醫(yī)院工作量績效考評及實施預(yù)案

61/612014工作量績效考評及實施方案 （討論稿）黨的十八屆三中全會就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指出：“建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事新酬制度”，為貫徹落實這一決定，我們在總結(jié)前期工作的同時，決定實施新的績效考核方案，完善分配激勵機制，鼓舞全體干部、職工的工作積極性，為病人提供更加快速，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 第一部分績效工資考評差不多原則一、工作量績效工資考評是以崗位工作量考核為基礎(chǔ)，技術(shù)、治理等生產(chǎn)要素參與分配為要緊內(nèi)容的分配模式，并依照不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險的程度、工作量的大小等不同情況，恰當(dāng)拉開分配檔次，堅持向高風(fēng)險、關(guān)鍵崗位、優(yōu)秀人才、臨床一線傾斜的分配原則。它是以服務(wù)質(zhì)量和工作數(shù)量效率為核心、能夠保證公益性方向，又能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的績效考核和分配激勵機制。二、通過績效治理考核和分配制度的實施，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，績效工資考評以工作崗位、技術(shù)含量、風(fēng)險程度、服務(wù)數(shù)量等業(yè)績?yōu)橐o依據(jù)，以工作效率和效益、工作質(zhì)量、患者中意度為綜合考核指標，綜合計量和評價的績效考核分配方法。三、績效工資考評將醫(yī)院人員按照工作崗位分為四大類，分不為大夫類、護理類、醫(yī)技類、行政后勤類。如大夫類包括門診大夫、住院大夫、醫(yī)技科室大夫，護理類包括門診護士、病區(qū)護士，其他治療科室護士。大夫、護理人員績效工資不按入院的人事身份，按照工作業(yè)績實行同工同酬。四、績效工資考評應(yīng)始終堅持公立醫(yī)院公益性原則；堅持“以人為本，質(zhì)量第一，量化考核，綜合評定，優(yōu)勞優(yōu)酬，動態(tài)治理”的原則；堅持定性與定量相結(jié)合，以定量為主的原則；堅持誰主管誰負責(zé)的原則，強化日?？己伺c監(jiān)督；堅持科主任負責(zé)制的原則。五、績效工資考評按照收支略有結(jié)余，嚴控成本費用原則。充分考慮醫(yī)院的可持續(xù)進展，在實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”和嚴格操縱不合理費用增長的前提下，實行宏觀治理、總額操縱的治理措施。第二部分工作量和成本項目操縱原則一、工作量操縱原則1、規(guī)范收入行為，嚴格執(zhí)行收費標準，各收費、記賬人員應(yīng)按照實際的開單和執(zhí)行科室準確收費記賬。2、過去的各類單項提成，單項獎勵，加班費補助等一律取消，全部納入工作量中進行核算。3、鼓舞科室加強以技術(shù)性勞動含量為主的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。4、鼓舞新技術(shù)、新項目的加快應(yīng)用，為病人提供更多的診療手段，也為科室增加新的經(jīng)濟增長點。5、禁止亂開處方，禁止給病人做不必要的檢查，努力降低病人費用。二、成本操縱原則1、成本的治理堅持“誰治理，誰承擔(dān)"的原則，區(qū)分治理主體。2、樹立節(jié)支意識，嚴格采購程序。3、鼓舞科室操縱材料與成本支出，降低單位醫(yī)療成本。4、科室領(lǐng)用材料和物資應(yīng)按每月工作量有打算均勻領(lǐng)取，禁止一次領(lǐng)取幾個月的用量。領(lǐng)用時按照使用科室代碼計入相關(guān)科室成本。三、可控成本范圍科室可控成本支出項目包含以下內(nèi)容：1、人力成本：只計入差不多工資，每人5000元（正式和聘用人員的工資相同），外出進修人員不計入科室人力成本）。2、物耗成本：各種不計價材料費、化學(xué)試劑材料、低值易耗品、供應(yīng)室消毒材料費、水、電、辦公用品費、差旅費、業(yè)務(wù)費等費用。3、設(shè)備成本：各種資產(chǎn)的維修、維護保養(yǎng)費計30%。4、其他成本：醫(yī)療糾紛中應(yīng)由科室承擔(dān)的部分損失、賠償費、財產(chǎn)物品損失費、各種拒付、罰款支出、工雜支出等費用。5、超出醫(yī)院規(guī)定費用標準的醫(yī)保費用，直接列入科室成本支出。6、各科室病人欠費直接列入科室成本支出，專門情況經(jīng)院長審批同意除外。7、各種計價材料、藥品、設(shè)備折舊（不含醫(yī)技科室）、房屋折舊費臨時不列為科室成本項目。以上可控成本按照領(lǐng)用、治理、使用人員的不同，分不計入大夫、護理、醫(yī)技類的業(yè)績工資中考核。第三部分醫(yī)療類績效工資考評一、醫(yī)師類工作量績效工資考核方法1、醫(yī)師類績效工資計算公式：醫(yī)師類績效工資={∑（工作量*績效費率）—可控成本}*質(zhì)控分值±其他考核項目2、大夫工作量的考核：以市物價局規(guī)定的同意收費的項目為基礎(chǔ)，其中大夫參與工作的收費項目作為醫(yī)師工作量進行統(tǒng)計。要點（1）必須是醫(yī)師親自操作的項目；（2）必須是可收費的工作項目，不可收費的工作項目不統(tǒng)計工作量。3、可控成本范圍：按照上述可控成本項目支出范圍計算各醫(yī)療組成本支出。4、績效費率設(shè)計原則：（1）藥品、材料、血液項目不提獎；（2）風(fēng)險性及技術(shù)含量高的項目，績效費率高，反之則低。（3）使用新技術(shù)、新項目，績效費率會適當(dāng)增加。符合醫(yī)院政策導(dǎo)向的工作項目，績效費率可進行適當(dāng)調(diào)節(jié)。5、績效工資分配：績效工資核算到最小核算單元。核算單元內(nèi)部分配時，門診、手術(shù)分配到參與大夫，病房分配到醫(yī)療組。這種做法既體現(xiàn)多勞多得，又兼顧團隊合作。第四部分護理類績效工資考評一、護理類工作量績效工資考核方法1、護理類績效工資計算公式：護理類績效工資={護理床日單價*護理時數(shù)*占用床日數(shù)-(當(dāng)月領(lǐng)用可控成本-非材料醫(yī)療收入×上年度可控成本率)*a%-差不多工資}*質(zhì)控分值±其他考核項目2、護理工作量的考核：以市物價局規(guī)定的同意收費的床日標準為計價單位，并依照各科室護理病人的“護理時數(shù)”和實際占用床日數(shù)作為護理人員的工作量統(tǒng)計。3、可控成本范圍：按照上述可控成本項目支出范圍計算各護理組成本支出。4、“護理時數(shù)”設(shè)計原理：本方案引入“護理時數(shù)”。護理時數(shù)能夠反映不同護理單元在不同病種下病種治療的難易程度、操作的難易和技術(shù)要求、治療風(fēng)險性。5、績效工資分配：醫(yī)院分配至護理單元，護理內(nèi)部按照護理質(zhì)量、崗位、班次、病人中意度等指標進行二次分配。第五部分醫(yī)技類工作量績效考評一、醫(yī)技類工作量績效工資考核方法1、醫(yī)技類績效工資計算公式：醫(yī)技類績效工資={(科室收入-耗材成本)*績效費率+工作指標(KPI)*件數(shù)單價-科室可控成本}*質(zhì)控分值±其他考核項目2、醫(yī)技工作量的考核：以市物價局規(guī)定的同意收費的項目為基礎(chǔ)，按照醫(yī)技科室開展不同的檢查項目，分不設(shè)置績效費率和件數(shù)單價，作為醫(yī)技工作量統(tǒng)計。3、可控成本范圍：按照上述可控成本項目支出范圍計算各醫(yī)技科室成本支出。4、績效工資分配：醫(yī)院分配至科室，科室內(nèi)部按照工作質(zhì)量、崗位、班次、病人中意度等指標進行二次分配。第六部分行政后勤類績效工資考評一、行政后勤類績效工資行政后勤類獎金：按崗位價值進行區(qū)不發(fā)放。第七部分社康中心績效工資考評由于社康中心必須完成“健康促進，衛(wèi)生防疫，婦幼保健，慢病防治，老年保健，疾病防治”等六大功能，承擔(dān)著一定的住戶調(diào)查、健康普查及檔案錄入治理、咨詢及健康教育等有工作量而無經(jīng)濟收入的工作。因此，考慮到社康中心的專門性，目前有關(guān)核算數(shù)據(jù)臨時還沒有與醫(yī)院信息化聯(lián)網(wǎng)，為調(diào)動工作人員積極性，社康中心績效工資核算暫按寶醫(yī)［2012］25號文件執(zhí)行。第八部分其他有關(guān)配套規(guī)定1、為確保工作量績效考評方案的順利實施，由分管院長負責(zé)，成立由院辦、財務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、科教、信息、計管辦等部門共同組成的分配工作小組，負責(zé)方案的起草、測算、推進實施和考核。2、績效工資方案中的各種考核、統(tǒng)計數(shù)據(jù)指標由各職能部門負責(zé)，每月15號前上報分配工作小組?？冃ЧべY每月計算發(fā)放一次，由醫(yī)院分配工作小組依照醫(yī)院績效工資分配方案計算出各科應(yīng)發(fā)績效工資總額。3、因醫(yī)院業(yè)務(wù)進展需要，經(jīng)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門批準外出參加進修學(xué)習(xí)者，其績效工資按院部人均績效工資給予發(fā)放；職工因公受傷、請病假、事假、產(chǎn)假者按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。4、新畢業(yè)分配來的人員，關(guān)于已取得執(zhí)業(yè)資格證書，并能獨立工作者，在三個月后開始參與所在科室績效工資分配；關(guān)于未取得執(zhí)業(yè)資格證書者，不參與所在科室績效工資分配；新調(diào)入并能獨立工作者，從第二個月開始參與所在科室績效工資分配；學(xué)科帶頭人才從調(diào)入之日起計算績效工資。參加住院醫(yī)師培訓(xùn)輪科人員，有執(zhí)業(yè)資格并能獨立工作，其績效工資按所在科室100%計發(fā)。5、新入職并取得執(zhí)業(yè)資格證書的臨聘人員，按院部規(guī)定不發(fā)放當(dāng)月績效工資，一個月后經(jīng)考核合格并能獨立工作，其績效工資的分配在半年內(nèi)按50%計發(fā)，半年后按100%計發(fā)。6、助理護士、臨時工等其他人員績效工資的發(fā)放按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。7、各部門可依照本科室的實際情況，按績效工資總額提取2%作為科室主任基金，獎勵本科室特不優(yōu)秀人員。8、從醫(yī)院的整體戰(zhàn)略動身，各科室應(yīng)團結(jié)協(xié)作，科室間如存在人員流淌（調(diào)動、借用等），其績效工資由用人科室（應(yīng)按該科人均績效工資乘以實際工作天數(shù)）計算發(fā)放給對應(yīng)的科室。