vte防治手冊簿11版

文檔大全文檔大全銅川礦務局中心醫(yī)院院內靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕防治工作手冊目錄第一局部、住院患者VTE防治工作的意義1其次局部、院內VTE防治治理體系成員架構1第三局部、院內VTE預防建議21.22.預防措施33.VTE74.外科住院評分及預防策略105.內科住院評分及預防策略12第四局部、院內DVT的診治建議20第五局部、院內PE的診治建議24第六局部、抗凝出血后的診療建議18第一局部、住院患者VTE防治工作的意義靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboermbilismVTE〕包括肺血栓栓塞〔plumonarythromboermbilismPE和深靜脈血栓形成〔deepDVT〕兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內非預期死亡及圍手院內VTE涉及多個科室，與患者臥床、高齡、根底疾病或并發(fā)癥、手術或損傷有關。VTE是可防可治的，針對VTE高危因素主動實行恰當?shù)念A防措施，可削減或避開進展成VTE；已經發(fā)生了VTE恰當?shù)闹委煷胧?，降低死亡率和致殘率。其次局部、院內VTE防治治理體系成員架構一、院內VTE防治治理小組工作職責：參與制定本醫(yī)院院內VTE對院內VTE防治治理的根本標準和工作流程進展審查并提出意見。爭論并確定院內VTE防治的工作打算，并對打算的實施進展考核和評價。確定院內VTE重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程及實行的預防措施，明確各有關部門、人員在防治工作中的責任。其他院內VTE防治治理的重要事宜。組織開展院內二、院內VTE對有關院內VTE防治治理規(guī)章制度的落實狀況進展檢查和指導。對院內VTE防治治理進展檢測、分析和反響，針對問題提出把握措施并指導實施。對醫(yī)務人員進展院內三、各科室VTE工作職責：科主任為科室內VTE防治治理第一負責人，對科內靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓、考核及VTE質控醫(yī)生監(jiān)視填報本科室院內VTE在科主任領導下開展工作，負責本科室院內 VTE防治治理的各項工作，依據(jù)科室特點制定治理制度，并組織落實。幫助各科室完成院內VTE幫助院內VTE防治治理委員會交辦的其他工作。第三局部、院內VTE預防建議一、院內VTE預防建議的根本原則進展個體化評估,權衡抗凝與出血的利弊,并認真研讀藥物及器械相關說明書;如預防過程中消滅藥物使用禁忌癥或其他特別狀況 ,請準時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診;即使實行VTEVTE預防性抗凝藥物使用后可能消滅出血并發(fā)癥。 一旦發(fā)生出血,應實行相應治療措施;建議各臨床科室依據(jù)專業(yè)特點制定相應的預防措施 ,如本科室已有專業(yè)指南(如骨科),請遵循該專業(yè)指南執(zhí)行。二、院內VTE預防措施介紹靜脈血栓栓塞癥〔靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕在全世界范圍內是一種極其常見的疾病，并且嚴峻影響了病人的生活質量，甚至是致死。嚴峻影響了病人的生活質量，甚至是致死。VTE包括深靜脈血栓〔DVT〕和作為常見的醫(yī)療過程中消滅的并發(fā)癥，是病人住院時間明顯延長的的其次大緣由，同時也是心血管意外大事導致死亡的DVT是由于血管內皮細胞受損，血液流變動力學轉變及血液處于高凝狀態(tài)等多種緣由所導致的病理性變化，如血栓脫落可造成無病癥PE或致死性PE。如病人未經過正規(guī)的治療，可在DVT后幾年內發(fā)生血栓形成后綜合征〔PTS〕/肺動脈血栓栓塞癥的定義靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕：是指血液在靜脈內不正常地分散，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成〔DVT〕：是指血流在深靜脈腔內不正常分散，堵塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端〔腘靜脈或其近側部位〕 栓子的主要來源，預防DVT可降低發(fā)生PTE的風險。