基地大四上課件-外總班

燒傷和冷傷首都醫(yī)

學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院燒傷Burns

&

other

Thermal

Injuries本講內(nèi)容概述解剖結(jié)構(gòu)臨床過程和病理生理特點(diǎn)深度面積燒傷嚴(yán)重程度判斷治療并發(fā)癥概述燒傷是指由于熱力如沸液、熾熱金屬、火焰、蒸汽和高溫氣體等所致的體表

組織的損害，主要是皮膚損害。概述熱燒傷（燙傷）Thermal

injury

(scalding)電燒傷

Electrical

burn化學(xué)燒傷

Chemical

burn放射性損傷

Radiation

injury概述平時(shí)年

約為總?cè)丝诘?.5%--1%。其中10%的患者需住院治療。和

病例增加。皮膚的結(jié)構(gòu)功能皮膚結(jié)構(gòu)表真皮：質(zhì)層透明層顆粒層生發(fā)層層網(wǎng)織層生發(fā)層包括：棘狀細(xì)胞和基底細(xì)胞層皮膚結(jié)構(gòu)解剖皮膚是

最大的：–嬰兒0.25m2

；成人1.8m2

。分為表皮和真皮層。表皮角質(zhì)層，透明層，顆粒層，生發(fā)層。真皮層，網(wǎng)織層。皮膚的生理功能表面，對(duì)

具有重要的的一個(gè)廣大的皮膚覆蓋在保護(hù)作用。豐富的感覺神經(jīng)末梢，接收面。體溫調(diào)節(jié)。皮膚多方面的代謝作用：水分的調(diào)節(jié)，電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，組織體液的外滲，參與物質(zhì)代謝等。燒傷臨床過程和病理生理特點(diǎn)體液滲出期（休克期）

Fluid

loss

stage(shock

stage)急

染期

Acute

infection

stage創(chuàng)面修復(fù)期Wound

repair

stage康復(fù)期

Rehabilitative

stage體液滲出期（休克期）體液滲出滲出速度：傷后6-12小時(shí)最快，持續(xù)24-36小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可持續(xù)48小時(shí)以上。較小的燒傷不影響有效循環(huán)血容量。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致血流動(dòng)力和流變學(xué)改變，發(fā)生休克。，毛細(xì)血管通透性增加，血管活性物質(zhì)導(dǎo)致體液滲出。防治休克是治療關(guān)鍵。急

染期在休克同時(shí)或之后發(fā)生，是燒傷

的又一嚴(yán)重。原因：皮膚粘膜屏障功能受損；機(jī)體免疫功能受抑制；機(jī)體抵抗力降低；易感性增加。燒傷臨床過程和病理生理特點(diǎn)創(chuàng)面修復(fù)期，毀康復(fù)期：瘢痕增生、攣縮，功能容。整形、美容和功能鍛煉。傷情判斷（臨床表現(xiàn)和）Determination

of

Severity

of

Injury臨床表現(xiàn)燒傷深度Depth

of

burns燒傷面積Area

of

burns燒傷嚴(yán)重程度Burn

severity

categorization深度估計(jì)Depth

of

Burns燒傷深度三度四分法Ⅰ度燒傷---- -degree

burnsⅡ度燒傷----Second-degree

burns淺Ⅱ度燒傷Superficial

Second-degree

burns深Ⅱ度燒傷Deep

partial

thickness

burnsⅢ度燒傷----Third-degree

burnsFull-thickness

burnsⅠ度燒傷的特點(diǎn)深度：角質(zhì)層、透明層、顆粒層，生發(fā)層健在。外觀和體征：局部紅斑，輕度紅腫熱痛，干燥無水泡，無

。感覺：微過敏，燒灼感樣痛。拔毛試驗(yàn)：痛溫度：微增創(chuàng)面愈合：３－５日，無瘢痕。淺Ⅱ度燒傷的特點(diǎn)深度：傷及生發(fā)層，甚至真皮

層。外觀和體征：水泡較大，創(chuàng)面濕潤(rùn)、水腫并有紅色顆粒。感覺：劇痛，痛覺過敏。拔毛試驗(yàn)：痛溫度：增高創(chuàng)面愈合：如無