9、為保證完成各項社會義務(wù)工作，鼓舞職員積極參與各項活動，院部將對抽調(diào)無償參與社會義務(wù)工作日的職員，按院部人均績效工資乘以實際抽調(diào)天數(shù)補償給所在科室（參加各種會議不計算義務(wù)工作日）。10、醫(yī)院因業(yè)務(wù)進展需要而新開設(shè)的科室，因無往年參考數(shù)據(jù)，該科室的績效工資分配按院部人均績效工資發(fā)放，扶持期半年；半年后參考前半年的數(shù)據(jù)制訂分配標準。11、科室因裝修業(yè)務(wù)用房或大型設(shè)備停機維修而不能正常工作期間，或因政策緣故、歷史遺留問題，其績效工資分配按院部人均績效工資40%發(fā)放。12、為使科室績效工資分配體現(xiàn)公開、公平、公正的原則，各科室必須成立3-5人的績效工資分配小組（成員要具有代表性），分配小組成員要依照醫(yī)院績效工資分配原則，結(jié)合本科室人員的工作性質(zhì)、工作量、工作質(zhì)量、職稱等考核因素制定出科室的二次分配方案細則，并報院績效工資分配工作小組備案?？剖颐看伟l(fā)放績效工資，必須經(jīng)科室績效分配小組成員討論決定并簽名，同時要向全科人員公布發(fā)放結(jié)果。13、本方案自2014年1月1日起執(zhí)行，如與上級治理部門有關(guān)規(guī)定相悖的，或因醫(yī)療收費項目標準調(diào)整，需重新修改后執(zhí)行。第九部分綜合目標治理實施方案一、差不多做法1、按衛(wèi)生部“三級甲等醫(yī)院”評審要求并結(jié)合廣東省衛(wèi)生廳《廣東省醫(yī)院等級標準與評價細則（三級綜合醫(yī)院）》，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定考核指標。2、在認真總結(jié)醫(yī)院綜合目標治理的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生廳對公立醫(yī)院的治理要求，共設(shè)置四大指標體系，總分1000分，包括：（1）醫(yī)療質(zhì)量治理535分；（2）科研教學(xué)治理150分；（3）科室治理60分；（4）經(jīng)濟效益效率治理255分；除醫(yī)療質(zhì)量治理、科室治理共性考核指標外，其余考核指標是針對每個科室自身的特點逐個進行制定，使指標體系更加合理，便于操作和考核。3、各主管部門按照責(zé)任分工，依照科室不同情況將考核目標進行分解量化，科室自行選擇，按統(tǒng)一考核標準，進行動態(tài)考核，逐步建立和完善績效評價機制。4、加強科室統(tǒng)一治理，全面落實科室主任負責(zé)制。科室綜合目標治理，側(cè)重的是科室協(xié)調(diào)、整體進展，而績效治理的要求是細化核算單位，二者相輔相成，互為補充。二、計分方法考核指標分四類，包括公共必達指標、分檔指標、一票否決指標和加分指標。1、公共必達指標不分檔，按照一檔計分。2、分檔指標由科室自行選定，具體分為三檔、二檔、一檔，計分比例分不為60%、80%、100%，該類指標未完成最低限三檔指標要求，則該單項指標所占分數(shù)全部扣除。為鼓舞科室選取一檔指標，凡選取指標有二檔指標的科室，年末完成一檔指標，得分只能為一檔指標的90%。3、一票否決指標不分配分數(shù)，發(fā)生相應(yīng)事項時對應(yīng)欄目分數(shù)（醫(yī)護安全分，或教學(xué)分）全部扣除，當(dāng)月一票否決，不阻礙其他月份考核。發(fā)生重大醫(yī)療糾紛和一、二級醫(yī)療事故時，當(dāng)月醫(yī)護安全分全部扣除。凡是發(fā)生醫(yī)療、教學(xué)事故的科室，年終參加考核但不參加評獎。4、加分指標包括獲得省級以上榮譽稱號等每項10分；SCI文章阻礙因子每1分加1分；省級重點學(xué)科包括省中醫(yī)藥局重點學(xué)科（A類加10分；B類加7分），其他科研立項、成果鑒定、科技獎勵、接著教育、學(xué)術(shù)會議等加分內(nèi)容按科教部具體規(guī)定執(zhí)行5、質(zhì)量效率指標中，新技術(shù)新項目標準至少是填補院內(nèi)空白并達到省內(nèi)先進水平。各科室不準使用假、劣、過期、失效醫(yī)用材料和藥劑，如屬藥劑、材料購置問題，則責(zé)任不在使用科室，由相關(guān)科室負責(zé)。6、教學(xué)事故按教學(xué)事故鑒定有關(guān)條例執(zhí)行。由醫(yī)院認定為合理緣故造成的專門情況除外。教學(xué)事故等級及扣分方法同醫(yī)療事故處理方法。7、重大醫(yī)療糾紛按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛相關(guān)規(guī)定確定。8、科室之間合作的課題、論文、著作等，第一作者得分占該項科研教學(xué)分值的70%，其他作者平分該項分值的30%。9、若科室床位、固定資產(chǎn)或房屋等發(fā)生較大變化，指標進行相應(yīng)調(diào)整。三、考核方法進一步完善“以工作量核算為基礎(chǔ)，以質(zhì)量操縱為重點，以綜合評價為手段”的考評模式。月度考核由各職能部門負責(zé)，并于每月15日前將上月考核結(jié)果報計財科績效考核辦。職能部門不能按時考核或不將考核結(jié)果報計財科的，扣發(fā)科室負責(zé)人的崗位津貼。年度考核，分為內(nèi)科、外科、醫(yī)技和行管四大系統(tǒng)，由醫(yī)院考核小組統(tǒng)一進行考核評定。（一）月度考核按實得分數(shù)與上月績效獎金掛鉤，年度考核按實得分數(shù)參與獎項評比，并與12月份績效獎金掛鉤。（二）具有以下情況之一的科室，只能參與三等獎的評比：1、選取檔次有三檔指標的科室；2、有重大醫(yī)療糾紛的的科室；3、發(fā)生一票否決指標（不包括醫(yī)療教學(xué)醫(yī)保事故）科室；（三）發(fā)生醫(yī)療事故、二級以上教學(xué)事故的科室不能參加評獎。（四）年度評比獎項規(guī)定年度評比設(shè)立四類獎項，包括一等獎、二等獎、三等獎和進步獎。內(nèi)科、外科、醫(yī)技三大系統(tǒng)分不評比，其中一、二、三等獎項比例分不為25%、20%和20%，進步獎各系統(tǒng)各設(shè)一名，參評條件為未選取三檔指標，未發(fā)生一票否決，臨床科室須同時滿足出院人數(shù)增長15%以上。年度考核分數(shù)低于700分的科室，視為亮黃牌科室。四、獎懲方法（一）獎金分配方法獎金計算基數(shù)以人事科提供年末科室人數(shù)為準。具體計算方法：1、一等獎科室：科室人數(shù)*2000元/人+科室要緊負責(zé)人8000元+科室副主任各5000元+護士長各4000元；2、二等獎科室：科室人數(shù)*1500元/人+科室要緊負責(zé)人5000元+科室副主任各3000元+護士長各2500元；3、三等獎科室：科室人數(shù)*1000元/人+科室要緊負責(zé)人3000元+科室副主任各2500元+護士長各2000元；4、進步獎科室：科室人數(shù)*800元/人+科室要緊負責(zé)人2500元+科室副主任各2000元+護士長各1500元。5、安慰獎科室：科室人數(shù)*500元/人，科室負責(zé)人不再嘉獎。（二）科主任三年任期內(nèi)，科室年終考核有兩次亮黃牌，應(yīng)自動向人事科申請辭職。（三）季度考核末三位的科室應(yīng)向院長及核算考核領(lǐng)導(dǎo)小組述職。五、講明1、本方案自2014年1月1日起執(zhí)行。2、本方案由人事科、計財科負責(zé)解釋。附件：1、科室綜合目標治理責(zé)任書 2、科室績效工資二次分配指導(dǎo)意見附件1：科室綜合目標治理責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)科室綜合目標治理責(zé)任書一、醫(yī)療質(zhì)量治理（535分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進125分科室質(zhì)量治理記錄本3月度科室質(zhì)量與安全治理的各項記錄本記錄是否及時、內(nèi)容是否符合規(guī)范要求；一個記錄本記錄內(nèi)容不完善扣2分質(zhì)控科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理打算實施2月度無科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理打算扣1分，無具體實施內(nèi)容直接扣至2分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療質(zhì)量治理小組，并有活動記錄（自查、質(zhì)量治理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療安全治理小組，并有活動記錄（自查、醫(yī)療安全治理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分醫(yī)務(wù)科對口支援工作（加分項）2年度未完成對口支援醫(yī)院指標扣2分有對口支援的加2分醫(yī)務(wù)科住院超30天病人治理，科室縮短平均住院日措施5月度科室有無縮短平均住院日的具體措施，每月對平均住院日有無分析，無則扣2分；科室是否對住院超過30天患者作大查房重點，有無上報醫(yī)務(wù)科登記及評價分析記錄，無則直接扣至2分.每漏報超過30天病人一例扣0.5分。醫(yī)務(wù)科科主任參加醫(yī)務(wù)科指派的相關(guān)醫(yī)療活動2月度無故不參加，每缺一次扣1分。由醫(yī)務(wù)科提供相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科主任參加每月科主任例會情況2月度科室主任缺會1次扣1分，遲到一次扣0.5分，無故不參加扣2分醫(yī)務(wù)科診療指南與規(guī)范1年度科室是否每年修訂本專業(yè)診療指南與規(guī)范醫(yī)務(wù)科醫(yī)囑、處方合格率≥95%5月度依照我院《醫(yī)囑制度》、《處方制度》等相關(guān)規(guī)定推斷，醫(yī)囑或處方合格率每低一個百分點扣1分，扣完為止。質(zhì)控科首診醫(yī)師負責(zé)制度5月度參照我院首診醫(yī)師負責(zé)制度和年終質(zhì)量評估方案，每違反1例扣2分。醫(yī)務(wù)科三級醫(yī)師負責(zé)制度5月度參照我院三級醫(yī)師負責(zé)制度，檢查運行病歷，每缺一項扣2分醫(yī)務(wù)科會診制度5月度參照我院“會診制度”，會診醫(yī)師資質(zhì)不合要求扣1分，急診會診時刻＞10分鐘，或一般會診＞24小時扣2分，會診目的不明確，會診記錄不規(guī)范每例扣1分。醫(yī)務(wù)科疑難、危重病例討論制度5月度參照我院疑難危重病例討論制度，病例討論登記本、討論記錄每缺一項扣2分醫(yī)務(wù)科死亡病例討論制度5月度參照我院死亡病例討論制度，登記本、討論記錄每缺一項扣2分。醫(yī)務(wù)科醫(yī)師值班、交接班制度5月度參照我院《醫(yī)師值班、交接班制度》，隨機抽查值班期間三線醫(yī)師制、交接班記錄本等情況；一項不符合扣1分醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通制度5月度參照我院《醫(yī)患溝通制度》，對醫(yī)患溝通過程中涉及的各項內(nèi)容進行抽查，一處不符合扣1分，出院患者隨訪率≥50%，每降低一個百分點扣1分客服中心預(yù)約診療5月度參照國家衛(wèi)生計生委《預(yù)約診療服務(wù)考核評價標準》，a.?？