腎切除病人的護(hù)理

關(guān)于腎切除病人的護(hù)理第1頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五(二)臨床表現(xiàn)腎臟位于后腹膜，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期臨床癥狀，出現(xiàn)所謂“血尿、疼痛、包塊”三聯(lián)癥的患者不到10%，因此對(duì)早期腫瘤的診斷在體檢中易發(fā)現(xiàn)。血尿多數(shù)時(shí)間為間歇性無癥狀性血尿、血尿的程度與腫瘤大小無關(guān)，腎癌中血尿病人占62.1%。腰痛多數(shù)為鈍痛，占20%腹部包塊約占20%腎外表現(xiàn)發(fā)熱一般為低熱有人稱“發(fā)熱、血尿、包塊、疼痛為腎癌四聯(lián)癥”可見發(fā)熱病人并非少見，一般為低熱，這是由于腎癌組織內(nèi)致熱源。貧血有1/2的病人有此表現(xiàn)，貧血是由于鐵進(jìn)進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)造成或是由于大量血尿所致，這也是造成血沉快的原因。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五高血壓占20%~40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。激素改變腎癌可表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細(xì)胞生成因子增多所致高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關(guān)，也可能與腫瘤產(chǎn)生的一種類似甲狀旁腺素相關(guān)蛋白的多肽有關(guān)。精索靜脈曲張此種精索靜脈曲張為繼發(fā)性，特點(diǎn)是平臥后不消失，這是由于腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)瘤栓礙精索靜脈內(nèi)血液回流引起，沒有其他各種表現(xiàn)應(yīng)高度重視。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五(三)診斷1、癥狀2、影像學(xué)檢查（1）超聲掃描最簡易無創(chuàng)的普查的最有效的方法（2）X線檢查：腹部平片靜脈腎盂造影CT：對(duì)腎癌定位準(zhǔn)確率可達(dá)98%腎動(dòng)脈造影第4頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五PET(PositronEmissionComputedTomography，PET)的全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描。它是一種最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進(jìn)行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)，具有無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)。是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)治療腫瘤最佳手段之一。

PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。PET-CT的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的又一次革命,受到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)和廣泛關(guān)注。

PET-CT目前是全球最高端的醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備，堪稱“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技之冠”。

PET-CT第5頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五（四）治療1、腎癌根治性切除術(shù)：目前仍以腎癌根治性切除術(shù)為主要手段2、腎腫瘤的化療3、腎腫瘤的放療4、免疫治療第6頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五（五）預(yù)后目前腎腫瘤病人5年生存率明顯提高，許多學(xué)者甚至用十年以上生存率統(tǒng)計(jì)腎癌的存活率。一般腎癌經(jīng)腎切除后5年生存率為35%-40%，10年生存率17%-30%。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五【查房形式】個(gè)案查房主查人：責(zé)任護(hù)士參與人：護(hù)士長、全科護(hù)師和護(hù)士【查房目的】運(yùn)用護(hù)理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題；發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時(shí)予以糾正；結(jié)合病人實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，提高護(hù)理工作水平。【查房程序】責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)床旁評(píng)估病人提出病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題全科討論（按層次不同，依次發(fā)表見解）第8頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五【護(hù)理評(píng)估】術(shù)前評(píng)估患者于3月24日在全麻下行腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)術(shù)后評(píng)估第9頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五

患者韋洪琪，男性，58歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位6天”之主訴于2015年3月19日入院?；颊?日前體檢時(shí)行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，進(jìn)一步CT檢查提示：“右腎占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外”。患者無腰痛，無血尿。既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)其他慢性病史，無藥物過敏史及特殊食物過敏史。生于原籍，無外地居住史，否認(rèn)家族遺傳病史。術(shù)前評(píng)估第10頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五查體：T：36.5oCP：78次/分

