化驗(yàn)單申請(qǐng)單模板

化驗(yàn)單申請(qǐng)單模板化驗(yàn)單申請(qǐng)單模板化驗(yàn)單申請(qǐng)單模板xxx公司化驗(yàn)單申請(qǐng)單模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度XX醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單口急診口初診口復(fù)診申請(qǐng)時(shí)間：________年_______月_______日病歷號(hào)：_________病區(qū)：_________床號(hào)：_________姓名：___________性別：口男口女年齡：_______歲診斷：___________標(biāo)本類型：口血口尿口糞便口分泌物口其它：檢驗(yàn)項(xiàng)目：口1尿常規(guī)口2尿微量蛋白測(cè)定口3尿HCG口4尿淀粉酶口5便常規(guī)口6（糞便）隱血試驗(yàn)口7分泌物檢查口8其它：申請(qǐng)醫(yī)師：實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本編號(hào)：檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)者：審核者：報(bào)告日期：年月日備注：臨床醫(yī)師可根據(jù)需要選擇組合或某一單項(xiàng)檢測(cè)，在該檢測(cè)項(xiàng)目之前劃“√”。不同標(biāo)本類型要分別開(kāi)檢驗(yàn)申請(qǐng)單。XX醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單口急診口初診口復(fù)診申請(qǐng)時(shí)間：________年_______月_______日病歷號(hào)：_________病區(qū)：_________床號(hào)：_________姓名：___________性別：口男口女年齡：_______歲診斷：___________標(biāo)本類型：口血清口其它：檢驗(yàn)項(xiàng)目：口1肝功口2腎功口3血糖口4血脂口5離子口6兩對(duì)半口7丙肝抗體口8梅毒螺旋體（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定口10肺炎支原體抗體口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14類風(fēng)濕因子口15其它：申請(qǐng)醫(yī)師：實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本編號(hào)：檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)者：審核者：報(bào)告日期：年月日備注：臨床醫(yī)師可根據(jù)需要選擇組合或某一單項(xiàng)檢測(cè)，在該檢測(cè)項(xiàng)目之前劃“√”XX醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單口急診口初診口復(fù)診申請(qǐng)時(shí)間：________年_______月_______日病歷號(hào)：_________病區(qū)：_________床號(hào)：_________姓名：___________性別：口男口女年齡：_______歲診斷：___________標(biāo)本類型：口血口其它：檢驗(yàn)項(xiàng)目：口1血常規(guī)口2超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定口3糖化血紅蛋白測(cè)定口4ABO血型口5Rh血型口6血沉口7凝血四項(xiàng)口8葡萄糖測(cè)定口9其它：申請(qǐng)醫(yī)師：實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本編號(hào)：檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)者：審核者：報(bào)告日期：年月日備注：臨床醫(yī)