崎T診（包括專家門診）放號比例≥30%，得1分，每低1個百分點扣0.5分，扣完1分為止；b.月平均實際預(yù)約率≥30%，得2分，每低1個百分點扣0.5分，扣完2分為止；c.月平均復(fù)診預(yù)約率≥60%,得2分，每低1個百分點扣0.5分，扣完2分為止.客服中心患者中意度50月度患者中意度隨訪低于90%，每低1個百分點扣2分，扣完為止黨辦臨床“危險值”報告處理＜15分鐘5月度參照《臨床“危險值”報告治理制度》，不及時同意危險值一例扣2分，檢查病程記錄中醫(yī)師是否在接獲危險值報告15分鐘內(nèi)進行處置并詳細記錄；若無，扣5分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報告≥15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報告≥15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分護理部醫(yī)療安全40分科室醫(yī)療安全管理10月度發(fā)生糾紛或投訴后科室是否積極處理并組織全科討論，對存在的差錯有整改措施。如存在上述問題扣科室當(dāng)月科室醫(yī)療安全治理分1-10分醫(yī)務(wù)科醫(yī)療事故一票否決月度發(fā)生醫(yī)療事故科室，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參加當(dāng)年度評獎醫(yī)務(wù)科重大醫(yī)療糾紛一票否決月度存在明確過錯并賠償額在5萬以上，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參評一、二等獎醫(yī)務(wù)科中等糾紛20月度存在明確過錯并賠償額在5萬以下，扣當(dāng)月醫(yī)療安全分20分，并不能參評一等獎醫(yī)務(wù)科一般糾紛（1萬以下）和醫(yī)療投訴10月度發(fā)生一例一般糾紛扣5分，并加扣科室治理分5分。當(dāng)月發(fā)生1次投訴扣2分，2次以上扣10分并加扣科室治理10分醫(yī)務(wù)科注：因當(dāng)年新開展技術(shù)、項目，四級手術(shù)而產(chǎn)生的技術(shù)性過錯，以及無過錯補償或費用減免，當(dāng)月醫(yī)療安全扣分減半病歷質(zhì)量30分病歷書寫質(zhì)量門、急診病歷3月度不合格門急診病歷每份扣2分

質(zhì)控科住院運行病歷7乙級病歷：每份扣3分；

丙級病歷：每份扣5分；每月出現(xiàn)2份及以上丙級病歷本項不得分并加扣科室治理10分。住院歸檔病歷7乙級病歷：每份扣5分；

丙級病歷：本項不得分并加扣科室治理10分；科室病歷質(zhì)控治理3月度科室每月未開展病歷評價或科主任未主持扣1分，無對本科室醫(yī)師書寫的病歷進行評價分析、整改措施的記錄直接扣3分；質(zhì)控科病案首頁5月度患者出院后3個工作日未提交病案首頁及病歷每份扣1分；超過3份，加扣科室治理分10分；每例病案首頁每漏填一項扣0.5分，扣完為止，同時加扣科室治理分10分。質(zhì)控科電子病歷治理2月度因非系統(tǒng)緣故，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次扣0.5分，超出5次加扣科室治理分5分質(zhì)控科科室病歷質(zhì)控治理3月度科室每月未開展病歷答辯會或科主任未主持扣3分，無對本科室醫(yī)師書寫的病歷進行評價分析、整改措施的記錄直接扣5分；質(zhì)控科醫(yī)療技術(shù)準入治理10分嚴格落實醫(yī)療新技術(shù)的查新及技術(shù)準入，新技術(shù)開展前申報率100%。5年度檢查一、二類、三類技術(shù)開展前是否按要求進行申報和審批，一例未申報不得分。醫(yī)務(wù)科建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)檔案，資料完備2年度新技術(shù)，新項目，科室存檔，科室討論，醫(yī)務(wù)科備案資料完整得2分，1項不全扣1分。醫(yī)務(wù)科新技術(shù)開展情況一票否決年度本年度未開展新技術(shù)直接扣至10分，并不能參加綜合目標一等獎評選醫(yī)務(wù)科醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)進行麻醉、手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作。3月度未在授權(quán)范圍內(nèi)進行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作（發(fā)覺1項，直接扣至3分）；醫(yī)務(wù)科臨床技能15分三基三嚴培訓(xùn)出勤率5年度醫(yī)務(wù)科有記錄的院內(nèi)培訓(xùn)考核，每次科室內(nèi)一名大夫不參加扣1分，全年累計扣分，扣完5分后再加扣科室治理分值10分?？剖覂?nèi)無大夫培訓(xùn)打算扣5分。打算未落實、無培訓(xùn)內(nèi)容記錄扣5分。（查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）醫(yī)務(wù)科三基三嚴考核合格率100%5年度科室內(nèi)一名大夫低于60分扣1分，累計積分，扣完為止醫(yī)務(wù)科應(yīng)急培訓(xùn)5年度是否有應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容，無則扣1分；考核（演示、提問）科室應(yīng)急能力，1人考核不合格扣2分醫(yī)務(wù)科合理用藥40分科室上報抗菌藥物使用治理情況2月度

是否每月上報醫(yī)務(wù)科抗菌藥物使用分析評價整改報告，未上報扣2分藥學(xué)部科室抗菌藥物使用頻率、使用強度,專門使用級抗菌藥申請10月度科室抗菌藥物使用頻率、使用強度，每超醫(yī)院規(guī)定指標1%扣2分，專門使用級抗菌藥物未按規(guī)定執(zhí)行扣5分藥學(xué)部清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%4月度臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月Ⅰ類切口病歷，

每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部使用抗菌藥物微生物樣本送檢10月度①限制使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率﹤50%扣5分

②專門使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率﹤80%扣5分藥學(xué)部清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率2月度合理率≥90%（一般不超過24小時）臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月Ⅰ類切口病歷，每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部門診抗菌藥物使用5月度科室門診抗菌藥物使用超出醫(yī)院指標，本項不得分藥學(xué)部其它藥物合理使用2月度依照病人病情，發(fā)覺一例不合理用藥本項不得分，每年度出現(xiàn)二例以上加扣科室治理10分藥學(xué)部ADR上報5年度科室有ADR但未上報，扣5分藥學(xué)部輸血質(zhì)量治理20分嚴格執(zhí)行全血和大量用血審批制度、醫(yī)師輸血權(quán)限治理制度、輸血申請分級治理制度3月度全血或大量用血一次未審批扣1分；無醫(yī)師輸血權(quán)限輸血，每次扣1分；違反輸血申請分級治理規(guī)定每次扣1分。醫(yī)務(wù)科嚴格掌握輸血適應(yīng)證，記錄要完整詳細4月度無輸血治療同意書扣4分；不符合輸血適應(yīng)證每次扣1分；手術(shù)、有創(chuàng)性檢查、介入治療、孕產(chǎn)婦等不進行血型檢查每例扣1分；術(shù)前不備血每次扣2分；輸血前無實驗室指標每次扣1分；輸血前不進行感染性指標檢查每次扣1分；輸血中無觀看記錄扣1分；輸血后無效果評價扣2分；手術(shù)、麻醉、護理記錄不一致或不完整各扣1分手術(shù)科室未開展自身輸血、圍手術(shù)期血液愛護的扣1分醫(yī)務(wù)科建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度4月度抽錯標本、標本標示與受血者不符本項不得分。標本采集后試管標簽信息記錄不全面每次扣1分；輸血前未進行核對每次扣1分；輸血記錄單無輸注者雙簽字每次扣1分；無醫(yī)護人員標本采集和輸血前核對培訓(xùn)記錄每人次扣1分?，F(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護人員1項不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。3月度無輸血器或其他輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程扣1分；未在30分鐘內(nèi)開始輸注每次扣1分；每袋血輸注時限超過4小時每次扣1分；無輸血過程監(jiān)控記錄每次扣1分；輸血過程血袋中添加藥物等扣1分；無血袋保存記錄的扣1分無持續(xù)改進記錄的扣1分；輸血差錯本項不得分。醫(yī)務(wù)科有操縱輸血嚴峻危害的方案與實施情況的記錄。3月度無操縱輸血嚴峻危害的預(yù)案扣1分；無識不輸血不良反應(yīng)的標準扣1分；無發(fā)生輸血嚴峻危害的應(yīng)急措施扣1分；發(fā)生輸血反應(yīng)病程無記錄或不及時上報各扣1分?，F(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護人員，一項不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將結(jié)果用于醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定治理。3月度科室無合理輸血評價制度和方法扣1分；每月或每名醫(yī)師漏掉評價1次扣1分；評價結(jié)果與個人業(yè)績和用血權(quán)限未掛鉤的扣1分。醫(yī)務(wù)科臨床路徑10分進入臨床路徑的患者入組率6月度有開展臨床路徑病種2分，開展病種大于3病種2分；符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）醫(yī)務(wù)科臨床路徑的患者完成率≥70%2月度未達標本項不得分醫(yī)務(wù)科臨床路徑統(tǒng)計分析2季度有臨床路徑季度統(tǒng)計分析、和變異緣故分析。醫(yī)務(wù)科單病種治理10分按國家衛(wèi)生與打算生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報率100%。