醫(yī)療知情告知系列文書模板

.PAGE.一、常規(guī)告知方面：〔一常規(guī)醫(yī)療同意書〔適用于門診、急診和住院患者1．本人自愿在醫(yī)院尋求保健和醫(yī)療,同意接受該醫(yī)療機構為我實施的各種診斷、檢查、治療操作、保健、常規(guī)口腔保健及治療等醫(yī)療服務。本人理解這些醫(yī)療服務將由醫(yī)師、護士以及其他醫(yī)務人員提供。本人沒有得到任何關于這些醫(yī)療服務效果的保證。2．本人明白,除非本人聲明不再接受這些醫(yī)療服務,或者醫(yī)療機構對本人的治療已經完成,上述服務的同意書將一直有效。3．本人同意接受全部診治過程中的所有常規(guī)診療措施：包括體格檢查、各種化驗檢查、影像學檢查、藥物治療,以及其他日常診療行為。4．本人保證如實向醫(yī)師陳述病情和既往診療經過,保證配合醫(yī)務人員完成各項檢查與治療和遵守醫(yī)療機構的相關規(guī)章制度。5．本人知道就診時應當使用真實姓名,如果不使用真實姓名,就是放棄真實姓名的權益,應自行承擔由此引發(fā)的不良后果。6．本人明白,本人簽字接受這些醫(yī)療服務的同意意見稱為常規(guī)醫(yī)療。同意患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件材料、授權文件日期：年月日見證人:本人見證了該患者或其他適當?shù)娜藛T自愿簽署本《常規(guī)醫(yī)療同意書》。見證人簽名、聯(lián)系方法和有效證件號碼年月日〔二病人守則本守則的目的,是為了讓您了解和知道您在醫(yī)院就醫(yī)期間享有的權利和責任,以加強醫(yī)務人員與您的相互溝通,有利于您所患疾病的治療并早日康復。1．您的權利：〔1醫(yī)療權您選擇到我院就醫(yī)時,有權得到與我院等級相適應的醫(yī)療服務。〔2知情權①您有權知道您所患疾病的現(xiàn)況,醫(yī)師的初步診斷和為您制訂的檢查治療計劃,以及您所患疾病經治療的預后。②您有權知道治療您所患疾病的處方藥物名稱、治療作用、用法用量及有可能產生的副作用。您有權在藥理作用類似的多種藥物中,選擇自己經濟能力能夠負擔和既往使用過的有效藥物。〔但您作出的選擇應取得醫(yī)師的同意③您有權獲知有關自己病情及治療方面的部分病歷資料。④您有權知道規(guī)定的醫(yī)療、護理服務項目及收費標準。⑤您可以復印、復制以下病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單〔檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等?！?決定權①您有權接受或拒絕任何檢查、檢驗、藥物或治療方法,并承擔所做決定引起的不良后果。您的意愿會受到尊重,但您需在相應文件上簽字后方可行使此項權利。②您有權征求其他醫(yī)師的意見。您在我院接受的治療,是由一組醫(yī)務人員實施。但如果您覺得需要征求其他醫(yī)師的意見,您有權向您的醫(yī)師提出請求會診的申請。③您有權選擇是否參加臨床醫(yī)學研究計劃。您有權決定是否參加醫(yī)院進行的臨床醫(yī)學科研驗證工作：如試用新藥、應用新開展的診療技術等,如同意,您需要簽署同意書?！?隱私權①您的隱私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念會得到尊重。您的個人信仰及意愿,在不損害其他病人、醫(yī)院及其醫(yī)務人員合法權利的情況下,會受到尊重。我院也會依法保護您的隱私權和人格尊嚴不受侵犯。在您感到上述權利受到侵犯時,您可以向醫(yī)務人員提出意見。②醫(yī)院將對您的病情資料予以保密未經您的同意,除涉及保護國家和公共衛(wèi)生利益需要外,院方不會將您的病情資料向他人透露?！?申訴權我院醫(yī)務科〔處、或其他指定機構是處理您口頭或書面作出的正式投訴的部門。醫(yī)院方面會在合理的時段內,就您的投訴作出明確答復,并說明已采取或將采取的處理措施。2．您的責任：〔1您應向醫(yī)務人員如實提供您的健康情況,如既往曾患的疾病及診治經過、過敏史、近期是否到過傳染病疫區(qū)等有關詳情?！?您應遵從醫(yī)師提出的并經您同意的治療方案及有關注意事項?！?為顧及其他患者及醫(yī)院職員的權利,您應遵守醫(yī)院所制定的有關管理規(guī)定,自覺維護正常診療規(guī)則和工作秩序?！?您應按照醫(yī)師的醫(yī)囑準時應診和按時復診?！?您不應要求醫(yī)務人員提供虛假診斷、虛假病假證明書或虛假發(fā)票?！?您不應浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源?！?您在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應保持理智、冷靜,并按照法律規(guī)定程序處理,包括與醫(yī)院協(xié)商解決,或申請衛(wèi)生行政部門調解處理,或向人民法院提起訴訟。但絕不能擾亂正常醫(yī)療工作秩序,更不能毆打、謾罵、侮辱、誹謗醫(yī)務人員和損壞醫(yī)院公共設施和財物。您對我院如有任何意見或建議,請用電話或致函我院：我院醫(yī)務科〔處電話：急診科值班電話：門診部值班電話：E—mail：〔三急救中心〔站院前病情告知書病案號：患者性別：□男□女年齡住址或單位：經檢查初步印象為：,特告知如下內容：□1．該患者需要立即轉送醫(yī)院搶救治療,在現(xiàn)場附近的醫(yī)院有：□〔1醫(yī)院,級別：□同意轉送□〔2醫(yī)院,級別：□同意轉送我急診中心〔站對于醫(yī)院的治療不能作出任何承諾。□2．患方不同意在現(xiàn)場進行診斷、檢查?！?．患方不同意在現(xiàn)場開展救治。□4．該患者在搶救人員到達現(xiàn)場時心跳、呼吸已停止,臨床診斷：死亡?！?.其他醫(yī)師簽名日期：年月日時分患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件號碼、身份關系證明材料、授權文件日期：年月日時分見證人：本人,我見證了該患者或其他適當?shù)娜藛T自愿簽署本表。見證人/現(xiàn)場警察簽名、聯(lián)系電話和有效證件號碼年月日時分注：本單一式兩份,第一聯(lián)由急救中心〔站存檔。第二聯(lián)交由患者〔親屬保管。〔四急救中心〔站院前院內交接記錄單患者姓名：性別：□男□女年齡：住址或單位：聯(lián)系電話：送達時間：年月日時分送達醫(yī)院：主訴：現(xiàn)病史：藥物過敏史：初步印象：檢查、治療情況摘要：交接時病情：T℃,P次／分,R次／分,BP/mmH8精神狀況：其他：交接時需注意的事項：出診〔交班醫(yī)生：,接診〔接班醫(yī)生：。注：本單一式兩份,第一聯(lián)由急救中心〔站存檔。第二聯(lián)交由接診醫(yī)院保管。〔五急診須知先生／女士：在您接受我院急診科〔室診療之前,請您仔細閱讀本《急診須知》。1．您到達我院急診科〔室的時間是20年月日時分。2．因為有其他先來的或者病情比您更危重的病人,因此您需要等候。在您等待的過程中,如果有下列情況發(fā)生,您可能需要等待更長時間,但我們會盡力于短時間內恢復正常服務：〔1救治嚴重突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災害事故傷殘人員；〔2急診病人或意外傷者的病情惡化,急需搶救處置；我們將依照醫(yī)療原則和病人分流診治需要,優(yōu)先處理病危及危急病人,其他候診病人將依次按登記時間輪候,請予以理解和支持。3．在候診過程中,您的病情如有變化或任何不適,請立即與護士或醫(yī)師聯(lián)系,以免耽誤您的治療。4．