肺栓塞早期識(shí)別和治療進(jìn)展

關(guān)于肺栓塞早期識(shí)別和治療進(jìn)展第1頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞

定義：為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)肺梗死。第2頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞特點(diǎn)

發(fā)病率高—在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診—國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高—可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位第3頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

繼發(fā)纖溶激活第4頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例急診肺栓塞病人診斷分析第5頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例肺栓塞危險(xiǎn)因素第6頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例急診肺栓塞病人診斷分析第7頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例肺栓塞心電圖表現(xiàn)第8頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例肺栓塞胸片表現(xiàn)第9頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五63例急診肺栓塞病人診斷分析第10頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五結(jié)論近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，胸痛、咯血、呼吸困難僅占28%。胸片，心電圖等常規(guī)檢查不具特異性D-二聚體異常增高，低碳酸血癥及P（A-a）O2增大對(duì)急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是診斷肺栓塞的反指征。想到肺栓塞，及時(shí)進(jìn)行肺通氣灌注掃描，CT檢查早期診斷第11頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的檢查手段肺動(dòng)脈造影肺通氣灌注掃描超聲心動(dòng)圖檢查

D－dimer

胸部CT

心電圖第12頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第13頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的心電圖診斷第14頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的心電圖診斷表2：肺栓塞可能出現(xiàn)的其他心電圖表現(xiàn)第15頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五文獻(xiàn)1：ECG在肺栓塞診斷中的意義：FerrariE,etalTheECGinPulmonaryEmbolismChest1997;111:537-43

第16頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第17頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第18頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第19頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五結(jié)論心肌前壁缺血是大面積肺栓塞的最常見(jiàn)的心電圖的表現(xiàn)。能反映PE的嚴(yán)重程度。在第六天逆轉(zhuǎn)表示預(yù)后較好，且治療有效。第20頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五文獻(xiàn)2：肺動(dòng)脈栓塞病人心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干栓塞的標(biāo)志

DanielBogdanovPetrovApperanceofRightBundleBranchBlockinElectrocaridogramsofPatientswithPulmonaryEmbolimasaMarkerforObsructionoftheMainPulmonaryTrunk.JournalofElectrocardiology200034,3:(185-188)第21頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第22頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第23頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五結(jié)論ECG出現(xiàn)RBBB可為肺動(dòng)脈主干肺栓子栓塞的預(yù)測(cè)因素第24頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動(dòng)圖觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。常見(jiàn)于肺動(dòng)脈主干極其左右分支。目前僅有個(gè)案報(bào)道。

肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第25頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第26頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖間接征象：慢性肺栓塞的超聲心動(dòng)圖特征：１右心擴(kuò)大２肺動(dòng)脈擴(kuò)張３肺動(dòng)脈高壓４右室壁肥厚５下腔靜脈擴(kuò)張肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第27頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第28頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

急性肺栓塞的超聲心動(dòng)圖特征１肺動(dòng)脈高壓２右心擴(kuò)大３右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5４室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)５下腔靜脈搏動(dòng)消失６右室室壁運(yùn)動(dòng)異常肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第29頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第30頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第31頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第32頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第33頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：１懷疑肺栓塞的病人２不明原因的暈厥病人３血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人４急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓塞的病人肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第34頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五超聲心動(dòng)圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：１協(xié)助診斷肺栓塞２評(píng)價(jià)肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)變化３對(duì)肺栓塞進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層４評(píng)價(jià)肺栓塞治療的療效肺栓塞的超聲心動(dòng)圖診斷第35頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，可作為確診手段之一（敏感性53－89％，特異性78－100％）直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失第36頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷A：初期栓子位于左側(cè)肺動(dòng)脈B：新栓子位于主肺動(dòng)脈干第37頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的核素肺通氣／灌注掃描ABCA：通氣掃描B：灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配第38頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈造影診斷優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法（敏感性98％，特異性95－98％）對(duì)于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動(dòng)脈近端碎栓缺點(diǎn)：介入，有損傷性，技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥第39頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五方法：Selding法股靜脈穿刺經(jīng)動(dòng)脈鞘送入豬尾導(dǎo)管至右心室測(cè)定壓力，后置于左，右肺動(dòng)脈2秒鐘內(nèi)注射50ml造影劑肺動(dòng)脈造影診斷第40頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五適應(yīng)癥休克病人擬診大塊肺栓塞的病人較長(zhǎng)時(shí)間肺栓塞的病人肺動(dòng)脈造影診斷第41頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五病例1

馮桂英：女，65歲。股骨脛骨折術(shù)后3周出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，憋氣入院，

PO255mmHg,PCO230mmHg

胸部CT考慮中心型肺水腫第42頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五入院時(shí)心電圖第43頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五入院后第5天III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波

第44頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第8天III導(dǎo)聯(lián)q波加深，并出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速及胸前導(dǎo)聯(lián)ST低壓低

第45頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第46頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第47頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈造影結(jié)果：示主干血栓第48頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五病例2女性，63歲，因與家屬陪床30天出現(xiàn)左下肢浮腫，胸悶氣短第49頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五第50頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五CT示左下肺動(dòng)脈栓塞第51頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺栓塞的臨床分型大面積PE