肺栓塞〔PE〕：指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術期的PTE多見于下肢靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍二、臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、苦痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗。腓DVT40%～50%DVT患者消滅患肢苦痛、腫脹等病癥，其中近一半發(fā)生無明顯臨床病癥的肺栓塞。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)，糊涂患者的主要病癥為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的 PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血削減、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭〔臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg>40mmHg,15量或感染中毒癥所致血壓下降〕。有以下狀況可考慮PE：①下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；②外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；③緣由不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；④緣由不明的血壓降低、不能解釋的休克；⑤暈厥發(fā)作；⑥低熱、血沉〔ESR〕增快、黃疸、發(fā)紺；⑦心衰時洋地黃治療效果不佳；⑧緣由不明的肺動脈高壓，右室肥大；⑨X放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。三、常用檢測方法〔1〕多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷DVTB查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達承受加壓超聲探查法可使診斷準確率提高至97%。〔2〕D-二聚體〔D-Dimer檢測，酶聯(lián)免疫吸附法〔ELISAD-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術后、感染、創(chuàng)傷等皆可導致D-dimer順行靜脈造影是診斷DVT栓，順行靜脈造影診斷較為準確,為DVT查?！卜派湫詷擞洶椎鞍?、放射性標記纖維蛋白原〕、磁共振靜脈血管成像、血管內鏡、血管內超聲等。四、根本預防措施常規(guī)進展靜脈血栓相關學問的患者教育。樂觀的活動可以削減VTE的發(fā)生。對于VTE和活動不受限的小手術患者,僅需鼓舞及早進展主動與被動活動,早期進展功能熬煉。一般無需應用藥物預防措施。建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、把握血糖以及血脂。五、物理預防措施包括:梯度壓力彈力襪(GCS)、間歇氣囊壓〔IPC)裝置以及足底靜脈泵VTE發(fā)生的原理為:促使靜脈血流加速,削減下肢靜脈血液瘀滯，降低術后下肢 DVT形成的風險，且不增加肺栓塞大事的發(fā)生率。機械性方法可削減局部患者發(fā)生 DVT的危急,但療效遜于抗凝藥物,其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。目前 ,沒有一種機械方法被證明能削減死亡或PE的危急。這些設備應盡可能在雙腿應用,且始終持續(xù)到可以開頭使用藥物預防為止。單獨使用機械性預防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者;極高?；颊邌为殤茂熜Р?推舉與有效的抗凝治療聯(lián)合應用。以下狀況制止使用機械性預防措施:l2)發(fā)生的下肢近端DVT3)下肢局部嚴峻病變、下肢血管嚴峻硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴峻畸形。六、藥物預防措施藥物預防是預防DVT的根本措施，而根本預防和機械預防是藥物預防的關心措施。應充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥，對于出血風險高的患者，只有當預防血栓的收益大于出血風險時，才考慮使用抗凝血藥物。常見的出血風險包括:①大出血病史;②嚴峻腎功能不全③聯(lián)合應用抗術范圍大、翻修手術)。我國現(xiàn)有抗凝藥物包括一般肝素，低分子肝索，Ⅹ 生素K拮抗劑，抗血小板藥物。