在候診時,請您不要擅自離開,若在此期間叫醫(yī)師或護士連續(xù)三次呼叫您的名字仍無人應答,只好請您重新輪候,多謝合作！如果因本院醫(yī)療衛(wèi)生資源限制而導致您的等候,我們在此表示歉意,并望能得到您的理解和支持。5．如果您不愿等候且病情許可,也可自行決定前往附近其他醫(yī)療機構就醫(yī),以下是距離我院較近的幾所醫(yī)院的聯(lián)系方式：〔1醫(yī)院,級等醫(yī)院,地址：,距離我院約公里,急診電話：〔2醫(yī)院,級等醫(yī)院,地址：,距離我院約公里,急診電話：我院對于其他醫(yī)院的治療不能作出任何承諾。6．其他注意事項：〔本條包括以下共——項內容：〔1〔2〔3〔4我已了解上述內容,現(xiàn)要求到其他醫(yī)院就醫(yī)。候診者簽名：年月日時分說明：1．此文書建議在急診量較大、出現(xiàn)急診病人常常需要較長時間候診情況的醫(yī)院使用；2．在急診病人要求自行轉院和退掛號費時,需要求其簽字并交回本文書?！擦颊呤跈辔袝腥恕脖救诵彰詣e年齡身份證號碼〔證郵政編碼：詳細住址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件號詳細地址聯(lián)系電話與委托人關系本人于年月日因""〔主訴住入醫(yī)院科床,病案號?，F(xiàn)委托在我本次住院期間為配合醫(yī)院實施保護性醫(yī)療措施時,作為本人的全權代理人〔包括知情、選擇權等,并可簽署有關檢查治療方面的同意書。包括但不限于下列內容：□1．了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇；□2．病情出現(xiàn)變化需要搶救時；□3．使用自費藥物或使用貴重藥物時；□4．使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；□5．需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；□6．需要輸注血液及血液制品時；□7．需要手術治療,制定、決定手術方案時；□8．搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；□9．需要接受同體、或同種異體器官移植時；□10．需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；□11．手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果,由本人承擔,并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。委托人簽名：〔手印〔附有身份證、有效證件復印件年月日時分受委托人簽名：〔手印〔附身份證、有效證件復印件年月日時分〔七未成年人就醫(yī)委托書本人是〔未滿18周歲患者的父母／法定監(jiān)護人。由于〔原因,本人不能陪同該未成年患者前來醫(yī)院進行常規(guī)診治與保健治療服務,特此授權醫(yī)療機構醫(yī)務人員為該未成年患者提供必要的常規(guī)診療行為與保健治療服務。此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效,有效期年月日〔如不特別注明則有效期為壹年。本人明白,如果本人不能前來,應當由其他成年人陪同該未成年患者前來接受醫(yī)療與保健治療服務。但本人特此授權要求即使沒有成年人陪同,醫(yī)療機構也要為該未成年患者提供治療,并自行承擔沒有成年人陪同所引發(fā)的后果。本人明白,此同意書只授權對該未成年患者進行常規(guī)診斷和治療操作,以及常規(guī)診療行為與保健治療服務,包括免疫注射等。未成年患者姓名：附戶口簿中本人附頁的復印件未成年患者／法定監(jiān)護人簽字：身份證號碼：家庭住址：郵政編碼：工作單位地址：電話號碼：住宅電話號碼：手機：緊急情況下請聯(lián)系：日期：年月日..〔八拒絕醫(yī)療同意書〔成年人茲證明本人已經年滿18周歲或委托代理人經授權,拒絕接受醫(yī)院科的〔指明操作/治療名稱。本人理解此拒絕與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知拒絕此操作／治療的危險、后果,以及對本人健康甚至生命的危害包括但不限于：│□1．對本人的生命構成嚴重威脅,有可能迅速導致本人的死亡；□2．將使本人的原有疾病的治療中斷,病情有可能會出現(xiàn)反復甚至有可能加重或進此同時行性加重,將會使以后的治療變得更加困難甚至無法治愈；□3．有可能會導致本人出現(xiàn)各種感染、傷口延遲愈合、疼痛加重；□4．有可能會導致本人某個或多個器官功能下降、部分或全部喪失〔如大腦、視覺、聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、脂體、生殖系統(tǒng)、內臟的各種功能等；□5．有可能會導致本人外貌的變化,且這種變化是無法預料的；□6．將會使原來的各項治療花費變成浪費；7．本人已經獲得充足時間就自己的狀況以及拒絕此操作治療的決定提出問題,醫(yī)務人員已經向本人解釋了此操作治療在醫(yī)學上的依據(jù)和必要性。│本人自愿承擔拒絕此操作／治療的風險和后果。在此,免除此醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因本人拒絕此操作／治療而產生不良后果的一切責任。────────────────────────────────────患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名日期：年月日時分〔需附有效證件復印件、授權文件───────────────────────────────────主治醫(yī)生或獲得授權的醫(yī)務人員簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了1．該患者方自愿簽署本同意書。2．醫(yī)院已向患方送達此拒絕治療通知書,但患方拒不簽字。───────────────────────────────見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔九住院須知尊敬的患者及親屬：您好!感謝您選擇到我院就醫(yī),我們會盡力為您提供優(yōu)質的醫(yī)療服務,并請您對我們的服務隨時提出寶貴意見和建議。您將享有獲得與我院醫(yī)療技術水平相當?shù)尼t(yī)療保健服務的權利,享有知道自己病情和治療方案的知情權和相應的決定權,您的人格尊嚴、隱私權、宗教信仰、文化背景會獲得尊重,您的病情會受到醫(yī)院保密。醫(yī)院是具有公益性質的機構,擔負著為廣大患者提供醫(yī)療服務的責任,為使您和其他患者以及醫(yī)務人員的合法權益得到保障,維護醫(yī)院正常診療工作秩序,在您住院后,請您自覺遵守下列規(guī)定：1．您應向醫(yī)務人員詳盡地如實提供您的健康情況,既往患過疾病及診治經過、藥物過敏史及近期是否到傳染病疫區(qū)等。就診時應當使用真實姓名,如果不使用真實姓名,您就放棄了真實姓名的權益,將由您自行承擔由此引發(fā)的不良后果。2．根據(jù)法律規(guī)定,在醫(yī)療活動中如需要進行特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性醫(yī)療等情況時,應當由您或您的代理人簽署同意書。為切實履行您的知情同意權和實施保護性醫(yī)療措施,請您慎重考慮,認真簽署知情同意書等規(guī)范文書。這些文書一經雙方自愿簽署,就具有了相應法律效力,對您正確行使自己的合法權益具有重要意義。