腎性骨病的診斷與治療

關(guān)于腎性骨病的診斷與治療第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五

腎性骨病是尿毒癥病人的常見合并癥。多數(shù)慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒癥病人幾乎100％有骨病的改變。近20年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的開展和進(jìn)步，尿毒癥患者的存活率和生活質(zhì)量明顯改善，但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高。是當(dāng)今影響透析病者生活質(zhì)量的重要問(wèn)題之一。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五一、腎性骨病的分類和特點(diǎn)

（一）高骨轉(zhuǎn)化型是最常見的骨病類型。由于甲狀旁腺增生和功能亢進(jìn)，甲狀旁腺素（PTH）分泌過(guò)多，產(chǎn)生高運(yùn)轉(zhuǎn)型的骨病如纖維性骨炎等，同時(shí)伴有1，25（OH）2D3的缺乏。典型的生化改變包括血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高，血PTH水平顯著升高。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五一、腎性骨病的分類和特點(diǎn)

（一）高骨轉(zhuǎn)化型

骨X線撿查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。骨組織活檢示纖維性骨炎為主要改變，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加，骨重建增加，骨礦物化過(guò)程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，骨組織失去其規(guī)則的板層狀結(jié)構(gòu)甚至形成布紋狀骨：膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五腎性骨病的分類和特點(diǎn)（二）低骨轉(zhuǎn)化型是以鋁沉積為突出表現(xiàn)的骨生成和骨礦物化障礙的低運(yùn)轉(zhuǎn)型骨病。根據(jù)骨活檢的改變主要有兩種不同的組織學(xué)類型。

1．骨軟化病以骨礦物化障礙為主要特征。最主要的原因是鋁中毒，而1，25（OH）2D3

的缺乏亦是骨礦物化減少導(dǎo)致腎性骨病的主要原因之一。生化檢查示血鈣水平多正常，血磷增高，血鋁水平通常升高，而血堿性磷酸酶、骨鈣素及iPTH水平多降低。骨骼X線檢查主要表現(xiàn)為假性骨折。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五（二）低骨轉(zhuǎn)化型__1．骨軟化病

骨活檢的特征性改變是骨的運(yùn)轉(zhuǎn)率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質(zhì)相對(duì)增多，一般不會(huì)出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積，90％的低骨運(yùn)轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五（二）低骨轉(zhuǎn)化型__2．動(dòng)力缺失型

以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。其主要病因是鋁在骨組織的沉積。PTH生成減少及其它因素如骨生長(zhǎng)因子的缺乏也是本型的原因之一。病人沒(méi)有繼發(fā)性甲旁亢的表現(xiàn)，多有鈣和1，25（OH）2D3治療過(guò)度，或糖尿病、鋁中毒。血鈣水平多正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶，骨鈣素和iPTH水平多正?；蚱?。

第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五（二）低骨轉(zhuǎn)化型__2．動(dòng)力缺失型

骨組織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，成骨細(xì)胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五腎性骨病的分類和特點(diǎn)（三）混合型以上兩種因素均存在，既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害，又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害的特點(diǎn)，為兩者不同程度改變的混合性骨病。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存。多數(shù)透析病人（占45％-80％）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。

第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

1磷潴留腎功能減退時(shí)腎臟排磷減少，血磷升高。高血磷促進(jìn)鈣在骨質(zhì)沉積，腸道鈣吸收減少，血鈣降低。低血鈣和高血磷均刺激PTH分泌增多，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)；同時(shí)高血磷抑制了近端小管細(xì)胞線粒體中1α羥化酶的活性，使腎臟1，25（OH）2D3產(chǎn)生減少。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

2低鈣血癥血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對(duì)PTH分泌具有顯著的刺激作用，PTH增高，從而促進(jìn)鈣的重吸收，并使尿磷排泄增多。但終末期慢性腎衰時(shí)即使PTH增加亦不能增加磷從腎小管排泄而出現(xiàn)高磷血癥，且因1，25（OH）2D3生成障礙，腸道吸收鈣減少。血鈣降低，進(jìn)而PTH持續(xù)分泌亢進(jìn)而發(fā)生甲旁亢。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

3．1，25（OH）2D3降低

1，25（OH）2D3和PTH之間具有相互調(diào)節(jié)作用。PTH可促進(jìn)腎臟生成1，25（OH）2D3，而1，25（OH）2D3產(chǎn)生后又反饋抑制PTH的合成和分泌。但在慢性腎衰病人，1，25（OH）2D3生成減少，反饋抑制作用減弱或消失，致PTH過(guò)度產(chǎn)生，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；而PTH分泌過(guò)多亦抑制1，25（OH）2D3產(chǎn)生,活性D3的產(chǎn)生進(jìn)行性降低，鈣吸收減少，血鈣降低，造成骨礦物化減少。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

4甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢腎衰時(shí)磷的潴留、血鈣的降低及1，25（OH）2D3合成的減少均刺激甲狀旁腺組織增生，造成甲旁亢；產(chǎn)生過(guò)多的PTH,使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，骨吸收和形成增加，纖維性骨炎形成。PTH分泌亢進(jìn)（甲旁亢）和1，25（OH）2D3缺乏影響骨礦質(zhì)代謝，是引起腎性骨病的主要因素。第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

5．鋁在骨的積聚致骨礦物化障礙被鋁污染的透析用水所配制的透析液以及服用含鋁的磷結(jié)合劑是導(dǎo)致骨軟化和再生障礙性骨病的主要原因。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理