6月度未按時完成國家衛(wèi)生與打算生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報及院內(nèi)數(shù)據(jù)上報扣2分/例，扣完為止。質(zhì)控科科室每月對單病種質(zhì)控指標進行分析、總結(jié)和反饋。4未對單病種質(zhì)控指標進行分析、總結(jié)和反饋，每缺一病種扣2分。病區(qū)護理質(zhì)量檢查標準100分基礎(chǔ)護理和危重患者護理合格率≥90%10月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。護理部按時完成61項指標上報5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。漏報、錯報扣0.1分。護理部急救物品完好率100%5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。護理部指令性任務(wù)完成情況10季度及時高質(zhì)量完成上級臨時指派的任務(wù)護理部藥品治理合格率≥95%5季度高危藥品和麻精藥品治理一項不合格，此項不得分。有過期藥品此項不得分。護理部無菌物品合格率100%5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。一件不達標，扣1分，有過期物品此項不得分。護理部按規(guī)范及時上報壓瘡預(yù)警和壓瘡發(fā)生，除難免壓瘡?fù)鉄o壓瘡發(fā)生5月度漏報或遲報1例扣1分，出現(xiàn)1例可幸免壓瘡此項不得分護理部院內(nèi)年培訓(xùn)率達100%5年度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，查看培訓(xùn)記錄，低一個百分點扣1分。護理部?？谱o理操作合格率≥95%5季度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部急救技術(shù)操作合格率100%5季度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部護理文書合格率≥90%5月度《廣東省病歷書寫規(guī)范》。護理部健康教育覆蓋率100%5季度護理部實地發(fā)放問卷調(diào)查.低一個百分點扣0.5分。護理部護理服務(wù)中意度≥95%5季度護理部實地發(fā)放中意度問卷調(diào)查和每月紀檢辦調(diào)查結(jié)果，每提高1%，獎勵1分。護理部優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實情況5月度有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案和服務(wù)措施，有配檔表，落實到位。護理部護理不良事件上報10年度科室有護理糾紛或投訴的，未按要求到護理部備案的科室，一次扣5分。護理部Ⅰ級、Ⅱ級不良事件一票否決年度Ⅰ級、Ⅱ級不良事件不能參加一等獎評選護理部一般糾紛（1萬元以下）和護理投訴10年度發(fā)生一例一般糾紛扣5分。發(fā)生1次患者有效投訴扣5分，2次以上扣10分。護理部護理事故與糾紛依據(jù)醫(yī)務(wù)部專家委員會討論鑒定結(jié)果，護理投訴依據(jù)護理質(zhì)量專業(yè)委員會討論結(jié)果。護理部醫(yī)保治理40分加強醫(yī)保門診及特病治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保藥品、診療治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)保科門診特檢治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保文書治理7月度醫(yī)保、工傷、生育住院病歷未按深圳市社保局規(guī)定保存相關(guān)證件、證明的、未填寫“人卡相符”的、植入材料標簽、檢查檢驗報告缺如的，違規(guī)一例扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？埔?guī)范目錄外藥品、材料、診療項目的使用5月度使用醫(yī)保目錄外自費藥品、材料、診療項目未簽署《自費項目告知書》，發(fā)覺一例扣1分，患者拒付的金額從科室當(dāng)月獎金扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保協(xié)議醫(yī)師培訓(xùn)率100%3年度查對每次醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的記錄，每缺勤1人次扣1分，扣完為止。醫(yī)保科違規(guī)10日內(nèi)再住院、冒名住院、掛名住院、分解住院、輕病入院、不合理收費10月度經(jīng)查實，每違規(guī)一次扣2分，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？瓶剖夷甓葍?nèi)有嚴峻違規(guī)，被投訴到省、市社保局，給醫(yī)院造成嚴峻不良阻礙及后果一票否決年度經(jīng)查實，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎金中扣除，年終考核醫(yī)保治理部分不得分。醫(yī)?？漆t(yī)院感染治理部分50分醫(yī)院感染治理資料5季度科室有完善的各項院感監(jiān)操縱度、年前有打算年終有總結(jié)，缺一項扣2分科室有醫(yī)療廢物登記本，漏項或填寫不對1項扣1分，其它有關(guān)院感監(jiān)測登記本未按要求登記或漏項1項扣1分。有院感治理小組，有活動記錄本，并對院感的監(jiān)控工作有質(zhì)控記錄，無記錄1次扣2分醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染綜合監(jiān)測醫(yī)院感染目標性監(jiān)測橫斷面調(diào)查10月、年度查看運行病歷、醫(yī)院感染病例報告、登記，漏報1例扣2分，遲報扣1分，出現(xiàn)院感暴發(fā)扣5分，暴發(fā)感染隱瞞不報扣10分；多重耐藥監(jiān)測調(diào)查表漏填扣1分、缺1項扣0.5分；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不按要求及時送檢或漏檢扣2分。目標性監(jiān)測科室未及時上報、漏填、錯填等各項監(jiān)測登記表每項扣1分。不配合橫斷面調(diào)查而阻礙監(jiān)測工作的科室扣2分醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染質(zhì)控考核病區(qū)院感考核2、上級督導(dǎo)檢查30季度每季度現(xiàn)場檢查醫(yī)院感染治理質(zhì)量（消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及其他）;考核醫(yī)院感染操縱相關(guān)知識等。具體扣分詳見“醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量評估報告”上級檢查發(fā)覺問題的科室按缺陷程度扣1-10分醫(yī)院感染治理科Ⅰ類切口感染率≤1.5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。(季度考核)

5季度Ⅰ類切口超標扣2.5分漏報率超標扣2.5分醫(yī)院感染治理科設(shè)備治理40分認真執(zhí)行醫(yī)院設(shè)備各項治理制度及科室設(shè)備質(zhì)量安全治理14年度對制度知曉及落實情況，若無扣2分。設(shè)備檔案記錄完整認真，設(shè)備使用手冊及資料保存完整，若無扣1分。每月定期開展質(zhì)量安全自評活動并有記錄，若無扣1分。科室有醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)、考核，若無扣3分。每季度科室填寫《寶安區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備單機效益評價表》（50萬元以上設(shè)備）報設(shè)備科，若無扣2分。有醫(yī)療設(shè)備安全考核、有整改措施并落實，若無扣2分。每天檢查設(shè)備運行并有記錄，若無扣3分。設(shè)備科嚴格按操作規(guī)程操作，認真執(zhí)行設(shè)備日常維護。設(shè)備間及設(shè)備整潔。3季度不按規(guī)程操作扣0.5分，不認真執(zhí)行日常維護扣0.5分，設(shè)備旁邊未擺放操作規(guī)程扣0.5分，設(shè)備間不整潔及堆放其它雜物扣0.5分，設(shè)備不整潔、標識不完整清晰扣1分，違規(guī)操作造成設(shè)備損壞此項不得分。設(shè)備科科室應(yīng)建立儀器設(shè)備的賬冊，專人負責(zé)，做到帳物相符1年度帳物不符此項不得分；設(shè)備丟失，造成國有資產(chǎn)流失，扣40分。設(shè)備科遵守醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材采購治理制度，新增耗材按醫(yī)用耗材準入治理流程審批，無違規(guī)擅自使用、私自購用醫(yī)療器械、材料現(xiàn)象；無違反醫(yī)院耗材供應(yīng)協(xié)議，隨意使用協(xié)議外產(chǎn)品現(xiàn)象。4季度有違規(guī)現(xiàn)象，此項不得分設(shè)備科急救、生命支持類設(shè)備處于100﹪完好狀態(tài)，每天認真記錄，4季度現(xiàn)場檢查。急救、生命支持類設(shè)備記錄不認真扣2分，不真實扣2分。設(shè)備科10萬元以上的設(shè)備有專用使用記錄本，且每日準確記錄。4季度設(shè)備使用記錄本填寫不詳細扣2分，不真實扣2分。設(shè)備科落實一次性使用無菌醫(yī)療器械治理制度和醫(yī)用高值耗材治理方法。4季度植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗收、使用記錄本，且記錄詳細，記錄不詳細，不完整，一次扣1分；無記錄，無追蹤隨訪卡，一次扣2分，扣完為止。設(shè)備科落實醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告治理規(guī)定4季度有明確的兼職監(jiān)測員（大夫、護士各一人）負責(zé)，醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)不低于床位數(shù)的2%（按四舍五入法計數(shù)）。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作站提供上報數(shù)據(jù)，按比例數(shù)賦分，超額獎勵。設(shè)備科計量器具按法規(guī)定期檢測2年度無拒檢、漏檢和違規(guī)使用計量器具記錄，不達標2分。