3．您應遵從醫(yī)師的醫(yī)囑和配合治療。4．您應按時足額繳納藥費用并按醫(yī)囑出院。5．當您身體出現(xiàn)不適情況〔胸悶、憋氣、心慌、呼吸困難、煩躁、頭暈等病情變化及生活需護士幫助時,請隨時使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)務人員,我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務。6．查房、治療時間請您不要離開病房。不得在病室內玩撲克、大聲喧嘩及從事其它娛樂活動。7．住院期間未經醫(yī)師同意請不要擅自離院及外宿,以免發(fā)生意外。8．住院期間未經主管醫(yī)師及醫(yī)院同意不得到院外就醫(yī)、購藥及私自采取其它治療手段。9．為確保安全,嚴禁在病區(qū)、病室內吸煙和使用電爐、酒精爐、煤油爐。未經科室許可,請勿將家用電器帶入病房使用。10．患者個人的機密文件、現(xiàn)金、證件等貴重物品,請自行妥善保管或請家屬帶回保管,防止丟失。11．患者及親屬應遵守醫(yī)院制定的探視制度,未經主管醫(yī)師同意患者不得將來探視的人員自行留宿或陪床。12．您不應要求醫(yī)務人員提供虛假診斷、虛偽病假證明書或虛偽發(fā)票。13．您不應隨便浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,例如丟棄、虛開藥品或醫(yī)用衛(wèi)生材料等。14．您在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應保持理智、冷靜,按照法律規(guī)定程序處理：可與醫(yī)院協(xié)商解決,或申請衛(wèi)生行政部門調解處理,或向人民法院提起訴訟,但絕不能擾亂正常醫(yī)療工作秩序,更不能毆打醫(yī)務人員和損壞醫(yī)院公共設施和財物。15．為保護其他患者及醫(yī)護人員的權利,您還應遵守醫(yī)院所制定有關管理規(guī)定,自覺維護正常的醫(yī)療工作秩序。違反上述規(guī)定引發(fā)的一切后果,需由您自行承擔責任。醫(yī)務處〔科電話：服務監(jiān)督：您如對我院工作人員服務態(tài)度、醫(yī)療和護理質量、醫(yī)院管理等方面有意見,或有醫(yī)務人員向您索要錢、物等情況,請向醫(yī)院紀檢部門反映,我院將認真對待并按規(guī)定處理。舉報電話：住院作息時間：早飯午飯午休晚飯熄燈時間探視時間查房、治療時間感謝您及家人對我們工作的支持與合作,祝您早日康復!醫(yī)院〔十住院病人外出請假申請單姓名病區(qū)床號病案號本人因一事,特申請外出,外出時間年月日時分,外出去向,聯(lián)系電話預計回院時間年月日時分。本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情,以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于。本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風險及其他不可預知的風險,本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任。本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫(yī)院急診科聯(lián)系,以及可以當場采取的各項緊急措施。聯(lián)系電話：申請人簽名時間年月日時分值班醫(yī)生簽名值班護士簽名時間年月日時分科主任簽名時間年月日時分見證人：本人,見證了該患者自愿簽署本表。─────────────────────────────────見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分注：此申請必須所有簽名齊全才為有效,否則申請人不能外出！實際回院時間：年月日時分值班護士簽名：〔十一入住重癥監(jiān)護室告知書尊敬的患者家屬：患者因病情需要入住ICU治療,由于ICU的工作性質不同于普通病房,現(xiàn)將有關事項告知如下,請予理解及合作。1．ICU是高投入的診療區(qū),使用24小時心電監(jiān)護儀等貴重監(jiān)護儀器,護士專人看護,所需費用較高。醫(yī)師將根據(jù)患者病情確定最佳治療方案,合理選擇用藥及檢查項目。為保證搶救、治療工作的及時順利進行,請勿拖延費用。2．因病情需要,可能需要進行包括但不限于下列有創(chuàng)操作與治療,有可能發(fā)生相應并發(fā)癥：〔1動脈穿刺；可引起血腫、栓塞、感染、肢體壞死；〔2中心靜脈穿刺：可引起氣胸、血胸、動靜脈損傷、感染、心律紊亂、心跳驟停等；〔3緊急氣管插管或氣管切開：可導致氣道損傷、感染、心律紊亂、心跳驟停等。在緊急情況時,為救治患者生命,醫(yī)護人員可以先進行以上操作與治療,以后再向家屬告知處置情況。3．根據(jù)我國法律規(guī)定,醫(yī)師可以采取緊急搶救措施而無需事先征求家屬意見?；颊卟∏樽兓瘯r,醫(yī)師在緊急情況下可不先征求家屬意見,使用呼吸機、吸痰器等設備。4．必須遵守ICU的探視及無菌管理規(guī)定。5．其他：────────────────────────────────────主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名日期：年月日時分────────────────────────────────────〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分我已詳細閱讀以上內容,而且醫(yī)師、護士向我做了詳細的解釋,經慎重考慮,我同意將患者轉入ICU治療,并保證與醫(yī)務人員合作,按要求繳納相關費用。────────────────────────────────────患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／同意該患者入住ICU的其他直系親屬／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分注：只有在患者無法正確表達自己真實意思,且無法定監(jiān)護人或委托代理人在場的情況下才由同意將該患者轉入ICU治療進行診治的其他直系親屬簽名見證人：本人見證了該患者或其授權委托的人員自愿簽署本入住重癥監(jiān)護室〔ＩＣＵ告知書。─────────────────────────────────見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔十二院外專家會診申請書醫(yī)院：患者性別年齡：科室床號病案號入院診斷：我自愿申請院外專家來院對口我／口患者進行會診。1．申請院外專家會診原因：口〔1進一步明確診斷；口〔2來院治療、手術。2．申請專家：醫(yī)院,醫(yī)師,職稱。3．我愿意承擔外請專家來院會診差旅費、市內交通費、勞務費及其他相關費用。────────────────────────────────────申請人簽字：時間：年月日時分〔患者家屬請附有效證件材料────────────────────────────────────科室意見：主治醫(yī)師：科主任：時間：年月日時分────────────────────────────────────醫(yī)務科意見：科主任：時間：年月日時分────────────────────────────────────備注：〔十三病危通知書親屬：患者同志〔先生、女士患者現(xiàn)在我院科住院治療,診斷為,雖經積極救治但目前病情趨于惡化,隨時可能危及生命,特下達病危通知。