一般肝素皮下注射低劑量一般肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)5000U2APTT(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)一般狀況下無需常規(guī)血液學監(jiān)測。由于低分子肝素制備時承受不同的解聚方法,所以在某種程度上他們的藥代動力學、 抗凝特征、推舉的治療方案是不同的。每種LMWH都應被視為一種獨立的藥物。 不同制劑需要參照各自產品說明書中的推舉為準。Ⅹaa因子抑制劑類：磺達肝癸鈉(FondaparinuX)磺達肝癸鈉是一種人工合成戊糖,能選擇性的抑制凝血因子xa適應癥:用于髖關節(jié)置換(THR):(TKR)(HFS)的圍手術期預防。術后需要留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺磺達劑量:每日2.5mg,a因子抑制劑類：為型口服抗凝藥物，包括利伐沙班、阿哌。當發(fā)生低劑量一般肝素誘發(fā)的血小板削減癥時可作為替代藥物。目前國內批準的適應癥:承受擇期髖膝關節(jié)置換術的成人患者預防 利伐沙班預防用藥劑量:10mg口服,每日一次。預防療程長短依據(jù)每個患者發(fā)生VTE的風險或所承受的手術類型而定。對于承受競關節(jié)手術的患者 ,推舉療程為5周;對于承受膝關節(jié)手術的患者,推舉療程為2周。維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs是有效的預防措施之一。但由于 VKAs起效慢,因此在急性期往往,以到達目標INR范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預防藥物。阿司匹林抗血小板藥物預防靜脈血栓栓塞癥。七、院內VTE預防方案1、對每位入院患者應進展VTE風險評估。具體流程參照住院患者VTE預防流程；外科評估參照風險評估表。2、對不同VTE和藥物預防措施?！簿唧w措施見本節(jié)五、六〕3、鑒于抗凝預防治療本身存在潛在的出血風險，實行藥物預防性抗凝治療前必需進展個體化評估〔見本節(jié)九〕，權衡抗凝與出血的利弊。如消滅使用禁忌癥或其他特別狀況，請準時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診。4、預防性抗凝藥物使用后可能消滅出血等并發(fā)癥，故用藥前應由家屬簽屬《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》；一旦發(fā)生出血，VTE八、院內VTE的臨床處置方案依據(jù)患者有無VTE的危急因素、臨床表現(xiàn)進展臨床評估。1、對DVT臨床低度或中度可疑者，可進展血漿 D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；假設下肢靜脈加壓超聲等檢查覺察 DVT陽性，則DVT診斷成立，馬上進展DVT治療。2、對臨床疑診PE對急性高危及疑難患者應準時組織全院療協(xié)作組會診，制定診治方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程進展。4、對臨床高度疑診VTE治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后可能消滅出血等并發(fā)癥，故用藥前應由家屬簽屬《靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療知情同意書》、《靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療知情同意書》；一旦發(fā)生出血，應實行相應治療措施 防性抗凝后嚴峻出血的處理流程)。九、藥物預防安全性的考量：假設消滅以下任何一種因素，則患者可能不能應用抗凝藥物，此時需考慮換用其他預防措施□是否有活動性出血？□是否有活動性消化道潰瘍？□是否有凝血功能障礙？□是否血小板計數(shù)＜100,000/mm^3NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸)？□肌酐去除率是否正常？如正常，請?zhí)顚懠◆コ手?患者入院/患者入院/轉科/病情變化VTE危急分層CapC〔Caprini評分〕VTE危急分層〔Padua評分〕高危〔≥4分〕LMWH/LDUH+機械預防腫瘤患者抗凝延長4周機械性預防措施必要時知情同意72hVTE及出血風險并個體化調整中/高危低危極低危低?！病?分〕〔1-2分〕〔0分〕〔＜4分〕機械預防根本預防措施評估出血風險是否評估出血風險否 是外科住院患者VTE及出血風險評估表與預防策略VTE評分 病史41-60

