齊魯醫(yī)學(xué)急性有機磷中毒-孫躍喜

急性有機磷中毒規(guī)范化診斷與治療上海同濟醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科孫躍喜急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）毒性主要是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!在我國有以下特點：高發(fā)病率和高死亡率常見有機磷農(nóng)藥：劇毒-甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、速滅磷和特普；高毒-甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺磷、殺撲磷和亞砜磷；中毒-樂果、倍硫磷、除線磷、敵百蟲等；低毒-馬拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!吸收與分布有機磷中毒胃腸道呼吸道皮膚粘膜肝，最高腎肺脾肌肉和腦6-12h達高峰，24h內(nèi)由腎排泄，48h完全排出體外急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（急性中毒后24～96h）突然發(fā)生的呼吸困難或死亡，患者急性膽堿能危象己消失，或曾一度出現(xiàn)“反跳”，經(jīng)加強阿托品治療或用膽堿酯酶(ChE)復(fù)能劑使膽堿能癥狀得到控制，且意識己經(jīng)清醒，但卻出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉的無力或麻痹:屈頸肌及四肢近端肌肉對稱性肌力減弱，肌力常為2-3級，平臥時不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，四肢肌張力偏低，鍵反射消失或減低，不伴感覺障礙;肌電圖給予高頻(20Hz-30Hz)重復(fù)刺激，可引出類似重癥肌無力的波幅進行性遞減的現(xiàn)象。腦神經(jīng)支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)不能睜眼、復(fù)視、張口困難、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱或伸舌困難等運動障礙。呼吸肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣憋、紫紺、呼吸肌動度減弱，肺部呼吸音低，不伴干濕羅音，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。幾乎全部患者均有第①②組的癥狀，而且多以屈頸肌無力或飲水反嗆聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的機率也很高。IMS的發(fā)生可能是ChE活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體并使之失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!診斷明確的有機磷接觸史典型的中毒癥狀及體征膽堿酯酶活力下降（<70%）急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力30～50%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項強直、全身抽搐急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!規(guī)范化治療原則：減少吸收、促進排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌2%碳酸氫鈉，對硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復(fù)能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，經(jīng)皮低限2.肌注或靜注3.針對煙堿，復(fù)活酯酶，煙堿癥狀消失后也要持續(xù)，以防反跳或中間綜合征的發(fā)生4.老化無效（禁與堿性藥物配伍，1g靜推需20min）5.與阿托品伍用兒童用量：20mg/kg復(fù)能劑足量指標：癥狀消失，膽堿酯酶活力為50～60%，可停藥，癥狀再發(fā)或CHE活力下降，應(yīng)盡快繼續(xù)用藥，并再次予首劑的半量。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!突擊量PAM-Cl療法中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h總量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后視病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸機麻痹使用呼吸機者，脫機后仍需1.0，q8h╳2-3d突擊量PAM-Cl療法主治AOPP致外圍呼吸肌麻痹和中間綜合征。在AOPP體內(nèi)產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“去向”有三：1.自動復(fù)能2.“老化”(24-36)3.被復(fù)能，使未老化的磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力，使體內(nèi)積聚的Ach消失，病人得以徹底的治療，阿托品的應(yīng)用也有限量。磷?；憠A酯酶“老化”時間24-36h，所以PAM-Cl的使用應(yīng)在48h內(nèi)。>72h應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血ChE測定結(jié)果確定。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!鹽酸戊乙奎醚注射液【藥理毒理】本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進入腦內(nèi)。它能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動作用；因此，能較好地拮抗有機磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭和煩躁不安等。同時，在外周也有較強的阻斷乙酰膽堿對M受體的激動作用；因而，能較好地拮抗有機磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流延、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但由于本品對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響；對外周N受體無明顯拮抗作用。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!阿托品化定量觀察各項指標記分表觀察項目觀察結(jié)果分數(shù)入院hh口干程度口腔分泌物較多-2口腔分泌物較少2口唇干裂、舌苔干燥3皮膚濕潤或大汗淋漓-2紅潤或干燥2皮膚緋紅、發(fā)燙3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁動、譫妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52體溫℃<37037-381>382肺部羅音有0無

1<6為阿托品不足，應(yīng)加大用量；6-9分已達阿托品化，應(yīng)控制阿托品用；>9分應(yīng)警惕阿托品過量或中毒，將阿托品并減量。急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!抗膽堿藥和復(fù)能劑的復(fù)方制劑：解磷注射液對癥治療中間綜合征的治療：及時人工機械通氣（SIMV）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：糖皮質(zhì)激素，神經(jīng)營養(yǎng)藥，B族維生素，ATP，地巴唑，胞二磷膽堿等急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!中毒常見原因生產(chǎn)中毒：殺蟲精制、出料和包裝過程。使用中毒：施藥生活性中毒：自殺、誤服、驅(qū)蟲急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項強直、全身抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意思障礙、抽搐，嚴重者腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸景Y狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。其他損害：過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎，心肌損害，肝腎損害，橫紋肌溶解急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!臨床分級根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標，分為輕中重三級輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力50～70%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者出現(xiàn)肺水腫急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!重度中毒：具有M、N樣，肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和腦水腫

ChE

<30%急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!藥代動力學(xué)PAM-Cl符合線性一級動力學(xué)消除，由腎排除。半衰期：1-1.5h有效血藥濃度：4ug/ml按藥代動力學(xué)計算：最好的給藥是間隔1-1.5h（給一個負荷量），以500-1000mg/h,ivgttWHO：首量：>30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt

(60kg)2.0500mg.h急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!抗膽堿藥的使用原則：早期、足量、迅速達到“阿托品化”阿托品長托寧中毒程度開始劑量阿托品化后維持劑量輕度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv兒童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重復(fù)至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h針對毒蕈堿癥狀，對抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔擴大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，羅音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次劑量（mg）維持劑量（mg）輕度1~2--中度2~41~2重度4~62給藥間隔：8~12h急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!阿托品化與中毒瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率增快、肺濕羅音消失。瞳孔擴大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留急性有機磷中毒-孫躍喜共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!中度中毒：長托寧2～4mgim

氯解磷定1.0～1.5gim評估患者測ChE活力給藥同步洗胃清除殘余農(nóng)藥輕度中毒：長托寧1～2mgim主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至50～60%以上，可停藥觀察第二次給藥1h后，中毒癥狀仍未消失全血ChE活力低于50%，再給予首次用藥半量，同時重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至60%以上，可停藥觀察停藥12～24h，中毒癥狀基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治療觀察時間不少于48h首次給藥后30分鐘，二次評估病情主要中毒癥狀尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再給予首次用藥半量重度中毒：長托寧4～6mgim

氯解磷定1.5～2.5gim首次給藥后1.5～2h，中毒癥狀又重新出現(xiàn)，全血ChE活力下降至50%以下，再給予首次用藥半量，同時重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥首次給藥后1.5～2h，主要中毒癥狀仍基本消失，全血ChE活力仍在50～60%以上，可繼續(xù)停藥觀察首次給藥后1～2h，第三次評估病情