設(shè)備科公共衛(wèi)生治理5分依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告治理規(guī)范》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《母嬰保健法》《母嬰保健法實施方法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全相關(guān)制度2月度科室設(shè)有專人負責(zé)傳染病疫情治理和慢病防治治理及婦幼信息治理并履行職責(zé)。依照考核標準每月自查二次，并有相應(yīng)考核、改記錄?，F(xiàn)場查看資料和提問傳染病防治知識和婦幼信息報告相關(guān)知識。一項不符合要求扣1分防?？茀⒓俞t(yī)院傳染病防治、慢（非）病防治、婦幼衛(wèi)生相關(guān)知識和法律、法規(guī)知識培訓(xùn)率≥90%，有培訓(xùn)記錄。1月度現(xiàn)場查看培訓(xùn)記錄和公共衛(wèi)生科相關(guān)科室簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、答卷、成績單。一項不符合要求扣1分。防?？瓢l(fā)覺傳染病應(yīng)及時填寫“傳染病報告卡”，發(fā)覺慢（非）病應(yīng)及時填寫相關(guān)報告卡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、5歲以下兒童死亡及1歲以下出生缺陷應(yīng)及時填寫相應(yīng)報告卡。2月度一項不符合要求扣1分。各類報告卡填寫及時、完整，準確率100%，傳染病、慢（非）病漏報或遲報1例扣5分，婦幼信息漏報或遲報1例扣5分。防?？贫⒖蒲薪虒W(xué)治理（150分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門科研治理5分科研治理制度健全1全年查看檔案資料科教科有科研打算、總結(jié)1全年查看檔案資料，缺一項不得分科教科科研檔案健全1全年查看檔案資料科教科按時上報科研進展報告1全年查看檔案資料，缺一份不得分科教科召開科研專題會議，半年一次1全年查看會議記錄，少一次不得分科教科單項科研活動60分課題申報全年考核當(dāng)年成功申報國家級課題每項2分、省部級課題每項1分、市廳局級課題每項0.5分。（非資助不算分）科教科課題立項全年考核當(dāng)年新立項國家級課題每項10分、省部級課題每項4分、市廳局級課題每項3分。（非資助不算分）科教科在研項目全年承擔(dān)研究周期內(nèi)課題，國家級課題每項2分、省部級課題每項1分、市廳局級課題每項0.5分。（非資助不算分）科教科科技獎勵全年作為項目負責(zé)人獲得省級科技獎一等及以上60分、省級科技二等獎或市廳局級一等獎每項30分、省級科技三等獎每項20分、市廳局級科技獎二等獎每項15分；市廳局級三等獎每項10分；區(qū)級創(chuàng)新獎每項5分?？平炭芐CI收錄論文全年被SCI、EI收錄的論文每篇5分科教科發(fā)表中文期刊論文全年中文核心期刊目錄（北大核心）每篇3分、統(tǒng)計源期刊每篇2分，其他每篇1分科教科出版著作全年第一主編著作每部5分、其他主編每部3分、副主編每部2分、編委每部1分（同一部著作只計算最高分，不重復(fù)計分）科教科授權(quán)專利全年授權(quán)發(fā)明專利（第一發(fā)明人）每項4分、有用新型專利每項2分科教科人均科研活動20分人均論文數(shù)10全年發(fā)表在國家正式期刊文章人均1篇以上滿分，計算方法：發(fā)表文章篇數(shù)/醫(yī)師人數(shù)*10科教科研究生人均單項科研10全年研究生學(xué)歷學(xué)位人均單項科研活動，計算方法：單項科研活動總分/研究生學(xué)歷或?qū)W位人數(shù)科教科學(xué)科帶頭人、護士長達標5分學(xué)科帶頭人達標3全年學(xué)科帶頭人（學(xué)科帶頭人的可為醫(yī)院任命的科室正、副主任）科研水平：有主持在研市級以上科研課題1項或3年內(nèi)在統(tǒng)計源期刊和中文核心期刊發(fā)表論文3篇或在SCI、EI收錄期刊發(fā)表論文1篇，為達標。科教科護長達標2全年護士長3年內(nèi)通過省級以上護理治理知識培訓(xùn)，為達標。教學(xué)治理5分成立治理小組，有專人負責(zé)1全年查閱檔案科教科有年度打算1全年查閱檔案科教科有年度總結(jié)1全年查閱檔案科教科每半年召開教學(xué)會議，研究教學(xué)工作1全年查閱檔案，每少一次扣1分，扣完為止科教科教學(xué)檔案按要求分類、教學(xué)資料完整1全年查閱檔案科教科臨床教學(xué)20分按要求完成理論課授課2全年查看教學(xué)安排表、授課老師在授課結(jié)束后將課件及教案，統(tǒng)一交科教部科教科做好實習(xí)生考勤和考核評分4每月每一輪學(xué)生出科時進行出科考核，并及時填寫《實習(xí)生帶教登記表》，將有帶教老師及學(xué)生簽字的考核表交科教部。該登記表作為教學(xué)津貼發(fā)放依據(jù)之一科教科定期組織教學(xué)查房3每月查看教學(xué)查房記錄，每月至少1次。每年至少組織一次公開教學(xué)查房，屆時科教部將組織相關(guān)人員參加并評分科教科實習(xí)生專題講座（小講課）4全年查看登記本，每月至少1次。科教科教學(xué)病歷討論4全年查看教學(xué)查房記錄，每月至少1次?？平炭茖嵙?xí)生大病歷批改3每月依照實習(xí)大綱要求，學(xué)生每輪實習(xí)須寫1-2份大病歷，并由帶教老師批改。帶教老師應(yīng)為每一輪實習(xí)生書寫的大病歷進行批改并簽字。全年未批改病歷超過10份，此項不得分。科教科研究生培養(yǎng)10分研究生導(dǎo)師2全年博導(dǎo)得滿分，碩導(dǎo)得1分，無不得分科教科研究生按時開題，中期考核規(guī)范2全年查看檔案資料科教科按規(guī)定輪轉(zhuǎn)，出科考核規(guī)范2全年查看檔案資料科教科學(xué)風(fēng)嚴謹2全年查看檔案資料科教科如期畢業(yè)2全年有延期畢業(yè)的不得分，研究生獲上級科研成果、優(yōu)秀論文獎勵每一項加2分科教科畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師規(guī)培）10分住院醫(yī)師按時輪轉(zhuǎn)2全年按時提交輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)打算及輪轉(zhuǎn)安排表科教科住院醫(yī)師按規(guī)定安排出科考核（理論及技能）2全年每月進行技能出科考核及理論閱卷，年終作為評優(yōu)的參考科教科開展針對住院醫(yī)師的專題臨床病例討論會2全年查看科室病歷討論記錄本及住院醫(yī)師簽字科教科出科考核合格2全年出科專業(yè)理論、英語、技能考核合作，無乙級病例。住院醫(yī)師對帶教師資的評分作為年終評優(yōu)的參考科教科年度及時期考試合格2全年查看當(dāng)年全省統(tǒng)考成績，住院醫(yī)師培訓(xùn)不合格、無故不參加時期考試或考試不合格，科室不能參與先進教研室評選科教科接著醫(yī)學(xué)教育15分舉辦國家級項目5全年國家級項目1項5分科教科省級項目3全年省級項目1項3分科教科市級項目2全年市級項目1項2分科教科科室學(xué)術(shù)講座至少每2周1次3全年每季度講座安排報科教部，并提供講座照片科教科繼教學(xué)分合格2全年科室全員（初級人員）學(xué)分達標率必須>95%，不合格不得分科教科加減分。（指超過指標要求的部分）科研執(zhí)行與結(jié)題全年1、有立項上級科研課題無正當(dāng)理由未按期完成減分：國家級減5分；省部級減3分；市廳局級減2分。（含非資助項目）科教科全年2、授予上級重點學(xué)科稱號：省級以上加10分、廳局級加7分科教科全年3、發(fā)表SCI收錄論文（包括護理）：每個阻礙因子加1分科教科教學(xué)全年主辦繼教項目或?qū)W術(shù)會議每增加一項：國家級5分、省級3分科教科20全年三級教學(xué)事故扣20分科教科一票否決全年二級以上教學(xué)事故一票否決并取消教學(xué)資格或承擔(dān)行政法律責(zé)任科教科特不講明論文類型1、中文核心期刊目錄指（北大中文核心期刊目錄）2、統(tǒng)計源期刊指中國科技論文統(tǒng)計源期刊3、SCI/EI以信息中心檢索結(jié)果為準科教科全年3、教學(xué)指標不分檔，無臨床教學(xué)任務(wù)的科室，其分值按照比例折合到其他項目中，并按照百分比換算為實際分數(shù)科教科三、科室治理（60分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門內(nèi)部治理30分科室負責(zé)人按時參加院周會和醫(yī)院其他會議，有記錄及傳達和落實情況，積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)5月度無故缺席醫(yī)院重要會議、活動，每次扣一分；科室未傳達、完成醫(yī)院下達任務(wù)，每次扣2分，導(dǎo)致重大事件失誤者一票否決。院辦科室內(nèi)部要建立安全治理組織并開展工作1年度未建立安全組織扣0.5分，未開展工作扣0.5分保衛(wèi)科科室每季度至少召開一次科室安全工作轉(zhuǎn)向檢查會議，解決科室安全隱患和不安定因素，要有記錄。1季度少開一次扣0.5分保衛(wèi)科認真落實醫(yī)院各項安全防范制度，無責(zé)任性事故或案件1年度發(fā)生一次扣1分保衛(wèi)科及時化解醫(yī)患糾紛，無上訪和群體性事件1季度發(fā)生一次扣1分保衛(wèi)科加強對科室內(nèi)重點人員的管控工作1年度發(fā)生一例扣一分保衛(wèi)科嚴格考勤制度，無脫崗、虛報考勤等現(xiàn)象5月度有上述現(xiàn)象，1人次扣1分；無考勤記錄，1人次扣1分；醫(yī)院查崗發(fā)覺缺勤脫崗現(xiàn)象1人次扣1分。人事科有科室年度人才梯隊建設(shè)及培訓(xùn)打算，并有落實情況3年度缺上述任何一項，每項扣1分；落實不行扣1-2分人事科科室領(lǐng)導(dǎo)班子團結(jié)協(xié)作，分工明確，科室治理規(guī)范2月度不團結(jié)扣1-2分，沒有分工扣1分人事科嚴格執(zhí)行打算生育政策一票否決月度扣至30分為止人事科職員中意度10月度職員中意度隨訪低于90%，每低1個百分點扣2分，扣完為止黨辦科務(wù)公開（10分）科主任按規(guī)定召開科務(wù)會，并有會議記錄5月度每季度檢查，不符合上述要求，每少召開一次會議扣2分，扣完為止。醫(yī)務(wù)科有獎金分配方案及職工簽名5月度無科室二級分配方案扣4分,職工簽名不全扣1分工會辦物價收費治理20分）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格標準，嚴禁分解收費、比照收費、重復(fù)收費、超標收費、自立項目收費，省、市、區(qū)醫(yī)保物價、審計部門檢查違反物價政策。10月度發(fā)覺一項扣2分，造成惡劣阻礙扣20分計財科完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，不得多收、少收或漏收各項費用，需向病人提供住院費用一日清單及出院匯總清單。6月度發(fā)覺一項扣1分并扣罰當(dāng)月獎金100元計財科、嚴禁科室和個人在醫(yī)療服務(wù)過程中違反收費治理制度私自收取費用、自行進銷藥品、材料等。