盡管如此,我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者,醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要,使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段,請予以理解、配合和支持,如您還有其他要求請在接到"病危通知書"后立即告訴我科。醫(yī)院科醫(yī)師簽名：日期：年月日時分親屬／監(jiān)護人簽名：日期：年月日時分親屬與患者病人的關系：身份證號碼：〔本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份〔十四欠費通知書〔一患者／家屬患者于年月日入我院科〔床號病案號住院治療,已交押金人民幣元,現(xiàn)余元,將不足以支付三天的醫(yī)療費用。請您于年月日之前,到補交押金人民幣元,以使您的治療能夠繼續(xù)順利進行。醫(yī)院年月日患者／親屬：年月日〔十五欠費通知書〔二患者／家屬科室床號病案號您于年月日因〔住院診斷來我院住院治療。住院時交押金人民幣元,現(xiàn)已用完,請于3日內到我院補交押金元,以使您的治療能夠繼續(xù)進行。3日內醫(yī)院仍將繼續(xù)現(xiàn)有治療。如果3日內您未及時交納押金,醫(yī)院將被迫采取包括不限于下列措施,直至您交費為止：1．只維持延續(xù)生命的、必須的、基本的治療。2．所有藥物將由您或您的家屬憑門診處方交費后在門診藥房或住院部藥房取藥。3．所有檢查、檢驗項目也將改為門診項目,交費后在門診進行。采取以上措施有可能產生包括但不限于下列后果,其后果將由您自負。1．延長住院醫(yī)治時間,增加患者痛苦；2．原有疾病繼續(xù)加重,致使發(fā)生難以治愈,甚至傷殘、死亡等嚴重不良后果；3．感染各種細菌或病毒的機率上升；4．給以后的治療增加困難；5．由于某些治療措施的停止,以前的花費可能變成浪費；6．由于需要到門診取藥、檢查、檢驗,給您所帶來了許多的不便；7．其他：醫(yī)院年月日患者／親屬：年月日〔本通知書一式兩份,醫(yī)院和患方各執(zhí)一份〔十六自動出院或轉院同意書〔成年人病案號患者性別年齡民族科別身份證號碼出院診斷：茲證明本人已年滿18周歲〔或法定監(jiān)護人,我將拒絕——醫(yī)院的醫(yī)療服務,并在違背醫(yī)務人員意見的情況下離開該醫(yī)院。本人已被告知：自動出院可能對本人健康甚至生命安全造成危險及不良后果,包括但不限于：1．對我的生命安全構成嚴重危害,有可能導致促進我的死亡；2．將使我原有疾病的治療中斷,病情有可能會出現(xiàn)反復甚至有可能加重或進行性加重,將會使以后的治療變得更加困難,甚至無法治愈或喪失最佳治療時機；3．有可能會導致本人出現(xiàn)各種感染或原有感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或時間的延長；4．有可能會導致本人某個或多個器官功能減退、部分或全部喪失,如大腦、視覺、聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、腺體、生殖系統(tǒng)、內臟的各種功能,導致出現(xiàn)功能障礙、誘發(fā)其他疾病、出血、休克等；5．有可能會導致本人外貌的變化,且這種變化是無法預料的；6．將可能會使原來的各項治療花費變成浪費；7．其他：醫(yī)務人員已經向我詳細介紹自動出院或轉院后可能出現(xiàn)的問題。本人自愿承擔自動出院或轉院的所帶來風險和后果。本人在此免除該醫(yī)院及其醫(yī)務人員對本人自動出院或轉院產生的不良后果的一切責任。────────────────────────────────────患者簽名日期：年月日時分────────────────────────────────────法定監(jiān)護人／委托代理人簽名日期：年月日時分請在病歷中附一份授權文件和身份證復印件見證人：本人見證了口1．該患者或委托人——自愿簽署本同意書的過程；口2．醫(yī)院送達同意書,患方拒絕簽字的過程。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔十七出院通知書患者／親屬：患者,性別口男口女,年齡,民族,病案號,年月日因入院,診斷為：。1．根據(jù)患者目前病情及專家會診的意見,患者病情經過治療已痊愈或基本穩(wěn)定,不需治療,由可出院在院外繼續(xù)康復或進行輔助治療和護理。2．為維護醫(yī)院正常的醫(yī)治工作秩序,請您在接到本通知之日起7日內,到我院辦理出院手續(xù),并付清全部醫(yī)藥費用。如逾期不來辦理出院相關手續(xù)的,我院將按日收取3‰的滯納金；并對患者進行維持性治療,另行聘請專人對其進行護理〔標準為元／日,所發(fā)生費用由您承擔。3．您接到本通知后,如在規(guī)定期限內不予答復的,我院將視為您已同意醫(yī)院的上述處理,您在了解本通知書內容后,如拒不接收,也將被視為本通知已送達,您仍需履行您的義務。如因您不履行法定義務的行為,而干擾了醫(yī)院正常醫(yī)療工作秩序,我院將按照相關法律規(guī)定進行處理,由此產生的責任和后果由您承擔。送達時間年月日醫(yī)院患者／親屬簽收：年月日見證人：□1．我見證了醫(yī)院向患者／親屬送達了本通知書,該患者／親屬自愿簽收了本通知書?！?．我見證了醫(yī)務人員向該患者／親屬送達了本通知書,而該患者／親屬拒絕接收,醫(yī)務人員遂向其宣讀了本通知書。見證人簽名、聯(lián)系方式、有效證件號碼年月日時分〔十八死亡通知書患者親屬：患者在我院科住院期間,因病情危重,經搶救無效于年月日時分去世,死亡診斷為：,特函告知您們,敬請節(jié)哀。同時建議：1．為促進醫(yī)學發(fā)展,根據(jù)國家有關規(guī)定,醫(yī)院建議您們能同意對死者在死亡48小時內進行尸檢。2．根據(jù)〔醫(yī)療事故處理條例的相關規(guī)定,如您對患者死因有異議,為明確死因,醫(yī)院建議您們能同意對死者在死亡后48小時內進行尸檢。因我院□具備、□不具備尸體凍存條件,故尸檢時間□可以、□不可以延長至7日〔尸體凍存費用需另行交納。尸檢可以在下列具備資格的機構進行：〔1〔2您可以委托法醫(yī)病理學人員參加尸檢,也可以委派代表觀察尸檢過程。您如果拒絕或拖延尸檢,超過規(guī)定時間,影響對死因判定的,將由您承擔相應責任。3．患者尸體可以在我院太平間存放不超過兩周時間,如果逾期不處理,我院將按相關規(guī)定處理,并由您支付相關費用。醫(yī)生簽名日期：年月日時分受達人簽名〔需注明與死者關系日期：年月日時分〔十九尸檢意見書1．經慎重考慮,我同意對進行尸檢,并選擇：機構進行尸檢。2．尸檢范圍：。3．是否同意解剖器官、組織由尸檢機構保存：□同意／□不同意4．□我委托觀察尸檢過程□我不派員觀察尸檢過程。直系親屬簽名有效證件號碼日期：年月日時分特別告知如果你不明確表示意見或拒不簽署此意見書,并未在患者死亡后24小時內將此意見書交回醫(yī)院,將被視為拒絕尸檢,您仍須承擔相應責任。見證人：本人見證了□1．上述人員自愿簽署本意見書?！?．醫(yī)院已向死者家屬送達本意見書見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十醫(yī)院公示內容1．醫(yī)院應將"醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證"、醫(yī)院等級標志、科室設置、診療時間和有關診療項目、藥品收費標準懸掛在醫(yī)院的明顯之處。2．各科室的布局、位置應有醒目的引導標牌標識。