìn)一步的輔助檢查［提示］患者為哺乳期初產(chǎn)婦，發(fā)病前曾被嬰兒咬傷患側(cè)乳頭?；颊咂饺諢o按時(shí)清洗乳房的習(xí)慣。乳汁量正常，嬰兒吸乳無困難，每次能將乳汁吸凈?；颊甙l(fā)病3日以來，發(fā)熱最高體溫38.7國(guó)，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、脈搏加快等表現(xiàn)。血常規(guī)檢查彩超檢查骨髓檢查血培養(yǎng)MRI檢測(cè)心電圖答案：AB急性乳腺炎可導(dǎo)致白細(xì)胞增高，因此檢查血常規(guī)有一定的參考價(jià)值。彩超檢查是無損傷檢查的首選，可判斷急性乳腺炎的范圍，有無膿腫形成等。對(duì)于該患者，治療的原則是消除感染B排空乳汁控制乳汁排出量以中藥治療為主，西藥為輔首選手術(shù)治療等待細(xì)菌培養(yǎng)選用抗生素答案：ABEF急性乳腺炎治療的原則是消除感染、排空乳汁。早期未形成膿腫之前，應(yīng)用抗生素多數(shù)可獲得良好的治療效果。急性乳腺炎多由金黃色葡萄球菌感染造成，可不必等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。對(duì)于該患者適宜選用的藥物青霉素紅霉素甲硝唑四環(huán)素蒲公英、野菊花頭抱菌素答案：ABEF急性乳腺炎多由金黃色葡萄球菌感染造成，應(yīng)用耐青霉素酶的苯唑西林（新青霉素國(guó)），每次0.5?1g，每日4次肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴。若患者對(duì)青霉素過敏，則應(yīng)用紅霉素?？咕幬锟杀环置谥寥橹?，所以如四環(huán)素、氨基糖苷類、磺胺藥、甲硝唑等藥物應(yīng)避免使用，因其能影響嬰兒，而以應(yīng)用青霉素、紅霉素、頭抱菌素更為安全。中藥治療可選用蒲公英、野菊花等清熱解毒的藥物。該病形成的主要原因?yàn)槿橹俜e細(xì)菌主要沿淋巴管入侵乳汁分泌過多乳汁分泌過少哺乳期過久哺乳期過短答案：AB導(dǎo)致急性乳腺炎的原因包括乳汁淤積和細(xì)菌入侵兩個(gè)方面：①乳汁淤積：乳汁有利于侵入細(xì)菌的繁殖。②細(xì)菌入侵：乳頭皸裂或破損是造成細(xì)菌入侵的重要原因。關(guān)于該病的手術(shù)治療，正確的表述為該病的手術(shù)可以不用麻醉深部膿腫可經(jīng)乳房后間隙引流手術(shù)時(shí)應(yīng)做放射狀切口乳暈下膿腫手術(shù)時(shí)應(yīng)沿乳暈做弧形切口切開后以手術(shù)刀輕輕分離膿腫的多房間隔膿腔較大時(shí)，可在膿腔的最低部位另加切口做對(duì)口引流答案：BCEF急性乳腺炎手術(shù)時(shí)要有良好的麻醉，為避免損傷乳管而形成乳漏，應(yīng)做放射狀切口，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈做弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流。膿腔較大時(shí)，可在膿腔的最低部位另加切口做對(duì)口引流。預(yù)防該病，應(yīng)注意的問題為防止乳頭損傷或皸裂常做自我按摩合理應(yīng)用抗生素預(yù)防防止乳汁淤積盡量使用吸乳器替代直接哺乳保持乳房清潔答案：ABDF預(yù)防急性乳腺炎，應(yīng)注意做到：①防止乳頭損傷或皸裂；②積極治療乳頭損傷或皸裂；③防止乳汁淤積；④保持乳房清潔，防止細(xì)菌感染；⑤常做自我按摩，在自我按摩的同時(shí)，可稍用力擠壓乳房，把乳汁從乳頭擠出，以保持乳管通暢。案例5患者男性，58歲，兩天前無明顯誘因，右下腹部疼痛，惡心未吐。自服頭孢氨芐片2片，每日4次口服，疼痛無明顯緩解，自10小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5?38.2國(guó)。腹部查體：右下腹可觸及約5cmx3cm大小的腫物，活動(dòng)度差，觸痛明顯。1.主要考慮的疾病是闌尾炎膽囊炎急性胰腺炎病毒性肝炎回盲部腫瘤回盲部結(jié)核答案：AEF根據(jù)疼痛的部位，可暫不考慮膽囊炎、急性胰腺炎和病毒性肝炎。應(yīng)主要考慮闌尾炎、回盲部腫瘤和回盲部結(jié)核的可能。若患者的疼痛特點(diǎn)為右下腹隱痛逐漸加重，且位置固定于此，應(yīng)予以重點(diǎn)考慮的輔助檢查是腹部B超血常規(guī)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷性腹腔穿刺鋇餐血管造影答案：AB根據(jù)題干信息患者最可能的診斷是闌尾炎。血常規(guī)可以協(xié)助判斷患者是否存在感染。