齊魯醫(yī)學(xué)急性心肌梗死歸納

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

【概念】

由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!【病因和發(fā)病機(jī)制】急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。

1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞

2、休克、出血、嚴(yán)重心律失?！呐叛俊跔顒?dòng)脈灌注↓；

3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);

→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!二、組織學(xué)改變

冠脈閉塞：20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~12h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!【臨床表現(xiàn)】

一、先兆表現(xiàn)

1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；

2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；

3、明顯的心電圖ST-T改變；急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

4、心律失常：各種心律失常

①室性心律失常

②竇性心動(dòng)過速

③緩慢心律失常

5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!【體征】

1、心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大；

2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢；

3、心律：整齊或不齊（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔馬律；

5、心尖部SM；

6、心包摩擦音：

7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!

2、動(dòng)態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!4、無Q波心肌梗死：特點(diǎn)：

①ST壓低≥0.1mV，T波倒置，持續(xù)1~2天以上；

②無病理性Q波；

③心肌酶改變。

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!同功酶：

CPK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗時(shí)：LDH1>LDH2肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的指標(biāo)。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

四、超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他檢查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!3、泵衰竭的Killip分級(jí)法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。

I級(jí)：無明顯心力衰竭：

II級(jí)：左心衰竭：

III級(jí)：急性肺水腫；

IV級(jí)：心原性休克。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

2、心臟破裂：

⑴心室游離壁破裂：

⑵心室間隔穿孔：

3、栓塞：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：2、休息：體力和精神。3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!

三.再灌注心?。?/p>

1、溶栓療法：

（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

2、快速型心律失常：

①室早或室速：

利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復(fù)使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注。

②室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。

③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律；急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!

3、血管擴(kuò)張劑：

①經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；

②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。

4、其他：

①糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；

②主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!

七、.治療右室梗死：

1、慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；

2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!

5、抗血小板治療：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；

6、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。

7、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C，肌苷等。

8、低分子右旋糖酐：減低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!【病理】

一、

冠狀動(dòng)脈病變

左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。

主干→廣泛前壁心肌梗死。

右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!

三、大體解剖分類

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；

無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!

二、癥狀

1、胸痛：

典型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)h~數(shù)d），含化硝酸甘油無效；

不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；

無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。

3、胃腸道癥狀：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!6、低血壓和休克：

低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙；

休克：①SBP<80mmHg；

②脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；

③煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?/p>

④尿量↓(<20ml/h);急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!3、定位診斷

。前間壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前側(cè)壁：V5、V6、V7。高側(cè)壁：I、avL。廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!

二、.血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常

肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d

谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!

三、放射性核素檢查

1、放射性核素心肌顯像：201TL，99mTc-MIBI→壞死心肌不顯像。

2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無室壁瘤。

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!【診斷】

1、持續(xù)性胸痛＋特征性心電圖改變＋心肌酶改變2、無Q波心肌梗死：

①胸痛；

②ST壓低≥0.1mV，T波倒置，持續(xù)1~2天以上；

③無病理性Q波；

④心肌酶改變。

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!

【鑒別診斷】

1、心絞痛：

2、急性心包炎：

3、急性肺動(dòng)脈栓塞：

4、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性胃穿孔等；

5、主動(dòng)脈夾層分離：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!4、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。

5、心肌梗死后綜合征：急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑

（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓；②冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓：

（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!

四、治療心律失常：

1、緩慢型心律失常：

①阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；

②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。

急性心肌梗死歸納共39頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!五、治療心原性休克:

1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：