主要表現(xiàn)：休克，低血壓（收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降≧40mmHg）非大面積PE

不符合大面積PE診斷標(biāo)準(zhǔn)次大面積PE

右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床有心功能不全表現(xiàn)的非大面積PE患者歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺栓塞工作組第52頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五一般治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治?。絕對(duì)臥床，胸痛嚴(yán)重者對(duì)癥給予鎮(zhèn)痛藥如：?jiǎn)岱?、杜冷丁、可待因等。?3頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五二、呼吸及循環(huán)支持：呼吸支持：

缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞病人中是常見(jiàn)的。若PaO2<60-65mmHg，且心排血量降低時(shí)，應(yīng)面罩給氧。如果需要機(jī)械通氣，應(yīng)注意避免血流動(dòng)力學(xué)方面的副作用。機(jī)械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞的病人靜脈回流減少，右心衰惡化。第54頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五循環(huán)支持：

急性大塊PE的病人多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。許多大塊PE病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡，因此支持治療非常重要。對(duì)于低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。第55頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五三溶栓治療2002年11月JACC發(fā)表Thabut文稱(chēng)溶栓與靜脈肝素在對(duì)非選擇性急性肺栓塞病人的療效評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在病死率（RR0.63）復(fù)發(fā)率（RR0.59）方面無(wú)差異，而嚴(yán)重出血的并發(fā)癥明顯增加（RR1.26），結(jié)果與所選溶栓劑無(wú)關(guān)。第56頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五三、溶栓治療：（一）溶栓治療的益處：

大塊肺栓塞病人右室后負(fù)荷的增加可導(dǎo)致右室衰竭、體循環(huán)低血壓及休克，這些均提示預(yù)后較差。溶栓治療可改善上述血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。第57頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：

可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善。

有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低PE的復(fù)發(fā)率?？勺柚孤苑窝茏枞陌l(fā)生、發(fā)展，從而將的肺動(dòng)脈高壓的的發(fā)生率。第58頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

大塊PE和非大塊PE病人接受溶栓的受益不同。現(xiàn)有資料顯示，溶栓治療可提高大塊PE病人的存活率。而對(duì)于次大塊PE的病人，這種獲益尚不十分明顯。第59頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五（二）溶栓治療的指征和禁忌證：

如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，所有大塊PE病人都應(yīng)接受溶栓治療。對(duì)于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動(dòng)圖右室功能不全證據(jù)（例如，次大塊PE）的病人，如果沒(méi)有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療。既不是大塊又不是次大塊PE病人不應(yīng)接受溶栓治療。第60頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五PE溶栓治療的指征為：大塊肺栓塞（超過(guò)2個(gè)肺葉血管）。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。第61頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五PE溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證：

1）活動(dòng)性內(nèi)出血

2）近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血第62頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五相對(duì)禁忌證：

1）大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天以內(nèi)）。

2）2月內(nèi)缺血性中風(fēng)。

3）10天內(nèi)胃腸道出血。

4）15天內(nèi)嚴(yán)重外傷。

5）1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

6）控制不好的重度高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。第63頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五相對(duì)禁忌證：

7）近期心肺復(fù)蘇

8）血小板<100,000/mm3

9）妊娠

10）感染性心內(nèi)膜炎

11）糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變

12）肝、腎疾病

13）出血性疾病第64頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五（三）溶栓的時(shí)間窗：

溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。第65頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五（四）溶栓方案:1．美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：

1)鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼10萬(wàn)IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注；

2)尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時(shí)靜脈滴注；

3)rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。第66頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五2．國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案為：

1）UK2萬(wàn)IU/kg2小時(shí)靜脈滴注；

2）rt-PA50-100mg2小時(shí)靜脈滴注。

3)SK負(fù)荷量500000IU，后以10000IU/小時(shí)持續(xù)滴入第67頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時(shí)輸注比UK和SK12-24小時(shí)輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。第68頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五3．有關(guān)負(fù)荷量沖擊的問(wèn)題負(fù)荷量沖擊可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的藥物溶度，可加速血凝塊的溶解及降低出血的危險(xiǎn)。但已有試驗(yàn)證實(shí)：rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時(shí)輸注方案更安全、有效。第69頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五4．肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓的優(yōu)點(diǎn)：

1）將溶栓藥物直接注入肺動(dòng)脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血凝塊溶解。

2）局部藥物濃度較高，只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較高靜脈藥物濃度相同的療效。

3）減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在低劑量用藥時(shí)。第70頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓的缺點(diǎn)：

1）局部溶栓需要通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管，會(huì)增加血管穿刺部位出血的發(fā)生。

2）若右心及髂、股靜脈有血栓存在，肺動(dòng)脈導(dǎo)管操作（尤其是經(jīng)過(guò)股靜脈途徑），可使血栓脫落，導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)。第71頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈溶栓比較：

