兒科學(xué)――第四章 新生兒與新生兒疾病

兒科學(xué)――第四章新生兒與新生兒疾病第二節(jié)新生兒窒息新生兒窒息是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后的各種病因引起的氣體交換障礙，在出生后一分鐘內(nèi)無自主呼吸，或在數(shù)分鐘后仍有呼吸一直未建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。新生兒窒息的發(fā)病率為5%?！静∫颉恐舷⒌谋举|(zhì)是缺氧，凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因，都會(huì)造成胎兒窒息?！景l(fā)病機(jī)制】缺氧時(shí)新生兒首先出現(xiàn)呼吸改變，繼而各器官血液分布和血液生化及代謝有較大變化?！九R床表現(xiàn)】胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快>160次／分；晚期為胎動(dòng)減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評(píng)分將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評(píng)分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀?！局委熢瓌t】ABCDE復(fù)蘇方案A（airway）：盡量吸盡呼吸道粘液；B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：rug）：藥物治療；E（evaluation）：評(píng)價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本,B是關(guān)鍵。2．復(fù)蘇程序⑴初步復(fù)蘇步驟：包括保暖、擺好體位、吸凈口鼻咽粘液及觸覺刺激⑵通氣復(fù)蘇步驟：①觸覺刺激②復(fù)蘇器加壓給氧③加胸外心臟按壓④加靜脈或氣管給藥1：10000腎上腺素⑤擴(kuò)容糾酸⑥母有麻醉藥史的給納洛酮⑶復(fù)蘇技術(shù)有效的復(fù)蘇加壓按壓，胸外心臟按壓及喉鏡下經(jīng)口氣管插管。⑷復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、心率、血壓、大小便性狀、膚色及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意酸堿平衡等?！绢A(yù)防】孕婦產(chǎn)前定期檢查；提高產(chǎn)科技術(shù)；及時(shí)處理宮內(nèi)窘迫；做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。【預(yù)后】慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息或5分鐘Apgar評(píng)分<6，復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者預(yù)后不良。第三節(jié)新生兒肺炎第四節(jié)新生兒透明膜?。℉MD）新生兒透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS），其臨床特點(diǎn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸衰竭；病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】本癥系由表面活性物質(zhì)缺乏而引起。發(fā)病機(jī)制：PS缺乏發(fā)生下面變化：表面活性物質(zhì)缺乏→肺表面張力增加→肺不張、肺通氣不良→缺氧、酸中毒→肺血管攣縮→肺動(dòng)脈壓↑→卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管開放→肺泡壁、脈息血管通透性↑→纖維蛋白沉著→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)?！九R床表現(xiàn)】1．生后數(shù)小時(shí)（4-6h）致呼吸衰竭。關(guān)閉時(shí)可聞及收縮期雜音。病情一般較重，重者可于3日內(nèi)死亡；如能存活3血或肺炎者則逐漸好轉(zhuǎn)。造成卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管開放，右向左分流，形成類似胎兒時(shí)期的狀態(tài)稱為持續(xù)胎兒循環(huán)，例如HMD。新生兒呼吸困難：新生兒建立自主呼吸后由于各種原因?qū)е碌暮粑贝倩蚬?jié)律不整（正常40-45次/分），吸氣相和呼氣相比例失調(diào)，以及呼吸輔助肌動(dòng)作持續(xù)，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)等都叫新生兒呼吸困難?！綳線檢查】特征性表現(xiàn)：兩肺野普遍性透明度降低，可見均勻網(wǎng)狀顆粒影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”心界不清?！驹\斷】根據(jù)生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和X線胸片特點(diǎn)即可診斷。【鑒別診斷】濕肺及胎糞吸入性肺炎多見于足產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒，胃液震蕩實(shí)試驗(yàn)陽性、X線胸片可作鑒別。B組溶血性鏈球菌（GBS）感染的臨床及胸片與本病相似，可根據(jù)母妊?晚期感染史、分娩史及母血培養(yǎng)鑒別。膈疝表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺，但患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失?！局委煛竣偶m正缺氧⑵氣管給予表面活性物質(zhì)⑶糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂⑷關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管⑸支持療法⑹使用抗生素第五節(jié)新生兒溶血指母嬰血型不合而引起的同種免疫性溶血。我國以ABC系統(tǒng)不合多見，Rh（D）因子不和少見。【臨床表現(xiàn)】1.黃疸貧血肝脾大膽紅素腦?。ê它S疸）【診斷】測羊水450nm波長光密度、血常規(guī)檢查、B超查水腫情況【治療】重點(diǎn)是降低膽紅素，防止核黃疸。1.