腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向

關于腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向第1頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五主要內容腫瘤外科的發(fā)展功能保留性腫瘤外科多學科綜合治療腫瘤微創(chuàng)外科治療第2頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術治療內臟腫瘤，《三國志華佗傳》有載：“若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……。”公元七世紀，我國也有切除腫瘤的記載，《晉書》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術后病人生存了30年。第3頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應用1860~1890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直腸癌切除1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術現(xiàn)代腫瘤外科及其相關技術發(fā)展紀要第4頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五近二十年來，隨著顯微外科技術、微創(chuàng)外科技術、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應用，使腫瘤外科更進一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復手術得到應用。腫瘤外科的發(fā)展第5頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五二、腫瘤外科的生物學概念

用外科手術治療腫瘤是最古老最有效和臨床應用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認識到，單靠手術刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術，但術后若干年仍會復發(fā)或轉移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學特性、病人機體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展第6頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五癌細胞的生物學特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）侵襲性（Invasiveness）轉移性（Metastasis）去分化或異常分化（Dedifferentiation）腫瘤外科的發(fā)展第7頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五

侵襲性和轉移性最為關鍵，也是惡性腫瘤的重要標志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉移。若果腫瘤沒有侵襲和轉移，預后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經切除，病人就完全康復。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉移所致。一般認為侵襲和轉移密切相關，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉移的前奏，轉移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術后有遠處轉移之可能，不管手術擴大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強調多學科的綜合治療。除了手術切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復發(fā)和遠處轉移。腫瘤外科的發(fā)展第8頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五最古老的治療方法仍是大部分實體瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％

II－III期30－60％

IV期提高QOL預防、診斷、分期、治療、重建與康復（90％）（60％）綜合治療中的主導作用目前腫瘤外科的地位第9頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腫瘤外科治療的局限1.“一刀切”治療腫瘤的局限性

(1)主要針對于早中期腫瘤

(2)手術技術的改進與生存率提高不成比例2.相悖于“腫瘤”是一種全身性疾病的概念

腫瘤治療失敗的模型－－局部復發(fā)及遠處轉移3.由于分子生物學及基因工程的發(fā)展對腫瘤生物學特性不斷的深入了解第10頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腫瘤外科治療發(fā)展趨向

兼顧根治與功能，注重提高生活質量更強調多學科綜合治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療第11頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腫瘤外科治療目的的轉變功能保留性腫瘤外科根治性切除腫瘤生活質量—提高根治—消除腫瘤功能—保持第12頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五適應腫瘤外科治療目的的轉變微創(chuàng)外科：腔鏡手術移植修復外科：器官重建器官移植功能保留性腫瘤外科第13頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五乳腺癌手術演變手術目的切除腫瘤挽救生命根治性切除腫瘤挽救生命延長生存根治挽救生命延長生存提高生活質量美容目前主導術式西方國家：乳腺癌局部切除＋放化療中國：多種術式并存，開始傾向于改良根治術＋放化療，少數(shù)局部切除發(fā)展趨向乳腺微創(chuàng)手術—乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除＋假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術腔鏡輔助前哨淋巴結活檢術功能保留性腫瘤外科第14頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五直腸癌的手術演變直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除＋淋巴清掃Miles’術＋人工肛門Dixon’s術保留自主神經的TME+Dixon’s功能保留性腫瘤外科第15頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎對外科解剖學更深一步認識和理解對癌癥的生物學行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計多學科綜合治療的應用手術技術改進，修復手段多樣化醫(yī)療設備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術創(chuàng)造條件圍手術期醫(yī)護質量提高術后康復治療的應用功能保留性腫瘤外科第16頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結合細胞分子生物學改變，/有計劃地、合理地、應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕洕M用/取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質量。放射治療外科手術中醫(yī)治療內科化療生物治療多學科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)第17頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五常見癌癥單一治療方法效果比較腫瘤外科(5年生存率％)放療(5年生存率％)化療(中位生存月)支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50輔助性9-14肝癌15-45輔助性?大腸癌40-68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌I~II期68.7-96.568.2-88.2輔助性鼻咽癌無42.5-49.5輔助性口腔癌6027多學科綜合治療第18頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五結直腸癌術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗研究組（年份）例數(shù)中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術5FU/CF單純手術NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.05多學科綜合治療第19頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743術后放療5556術后化療(5-FU/Me-CCNU)5552術后化療+放療7159NSABP(R-01)555對照組3043術后放療3341術后MOF4253NCCTG240術后放療4247術后放療+化療（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroup直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果多學科綜合治療第20頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）單純手術單純放療術前放療術后放療60％27％81％53％多學科綜合治療第21頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五MDT的基本原則局部與全身并重的原則分期治療的原則個體化治療的原則生存率與生活質量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則效果成本7多學科綜合治療第22頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五MDT成員的組成診斷（影象學等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療…..）護士康復指導人員心理咨詢醫(yī)生營養(yǎng)師單病種治療組多學科綜合治療第23頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五微創(chuàng)治療—即應用腹腔鏡等微創(chuàng)技術進行腫瘤的診斷和綜合治療。腫瘤微創(chuàng)外科

在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術具有傳統(tǒng)開腹手術無法比擬的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、出血少、術后無需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動、腸道功能恢復快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎疾病、全身狀況虛弱的腫瘤病人。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五腹腔鏡下全胃切除術第25頁，共28頁，2022年，5月20日，22點40分，星期五