4月度發(fā)覺一項扣2分，全額沒收違規(guī)金額，并處一倍罰款計財科四、效率效益指標（255分）指標名稱及差不多要求檔次分值責(zé)任部門三檔二檔一檔工作量指標80分門急診人次（次）40醫(yī)務(wù)科出院人次（次）40醫(yī)務(wù)科經(jīng)濟效益95分每門診人次收費水平（元）5計財科出院者人均費用（元）5計財科平均住院天數(shù)（天）30醫(yī)務(wù)科藥品比例30計財科收支結(jié)余率10計財科百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出水平（元）15計財科醫(yī)保效益效率指標80分醫(yī)?？己酥笜艘娽t(yī)保辦細則80醫(yī)?？谱ⅲㄒ唬?、門急診人次（40分）：按2013年實際完成數(shù)增長%設(shè)定指標。可能2014年全院完成數(shù)萬人次，較去年下降%2、出院人次（40分）:按三類三檔指標核定。（1）2013年床位使用率大于100%的科室，按2012年實際完成數(shù)設(shè)定，第三檔指標，第二檔、第一檔指標分不增幅—4%、0%、5%（2）2013年床位使用率80%-100%的科室，按增幅5%、8%、10%設(shè)立三檔指標；（3）2013年床位使用率80%以下的科室，按增長8%、10%、13%設(shè)立三檔指標?？赡?014年全院按中檔指標完成數(shù)萬人次，較去年增長%3、每門診人次收費水平（5分）：按2013年實際數(shù)上調(diào)%作為2014年指標數(shù)?？赡?014年全院每門診人次收費元。4、出院者人均費用（5分）：按2013年實際數(shù)上調(diào)%作為2014年指標數(shù)?？赡?014年全院出院者人均費用萬元。5、平均住院天數(shù)（30分）：分三類。（1）2013年床位使用率在100%以上（含）的科室，住院天數(shù)下降5%；（2）2013年床位使用率在80%（含）—100%的科室，下降2%；（3）2013年床位使用率在80%以下的科室，按去年發(fā)生數(shù)。可能2014年平均住院天數(shù)天，較去年下降天。6、藥品比例30分：分四類。（1）2013年藥品比例%（含）以上的，下降3%；（2）2013年藥品比例%（含）-%的，下降2%；（3）2013年藥品比例%（含）-%的，下降1%；（4）2013年藥品比例%以下的，按2013年實際數(shù)?？赡?014年全院藥品比例%，較去年下降個百分點。7、百元業(yè)務(wù)收入衛(wèi)材支出水平（15分），分四類。（1）2013年元（含）以上的，下降7%；（2）2013年元（含）-元的，下降6%；（3）2013年元（含）-元的，下降5%；（4）2013年元以下的，按2013年實際數(shù)可能2014年全院百元業(yè)務(wù)收入衛(wèi)材支出水平元，較去年下降元。2014年度重點考核指標考核方法，超指標，差不多分全扣，并按每超1%，加扣10分的比例順加；對衛(wèi)生材料比例低于第3點的科室不作重點考核，即不扣分。外科系統(tǒng)科室綜合目標治理責(zé)任書一、醫(yī)療質(zhì)量治理（535分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進120分科室質(zhì)量治理記錄本2月度科室質(zhì)量與安全治理的各項記錄本記錄是否及時、內(nèi)容是否符合規(guī)范要求；一個記錄本記錄內(nèi)容不完善扣2分質(zhì)控科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理打算實施2月度無科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理打算扣1分，無具體實施內(nèi)容直接扣至2分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療質(zhì)量治理小組，并有活動記錄（自查、質(zhì)量治理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療安全治理小組，并有活動記錄（自查、醫(yī)療安全治理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分醫(yī)務(wù)科對口支援工作2年度未完成對口支援醫(yī)院指標扣2分，有對口支援的加2分醫(yī)務(wù)科住院超30天病人治理，科室縮短平均住院日措施5月度科室有無縮短平均住院日的具體措施，每月對平均住院日有無分析，無則扣2分；科室是否對住院超過30天患者作大查房重點，有無上報醫(yī)務(wù)科登記及評價分析記錄，無則直接扣至2分.每漏報超過30天病人一例扣0.5分。醫(yī)務(wù)科科主任參加醫(yī)務(wù)部指派的相關(guān)醫(yī)療活動2月度無故不參加，每缺一次扣1分。由醫(yī)務(wù)部提供相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科主任參加每月科主任例會情況2月度科室主任缺會1次扣1分，遲到一次扣0.5分，無故不參加扣2分醫(yī)務(wù)科診療指南與規(guī)范1年度科室是否每年修訂本專業(yè)診療指南與規(guī)范醫(yī)務(wù)科醫(yī)囑、處方合格率≥95%2月度依照我院《醫(yī)囑制度》、《處方制度》等相關(guān)規(guī)定推斷，醫(yī)囑或處方合格率每低一個百分點扣1分，扣完為止。質(zhì)控科會診制度5月度參照我院“會診制度”，會診醫(yī)師資質(zhì)不合要求扣1分，急診會診時刻＞10分鐘，或一般會診＞24小時扣2分，會診目的不明確，會診記錄不規(guī)范每例扣1分。醫(yī)務(wù)科疑難、危重病例討論制度5月度參照我院疑難危重病例討論制度，病例討論登記本、討論記錄每缺一項扣2分醫(yī)務(wù)科死亡病例討論制度5月度參照我院死亡病例討論制度，登記本、討論記錄每缺一項扣2分醫(yī)務(wù)科醫(yī)師值班、交接班制度5月度參照我院《醫(yī)師值班、交接班制度》，隨機抽查值班期間三線醫(yī)師制、交接班記錄本等情況；一項不符合扣1分醫(yī)務(wù)科手術(shù)分級治理制度2月度按照我院“手術(shù)分級治理制度”，越級手術(shù)扣2分醫(yī)務(wù)科重大手術(shù)報告制度3月度按照我院“重大手術(shù)報告制度”，缺一項扣2分醫(yī)務(wù)科手術(shù)標識、手術(shù)安全核查制度5月度多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)，無手術(shù)部位標識的扣5分，未進行規(guī)范手術(shù)安全核查的扣5分。醫(yī)務(wù)科非打算再手術(shù)2月度如科室有這項，必須有緣故分析、整改措施，缺少的扣2分醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通制度5月度參照我院《醫(yī)患溝通制度》，對醫(yī)患溝通過程中涉及的各項內(nèi)容進行抽查，一處不符合扣1分，出院患者隨訪率≥50%，每降低一個百分點扣1分客服中心預(yù)約診療5月度參照國家衛(wèi)生計生委《預(yù)約診療服務(wù)考核評價標準》，a.?？崎T診（包括專家門診）放號比例≥30%，得1分，每低1個百分點扣0.5分，扣完1分為止；b.月平均實際預(yù)約率≥30%，得2分，每低1個百分點扣0.5分，扣完2分為止；c.月平均復(fù)診預(yù)約率≥60%,其中口腔科、產(chǎn)前檢查月平均復(fù)診預(yù)約率≥80%,得2分，每低1個百分點扣0.5分，扣完2分為止.客服中心患者中意度50月度患者中意度隨訪低于90%，每低1個百分點扣2分，扣完為止黨辦圍手術(shù)期治理制度5月度參照我院《圍手術(shù)期治理制度》，對術(shù)前討論內(nèi)容及形式、手術(shù)同意書的簽字等制度中涉及的內(nèi)容進行抽查，一處不符合扣1分醫(yī)務(wù)科臨床“危險值”報告處理＜15分鐘5月度參照《臨床“危險值”報告治理制度》，不及時同意危險值一例扣2分，檢查病程記錄中醫(yī)師是否在接獲危險值報告15分鐘內(nèi)進行處置并詳細記錄；若無，扣5分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報告≥15件1年度不足15件/百床位/年，扣1分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報告≥15件1年度不足15件/百床位/年，扣至1分護理部醫(yī)療安全40分科室醫(yī)療安全治理10月度發(fā)生糾紛或投訴后科室是否積極處理并組織全科討論，對存在的差錯有整改措施。如存在上述問題扣當(dāng)月科室醫(yī)療安全治理分1-10分醫(yī)務(wù)科醫(yī)療事故一票否決月度發(fā)生醫(yī)療事故科室，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參加當(dāng)年度評獎醫(yī)務(wù)科重大醫(yī)療糾紛一票否決月度存在明確過錯并賠償額在5萬以上，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參評一、二等獎。醫(yī)務(wù)科中等糾紛20月度存在明確過錯并賠償額在5萬以下，扣當(dāng)月醫(yī)療安全分20分，并不能參評一等獎。醫(yī)務(wù)科一般糾紛（1萬以下）和醫(yī)療投訴10月度發(fā)生一例一般糾紛扣5分，并加扣科室治理分5分。當(dāng)月發(fā)生1次投訴扣2分，2次以上扣10分并加扣科室治理10分。醫(yī)務(wù)科注：因當(dāng)年新開展技術(shù)、項目，四級手術(shù)而產(chǎn)生的技術(shù)性過錯，以及無過錯補償或費用減免，當(dāng)月醫(yī)療安全扣分減半。醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)量30分病歷書寫質(zhì)量門、急診病歷3月度不合格門急診病歷每份扣2分

質(zhì)控科住院運行病歷7乙級病歷：每份扣3分；

丙級病歷：每份扣5分；每月出現(xiàn)2份及以上丙級病歷本項不得分并加扣科室治理10分。住院歸檔病歷7乙級病歷：每份扣5分；