有條件的醫(yī)院應在門診部大廳醒目處懸掛醫(yī)院分布圖,方便患者就醫(yī)。3．救護車通道應保持通暢,通道處應有醒目提示"禁止停車"的標牌標示。4．后勤設施應時時處于完好狀態(tài)。如樓梯欄桿應當堅固結實,有足夠的密度〔防止幼兒摔傷；路燈和夜間照明設施應完善；移動扶梯應有醒目提示"注意安全"的標示；電梯應有專人值守。5．通道和診療場所裝有透明玻璃門的,應在玻璃上貼有醒目、顏色鮮艷、最好有反光效果的標識,提示過往行人"小心玻璃",以免撞傷損傷。6．對存有放射性物品、器材的地方,應有醒目的警示標示。7．在有電擊危險,如：變電站、變壓器、高壓線等設施周圍應有足夠的防范措施。禁止無關人員進入。醫(yī)院自己搭設的供電線路應符合國家規(guī)定。8．在高壓容器周圍,如高壓消毒設施周圍也應有相應提示、防范措施,禁止患者接近。9．在高溫物體周圍應有"高溫危險"的醒目標識,如開水鍋爐的旁邊最好有人值守,應有防止人員燙傷的措施。如果采用電開水器還應有"小心觸電"、"禁止觸摸箱體"的警示標示。10．醫(yī)院如有施工項目,對于高空施工的,在做好防止高空墜物的防護措施的同時,路面應有"小心高空墜物"的警示；對于路面、地下施工的,應設有路障并有禁止通行的警示。11．醫(yī)療垃圾的處理應符合國家有關規(guī)定,垃圾存放處應有醒目警示,禁止無關人員入內。12．醫(yī)院地面水跡要及時清掃,注意防滑,人流密集的通道要設置警示標識,遇有雨、雪天氣,門診部、急診科、住院部等樓宇大門入口處應采取防滑措施,嚴防致人摔倒、摔傷。13．衛(wèi)生間、廁所、浴室要鋪設有防滑墊,必要時設置警示標志。14．傳染科、產科、兒科、重癥監(jiān)護科〔室應嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度,預防和控制院內交叉感染,對病區(qū)實行相對封閉管理,并設有警示標牌標識。二、醫(yī)療行為告知同意方面：〔二十一手術知情同意書患者姓名性別年齡民族身份證號碼室床號住院日期年月日病案號病情摘要過敏史術前診斷擬定手術醫(yī)師擬定手術方式擬行麻醉方式擬定手術日期年月日,臨時更改為年月日。根據(jù)您的病情,您需要進行上述手術治療〔以下稱手術。該手術是一種有效的治療手段,一般來說,手術和麻醉過程是安全的,但由于該手術具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證手術的效果。因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致死亡?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．麻醉并發(fā)癥〔另附麻醉知情同意書；□2．術中、術后大出血,嚴重者可致休克,危及生命安全；□3．術中因解剖位置及關系變異變更術式；□4．術中可能會損傷神經、血管及鄰近器官；□5．傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合,瘺管及竇道形成；□6．脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭,危及生命安全；□7．呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；□8．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；□9．尿路感染及腎衰；□10．腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11．精神并發(fā)癥：手術后精神病及其他精神問題；12血栓性靜脈炎,以致肺栓塞、腦栓塞；13多臟器功能衰竭,彌漫性血管內凝血〔DIC；14水電解質平衡紊亂；15誘發(fā)原有疾病惡化；16術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符；17再次手術；本手術提請患者及親屬注意的其他事項：我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定做此手術。做術中快速冰凍切片。我明白在本次手術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在本次手術開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本手術同意書的決定。患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本《手術知情同意書》。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十二麻醉與／或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書患者性別年齡民族身份證號碼：住院日期病案號：術前診斷與合并疾?。菏中g名稱：根據(jù)您的手術需要,您需進行口鎮(zhèn)靜麻醉、口全麻氣管插管、口椎管內麻醉、口神經阻滯麻醉、口局麻+基礎、口低溫麻醉、口控制性降壓。麻醉一般是安全的,但由于個體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照<中華人民XX國藥典》要求,使用各種、各類麻醉藥后,病人出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經毒性等反應,導致休克、呼吸心跳停止；2．全麻時,特別是對急癥飽腹病人,麻醉前已經采取力所能及的預防措施,但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸,甚至窒息死亡；□3．在基礎麻醉或椎管阻滯麻醉時,使用規(guī)定劑量麻藥,仍導致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過高,雖經積極搶救,仍發(fā)生不良后果?！?．全身麻醉引起喉或支氣管痙攣；□5．肌肉松弛藥敏感引起呼吸延遲恢復或不恢復,積極搶救后仍發(fā)生不良后果；□6．某些麻醉藥可引起惡性高熱、精神異常；□7．不同麻醉可能引起的并發(fā)癥：〔1按操作規(guī)程進行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后,發(fā)生腰背痛、頭疼、硬脊膜外血腫、神經損傷,甚至截癱致殘等不良后果；〔2臂叢神經阻滯中麻醉藥中毒性抽搐；〔3硬膜外麻醉及術后鎮(zhèn)痛發(fā)生全脊髓麻醉：硬膜外血腫致截癱；一過性或永久性下肢神經損傷；腰麻后引起頭暈、頭痛；〔4全麻氣管插管過程中,雖按常規(guī)操作,仍發(fā)生牙齒損傷或脫落、鼻出血、唇出血、嘔吐、誤吸、喉痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣、惡性心律失常,全麻后蘇醒延遲或呼吸不恢復；〔5椎管阻滯穿刺或局麻時,已嚴格按常規(guī)消毒操作,仍發(fā)生穿刺或注射部位感染；〔6因麻醉和手術需要行有創(chuàng)動脈、靜脈監(jiān)測時,發(fā)生血氣胸或血管損傷；〔7神經阻滯麻醉導致血腫、血氣胸等；〔8麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥,導致組織器官功能衰竭；〔9麻醉過程中,發(fā)生各種心律失常、神經反射性血流動力學改變等；□8．麻醉手術中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應、過敏反應、血源性傳染病等；□9．