光照療法藥物治療換血療法第六節(jié)新生兒黃疸NeonatalJaundice因膽紅素在體內(nèi)積聚而出現(xiàn)的皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床綜合癥?！拘律鷥耗懠t素代謝特點(diǎn)】⒈膽紅素生成較多⒉轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足⒊肝功能不成熟⒋腸肝循環(huán)特殊因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的l％～2％，極易出現(xiàn)黃疽?！拘律鷥狐S疸分類】（一）生理性黃疸血清膽紅素一般在4-5mg/dl，最多不超過12mg/dl。（二）病理性黃疸特點(diǎn)①黃疸在24h內(nèi)出現(xiàn)；②黃疸程度重，血清膽紅素＞12mg／dl③黃疸加重快，每日上升＞5mg／dl；④黃疸持續(xù)過久（足月兒＞2W，早產(chǎn)兒＞4W）；⑤黃疸退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重；⑥血清結(jié)合膽紅素＞1.5mg／dl?！驹\斷】根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查即可明確診斷。第七節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxicischemicencephalopathy,HIE由于各種圍產(chǎn)因素引起的缺氧和腦血流量減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒和新生兒的腦損害，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發(fā)癥。臨床癥狀以神智改變、肌張力低下、呼吸暫停為特征。多發(fā)生在足產(chǎn)兒，重者常有后遺癥，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、耳聾、視力障礙等。是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一?！静∫颉繃a(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%?！景l(fā)病機(jī)制】見下圖【臨床診斷及分度】臨床診斷依據(jù)：具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見于生后12小時(shí)或24如意識(shí)障礙、肌張力改變及原始反射異常。（一）輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫），擁抱反射活躍。（二）中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。（三）重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時(shí)至12小時(shí)出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)?！颒IE意識(shí)過度興奮昏迷正常擁抱反射稍活躍減弱消失正常驚 無通常伴有腦干呼吸正常周期性呼吸節(jié)律不規(guī)整、暫心 率正常或快常有心動(dòng)過囟 門正常正?；蛏燥栵枬M、緊張瞳 孔正?？s小不對稱，固定無反應(yīng)病程及預(yù)后24癥狀最明顯，3-5d恢復(fù)，預(yù)后良好24-72h癥狀最明顯，1-2w后恢復(fù)，1w后不恢復(fù)者預(yù)后差72h癥狀最明顯，死亡率高，多數(shù)在2周內(nèi)死亡，存活者多有后遺癥【輔助檢查】頭顱超聲檢查頭顱CT檢查腦電圖磁共振成象血生化檢查【預(yù)防】同新生兒窒息【治療】原則：1．及早：24h內(nèi)開始，不超過48h2．綜合治療：三支持（①灌注③維持血糖在正常高值），三對癥（①控制驚厥②降低顱內(nèi)高壓③消除腦干癥狀）。3．細(xì)心與信心方法：1．支持療法：①供氧；②糾正酸中毒；③糾正低血糖；④糾正低血壓；⑤補(bǔ)液?？刂企@厥治療腦水腫第八節(jié)其他新生兒疾病（一）新生兒肝炎臨床表現(xiàn)：起病緩，常在生后1～3周出現(xiàn)黃疸，逐漸加重，呈黃綠色。伴不同程度的消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。尿便改變：尿黃綠色，大便顏色淺，間接排白色便。肝輕、中度腫大、脾一般不大，嚴(yán)重者可腫大。出血傾向生長發(fā)育遲緩實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT、AFP、直膽增加，間膽增加。B超有相應(yīng)改變（二）新生兒敗血癥1．發(fā)生黃疸的機(jī)理病原體及毒素直接破壞RBC細(xì)菌毒素抑制肝酶活性感染引起肝細(xì)胞巨樣變，膽紅素排泄障礙2．特點(diǎn)感染中毒癥狀黃疸常見，在生理性黃疸期間，黃疸加重或退而復(fù)顯，重者可出現(xiàn)核黃疸。肝脾腫大常伴，重者出現(xiàn)出血傾向，休克表現(xiàn)。早期以間膽高為主，晚期呈雙相或以直膽為主。（三）膽道閉鎖應(yīng)與新生兒肝炎的表現(xiàn)想鑒別。常在生后2~3周出現(xiàn)黃疸，先進(jìn)行性加重，黃綠色。個(gè)月左右發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化，6個(gè)月左右死亡。尿便改變：似豆油色；持續(xù)性白陶土樣便。早期肝不大，隨膽汁淤積肝腫大明顯，質(zhì)硬常有肝腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：早期GPT、AFP以間膽為主。B超有明顯改變。（四）母乳性黃疸的特點(diǎn)1）黃疸消退延遲，常與生理性黃疸重疊，且持續(xù)不退，2~4周達(dá)高峰，6~12消退。一般狀態(tài)良好，進(jìn)乳正常，生長發(fā)育不受影響，尿便顏色正常。間膽增高，甚至達(dá)20mg/dl，肝功正常。停母乳3~5天，黃疸消退，膽紅素降原水平50%新生兒期黃疸的鑒別診斷病名 黃疸開始 黃疸時(shí)間 持續(xù)

血清膽紅素 黃疸類型 臨床特征時(shí)間生理性黃生后2-3天約1周非結(jié)合膽紅素升高為主溶血性及肝細(xì)胞性無臨床癥狀疸新生兒溶生后24小時(shí)內(nèi)或第一個(gè)月或非結(jié)合膽紅素升高為主溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴(yán)重者并血癥二天更長發(fā)膽紅素腦病母乳性黃疸生后4～7天2個(gè)月左右非結(jié)合膽紅素升高為主無臨床癥狀新生兒敗血癥生后3～4天或更晚1-2周或更長早期