丙級病歷：本項不得分并加扣科室治理10分；科室病歷質(zhì)控治理3月度科室每月未開展病歷評價或科主任未主持扣1分，無對本科室醫(yī)師書寫的病歷進行評價分析、整改措施的記錄直接扣3分；質(zhì)控科病案首頁5月度患者出院后3個工作日未提交病案首頁及病歷每份扣1分；超過3份，加扣科室治理分10分；每例病案首頁每漏填一項扣0.5分，扣完為止，同時加扣科室治理分10分。質(zhì)控科電子病歷治理2月度因非系統(tǒng)緣故，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次扣0.5分，超出5次加扣科室治理分5分。質(zhì)控科質(zhì)控員參加醫(yī)療質(zhì)量治理3月度未參加院級質(zhì)控，每少一次扣1分，超過3次加扣科室治理10分；未上報病歷質(zhì)控反饋單扣1分。質(zhì)控科醫(yī)療技術(shù)準入治理10分嚴格落實醫(yī)療新技術(shù)的查新及技術(shù)準入，新技術(shù)開展前申報率100%。5年度檢查一、二類、三類技術(shù)開展前是否按要求進行申報和審批，一例未申報不得分。醫(yī)務(wù)科建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)檔案，資料完備2年度新技術(shù)，新項目，科室存檔，科室討論，醫(yī)務(wù)科備案資料完整得5分，檔案不全扣2分，1項不全扣1分。醫(yī)務(wù)科新技術(shù)開展情況一票否決年度本年度未開展新技術(shù)直接扣至10分，并不能參加綜合目標一等獎評選醫(yī)務(wù)科醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)進行麻醉、手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作。3月度未在授權(quán)范圍內(nèi)進行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作（發(fā)覺1項，直接扣至3分）；醫(yī)務(wù)科臨床技能15分三基三嚴培訓(xùn)出勤率5年度醫(yī)務(wù)科有記錄的院內(nèi)培訓(xùn)考核，每次科室內(nèi)一名大夫不參加扣1分，全年累計扣分，扣完5分后再加扣科室治理分值10分?？剖覂?nèi)無大夫培訓(xùn)打算扣5分。打算未落實、無培訓(xùn)內(nèi)容記錄扣5分。（查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）醫(yī)務(wù)科三基三嚴考核合格率100%5年度科室內(nèi)一名大夫低于60分扣1分，累計積分，扣完為止醫(yī)務(wù)科應(yīng)急培訓(xùn)5年度是否有應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容，無則扣1分；考核（演示、提問）科室應(yīng)急能力，1人考核不合格扣2分醫(yī)務(wù)科合理用藥40分科室上報抗菌藥物使用治理情況2月度是否每月上報醫(yī)務(wù)科抗菌藥物使用分析評價整改報告，未上報扣2分藥學(xué)部、科室抗菌藥物使用頻率、使用強度,專門使用級抗菌藥申請10月度科室抗菌藥物使用頻率、使用強度，每超醫(yī)院規(guī)定指標1%扣2分，專門使用級抗菌藥物未按規(guī)定執(zhí)行扣5分藥學(xué)部、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%4月度臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月Ⅰ類切口病歷，每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部使用抗菌藥物微生物樣本送檢10月度①限制使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率﹤50%扣5分

②專門使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率﹤80%扣5分藥學(xué)部清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率2月度合理率≥90%（一般不超過24小時）臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月Ⅰ類切口病歷，每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部門診抗菌藥物使用5月度科室門診抗菌藥物使用超出醫(yī)院指標，本項不得分藥學(xué)部其它藥物合理使用2月度依照病人病情，發(fā)覺一例不合理用藥本項不得分，每年度出現(xiàn)二例以上加扣科室治理10分藥學(xué)部ADR上報5年度科室有ADR但未上報，扣5分藥學(xué)部輸血質(zhì)量治理20分嚴格執(zhí)行全血和大量用血審批制度、醫(yī)師輸血權(quán)限治理制度、輸血申請分級治理制度3月度全血或大量用血一次未審批扣1分；無醫(yī)師輸血權(quán)限輸血，每次扣1分；違反輸血申請分級治理規(guī)定每次扣1分。醫(yī)務(wù)科嚴格掌握輸血適應(yīng)證，記錄要完整詳細4月度無輸血治療同意書扣4分；不符合輸血適應(yīng)證每次扣1分；手術(shù)、有創(chuàng)性檢查、介入治療、孕產(chǎn)婦等不進行血型檢查每例扣1分；術(shù)前不備血每次扣2分；輸血前無實驗室指標每次扣1分；輸血前不進行感染性指標檢查每次扣1分；輸血中無觀看記錄扣1分；輸血后無效果評價扣2分；手術(shù)、麻醉、護理記錄不一致或不完整各扣1分手術(shù)科室未開展自身輸血、圍手術(shù)期血液愛護的扣1分醫(yī)務(wù)科建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度4月度抽錯標本、標本標示與受血者不符本項不得分。標本采集后試管標簽信息記錄不全面每次扣1分；輸血前未進行核對每次扣1分；輸血記錄單無輸注者雙簽字每次扣1分；無醫(yī)護人員標本采集和輸血前核對培訓(xùn)記錄每人次扣1分?，F(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護人員1項不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。3月度無輸血器或其他輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程扣1分；未在30分鐘內(nèi)開始輸注每次扣1分；每袋血輸注時限超過4小時每次扣1分；無輸血過程監(jiān)控記錄每次扣1分；輸血過程血袋中添加藥物等扣1分；無血袋保存記錄的扣1分無持續(xù)改進記錄的扣1分；輸血差錯本項不得分。醫(yī)務(wù)科有操縱輸血嚴峻危害的方案與實施情況的記錄。3月度無操縱輸血嚴峻危害的預(yù)案扣1分；無識不輸血不良反應(yīng)的標準扣1分；無發(fā)生輸血嚴峻危害的應(yīng)急措施扣1分；發(fā)生輸血反應(yīng)病程無記錄或不及時上報各扣1分。現(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護人員，一項不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將結(jié)果用于醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定治理。3月度科室無合理輸血評價制度和方法扣1分；每月或每名醫(yī)師漏掉評價1次扣1分；評價結(jié)果與個人業(yè)績和用血權(quán)限未掛鉤的扣1分。醫(yī)務(wù)科臨床路徑10分進入臨床路徑的患者入組率6月度有開展臨床路徑病種2分，開展病種大于3病種2分；符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）醫(yī)務(wù)科臨床路徑的患者完成率≥70%2月度未達標本項不得分醫(yī)務(wù)科臨床路徑統(tǒng)計分析2季度有臨床路徑季度統(tǒng)計分析、和變異緣故分析。醫(yī)務(wù)科單病種治理10分按國家衛(wèi)生與打算生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報率100%。6月度未按時完成國家衛(wèi)生與打算生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報及院內(nèi)數(shù)據(jù)上報扣2分/例，扣完為止。質(zhì)控科科室每月對單病種質(zhì)控指標進行分析、總結(jié)和反饋。4未對單病種質(zhì)控指標進行分析、總結(jié)和反饋，每缺一病種扣2分。病區(qū)護理質(zhì)量檢查標準100分基礎(chǔ)護理和危重患者護理合格率≥90%10月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。護理部按時完成61項指標上報5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。漏報、錯報扣0.1分。護理部急救物品完好率100%5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。低一個百分點扣1分。護理部指令性任務(wù)完成情況10季度及時高質(zhì)量完成上級臨時指派的任務(wù)護理部藥品治理合格率≥95%5季度高危藥品和麻精藥品治理一項不合格，此項不得分。有過期藥品此項不得分。護理部無菌物品合格率100%5月度依照綜合醫(yī)院評價細則和醫(yī)院護理質(zhì)量治理標準。一件不達標，扣1分，有過期物品此項不得分。護理部按規(guī)范及時上報壓瘡預(yù)警和壓瘡發(fā)生，除難免壓瘡?fù)鉄o壓瘡發(fā)生5月度漏報或遲報1例扣1分，出現(xiàn)1例可幸免壓瘡此項不得分護理部院內(nèi)年培訓(xùn)率達100%5年度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，查看培訓(xùn)記錄，低一個百分點扣1分。護理部?？谱o理操作合格率≥95%5季度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部急救技術(shù)操作合格率100%5季度依照醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實地考核，低一個百分點扣1分。護理部護理文書合格率≥90%5月度《廣東省病歷書寫規(guī)范》。護理部健康教育覆蓋率100%5季度護理部實地發(fā)放問卷調(diào)查.低一個百分點扣0.5分。護理部護理服務(wù)中意度≥95%5季度護理部實地發(fā)放中意度問卷調(diào)查和每月紀檢辦調(diào)查結(jié)果，每提高1%，獎勵1分。護理部優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實情況5月度有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案和服務(wù)措施，有配檔表，落實到位。護理部護理不良事件上報10年度科室有護理糾紛或投訴的，未按要求到護理部備案的科室，一次扣5分。護理部Ⅰ級、Ⅱ級不良事件一票否決年度Ⅰ級、Ⅱ級不良事件不能參加一等獎評選護理部一般糾紛（1萬元以下）和護理投訴10年度發(fā)生一例一般糾紛扣5分。發(fā)生1次患者有效投訴扣5分，2次以上扣10分。護理部護理事故與糾紛依據(jù)醫(yī)務(wù)部專家委員會討論鑒定結(jié)果，護理投訴依據(jù)護理質(zhì)量專業(yè)委員會討論結(jié)果。護理部醫(yī)保治理40分加強醫(yī)保門診及特病治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保藥品、診療治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)保科門診特檢治理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保文書治理7月度醫(yī)保、工傷、生育住院病歷未按深圳市社保局規(guī)定保存相關(guān)證件、證明的、未填寫“人卡相符”的、植入材料標簽、檢查檢驗報告缺如的，違規(guī)一例扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？