患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者,相關并發(fā)癥和麻醉危險性顯著增加；□10．急診手術麻醉的危險性明顯高于擇期手術患者；□11．。我已詳細閱讀以上內容,對麻醉師的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定進行此項麻醉。我明白在手術中,在不可預見的情況下,可能需要變更麻醉方案或附加其他操作,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在手術開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本同意書的決定。患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分麻醉師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十三產科知情同意書產婦姓名年齡民族身份證號碼病區(qū)床號住院日期病案號入院診斷：目前產婦及胎兒狀況評估：□正常、□產科合并癥□其他科疾患□實驗室及特殊檢查異常所見住院分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后,如無意外情況分娩過程會順利,母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性而致使產科的風險性較高,孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化,可能發(fā)生意外情況?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：1．突然胎動消失、胎心變化、繼而胎心消失；2．各種因素引起宮縮過強,可發(fā)生胎兒宮內缺氧,導致新生兒窒息,新生兒吸入性肺炎、新生兒顱內出血,甚至新生兒死亡；3．產后有可能發(fā)生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；4．分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程,在此過程中有可能出現(xiàn)意外導致難產；5．對于各種產科合并癥,產科醫(yī)師均會依據(jù)病情作出及時、對癥的處理包括各種藥物治療,引產、催產及各種手術產——產鉗助產、胎頭吸引助產、剖宮產、臀牽引等。這些措施也會有并發(fā)癥,如：會陰裂傷、產后出血、傷口愈合不良、感染、發(fā)燒、麻醉意外、臟器損傷、羊水栓塞、新生兒窒息、頭顱血腫、顱內出血、骨折、新生兒臂叢神經損傷、新生兒面神經損傷、胸鎖乳突肌血腫、新生兒缺氧缺血性腦病、其他：。6．其他：。產科醫(yī)師〔助產士會全面負責、密切觀察您在產前、產時及產后各期產程變化包括突發(fā)病情。一旦發(fā)生危及母嬰生命安全的情況,我們將盡責、盡力救治。盡管如此,胎嬰兒還是有一定的死亡率,甚至還可能發(fā)生孕、產婦的死亡,不能保證百分之百的搶救成功。產婦住院期間如出現(xiàn)病情變化,我們將及時與家屬聯(lián)系,但當母嬰病情發(fā)生突然變化時,醫(yī)師有權依據(jù)救治需要作出緊急處置決定,請產婦和家屬給予理解配合與支持。主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名日期,年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名：日期：年月日時分我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解。我明白在不可預見的情況下,可能需要采取緊急處理,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施。產婦／法定監(jiān)護人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分見證人：本人見證了該產婦或其他人員自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十四產科手術知情同意書產婦姓名年齡民族身份證號碼病區(qū)床號病案號住院日期術前診斷擬定手術方式擬行麻醉方式您因以下原因造成分娩困難,可能危及您和／或胎兒生命安全,需進行手術治療?！?．胎兒窘迫；□2．漏斗骨盆〔輕、重；□3．剖宮產史；□4．高齡初產；□5．前置胎盤；□6．胎盤早剝；□7．臀位〔初產、經產；□8．活躍期停滯；□9．頭盆不稱〔絕對性、相對性；□10．妊高征〔輕、中、重；□11．先兆子宮破裂；□12．巨大胎兒。手術治療本身是一種有效的治療手段,一般來說,手術和麻醉是安全的,但由于該手術具有創(chuàng)傷性和風險性,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．麻醉意外；□2．術中出血,必要時須切除子宮；□3．損傷周圍臟器；□4．感染；□5．羊水栓塞；□6．新生兒畸形不除外；□7．新生兒窒息、產傷；□8．傷口愈合不良,延長住院時間；□9．晚期可產后出血,必要時須切除子宮；□10．靜脈血栓；11．產后尿潴留,腸麻痹；□12．胎盤植入,可能□13子宮胎盤卒中,可能須切除子宮；14如胎吸、產鉗助產則可能造成側切傷口延裂出血、新生兒產傷、頭顱血腫、顱內出血、胸鎖乳突肌血腫、面部皮膚擦傷、面神經損傷等；□15其它：我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定做此手術。我明白在本次手術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。│我知道在手術開始之前,我可以隨時簽署,《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本手術同意書的決定?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任、上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十五眼科植入手術治療知情同意書患者性別年齡病案號民族身份證號碼住院日期年月日臨床診斷：□白內障、□青光眼、□視網膜脫離、口角〔鞏膜病變、□眼球摘除術后、□眼外傷、□其他治療目的：□挽救視力、□改善外觀、□其他治療方法：麻醉方法：手術醫(yī)師：根據(jù)您的病情,您需要進行上述手術治療〔以下稱手術。該手術是一種有效的治療手段,一般來說,手術和麻醉是安全的,但由于該手術具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證手術效果。因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致死亡?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．排斥反應：機體對植〔注入物出現(xiàn)排異現(xiàn)象；□2．植〔注入失敗：因為術中意外或患者個體異常導致無法按計劃植〔注入；□3．植入物異位：因為植入位置欠佳或患者個體因素導致植入物移位；□4．術后出血、感染；□5．我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定做此手術。我明白在該手術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在此手術開始之前,我可以隨時簽署<拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本同意書的決定?