R：18次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及病理性雜音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五輔助檢查：3月20日本院雙腎CT增強(qiáng)示：右腎占位，考慮腎Ca，右腎輕度積水。實(shí)驗(yàn)室檢查未提示明顯異常。心理社會(huì)因素：患者入院后，自身對(duì)疾病知情，有明顯焦慮，夜間失眠，其患者家屬心理壓力較大；屬于市外醫(yī)保，無經(jīng)濟(jì)顧慮。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五患者于3月24日13PM在全麻下行腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)，術(shù)中探查無轉(zhuǎn)移病灶。19PM安返病房。病理報(bào)告結(jié)果未返回。手術(shù)治療第13頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。至今，體溫波動(dòng)于36.3oC~37.4oC，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測37小時(shí)，示波竇性心律、律齊，心率67~89次/分，血壓波動(dòng)于107~143/70~86mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度96%~99%。術(shù)后37小時(shí)停吸氧、心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血壓一日兩次?；颊攥F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術(shù)后當(dāng)日后傷口引流管呈陳舊性血性量23mL，尿液清亮、色黃、量1000mL。術(shù)后第一日，后腹膜引流5mL，24小時(shí)尿量2080mL。術(shù)后評(píng)估第14頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與對(duì)手術(shù)的恐懼有關(guān)排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等【護(hù)理問題】第15頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強(qiáng)。措施：1）告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)。2）教患者分散注意力，教會(huì)緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3）如果疼痛無法忍受，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對(duì)癥處理。4）腹脹痛時(shí)給予按摩腹部、鼓勵(lì)床上適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。必要時(shí)行肛管排氣。評(píng)價(jià)：患者在術(shù)后第一日自述疼痛感明顯減輕，偶有疼痛，可以耐受，舒適感增強(qiáng)。疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)第16頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期焦慮緊張的情緒減輕。措施：1）心理護(hù)理應(yīng)貫穿始末，護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2）詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識(shí)、向患者進(jìn)行圍手術(shù)期健康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3）一切做到“以病人為中心”。另外，鼓勵(lì)病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。評(píng)價(jià)：患者和家屬在圍手術(shù)期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。焦慮：與對(duì)手術(shù)的恐懼有關(guān)

第17頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)，拔除尿管后異常型態(tài)排尿消失。措施：1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正常現(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，尿道口護(hù)理一日一次。評(píng)價(jià)：患者術(shù)后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)。排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)第18頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。措施：1）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）術(shù)后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補(bǔ)液。待肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者進(jìn)富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。評(píng)價(jià)：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善，體重有無增加或下降。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)第19頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。措施：1）體位護(hù)理：全麻術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術(shù)后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動(dòng)。2）生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時(shí)滿足患者生活需要。3）引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。評(píng)價(jià)：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)

第20頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五目標(biāo)：患者在住院期間未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥。措施：1）觀察生命體征：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化。術(shù)后遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日2次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。密切觀察有無憋氣、呼吸困難，若出現(xiàn)呼吸異常及時(shí)通知醫(yī)師，鑒別有無氣胸發(fā)生。2）傷口及引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄傷口引流量和24小時(shí)尿量，保持引流管和留置尿管通暢，勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護(hù)理1次，預(yù)防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。3）癥狀護(hù)理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。4）預(yù)防感染：預(yù)防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護(hù)理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。評(píng)價(jià)：患者在住院期間無出血感染氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等

第21頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五1、已提出的護(hù)理問題及其目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)是否合理？2、現(xiàn)存和潛在還存在哪些護(hù)理問題？3、通過查過房，發(fā)現(xiàn)了護(hù)理工作中的哪些不足？4、關(guān)于腎癌根治術(shù)病人的護(hù)理還有哪些需要補(bǔ)充的？

【討論】第22頁，共24頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)18分，星期五1、出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，并注意服藥后有無不良反應(yīng)。如果使用白介素-2治療應(yīng)監(jiān)測有無藥物不良反應(yīng)（發(fā)熱）如有不舒適及時(shí)門診就診。2