埔?guī)范目錄外藥品、材料、診療項目的使用5月度使用醫(yī)保目錄外自費藥品、材料、診療項目未簽署《自費項目告知書》，發(fā)覺一例扣1分，患者拒付的金額從科室當(dāng)月獎金扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師培訓(xùn)率100%3年度查對每次醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的記錄，每缺勤1人次扣1分，扣完為止。醫(yī)保科違規(guī)10日內(nèi)再住院、冒名住院、掛名住院、分解住院、輕病入院、不合理收費10月度經(jīng)查實，每違規(guī)一次扣2分，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)覺違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎金中扣除。醫(yī)?？瓶剖夷甓葍?nèi)有嚴峻違規(guī)，被投訴到省、市社保局，給醫(yī)院造成嚴峻不良阻礙及后果一票否決年度經(jīng)查實，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎金中扣除，年終考核醫(yī)保治理部分不得分。醫(yī)?？漆t(yī)院感染治理部分50分醫(yī)院感染治理資料5季度科室有完善的各項院感監(jiān)操縱度、年前有打算年終有總結(jié)，缺一項扣2分科室有醫(yī)療廢物登記本，漏項或填寫不對1項扣1分，其它有關(guān)院感監(jiān)測登記本未按要求登記或漏項1項扣1分。有院感治理小組，有活動記錄本，并對院感的監(jiān)控工作有質(zhì)控記錄，無記錄1次扣2分醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染綜合監(jiān)測醫(yī)院感染目標性監(jiān)測3、橫斷面調(diào)查10月、年度查看運行病歷、醫(yī)院感染病例報告、登記，漏報1例扣2分，遲報扣1分，出現(xiàn)院感暴發(fā)扣5分，暴發(fā)感染隱瞞不報扣10分；多重耐藥監(jiān)測調(diào)查表漏填扣1分，缺1項扣0.5分；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不按要求及時送檢或漏檢扣2分。目標性監(jiān)測科室未及時上報、漏填、錯填等各項監(jiān)測登記表每項扣1分。不配合橫斷面調(diào)查而阻礙監(jiān)測工作的科室扣2分醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染質(zhì)控考核病區(qū)院感考核2、上級督導(dǎo)檢查30季度每季度現(xiàn)場檢查醫(yī)院感染治理質(zhì)量（消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及其他）;考核醫(yī)院感染操縱相關(guān)知識等。具體扣分詳見“醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量評估報告”2、上級檢查發(fā)覺問題的科室按缺陷程度扣1-10分醫(yī)院感染治理科Ⅰ類切口感染率≤1.5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。(季度考核)

5季度Ⅰ類切口超標扣2.5分漏報率超標扣2.5分醫(yī)院感染治理科設(shè)備治理40分嚴格按操作規(guī)程操作，認真執(zhí)行設(shè)備日常維護。設(shè)備間及設(shè)備整潔。3季度不按規(guī)程操作扣0.5分，不認真執(zhí)行日常維護扣0.5分，設(shè)備旁邊未擺放操作規(guī)程扣0.5分，設(shè)備間不整潔及堆放其它雜物扣0.5分，設(shè)備不整潔、標識不完整清晰扣1分，違規(guī)操作造成設(shè)備損壞此項不得分。設(shè)備科科室應(yīng)建立儀器設(shè)備的賬冊，專人負責(zé)，做到帳物相符1年度帳物不符此項不得分；設(shè)備丟失，造成國有資產(chǎn)流失，扣40分。設(shè)備科遵守醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材采購治理制度，新增耗材按醫(yī)用耗材準入治理流程審批，無違規(guī)擅自使用、私自購用醫(yī)療器械、材料現(xiàn)象；無違反醫(yī)院耗材供應(yīng)協(xié)議，隨意使用協(xié)議外產(chǎn)品現(xiàn)象。4季度有違規(guī)現(xiàn)象，此項不得分設(shè)備科急救、生命支持類設(shè)備處于100﹪完好狀態(tài)，每天認真記錄，4季度現(xiàn)場檢查。急救、生命支持類設(shè)備記錄不認真扣2分，不真實扣2分。設(shè)備科10萬元以上的設(shè)備有專用使用記錄本，且每日準確記錄。4季度設(shè)備使用記錄本填寫不詳細扣2分，不真實扣2分。設(shè)備科落實一次性使用無菌醫(yī)療器械治理制度和醫(yī)用高值耗材治理方法。4季度植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗收、使用記錄本，且記錄詳細，記錄不詳細，不完整，一次扣1分；無記錄，無追蹤隨訪卡，一次扣2分，扣完為止。設(shè)備科落實醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告治理規(guī)定4季度有明確的兼職監(jiān)測員（大夫、護士各一人）負責(zé)，醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)不低于床位數(shù)的2%（按四舍五入法計數(shù)）。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作站提供上報數(shù)據(jù)，按比例數(shù)賦分，超額獎勵。設(shè)備科計量器具按法規(guī)定期檢測2年度無拒檢、漏檢和違規(guī)使用計量器具記錄，不達標2分。設(shè)備科公共衛(wèi)生治理5分依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告治理規(guī)范》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《母嬰保健法》《母嬰保健法實施方法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全相關(guān)制度2月度科室設(shè)有專人負責(zé)傳染病疫情治理和慢病防治治理及婦幼信息治理并履行職責(zé)。依照考核標準每月自查二次，并有相應(yīng)考核、改記錄?，F(xiàn)場查看資料和提問傳染病防治知識和婦幼信息報告相關(guān)知識。一項不符合要求扣1分防?？茀⒓俞t(yī)院傳染病防治、慢（非）病防治、婦幼衛(wèi)生相關(guān)知識和法律、法規(guī)知識培訓(xùn)率≥90%，有培訓(xùn)記錄。1月度現(xiàn)場查看培訓(xùn)記錄和公共衛(wèi)生科相關(guān)科室簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、答卷、成績單。一項不符合要求扣1分。防保科發(fā)覺傳染病應(yīng)及時填寫“傳染病報告卡”，發(fā)覺慢（非）病應(yīng)及時填寫相關(guān)報告卡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、5歲以下兒童死亡及1歲以下出生缺陷應(yīng)及時填寫相應(yīng)報告卡。2月度一項不符合要求扣1分。各類報告卡填寫及時、完整，準確率100%，傳染病、慢（非）病漏報或遲報1例扣5分，婦幼信息漏報或遲報1例扣5分。防?？迫?、科室治理（60分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門內(nèi)部治理30分科室負責(zé)人按時參加院周會和醫(yī)院其他會議，有記錄及傳達和落實情況，積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)5月度無故缺席醫(yī)院重要會議、活動，每次扣一分；科室未傳達、完成醫(yī)院下達任務(wù)，每次扣2分，導(dǎo)致重大事件失誤者一票否決。院辦科室內(nèi)部要建立安全治理組織并開展工作。1年度未建立安全組織扣0.5分，未開展工作扣0.5分。保衛(wèi)科科室每季度至少召開一次科室安全工作轉(zhuǎn)向檢查會議，解決科室安全隱患和不安定因素，要有記錄。1季度少開一次扣0.5分。保衛(wèi)科認真落實醫(yī)院各項安全防范制度，無責(zé)任性事故或案件。1年度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科及時化解醫(yī)患糾紛，無上訪和群體性事件。1季度發(fā)生一次扣1分。保衛(wèi)科加強對科室內(nèi)重點人員的管控工作。1年度發(fā)生一例扣一分。保衛(wèi)科嚴格考勤制度，無脫崗、虛報考勤等現(xiàn)象5月度有上述現(xiàn)象，1人次扣1分；無考勤記錄，1人次扣1分；醫(yī)院查崗發(fā)覺缺勤脫崗現(xiàn)象1人次扣1分。人事科有科室年度人才梯隊建設(shè)及培訓(xùn)打算，并有落實情況3年度缺上述任何一項，每項扣1分；落實不行扣1-2分人事科科室領(lǐng)導(dǎo)班子團結(jié)協(xié)作，分工明確，科室治理規(guī)范2月度不團結(jié)扣1-2分，沒有分工扣1分人事科嚴格執(zhí)行打算生育政策一票否決月度扣至30分為止人事科職員中意度10月度職員中意度隨訪低于90%，每低1個百分點扣2分，扣完為止黨辦科務(wù)公開（10分）科主任按規(guī)定召開科務(wù)會，并有會議記錄5月度每季度檢查，不符合上述要求，每少召開一次會議扣2分，扣完為止。醫(yī)務(wù)科有獎金分配方案及職工簽名5月度無科室二級分配方案扣4分,職工簽名不全扣1分工會辦物價收費治理20分）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格標準，嚴禁分解收費、比照收費、重復(fù)收費、超標收費、自立項目收費，省、市、區(qū)醫(yī)保物價、審計部門檢查違反物價政策。10月度發(fā)覺一項扣2分，造成惡劣阻礙扣20分。計財科完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，不得多收、少收或漏收各項費用，需向病人提供住院費用一日清單及出院匯總清單。6月度發(fā)覺一項扣1分并扣罰當(dāng)月獎金100元。計財科嚴禁科室和個人在醫(yī)療服務(wù)過程中違反收費治理制度私自收取費用、自行進銷藥品、材料等。4月度發(fā)覺一項扣2分，全額沒收違規(guī)金額，并處一倍罰款。計財科二、科研教學(xué)治理（150分）指標名稱及差不多要求分值考核時限計分方法責(zé)任部門科研治理5分科研治理制度健全1全年查看檔案資料科教科有科研打算、總結(jié)1全年查看檔案資料，