〔Caprini評分表〕試驗室檢查

手術操作□肥胖〔BMI＞25kg/m2〕□不明緣由或反復自發(fā)性流產□妊娠期或產后〔1〕

□口服避孕藥或激素替代治療□內科患者需臥床〔持續(xù)＜72小時〕□炎性腸病史□下肢水腫□下肢靜脈曲張□嚴峻的肺部疾病，含肺炎〔1月內〕□肺功能特別〔COPD〕□急性心肌梗死□充血性心力衰竭〔1〕

□打算行小手術〔＜45分鐘〕□大手術史〔1〕

□膿毒癥〔1月內〕□61-74□石膏固定〔1〕□患者需要臥床＞72h□惡性腫瘤〔既往或現(xiàn)患〕□年齡≥75□VTE

□抗心磷脂抗體陽性□20230A

□大手術〔＞45〕□腹腔鏡手術〔＞45分鐘〕□關節(jié)鏡手術□中心靜脈置管分/項 □VTE家族史□肝素誘導的血小板削減癥〔HIT〕□其他先天獲得性已栓傾向□腦卒中〔1〕5/項□急性脊髓損傷〔癱瘓〔1月內〕

VLeiden□狼瘡抗凝物陽性□血清同型半胱氨酸上升

□擇期人工髖或人工膝關節(jié)置換術□總分合計評分外科住院患者大出血并發(fā)癥危急因素評估表〔具有以下任何一項，則為出血高風險或出血會導致危重后果的人群〕常規(guī)危急因素□活動性出血□既往大出血病史□、未治療的出血疾病□嚴峻腎功能或肝功能衰竭□血小板削減癥□急性腦卒中□未把握的高血壓412小時內療或溶栓藥物

手術特異性危急因素腹部手術：□男性，術前血紅蛋白水平＜13g/dL術胰十二指腸切除術□膿毒癥、胰瘺、前哨出血肝切除術：的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術前血紅蛋白幾血小板計數(shù)較低心臟手術：□使用阿司匹林3天內使用氯吡格雷BMI25kg/m^2，非擇期手5個以上的支架，老齡術但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術：□全肺切除術或擴張切除術

出血并發(fā)癥可能會導致嚴峻后果的手術□開顱手術□脊柱手術□脊柱創(chuàng)傷□游離皮瓣重建手術外科手術患者VTE危急分層及預防措施VTE風險分層格外低危低危中危高危備注：

外科手術Caprini0Caprini1-2Caprini3-4Caprini≥5

預防措施無須特別措施，盡早活動。物理機械預防或藥物預防。物理機械預防和〔或〕藥物預防。措施同中危，原則上不能單用物理機械預防，如有出血等高風險因素不能使用藥物，應在病程中說明。VTE2424防，待出血風險降低后加用藥物預防。內科住院患者VTE及出血風險評估表與預防策略VTE評分1/項評分1/項危急因素□年齡≥70□心臟和〔或〕呼吸衰竭□急性心肌梗死和〔或〕缺血性腦卒中□急性感染和〔或〕風濕性疾病□肥胖〔BMI≥30kg/m^2〕□正在進展激素治療□近期〔≤1〕創(chuàng)傷或外科手術□活動性惡性腫瘤，患者從前有局部或遠端轉移和〔或〕6個月內承受過化療和放療VTE〔排解淺表靜脈血栓〕□活動削減，患者身體緣由或遵醫(yī)囑活動學臥床休息至少3d□具有易栓傾向分值分/項分/項合計評分〔≥4高危＜4分低?！硟瓤谱≡夯颊叱鲅＜币蛩卦u估表1項即為出血高危□活動性胃腸道潰瘍3個月內有出血大事□血小板計數(shù)＜50X10^9/L

2項及以上即為出血高?！跄挲g≥85歲□肝衰竭〔INR＞1.5〕□嚴峻腎衰竭□入住重癥加強護理病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房□中心靜脈導管□風濕性心臟病□癌癥□男性內科住院患者VTE危急分層及預防措施PaduaPadua得分內科住院患者VTE≥4 高危＜4 低危預防措施有高出血風險 無高出血風險GCS/IPC機械預防 LMWH/LDUH藥物預防無須特別措施，盡早活動。24小時內。深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性中、高度可能性Wells深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性中、高度可能性WellsDVT評分≤0分WellsDVT評分≥1分D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性陽性陰性超聲檢查排解診斷診斷成立進一步影像學檢查陰性陽性陽性陰性排解診斷DVT常規(guī)抗凝治療，專科會診DVT排解診斷一、DVT的診斷流程14天以內；亞急性期是指發(fā)病15～3030天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和或大腿內側、股三角區(qū)及1～2周后，患肢可消滅淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小HomansNeuhof征呈陽性。下肢腫脹、苦痛、小腿前方和DVT的可能性WellsD-二聚體檢測，陰性排解血栓，陽性者，進一步超聲檢查。**對于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排解DVT者，應動態(tài)復查超聲或進展其他影像學檢查。二、下肢DVT的臨床特征評分〔Wells評分〕病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞34周內大手術1沿深靜脈行走的局部壓痛1全下肢水腫1與健側相比，小腿腫脹大于3cm1DVT1凹陷性水腫〔病癥側下肢〕1有淺靜脈的側枝循環(huán)〔非靜脈曲張〕1類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷-2總分推斷標準低度評分≤0中度1-2高度≥3假設雙側下肢均有病癥，以病癥嚴峻的一側為準。三、DVT一、DVT或PEDVTPEDVTPE推舉使用型口服抗凝藥NOACs〔利伐沙班、推舉使用低分子肝素長期〔3個月抗凝治達比加群、阿哌沙班或依杜沙班〕進展長期療〔3〕抗凝治療未承受NOACs者建議維生素K對于承受延長治療的腿部DVT或PE3二、DVT或PE由手術因素觸發(fā)由非手術的一過性危急因素〔如雌激素治療，妊娠，腿部受傷等〕觸發(fā)首次發(fā)作的非觸發(fā)性〔發(fā)病緣由不明〕VTE

