2022年醫(yī)學(xué)專題-化膿性中耳炎的并發(fā)癥

化膿性中耳炎的并發(fā)癥

第一頁，共四十頁。化膿性中耳炎引起的顱內(nèi)外并發(fā)癥稱為耳源性并發(fā)癥，由于解剖位置特殊(tèshū)，這些并發(fā)癥常危及生命，是耳鼻咽喉科危重急癥之一。

第二頁，共四十頁。一、顱外并發(fā)癥

（一）耳后骨膜下膿腫慢性化膿性中耳乳突(rǔtū)炎急性發(fā)作或急性融合性乳突(rǔtū)炎時，乳突(rǔtū)腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突(rǔtū)外側(cè)骨板潰破區(qū)流入并聚積于耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下膿腫。第三頁，共四十頁。第四頁，共四十頁。耳后骨膜(gǔmó)下膿腫是化膿性中耳炎、乳突炎較常見的并發(fā)癥，以高熱、耳后紅腫熱痛、全身不適為特點，兒童患者尤為明顯。耳后骨膜下膿腫屬于中醫(yī)之“耳根毒”范疇。第五頁，共四十頁。【中醫(yī)(zhōngyī)病因病機】本病多因膿耳肝膽三焦火毒熾盛，或治療(zhìliáo)不當，膿液引流不暢，邪毒困結(jié)于耳竅，致邪毒蘊積，灼腐耳后完骨，致血肉腐敗，聚為癰腫。

第六頁，共四十頁?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀耳后疼痛，患耳有流膿史，發(fā)病前耳流膿減少或增多?？砂橛型瑐?cè)頭痛及發(fā)熱(fārè)等全身癥狀。第七頁，共四十頁。2．體征耳后紅腫，壓痛明顯，耳殼被推向前外方，骨膜未穿破者，耳后溝存在，觸診時波動感不明顯，骨膜已穿破者，觸診時可有波動感；外耳道有膿液，鼓膜松弛部穿孔或緊張(jǐnzhāng)部后上方穿孔，可見息肉，肉芽或膽脂瘤。第八頁，共四十頁。【診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】1．診斷根據(jù)患者有耳流膿病史及耳后紅腫熱痛的癥狀和體征，可以明確診斷，并可行膿腫診斷性穿刺。2．鑒別診斷外耳道癤：外耳道癤引起之耳后腫脹耳后溝消失，拉觸耳郭時疼痛明顯，鼓膜無穿孔(chuānkǒng)，聽力減退不明顯，乳突X線照片示乳突正常。第九頁，共四十頁。【治療(zhìliáo)】（1）辨證治療局部(júbù)癥狀：膿耳耳內(nèi)流膿，耳內(nèi)耳后疼痛。全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、口干，小便黃，大便秘結(jié)。舌紅苔黃燥，脈數(shù)。局部檢查：耳后紅腫壓痛，甚則腫起處變軟，穿潰流膿。第十頁，共四十頁。治法：瀉火解毒，祛瘀(qūyū)排膿。代表方：五味消毒飲合龍膽瀉肝湯。（2）其他中醫(yī)治療

耳后紅腫未成膿者，可用如意金黃散或紫金錠調(diào)敷患處。

第十一頁，共四十頁。2．西醫(yī)(xīyī)治療以抗感染、排膿和清除病灶為原則。全身治療應(yīng)用抗生素，局部行乳突手術(shù)。并發(fā)于急性(jíxìng)中耳乳突炎者，須作乳突根治術(shù)或乳突改良根治術(shù)。

第十二頁，共四十頁。（二）耳源性面癱(miàntān)面癱是面神經(jīng)癱瘓之簡稱。由于急性化膿性中耳乳突炎或慢性(mànxìng)化膿性中耳炎引起面神經(jīng)的損傷,出現(xiàn)口眼喎斜,使部分面部肌肉癱瘓,隨意運動消失,稱耳源性面癱。中耳、乳突、內(nèi)耳手術(shù)，中耳癌腫及顳骨骨折等造成的面癱，也屬耳源性面癱。第十三頁，共四十頁。第十四頁，共四十頁?；撔灾卸滓鸬拿姘c以耳流膿伴有口眼喎斜為特點。

