麻醉前訪視 (2)課件

麻醉前病情評估與準備和田地區(qū)人民醫(yī)院麻醉科木克代斯希爾艾力如果給我6個小時砍樹，我會用前4個小時磨刀。

---林肯

麻醉前病情評估的重要性麻醉前訪視的步驟和方法麻醉前用藥麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前一天訪視患者，對合并有重要內(nèi)科疾病的患者應(yīng)更早訪視，目的在于：1、獲得有關(guān)病史、體檢和精神狀態(tài)資料，做出麻醉前病情評估；2、對需要進行手術(shù)前治療的癥狀和疾病提出具體意見和建議；3、指導(dǎo)患者熟悉有關(guān)的麻醉問題，解決其焦慮心理；4、與外科醫(yī)生和患者取得一致的處理意見。麻醉前評估工作包括以下幾個方面：1、充分了解患者的健康狀況和特殊病情；2、明確全身狀況和器官情況存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備；3、明確器官疾病和特殊病情的安危所在，書中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些方面的措施；4、估計和評定患者接受麻醉和手術(shù)的耐受力、選定適應(yīng)的麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬定具體麻醉實施方案。實踐證明，充分的麻醉前評估和準備，不僅可提高手術(shù)麻醉的安全性、減少并發(fā)癥和加速患者康復(fù)，還能明顯的擴大手術(shù)范圍和指征，使外科學(xué)得到進一步的發(fā)展。二、麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）用藥檢查體格檢查實驗室與診斷學(xué)常規(guī)檢查特殊檢查麻醉危險性評估（二）既往史了解既往病史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾?。ㄈ绯榇?、癲癇、高血壓、腦血管意外、冠心病、心肌梗死，肺結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎、睡眠呼吸暫停綜合征、肝病、腎病、瘧疾、脊柱疾病、過敏性疾病或出血性疾病等），同時詢問既往是否出現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀，近期還是否存在相關(guān)征象，特別對心前區(qū)疼痛、心急、頭暈、昏厥、活動后呼吸困難、夜間憋醒、長期咳嗽多痰等癥狀引起重視，判斷目前的心肺功能狀況。（四）治療用藥史有些手術(shù)患者因治療需要，常已應(yīng)用降壓藥、抗凝藥、β受體阻滯藥、糖皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗生素、降糖藥、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥、減肥藥等，應(yīng)了解其藥名、藥理學(xué)特點、用藥持續(xù)時間和用藥劑量、有無不良反應(yīng)等。（后有詳細介紹）（六）既往麻醉手術(shù)史1、既往做過哪種手術(shù)，用過何種麻醉藥物，麻醉中或麻醉后是否出現(xiàn)特殊情況，有無意外、并發(fā)癥和后遺癥，有無藥物過敏史，家庭成員中是否發(fā)生過類似的麻醉嚴重問題。（七）此次手術(shù)情況麻醉前訪視中需與麻醉醫(yī)生交談，了解手術(shù)目的、部位、切口、切除臟器范圍、手術(shù)難易程度、預(yù)計出血量、手術(shù)需時長短、手術(shù)危險所在，以及是否需要特殊麻醉技術(shù)（如低溫、控制性低血壓等）。（八）內(nèi)科疾病史1、心血管系統(tǒng)高血壓、瓣膜病、缺血性心臟病、周圍血管病病史應(yīng)列為重點；重點詢問風(fēng)濕熱史和心臟雜音史，是否出現(xiàn)過昏厥史，后者常發(fā)生于在二尖瓣脫垂病和肥厚性心肌病病人。①對高血壓病應(yīng)了解患病的時間、接受何種治療、治療時間、是否有效等問題。合并高血壓未經(jīng)治療或治療不恰當(dāng)?shù)牟∪?，圍術(shù)期血流動力學(xué)波動幅度大，危險性倍增，死亡率較高。②對中年以上冠狀動脈病病人，應(yīng)詢問是否有心絞痛史、陳舊性心肌梗塞史（MI）、或充血性心力衰竭史。據(jù)報道，術(shù)前伴心肌梗塞不足6個月（稱"近期心肌梗塞"）的非心臟手術(shù)病人，其圍術(shù)期的再心肌梗塞率和死亡率都顯著增高。因此，對近期心肌梗塞病人的擇期手術(shù)應(yīng)予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)加強血流動力學(xué)監(jiān)測，手術(shù)全過程要時刻警惕再發(fā)心肌梗塞，需要有心臟科醫(yī)師協(xié)助診治。此外，要核對當(dāng)前所用的治療藥物；記錄靜息無疼痛期的心率和血壓；記錄運動誘發(fā)心絞痛時的心率-收縮壓乘積（RPP）；明確是否存在肺靜脈高壓和充血性心力衰竭。冠心病病人常伴有焦慮，應(yīng)利用術(shù)前藥、麻醉處理和其它方法使病人充分安靜休息，防止兒茶酚胺大量釋放。手術(shù)前晚應(yīng)使病人充分睡眠。術(shù)前藥宜用地西泮或勞拉西泮(0.15mg/kg)誘導(dǎo)前1小時口服，及嗎啡(0.1mg/kg)和東莨菪堿(0.2-0.5mg)肌注。病人入手術(shù)室后，在誘導(dǎo)前只限于安置血壓計袖套、心電圖極板和開放外周靜脈通路，不可施行其它疼痛性操作，因疼痛可促發(fā)心肌缺血。③心血管疾病常合并糖尿病，盡可能避用全麻，因與全麻藥之間存在相互不良作用。局麻的惡心嘔吐發(fā)生率低，術(shù)后可迅速恢復(fù)經(jīng)口飲食和服藥，對糖尿病病人特別有益。心律失常：重點注意心律失常的性質(zhì)與類型，是否已安裝心臟起搏器。衡量病人的脈搏和神志的關(guān)系。癥狀性心律失常同樣具有重要性。術(shù)前指診摸出室性早搏的病人，擇期手術(shù)前應(yīng)加以治療。有心率快速史的病人，手術(shù)期間可能出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速。某些心律失常（包括非竇性律、房性早搏和每分鐘超過5次的室性早搏），圍術(shù)期可能發(fā)生心臟意外。胃腸系統(tǒng)：胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