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任、上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十六介人檢查〔手術知情同意書患者性別年齡身份證號碼科室床號住院日期病案號臨床診斷擬行介入檢查〔手術術名稱本病例嚴重情況或特殊問題麻醉方式檢查〔手術醫(yī)師根據(jù)您的病情,您需要進行上述介入檢查〔手術治療〔以下稱操作。該操作是一種有效的檢查或治療手段,一般來說,該操作和麻醉是安全的,但由于此項操作具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證該操作效果。因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂,消化道、泌尿道及腦出血等?！?．過敏性反應：術中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等?！?．休克：低血容量性休克、心源性休克等。□4．栓塞：全身各臟器〔心、腦、肺、腎及四肢血管的栓塞、再栓塞及導管斷入體內等并發(fā)癥。□5．相關臟器介入治療引起的并發(fā)癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭；肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等?！?．化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應、臟器功能損害等?！?．以上原因引起操作不能進行,甚至導致死亡?！?．其他：。我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定接受此介入檢查〔手術。我明白在術中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更診療方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我明白在檢查〔手術開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本同意書的決定。患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任、〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十七美容整形外科手術知情同意書患者性別年齡民族身份證號碼住院日期病案號床位婚姻狀況術前形態(tài)：〔附照片臨床診斷：治療目的：手術方案：麻醉方案：本人要求主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員,和由其選擇的助手為我實施上述美容整形外科手術〔以下簡稱手術,有關手術的情況已經向本人作了如下解釋：1．雖然醫(yī)師盡丁最大努力,但由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限,手術效果不一定都能滿足患者的要求；2．患者應嚴格遵醫(yī)囑含口頭醫(yī)囑、治療,若出現(xiàn)異常反應,應及時到醫(yī)院就診,以便進一步處理；3．術后手術部位腫脹有一定的恢復期,根據(jù)個人年齡、體質、手術部位和手術類型不同,恢復時間長短不一樣；4．患者如有精神異常、瘢痕增生等不宜手術的疾病,術前應如實告訴醫(yī)師,否則醫(yī)院將不承擔責任；5．手術前后必須照相,相片作為醫(yī)院的病歷資料,由醫(yī)院保存；6．人體的兩側并不完全相同,因此手術也不可能使兩側如雙眼皮、雙側乳房等、完全一致。手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段,具有手術風險性,一般來說,手術是安全的,但由于手術性質、特點和個體差異等多種因素影響,術中和術后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：1．出血：傷口及創(chuàng)面出血血腫,可能須再次進行手術止血、清理血腫等措施；2．感染：傷口可因感染而致瘢痕增生,正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕；3．切口瘢痕：手術切口瘢痕是目前國際醫(yī)學界尚未解決的難題,所以術后手術切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度與個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關,而非手術醫(yī)師能夠人為控制,故不能保證術后沒有瘢痕。又由于個別人在術前無法確定其是否屬瘢痕體質,所以在此特別說明；4．手術中采用的各種組織代用晶,可能造成出現(xiàn)感染或排異反應等問題,與手術本身無關,需取出假體或重新手術；5．局部皮膚的色素沉著；6．其他：我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定做此手術。在手術中發(fā)生不可預見的情況下,我授權醫(yī)師可以決定采取必要的附加操作或變更手術方案等緊急處置措施。我知道在手術開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本手術同意書的決定。同時我沒有得到任何關于此手術效果的承諾?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十八輸注血液、血液制品知情同意書患者性別年齡民族身份證號碼科別床號住院日期病案號臨床診斷輸血史：□無／□有：,孕產輸注血液〔血液制品目的輸血成分輸注前檢查：ALTU／L；HbsAg；Anti－HB；HbeAg；Anti－Hbe；Anti－HBc；Anti－HCV；Anti－HIVl／2；梅毒；其它：。根據(jù)您的病情,您需要進行輸注血液〔全血、成分血或血液制品治療。該項治療是臨床治療的重要措施之一,是臨床搶救急危重患者生命及必要治療的有效手段。由于現(xiàn)有檢驗手段不能夠完全消除一切潛在的有害病原體及存在窗口期間題,故輸注血液或血液制品均存在一定風險,有可能發(fā)生輸血反應及感染經血液傳播的疾病?，F(xiàn)告知如下,包括但不限于：1．感染肝炎〔乙肝、丙肝等；2．感染艾滋??；3．感染梅毒；4．感染瘧疾；5．巨細胞病毒或EB病毒感染；6．輸血引起的其他疾??；7．發(fā)生輸血反應,出現(xiàn)過敏癥狀、呼吸困難、發(fā)熱、疼痛、寒戰(zhàn)、惡心、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、心臟衰竭等,甚至死亡。我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師、護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定接受輸注血液或血液制品治療?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分醫(yī)務人員簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔二十九有創(chuàng)性診斷、治療操作〔包括內外科同意書患者性別男／女年齡身份證號碼科室病案號病情摘要初步診斷擬行操作名稱麻醉方法操作醫(yī)師方法麻醉醫(yī)師根據(jù)您的病情,您需要進行上述診、治療〔以下稱操作。