6．慢性代謝性酸中毒酸中毒時(shí)骨鈣動(dòng)員增加，骨組織中鈣離子與磷離子減少，骨組織加速溶解吸收作用，減少骨生成和骨礦物化。酸中毒時(shí)通過(guò)在近曲小管的PTH抑制lα羥化酶致其活性明顯降低，影響1，25（OH）2D3的合成。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理7．其它新近研究表明，一些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL－11），腫瘤壞死因子，內(nèi)皮素，成骨蛋白-1,胰島素樣生長(zhǎng)因子，?2微球蛋白等參與影響骨的重建，在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用，但其具體作用機(jī)制尚在進(jìn)一步研究中。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、診斷

腎性骨病發(fā)生率高，早期診斷不易，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合判斷。骨活檢是目前確診不同類型骨病的唯一方法。第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五四、治療

腎性骨病的治療目的：（1）盡量維持血鈣磷水平正常；（2）防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺增生；（3）預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化；

(4)減少鋁在骨的沉積；

(5)促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育；

(6)糾正代謝性酸中毒。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五傳統(tǒng)的治療方法（一）降低血磷和補(bǔ)充鈣劑：

1．限制飲食中磷的攝入慢腎衰時(shí)控制血磷在4．5-6mg／dl水平，對(duì)于升高血清1，25（OH）2D3、降低PTH水平，預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢的進(jìn)展及軟組織鈣化是有效的。雖然血液透析和腹膜透析能從血液中清除大量的磷，但90％終末期腎衰病人仍需控制飲食中磷（主要為肉和乳制品）的攝入。每日磷的攝入量不應(yīng)超過(guò)800mg。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五傳統(tǒng)的治療方法2．磷結(jié)合劑的使用和補(bǔ)充鈣劑氫氧化鋁凝膠作為傳統(tǒng)的腸道磷結(jié)合劑，長(zhǎng)期應(yīng)用有鋁中毒的可能，碳酸鈣是目前公認(rèn)最好的磷結(jié)合劑，它既能結(jié)合磷，又能補(bǔ)充鈣，尚可糾正酸中毒，有效劑量為4-12g／d。此外，常用的鈣劑尚有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣等。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五傳統(tǒng)的治療方法（二）常規(guī)劑量1，25（OH）2D3的使用

1，25（OH）2D3能明顯升高血鈣濃度，抑制甲狀旁腺激素基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制輕、中度的甲旁亢，減少骨的吸收和礦物化增加，在很大程度上糾正骨組織對(duì)PTH的抵抗性，改善骨病。常規(guī)劑量0．25-0.5μg／d口服治療，可明顯糾正低鈣血癥和高磷血癥，減少腎性骨病的發(fā)生率。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五（二）常規(guī)劑量1，25（OH）2D3的使用部分患者存在以下問(wèn)題而限制了1，25（OH）2D3的使用：1．高鈣血癥2．難于糾正高PTH血癥3．對(duì)于有嚴(yán)重纖維性骨炎或有癥狀的繼發(fā)性甲旁亢病人效果欠佳。4．轉(zhuǎn)移性鈣化第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五

傳統(tǒng)的治療方法(三)其他對(duì)鋁沉積為主的病理類型用去鐵胺（DFO）去除骨組織中鋁的沉積，DFO可與鋁結(jié)合，動(dòng)員骨鋁進(jìn)入血液，經(jīng)血透或腹透加以清除。血透病人用量為15～20mg／kg，每周3次，透析中靜脈輸注，2小時(shí)輸完：或透析前12小時(shí)肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L透析液中。一般3個(gè)月后骨鋁顯著降低，臨床癥狀改善。副作用少見。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五傳統(tǒng)的治療方法

(四)甲狀旁腺切除術(shù)適用于有生化、X線及組織學(xué)證據(jù)的嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢并能排除鋁相關(guān)骨病可能的患者。當(dāng)內(nèi)科治療不能奏效時(shí)，通過(guò)手術(shù)切除甲狀旁腺，消除PTH過(guò)度產(chǎn)生對(duì)骨的作用。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五傳統(tǒng)的治療方法(五)腎移植可使腎功能恢復(fù)，通過(guò)恢復(fù)體內(nèi)維生素D活性產(chǎn)物的生成而反饋抑制PTH，血鈣磷恢復(fù)正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ)

1．在腎衰病人，血1，25（OH）2D3的降低可能是PTH升高的直接原因。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分尚未出現(xiàn)高磷或低鈣血癥的病人，已有血1，25（OH）2D3的降低和PTH的升高。提示早期的高PTH血癥可能主要與血1，25（OH）2D3降低有關(guān)。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五

1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ)

2．口服沖擊治療，1，25（OH）2D3

（2-5μg/次，2-3次/周）或靜脈給藥（每次透后1-3μg，3次/周）。這兩種方法均是間斷大劑量給藥，使血中1，25-（OH）2D3迅速升高形成峰濃度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于持續(xù)口服劑量的藥物濃度。尿毒癥患者由于甲狀旁腺組織中（尤其結(jié)節(jié)性增生部位）維生素D受體數(shù)目減少或受體后缺陷，導(dǎo)致對(duì)普通治療濃度耐受，只有極高血藥濃度才有可能恢復(fù)甲狀旁腺的反應(yīng)性。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ)3、1，25-（OH）2D3具有起效慢（＞24小時(shí)）、作用維持時(shí)間長(zhǎng)（＞96小時(shí)）的特點(diǎn)。4、靜脈給藥因避開肝臟代謝直接進(jìn)入血循環(huán)，藥物活性高，療效好。

第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五1，25（OH）2D3沖擊治療(二)沖擊治療的效果①顯著改善低鈣血癥和高磷血癥；②骨組織學(xué)改變明顯改善；③臨床癥狀如骨痛等明顯減輕；④副作用較少，高鈣血癥的發(fā)生率低；⑤口服沖擊治療可取得和靜脈注射相同的效果。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五1，25（OH）2D3沖擊治療(三）使用過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：

1．首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致難于逆