7－14日痊愈，不留瘢痕。深Ⅱ度燒傷的特點(diǎn)深度：傷及真皮

。外觀和體征：表皮下積薄液，或水皰較小，創(chuàng)面微濕或紅白相間，可見細(xì)小血管枝，水腫明顯。感覺：劇痛，感覺遲鈍。拔毛試驗(yàn)：微痛溫度：局部溫度略低創(chuàng)面愈合：一般3－4周痊愈，可遺留瘢痕。Ⅲ度燒傷的特點(diǎn)深度：傷及全皮層、皮下脂肪、甚至肌肉、骨骼和內(nèi)臟。外觀和體征：創(chuàng)面蒼白、黃褐或焦黃、炭化、干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞的樹枝狀血。感覺：痛覺 ，感覺遲鈍。拔毛試驗(yàn)：不痛，且容易拔除。溫度：局部發(fā)涼創(chuàng)面愈合：3－4周焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕、畸形。Area

of

Burns?燒傷面積九分法（The

Rule

ofNine）頭頸部9%上肢

9%軀軀干前

13%軀干后

13%部1%雙下肢46%(9%)(18%)(27%)(45+1%)Male(1.75)Female(1.5)Female(3)面積的估算（九分法）positionArea(%)The

Rule

of

nine(Chinese)head6(1×9)=9Neck3Truck(3×9)=27anterion13Posterion13Peri1Two

upper

limb(2×9)=18Upper

arm7Lower

arm6Hand5Two

lower

limb(5×9+1)

=45+1Buttock5Thigh21leg13Foot7Total

amount100100小兒體表面積頭頸部9+(12-age)雙下肢46-(12-age)手掌法患者每一手掌面積為體表面積的1%burn燒傷嚴(yán)重程度判斷(

)分為四個(gè)級(jí)別輕度燒傷

Mild

degree

burns中度燒傷

Moderate

degree

burns重度燒傷

Severe

degree

burns特重?zé)齻鸐ajor

injury輕度燒傷面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷面積在10-29%Ⅲ度燒傷面積<10%重度燒傷燒傷面積30-49%Ⅲ度燒傷面積10-19%合并下列情況：全身情況較重或休克，復(fù)合傷，吸入性損傷。特重?zé)齻∕ajor

injury）燒傷面積≥50%Ⅲ度燒傷面積≥20%燒傷治療現(xiàn)場(chǎng)急救燒傷的早期處理燒傷的創(chuàng)面處理全身

染的防治并發(fā)癥的防治抗休克，抗，創(chuàng)面處理現(xiàn)場(chǎng)急救滅火：盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣物防止頭面部燒傷或吸入性損傷吸入性損傷（inhalation

injury）冷療現(xiàn)場(chǎng)急救滅火后處理：檢查呼吸循環(huán)情況及生命體征，有無大 、窒息、 、氣胸；有 入性損傷、多發(fā)傷；燒傷創(chuàng)面的保護(hù)，防止污染；保持呼吸道通暢；處理復(fù)合傷；液體治療盡早轉(zhuǎn)運(yùn)燒傷的早期處理輕度燒傷的早期處理中重度燒傷的早期處理輕度燒傷的早期處理，破傷風(fēng)一般處理：止痛，補(bǔ)液，抗抗毒素應(yīng)用。創(chuàng)面初期處理：清創(chuàng)術(shù)，包扎療法，療法：

或半

創(chuàng)面。輕度燒傷的早期處理包扎療法：保護(hù)創(chuàng)面，防止創(chuàng)面干燥，防止再損傷，減輕疼痛，減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液。

療法：將創(chuàng)面

于干空氣中，使創(chuàng)面的滲液和壞死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。要求：環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫20-32℃，相對(duì)濕度40%，創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌。中重度燒傷的處理，吸入性處理程序：收集病史，傷前體重，判斷傷情，生命體征，復(fù)合傷，損傷，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，留置尿管，檢查血生化、血?dú)庋醯?，建立靜脈通道，補(bǔ)液，抗生素應(yīng)用創(chuàng)面處理，中重度燒傷早期處理燒傷休克的防治補(bǔ)液治療，保持良好的呼吸功能，保證氣體交換和氧供，止痛，其他藥物治療：強(qiáng)心，血管活性藥物，激素等；保持心功能，改善心肌營(yíng)養(yǎng)及代謝。中重度燒傷早期處理液體治療(fluid

replacement)補(bǔ)液公式：補(bǔ)液量（ml）=體重(Kg)×燒傷面積(%)×1.5基礎(chǔ)水份2000ml傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半，后16小時(shí)輸入另一半液體療法液體的選擇：膠體液：血漿（新鮮或凍干）、血漿代用品（右旋糖酐、羥乙基淀粉）、白蛋白晶體液：電解質(zhì)溶液，乳酸林格液晶膠比：1:0.5，1:1水分：基礎(chǔ)水分，葡萄糖液體療法評(píng)估尿量≥0.5ml/kg/h脈搏≤120bpm神志和精神狀態(tài)血壓末梢循環(huán)氧分壓和血氧飽和度燒傷創(chuàng)面處理淺度創(chuàng)面處理深度創(chuàng)面處理植皮術(shù)創(chuàng)面處理淺度創(chuàng)面處理I度創(chuàng)面：止痛，保護(hù)勿再損傷淺II度創(chuàng)面：止痛，防止