對(duì)非典型的急性闌尾炎及形成膿腫的患者，超聲檢查可以判斷病灶的范圍、位置以及大小，如女性患者亦可除外卵巢囊腫、異位妊娠等疾病。其他選項(xiàng)可暫不考慮。根據(jù)病史、體檢和輔助檢查患者被診斷為急性闌尾炎并闌尾周圍膿腫，并擬行保守治療，下列處理措施正確的有患者取半坐位予以抗生素靜滴予以禁食右下腹熱敷靜脈補(bǔ)液F予以糖皮質(zhì)激素答案：ABCDE對(duì)于闌尾周圍膿腫者，治療上需要根據(jù)辨證的觀點(diǎn)慎重從事，如炎癥是在逐漸好轉(zhuǎn)過程中，有繼續(xù)局限化的傾向，應(yīng)采取保守治療的方法，反之，如繼續(xù)保守治療有引起膿腫破裂的危險(xiǎn)，或者機(jī)體感染中毒有引起其他并發(fā)癥之可能，此時(shí)果斷地進(jìn)行闌尾切除或膿腫引流，是防止病情惡化的有效方法。保守治療的具體措施包括：①患者取半坐位，利于滲液積聚在盆腔中，以免感染擴(kuò)散。②入院24—72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，以減少腸蠕動(dòng)而增加炎癥局限化機(jī)會(huì)。③右下腹熱敷或理療，以促使炎癥消散。④應(yīng)用抗生素以控制感染。⑤靜脈補(bǔ)液，以維持水和電解質(zhì)平衡。⑥腹脹嚴(yán)重者，可行胃腸減壓。⑦嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄患者的脈搏、體溫、出入量等。案例6患者女性，56歲，4天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹脹、腹痛，為明確診治來我院。肝硬化病史5年。1.問診的過程中應(yīng)注意從哪些方面展開發(fā)病的誘因腹痛部位的特點(diǎn)腹痛的伴隨癥狀腹痛的性質(zhì)發(fā)熱和腹痛的順序FJ腹痛的程度答案：ABCDEF發(fā)熱伴腹脹、腹痛是常見的臨床癥狀，可由呼吸系統(tǒng)疾病、上消化道、下消化道、肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胰腺疾病引起。發(fā)熱和腹痛特點(diǎn)，及出現(xiàn)的順序?qū)υ\斷有一定意義。如先有發(fā)熱，由呼吸道感染、胃腸炎、胃腸感冒、原發(fā)性腹膜炎等疾病引起腹痛可能性大；如先有腹痛，由腹腔內(nèi)臟器炎性改變引起的腹痛可能性大。此外，既往病史，腹痛的部位、伴隨癥狀對(duì)于診斷有重要的意義。該患者最可能的診斷是［是示］病史詢問結(jié)果：先出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5~38.0C為持續(xù)性低熱，偶有畏寒；此后出現(xiàn)腹痛，腹痛為持續(xù)性脹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹，不向其他部位放射。伴惡心，無嘔吐，大便稀，小便減少。發(fā)病2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示：“肝硬化，脾大，中等量腹水”。自帶胃鏡(1個(gè)月前)報(bào)告：“食管胃底黏膜光滑，慢性胃炎”。腹痛1周前曾有上呼吸道感染病史。既往酒精性肝硬化病史5年，無嘔血、無黑便病史。無手術(shù)史，無外傷史。患者一般狀態(tài)差，慢性肝病面容，中度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚、鞏膜無黃染，頸部可見蜘蛛痣，可見肝掌。全腹壓痛(+),反跳痛(+)，肌緊張(±)。肝臟腋中線肋下一橫指，質(zhì)韌，Murphy征(-)，脾臟未觸及。移動(dòng)性濁音(+)，肝濁音界擴(kuò)大、下移，液波震顫(+)。急性胃炎急性闌尾炎原發(fā)性腹膜炎肝癌十二指腸潰瘍穿孔胃腸型感冒答案：C患者酒精性肝硬化病史5年，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、腹痛，伴腹膜炎體征，患者先有發(fā)熱，后有腹痛，且腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶，因此考慮原發(fā)性腹膜炎的可能性較大。3.對(duì)于該患者，宜初步選擇哪些輔助檢查血常規(guī)胸部透視血生化腹立位平片MRI腹部彩超答案：ACDEF①血常規(guī)檢查可判斷感染的類型、程度，有無血液系統(tǒng)疾病等。②血生化檢查可判斷患者的肝功能儲(chǔ)備和代償情況，腎功能的代償情況，有無離子紊亂，酸堿平衡失調(diào)等。③腹立位平片可以用來診斷空腔臟器穿孔，泌尿系結(jié)石，不同部位的腸梗阻等引起的繼發(fā)性腹膜炎，可作為原發(fā)性腹膜炎的鑒別診斷依據(jù)。