研究證實(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓均可迅速、有效地降低肺動(dòng)脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大出血副作用無(wú)顯著差別。但目前尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓。針對(duì)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。第72頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五（五）溶栓的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為出血。最多見(jiàn)的為血管穿刺部位出血，顱內(nèi)出血發(fā)生率為1-9%。其他并發(fā)癥包括：發(fā)熱、過(guò)敏及低血壓。比較少見(jiàn)的副作用包括：惡心、嘔吐、肌痛及頭痛。第73頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五（六）溶栓治療的監(jiān)測(cè)：

1）溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功能。

2）溶栓過(guò)程中不需監(jiān)測(cè)APTT、纖維蛋白原水平及其他凝血指標(biāo)。

3）應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人有無(wú)出血表現(xiàn)，如血管穿刺部位、皮膚、齒齦等，有無(wú)血尿、有無(wú)新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。第74頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五溶栓出血并發(fā)癥的處理：穿刺部位的出血，可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或冰凍血漿。出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診，迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系，決定治療。第75頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五四、抗凝治療：

抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。

第76頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

抗凝治療主要應(yīng)用于：

不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療。肺栓塞溶栓后。第77頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五抗凝治療的禁忌證包括：

血小板減少、活動(dòng)出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對(duì)確診肺栓塞的病人多是相對(duì)禁忌證。

第78頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五溶栓治療后肝素的應(yīng)用及劑量：

對(duì)于大塊肺栓塞溶栓后應(yīng)靜脈應(yīng)用普通肝素。劑量：負(fù)荷量5,000-10,000U靜脈注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持續(xù)靜點(diǎn)。（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）第79頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

給藥速度根據(jù)體重調(diào)整，目標(biāo)APTT是對(duì)照值的1.5~2.5倍，相當(dāng)于抗Xa因子活性0.3-0.6U范圍。靜脈使用普通肝素后4~6小時(shí)測(cè)第一次APTT。第80頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五APTT肝素劑量第81頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

在無(wú)低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大塊肺栓塞不能替代，因?yàn)樵诘头肿痈嗡刂委煼嗡ㄈ脑囼?yàn)中未包括這些病人。第82頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五幾種特殊PE的抗凝治療：

術(shù)后病人：

大手術(shù)后12~24小時(shí)內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血，治療應(yīng)進(jìn)一步延遲。第83頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

妊娠病人：

妊娠可以使用肝素，它不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。但妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量，根據(jù)APTT或抗Xa因子活性調(diào)整劑量。第84頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

癌癥病人：

癌癥病人VTE復(fù)發(fā)率增加，需要長(zhǎng)期抗凝治療。有人認(rèn)為對(duì)腫瘤病人VTE的二級(jí)預(yù)防，肝素較口服抗凝劑更有效。長(zhǎng)期低分子肝素治療適于轉(zhuǎn)移性腫瘤病人，因?yàn)閱为?dú)應(yīng)用口服抗凝劑不能預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。第85頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五口服抗凝劑—華法林：

口服抗凝劑目前常用華法林鈉。應(yīng)在肝素治療的第一或第二天開(kāi)始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林2~3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量。第86頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五口服抗凝劑的應(yīng)用：

負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快的使INR達(dá)到目標(biāo)（2.0~3.0)，反而有害，因?yàn)榕c其它抗凝因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)。因此，華法林必須與肝素合并應(yīng)用4-5天，至INR達(dá)治療水平至少2天。第87頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五抗凝治療的監(jiān)測(cè)：

INR達(dá)治療水平前，每天應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，治療頭2周每周監(jiān)測(cè)2次，其后根據(jù)INR達(dá)穩(wěn)定的情況每周一次或更少。長(zhǎng)期治療者，每4周監(jiān)測(cè)一次。有效治療應(yīng)使INR達(dá)2.0~3.0。第88頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五抗凝時(shí)程：

對(duì)于存在暫時(shí)性危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)率低的病人，3~6個(gè)月治療是合適的。對(duì)于第一次發(fā)作后無(wú)預(yù)知的危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月的長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無(wú)限期抗凝治療(>2年)。第89頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五抗凝治療的副作用及處理：

口服抗凝劑最常見(jiàn)并發(fā)癥是出血，其危險(xiǎn)同抗凝強(qiáng)度有關(guān)。有證據(jù)表明INR大于3.0時(shí)出血更常見(jiàn)。第90頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

對(duì)出血并發(fā)癥的處理，如果臨床需要，可停藥，口服或注射維生素K（1mg~2mg）拮抗。如果病人嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。第91頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五

口服抗凝劑最重要的非出血性副作用是皮膚壞死，發(fā)生于治療第一周，這種并發(fā)癥與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)。第92頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五妊娠時(shí)的抗凝治療：

妊娠時(shí)，口服抗凝劑能通過(guò)胎盤(pán)，在前三個(gè)月可引起流產(chǎn)和胚胎病。因此，妊娠頭三個(gè)月和分娩前6周口服抗凝劑應(yīng)改為肝素治療，可選用皮下肝素或LMWH作為長(zhǎng)期治療。產(chǎn)后哺乳者可用口服抗凝劑，因?yàn)榧词箲?yīng)用華法林，在乳汁中未發(fā)現(xiàn)藥物成分。

第93頁(yè)，共102頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期五總結(jié)—呼