腿部近端DVTPE長期抗凝：3期抗凝：3期抗凝〔無打算終止日期〕2.高出血風險：推舉長期抗凝：3在抗凝終止一個月后性別和D二聚體水平將影響是停頓或延長抗凝治療

腿部遠端DVTPE推舉長期抗凝：33二次發(fā)作的非觸發(fā)性〔發(fā)病緣由不明〕VTE活動性腫瘤相關VTE

低或中度出血風險：推舉延長抗凝〔無打算終止日期〕高出血風險：長期抗凝：3無論出血風險凹凸，均推舉延長抗凝〔無打算終止日期〕全部承受超過全部承受超過3個月延長抗凝治療的患者需要定期評估是否連續(xù)治療。三、DVT11、對于急性中心型或混合型DVT，在全身狀況良好，預生存期超過1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓〔 CDT〕。2、如不具備導管溶栓的條件，可進展系統(tǒng)性溶栓。四、DVT11、手術取栓1〕消滅股青腫時應馬上手術取栓。對于發(fā)病7DVT重要臟器功能障礙也可手術取栓。2、下腔靜脈濾器置入適應癥：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝狀況下扔消滅PE注：對于承受抗凝治療的急性DVTPE第五局部、院內PE診治建議一、疑似PE患者的診斷流程PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常院專家推舉對疑心急性PE的患者實行“三步走”策略，首先進展臨床可能性評估，再進展初始危急分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。PEWells評分表臨床狀況臨床狀況□既往PEDVT□心率≥100bpm□過去四周內有手術或制動史□咯血□腫瘤活動期□DVT□其他鑒別診斷的可能性低于PE合計評分臨床概率〔兩分類法〕PEPE高度可能性簡化版11111110-1≥22、PE對急性PE的嚴峻程度進展初始危急分層〔圖1〕以評估PE的早期死亡風險〕。初始危急分層主要依據(jù)患者當前的臨床狀PE，PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有格外重要意義，由此打算下一步診療策略。臨床疑似PE可能 休克或持續(xù)低血壓？排解發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓＜90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg15分鐘以上

非高?；颊吒呶；颊?、PE、非高?；颊叽_診PE流程不伴休克或低血壓的可疑不伴休克或低血壓的可疑PEPE臨床概率為低/中或PE可能性小臨床概率為高或PE可能D陰性陽性CT肺動脈造影CT肺動脈造影陰性排解陽性確診陰性排解陽性確診不治療 治療 不治療或進一步檢查治療不治療治療不治療或進一步檢查治療、高?；颊叽_診PE流程伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PE是否可馬上行CT肺血管造影否是超聲心動圖右心室超負荷否是CT造影或患者穩(wěn)定CT肺血管造影沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定陽性陰性查找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的緣由PE直接再灌注查找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的緣由二、