④腹部彩超對(duì)人體組織無任何不良影響，無創(chuàng)簡(jiǎn)捷，可用于尋找繼發(fā)性腹膜炎的原發(fā)病灶，包括急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、實(shí)質(zhì)臟器破裂、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。還可以用來判斷腹水的量和部位。4.若經(jīng)上述檢查后，患者被初步診斷為原發(fā)性腹膜炎（肝硬化、脾大），為了進(jìn)一步確診，進(jìn)行了診斷性腹腔穿刺，請(qǐng)問下列關(guān)于腹腔液的描述，哪些支持目前的診斷穿刺液見明顯胃腸道內(nèi)容物穿刺液涂片有大量革蘭染色陰性桿菌穿刺液呈膿性穿刺液無臭味鏡檢有大量白細(xì)胞F穿刺液培養(yǎng)為鏈球菌、肺炎雙球菌陽性答案：DEF雖然經(jīng)過初步檢查未能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的原發(fā)感染病灶，但還需要通過腹水的性狀和檢查排除胃腸道穿孔、結(jié)核或腫瘤等情況，腹腔穿刺液混濁，無臭味，鏡檢有大量白細(xì)胞，涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)陽性球菌，為原發(fā)性腹膜炎滲出液的特點(diǎn)。腹腔穿刺腹水培養(yǎng)為鏈球菌、肺炎雙球菌或革蘭陽性菌則基本可肯定是原發(fā)性腹膜炎。穿刺液混濁或是膿性，有臭味，涂片有大量革蘭染色陰性桿菌，應(yīng)進(jìn)一步排除繼發(fā)性腹膜炎。案例7患者男，44歲。因十二指腸潰瘍大出血急診入院。立即給予輸血，當(dāng)輸入約80ml時(shí)，患者出現(xiàn)煩躁不安，心前區(qū)壓迫感，腰酸背痛，尿呈醬油色，血壓70/40mmHg。1.最可能發(fā)生的輸血并發(fā)癥是非溶血性發(fā)熱反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)溶血反應(yīng)循環(huán)超負(fù)荷細(xì)菌污染反應(yīng)急性肺損傷答案：C溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。雖然很少發(fā)生，但后果嚴(yán)重，死亡率高。發(fā)生溶血反應(yīng)病人的臨床表現(xiàn)有較大差異，與所輸?shù)牟缓涎头N類、輸血速度與數(shù)量以及所發(fā)生溶血的程度有關(guān)。典型的癥狀為病人輸入十幾毫升血型不合的血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿(尿呈醬油色)和溶血性黃疸。溶血反應(yīng)嚴(yán)重者可因免疫復(fù)合物在腎小球沉積，或因發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及低血壓引起腎血流減少而繼發(fā)少尿、無尿及急性腎衰竭。術(shù)中的病人由于無法主訴癥狀，最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。對(duì)于該患者，除立即停止輸血外，首先應(yīng)采取的措施是抗休克抗休克、堿化尿液抗休克、堿化尿液、利尿利尿堿化尿液臨床觀察，暫不處理答案：B當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型，并抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色即證明有溶血。尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。收集供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新作血型鑒定、交叉配合試驗(yàn)及做細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，以查明溶血原因。對(duì)病人的治療包括：①抗休克：應(yīng)用晶體、膠體液及血漿以擴(kuò)容，糾正低血容量性休克，輸入新鮮同型血液或輸濃縮血小板或凝血因子和糖皮質(zhì)激素，以控制溶血性貧血。②保護(hù)腎功能：可給予5%碳酸氫鈉250ml，靜脈滴注，使尿液堿化，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。當(dāng)血容量已基本補(bǔ)足，尿量基本正常時(shí)，應(yīng)使用甘露醇等藥物利尿以加速游離血紅蛋白排出。若有尿少、無尿，或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥時(shí)，則應(yīng)考慮行血液透析治療。