，促進(jìn)愈合方法：

、半

、包扎療法深度創(chuàng)面的處理盡可能采取

療法；包扎療法不宜超過3-5天；小面積深度燒傷爭(zhēng)取一次手術(shù)去痂，用自體皮覆蓋；休克應(yīng)在休克基本糾正后進(jìn)行；燒傷面積30%以上者，應(yīng)于傷后48小時(shí)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再行切痂；手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，每次切除面積15%~30%。深度創(chuàng)面的處理切痂植皮切痂是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除。主要適用：Ⅲ度燒傷和手與關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ度燒傷。切痂后創(chuàng)面要用自體或異體或異種皮全覆蓋，以防創(chuàng)面外露，

增加。深度創(chuàng)面的處理削痂植皮在燒傷早期用錕軸取皮刀將深度燒傷的壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，以達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用深Ⅱ度燒傷。需仔細(xì)辨認(rèn)削痂后組織是否健康。削痂后皮片

。深度創(chuàng)面的處理蠶食脫痂：即自然脫痂。一般于傷后

３周進(jìn)行。藥物脫痂：較少采用。植皮術(shù)多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植，才能愈合。某些特殊燒傷采用皮瓣修復(fù)。植皮術(shù)游離皮片移植的方法大張中厚自體皮移植：多用于手等功能部位，切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底芽創(chuàng)面，顏面部重度燒傷創(chuàng)面等。應(yīng)用切片刀取中厚自體皮移植。小片或郵票狀自體皮移植：將較大的韌厚皮片剪成如郵票大小移植。多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。點(diǎn)狀植皮：將韌厚皮片剪成0.3-0.5cm大小的方形皮片。自、異體（異種）間混植植皮術(shù)游離皮片移植的方法5.大張異體異種皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮：先將大張開洞的異種皮移植于創(chuàng)面，存活后于開洞處嵌植點(diǎn)狀自體。用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。顆粒皮移植網(wǎng)狀皮移植培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植皮片移植（free

skin

grafting）創(chuàng)面的處理重在預(yù)防及早

，去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面淺II度燒傷創(chuàng)面

時(shí)，應(yīng)將水泡全部去除，膿液，局部采用淋洗、浸泡、濕敷等用抗生素紗布濕敷或半有計(jì)劃的去痂植皮創(chuàng)面的處理，可通過局部處理達(dá)淺表的綠膿桿菌到控制侵襲性綠膿桿菌局部用10%磺胺咪隆霜涂敷，盡快切除焦痂，植皮封閉創(chuàng)面全身抗真菌治療或污染的處理，應(yīng)加強(qiáng)全身支持，局部和全身使用抗真菌藥物，可能時(shí)停用抗生素和激素，廣泛切除被的皮膚皮下組織，盡快植皮封閉。全身 染的防治全身染（

systemic

infection）染創(chuàng)面膿毒癥：創(chuàng)面出現(xiàn)侵入菌血癥毒血癥膿毒綜合癥

（septic

syndrome）全身

染的持續(xù)高溫、或體溫驟升驟降，尤其是伴寒戰(zhàn)者；異常精神癥狀：如興奮、多語、凝視、嗜睡、淡漠、貪食、甚至 治療等；創(chuàng)周急性炎性浸潤(rùn)，創(chuàng)面膿毒癥時(shí)，每克組織細(xì)菌定量大于105；等消化道癥狀，嚴(yán)重腹脹腹瀉多性休克；食欲減退，

非早期癥狀；血壓下降，動(dòng)態(tài)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量，有助全身的處理原則全身支持治療積極防治休克營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡免疫治療源及時(shí)清除和杜絕合理應(yīng)用抗生素?zé)o菌精心護(hù)理其他并發(fā)癥及防治肺部并發(fā)癥：多見，多發(fā)生于傷后2周內(nèi)，與吸入性損傷、休克等有關(guān)；多為肺部感染與肺水腫，其次為肺不張。腎功能不全心功能不全（休克心）燒傷應(yīng)