化膿性中耳炎合并(hébìng)面神經(jīng)癱瘓屬中醫(yī)“膿耳口眼喎斜”范圍。

第十五頁，共四十頁?！局嗅t(yī)(zhōngyī)病因病機】膿耳失治，邪毒潛伏于里，灼腐肌膜、骨質(zhì)，侵入于耳部脈絡(luò)，致使脈絡(luò)閉塞，潰壞，致肌膚失于滋養(yǎng)，肌肉萎僻，運動(yùndòng)無力，以至出現(xiàn)口眼喎斜之癥。

第十六頁，共四十頁?！九R床表現(xiàn)】

1．癥狀耳內(nèi)流膿，口眼喎斜。2．體征

除有骨瘍型或膽脂瘤型中耳炎的中耳改變外，伴患側(cè)口角喎斜，牽向健側(cè)，口津時時外流(wàiliú)，不能自收，人中溝偏歪，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失。

第十七頁，共四十頁?！九R床表現(xiàn)】第十八頁，共四十頁。【實驗室和其他(qítā)輔助檢查】同化膿性中耳炎膽脂瘤型或骨瘍型。

第十九頁，共四十頁?！驹\斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】1．診斷化膿性中耳炎基礎(chǔ)(jīchǔ)上出現(xiàn)口眼喎斜的癥狀，及乳突X攝片骨質(zhì)破壞等可明確診斷。2．鑒別診斷（1）Bell氏面癱（Bellpalsy）又稱特發(fā)性面癱，常因受風(fēng)寒后發(fā)生面癱。（2）Hunt氏綜合征又稱耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus），為耳帶狀皰疹病毒感染而致，常有明顯的耳甲腔皰疹，伴有疼痛。第二十頁，共四十頁?！局委?zhìliáo)】（1）中醫(yī)辨證治療局部癥狀：耳內(nèi)流膿，突見口眼喎斜癥狀。全身癥狀：火熱邪毒壅盛者，伴有發(fā)熱、頭痛、口苦、咽干，耳痛，耳膿黃稠，大便秘(biànmì)結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。局部檢查：患側(cè)口角喎斜，牽向健側(cè)，口津時時外流，不能自收，人中溝偏歪，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失。第二十一頁，共四十頁。治法：清熱解毒，活血通絡(luò)。代表(dàibiǎo)方：龍膽瀉肝湯加牽正散。

氣血虧虛，瘀阻脈絡(luò)者，用補陽還五湯加減治之以益氣養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)。

第二十二頁，共四十頁。（2）其他中醫(yī)(zhōngyī)治療1）針灸治療(zhìliáo)

2）穴位注射3）穴位敷貼第二十三頁，共四十頁。2．西醫(yī)(xīyī)治療（1）急性中耳炎早期合并的面癱，應(yīng)積極控制感染，治療中耳炎，面癱均可在感染控制后迅速緩解。（2）發(fā)生于急性化膿性中耳炎晚期者，應(yīng)行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。（3）膽脂瘤型、骨瘍型慢性化膿性中耳炎合并面癱時，應(yīng)盡早行乳突手術(shù)，徹底清除病灶(bìngzào)，探查面神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)病變情況進行處理。

第二十四頁，共四十頁。二、顱內(nèi)并發(fā)癥

化膿性中耳炎可產(chǎn)生(chǎnshēng)多種顱內(nèi)并發(fā)癥，簡稱耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。常見的有硬腦膜外膿腫、腦膿腫、腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎等。第二十五頁，共四十頁。耳源性硬腦膜(nǎomó)外膿腫是由于化膿性中耳炎所致的顱骨骨板與相鄰的硬腦膜(nǎomó)之間的膿腫，是常見的和病情最輕的一種耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。耳源性腦膜炎是指急、慢性化膿性中耳炎引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥。是耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥中最常見者，約占1/3，好發(fā)于兒童。第二十六頁，共四十頁。耳源性腦膿腫是由化膿性中耳炎所致的腦組織內(nèi)局限性積膿。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥是耳科急重癥，有危及生命(shēngmìng)之虞?；撔灾卸缀喜B內(nèi)并發(fā)癥屬于中醫(yī)膿耳變證之“黃耳傷寒”。第二十七頁，共四十頁?！局嗅t(yī)(zhōngyī)病因病機】黃耳傷寒，或稱黃耳類傷寒。是膿耳失治變證中的重候。多由于膿耳邪毒熾盛，入于營血，犯及心包，甚則引動肝風(fēng)，擾亂心神而致。后期因正氣匱乏(kuìfá)，陰陽離決，精氣乃絕。