③若DIC明顯，還應(yīng)考慮肝素治療。④血漿交換治療：以徹底清除病人體內(nèi)的異形紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。輸血除了可能引起患者上述的不良反應(yīng)外，其他并發(fā)癥包括低體溫細(xì)菌污染反應(yīng)酸中毒暫時(shí)性低血鈣高鉀血癥循環(huán)超負(fù)荷答案：ABDEF輸血可發(fā)生多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。選項(xiàng)中除選項(xiàng)C外（輸血科導(dǎo)致堿中毒，而不是酸中毒），都可能發(fā)生。案例8患兒女，7歲。因發(fā)熱24小時(shí)，腹痛10小時(shí)急診入院。腹痛部位不能準(zhǔn)確描述，呈間歇性痛，惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，排大便2次，呈糊狀。查體：T39.1國(guó)、P96次/分、R31次/分，急性熱病容，扁桃體國(guó)度腫大充血，腹部微飽滿，觸診右側(cè)中下腹有腸管積氣感，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)有深壓痛，該壓痛部位固定，未捫及包塊。入院急查血常規(guī):WBC12x109/L，中性粒細(xì)胞64%,淋巴細(xì)胞36%。1.該患兒的人院診斷為急性胃腸炎急性闌尾炎腸道蛔蟲癥急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸梗阻上呼吸道感染答案：BDF患兒上呼吸道感染表現(xiàn)成立。該患兒先發(fā)熱后腹痛，發(fā)熱明顯而腹部體征輕微，提示急性腸系膜淋巴結(jié)炎。小兒急性闌尾炎早期表現(xiàn)常不典型，亦可繼發(fā)于上呼吸道感染或腸系膜淋巴結(jié)炎，故應(yīng)考慮。腹部B超檢查提示：右下腹腸系膜有數(shù)個(gè)1?2cm大小的腫大淋巴結(jié)樣結(jié)構(gòu)。若入院后行腹部B超檢查提示，右下腹腸系膜有數(shù)個(gè)1.5?2cm大小的腫大淋巴結(jié)樣結(jié)構(gòu)，下一步處理應(yīng)采用禁食、補(bǔ)液急診手術(shù)腹腔探查擇期手術(shù)摘除單種抗生素靜脈滴注進(jìn)食流質(zhì)腹腔鏡微創(chuàng)腹腔探查答案：AD根據(jù)腹部B超檢查結(jié)果，再結(jié)合前述信息，可進(jìn)一步診斷為急性腸系膜淋巴結(jié)炎，因此手術(shù)可暫不考慮。治療上采用抗生素靜脈滴注較為合理，繼續(xù)禁食補(bǔ)液，密切觀察病情變化。經(jīng)上述后，第2天患兒腹痛加重，T38.8S，右下腹壓痛，伴明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音減少。進(jìn)一步處置應(yīng)為禁食、補(bǔ)液急診手術(shù)腹腔探查繼續(xù)觀察治療繼續(xù)觀察，加用2?3種抗生素及加強(qiáng)抗感染治療急診行腹部探查明確診斷加用甲硝唑抗感染答案：ABF急性腸系膜淋巴結(jié)炎，可因闌尾淋巴組織腫大造成闌尾腔梗阻，而繼發(fā)急性闌尾炎，本病例出現(xiàn)右下腹腹膜刺激征，小兒急性闌尾炎或化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎均有可能，需急診手術(shù)治療。闌尾炎一般均有需氧菌和厭氧菌的混合感染，故需加用甲硝唑抗厭氧菌。案例9男性，46歲。大便帶血1年，呈滴狀，色鮮紅。便秘或飲酒后便血更甚。1.若首診醫(yī)生對(duì)于該患者首先考慮的疾病為內(nèi)痔，為證實(shí)診斷，宜采取的檢查是肛門視診肛門鏡檢查鋇劑灌腸X線攝片直腸指檢纖維結(jié)腸鏡檢查直腸鏡檢查答案：ABD內(nèi)痔的診斷主要靠肛門直腸檢查。首先做肛門視診，內(nèi)痔除國(guó)度外，其他三度都可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，可清晰見到痔塊大小、數(shù)目及部位。直腸指診雖對(duì)痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。最后作肛門鏡檢查，不僅可見到痔塊的情況，還可觀察到直腸黏膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等。