該操作是一種有效的診斷、治療手段,一般來說是安全的,但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證操作的效果。因個體差異及某些不可預料的因素,操作中和操作后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致死亡。現(xiàn)告知如下,包括但不限于：1．各種感染〔細菌、真菌、病毒等；2．麻醉意外；3．不可避免操作部位大出血、鄰近組織臟器連帶損傷；4．嚴重心律失常等并發(fā)癥；5．術后功能障礙；6．發(fā)生其他難以預料的、危及患者生命安全或致殘的意外情況。7．其他我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師、護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定進行此項診療。我明白該項診療技術操作中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在操作開始之前,我可以隨時簽署<拒絕醫(yī)療同意書,以取消本該醫(yī)療操作知情同意書的決定。患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔三十內窺鏡檢查知情同意書患者性別年齡民族科別床號病案號身份證號碼臨床診斷擬行內窺鏡檢查術名稱本病例嚴重情況或特殊問題本項診療檢查是一種口創(chuàng)傷性／口無創(chuàng)傷的診療手段,一般來說該項檢查操作是安全的,但由于操作具有一定的風險性。在診療檢查操作中和其后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,現(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．惡心、咽喉損傷、咽喉部感染或膿腫、胸骨后疼痛等；□2．心、肺、腦血管意外造成呼吸、心跳驟停；□3．出血、穿孔〔食管、胃腸、感染、休克；□4．注射性胰腺炎、化膿性膽管炎等；□5．麻醉〔藥物意外、碘過敏、ERCP插管不成功；□6．擴張后再狹窄、食管賁門撕裂；□7．腹膜后氣腫、結腸漿膜及其它腸系膜撕裂、造瘺管漏、造瘺管滑脫、吸入性肺炎等；□8．需同時做病理活檢的少數(shù)病人,可能發(fā)生活檢后出血,但大多數(shù)能自行止血；嚴重時,需手術止血或行臟器部分切除、全部切除。如果出現(xiàn)嘔血、黑便,須立即到醫(yī)院復診檢查；□9．小兒腸鏡檢查需全身麻醉者,可能出現(xiàn)麻醉意外,嚴重者甚至危及生命安全；□10．其它：我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定□同意,□不同意做此項診療檢查／手術。我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔三十一深靜脈穿刺術知情同意書患者性別年齡民族身份證號碼科室床號病案號住院日期術前診斷醫(yī)師姓名根據(jù)您的病情,您需要實施深靜脈穿刺留管補液、中心靜脈壓測定等〔以下稱操作,該操作是一種有效的治療手段,一般來說是安全的,但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證操作效果。因個體差異及某些不可預料的因素,穿刺及使用過程中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．誤傷大動脈,導致出血、血腫、出血性休克；□2。血氣胸；□3．淋巴漏；□4．穿刺部位局部血腫、皮下氣腫；□5．周圍組織、神經損傷；□6．心律失常；□7．穿刺不成功；□8．導管遺留、堵塞、滑脫；□9．血栓形成及栓塞；□10．局部感染或敗血癥；□11．上述問題一旦發(fā)生,有可能需要拔除導管后再次置管；□12．其他：我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師護士的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定進行深靜脈穿刺術。我明白在該操作中,在不可預見的情況下,可能需要其他附加操作或變更治療方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在穿刺開始之前,我可以隨時簽署〔拒絕醫(yī)療同意書,以取消本同意書的決定?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔三十二口腔科治療知情同意書患者性別男／女年齡身份證號碼民族科室病案號病情摘要初步診斷醫(yī)師姓名擬行麻醉方法擬定治療方法：□1．拔除牙齒；□2．根管治療；□3．修復美容治療；□4：根據(jù)您的病情,您需要進行上述治療〔以下稱操作。該操作是一種有效的治療手段,一般來說,該操作和麻醉是安全的。但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個體差異及某些不可預料的因素,術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于：□1．麻醉意外□2．損傷血管,出血不止□3．損傷神經□4．損傷牙齒□5．上頡竇穿孔□6．誘發(fā)全身并發(fā)癥□7．腫痛加重□8．側壁穿孔□9．器械折斷□10．穿髓□11．牙髓炎□12．損傷涎腺導管□13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近□14．術后感染□15．術后出血□16．干槽癥□17．異物不適感□16．牙齦炎□17．牙齒齲壞□18．牙體脆性變大,容易折斷□19．面部疤痕或畸形□20．其他。我已詳細閱讀以上內容,對醫(yī)師的告知表示完全理解,經慎重考慮,我決定接受此操作。我明白在該項診療技術操作中,在不可預見的情況下,可能需要附加其他操作或變更治療方案,我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施,并保證承擔全部所需費用。我知道在該項診療技術操作開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本治療知情同意書的決定?；颊撸ǘūO(jiān)護人／委托代理人／簽名〔需附有效證件復印件、授權文件日期：年月日時分主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員的簽名日期：年月日時分科主任〔上級醫(yī)師簽名日期：年月日時分見證人：本人見證了患方自愿簽署本文書。見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼年月日時分〔三十三施行高壓氧治療知情同意書患者性別年齡身份證號碼科室床號病案號病情診斷：擬施治療方案：壓力A丁A；吸氧時間分鐘；每日次：臨時更改為：。本人已被〔主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員姓名告知了施行高壓氧治療的方案、益處以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。本人理解并同意醫(yī)師根據(jù)治療過程情況,或遇有急診病人搶救時,調整治療方案。本人沒有得到任何關于此治療效果的保證。本人已被告知治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況,包括但不限于：□1．中耳和副鼻竇氣壓傷；□2．由于個體