第二十八頁，共四十頁。【臨床表現(xiàn)】1．耳科癥狀耳部的癥狀往往是提示并發(fā)癥為耳源性的主要線索。發(fā)病前常有化膿性中耳炎急性發(fā)作的癥狀，如耳內(nèi)疼痛、流膿增多、耳后腫起等，特別是耳內(nèi)流膿突然減少(jiǎnshǎo)或停止，說明耳內(nèi)引流不暢，引起并發(fā)癥的可能性更大。第二十九頁，共四十頁。2．全身(quánshēn)癥狀及體征

不同的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥有不同的局部表現(xiàn)，常在化膿性中耳炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐及神志(shénzhì)方面的改變等。第三十頁，共四十頁。耳源性腦膿腫(nóngzhǒng)患者在中期（潛伏期）上述癥狀可能不太明顯，但在起病期及顯癥期上述癥狀明顯。硬腦膜外膿腫(nóngzhǒng)表現(xiàn)為小膿腫(nóngzhǒng)時，無明顯癥狀，但大膿腫(nóngzhǒng)即有顱內(nèi)壓升高征象；乙狀竇血栓性靜脈炎為患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及條索狀腫塊，壓痛明顯，眼底檢查患側(cè)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張；腦膜炎常伴有精神及神經(jīng)癥狀，如煩躁不安、抽搐、重者嗜睡、昏迷。炎癥累及局部腦血管及腦實質(zhì)時可出現(xiàn)相應(yīng)的中樞神經(jīng)癥狀，甚至引起腦疝、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

第三十一頁，共四十頁?！緦嶒炇液推渌o助(fǔzhù)檢查】

1．顳骨(niègǔ)與顱腦的影象學(xué)檢查。2．腦脊液檢查及細胞培養(yǎng)。3．全血分析。4．眼底檢查。第三十二頁，共四十頁。第三十三頁，共四十頁。第三十四頁，共四十頁?！驹\斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】1．診斷通過詳細的病史詢問，仔細的耳部檢查，并配合影象學(xué)診斷技術(shù)，作出耳部疾病的診斷，主要(zhǔyào)是化膿性中耳炎最近有無急性發(fā)作，以及其病理類型，引流通暢與否等。另外，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，配合必要常規(guī)與特殊檢查，對并發(fā)癥種類作出初步的診斷。第三十五頁，共四十頁。2．鑒別(jiànbié)診斷

（1）流行性腦膜炎（2）結(jié)核性腦膜炎（3）腦腫瘤第三十六頁，共四十頁。【治療(zhìliáo)】1．中醫(yī)治療局部癥狀：耳內(nèi)流膿，或流膿臭穢黑腐，突然(tūrán)膿液減少，出現(xiàn)耳痛。全身癥狀：頭痛如劈，憎寒壯熱，頸項強硬，嘔吐，心煩躁擾，但神志尚清。舌質(zhì)降紅無苔，脈細數(shù)。局部檢查：鼓膜緊張部后上方或松弛部邊緣性穿孔，膿稠粘成塊狀，如豆腐渣樣腐物，或見有暗紅色肉芽長出。第三十七頁，共四十頁。治法：清營涼血，瀉熱解毒。代表方：清營湯或犀角地黃湯。如有神志不清、嗜睡或神昏譫語等熱入心包之證，用清宮湯和安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等以清心開竅。若見身熱驟降，大汗淋漓，汗出如珠，畏冷倦臥，四肢厥冷，精神萎靡，面色蒼白，呼吸(hūxī)微弱，脈微欲絕等陽氣衰竭之亡陽危重證候，宜急用回陽固脫之法，服獨參湯或參附湯等。第三十八頁，共四十頁。2．西醫(yī)(xīyī)治療（1）抗感染治療（2）對癥治療（3）支持療法適當補液、輸血等。（4）手術(shù)治療通過行乳突(rǔtū)根治術(shù)，徹底清除中耳乳突(rǔtū)病灶，改