直視下內(nèi)痔的表現(xiàn)特征是齒線部有蒂白色腫物肛乳頭充血和紅腫分葉狀，形似菜花黃豆大小突起，蒂長(zhǎng)色紅潰瘍糜爛突出于鏡內(nèi)的暗紅色腫物，光滑，有時(shí)擴(kuò)張迂曲血管清晰可見答案：F內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。肛門鏡檢查直視下內(nèi)痔的表現(xiàn)為暗紅色腫物，光滑，有時(shí)擴(kuò)張迂曲血管清晰可見。關(guān)于痔的治療，下列說法中正確是若無癥狀無需治療以手術(shù)治療為主有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀注意改變不良的大便習(xí)慣可熱水坐浴注射療法和膠圈套扎療法為主要治療方法答案：ACDEF治療應(yīng)遵循三個(gè)原則：①無癥狀的痔無需治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；③以非手術(shù)治療為主。在痔的初期和無癥狀的痔，只需增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)。痔的治療方法很多，由于注射療法和膠圈套扎療法對(duì)大部分痔的治療效果良好，成為痔的主要治療方法。手術(shù)治療只限于非手術(shù)治療失敗或不適宜非手術(shù)治療病人。案例10患者男性，60歲。反復(fù)上腹隱痛、腹脹5年，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并向右肩背部放射。1天前，于進(jìn)食后突發(fā)上腹痛，疼痛較以前加重，呈持續(xù)性，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)高熱。既往有高血壓、冠心病史10年。查體：體溫39國(guó)，脈搏110次/分，血壓95/60mmHg,呼吸20次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。鞏膜與皮膚黃染，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。右上腹壓痛陽性，腹膜刺激征陽性。肝右肋下2cm可捫及。1.根據(jù)患者情況，應(yīng)考慮到的疾病為反流性胃炎膽管結(jié)石急性化膿性膽管炎胃十二指腸潰瘍肝膿腫F慢性結(jié)石性膽囊炎答案：ABCDEF患者反復(fù)上腹隱痛、腹脹，并向右肩背部放射，系慢性膽囊炎的表現(xiàn)，90%以上的病人伴膽囊結(jié)石。但需與反流性胃炎、消化性潰瘍等鑒別。膽囊結(jié)石可能排入膽管導(dǎo)致膽汁淤滯，引起膽道感染，進(jìn)而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱和黃疸。膽道感染是肝膿腫的病因之一，體檢發(fā)現(xiàn)肝右肋下2cm,提示肝體積增大，因此有必要排除細(xì)菌性肝膿腫的可能性。為明確診斷，建議選擇的檢查為血常規(guī)腹部CT肝功能腹部B超肝穿刺活檢MRCP答案：ABCDF血常規(guī)可明確感染的情況，指導(dǎo)抗感染治療。肝功能可判斷梗阻的程度及肝臟的損害情況。腹部B超簡(jiǎn)單無創(chuàng)，對(duì)膽囊結(jié)石確診率高，并可顯示膽管擴(kuò)張范圍和程度，可判斷梗阻部位及發(fā)現(xiàn)蛔蟲、結(jié)石等。MRCP或腹部CT能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度，以及膽道病變的位置。檢查結(jié)果：WBC20x109/L,N88%，RBC4.26x1012/L,HGB12.9g/L,HCT35%；肝功能：肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高；B超：肝外膽管擴(kuò)張，膽管下段可見膽囊壁厚0.3cm，腔內(nèi)可見多個(gè)大小約0.6?1.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，MRCP：膽總管下段可見卵圓形低信號(hào)，直徑0.6cm。根據(jù)目前的檢查結(jié)果，臨床可進(jìn)一步診斷為膽管癌膽總管結(jié)石急性梗阻性化膿性膽管炎胃十二指腸潰瘍肝膿腫F慢性結(jié)石性膽囊炎答案：BCF影像學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊多發(fā)結(jié)石及膽總管結(jié)石影，臨床表現(xiàn)有Charcot三聯(lián)癥,因此該患者可進(jìn)一步診斷為膽總管結(jié)石、慢性結(jié)石性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎。凝血功能：PT11.5s，F(xiàn)IB3.52