腎活檢技術臨床應用及意義

關于腎活檢技術臨床應用及意義第1頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五發(fā)展歷史1923年首例開放腎活檢1934年首例經(jīng)皮腎活檢1944年首例在X線造影定位下腎活檢1951年經(jīng)皮腎活檢的大宗病例1957年首例結合負壓吸引針的開放腎活檢1961年超聲引導下腎穿刺活檢第2頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五發(fā)展歷史1968年手動式Tru-cut槽形針1973年開放條件下活檢鉗技術的應用1984年超聲定位并監(jiān)控全過程的腎活檢技術，并得到推廣1990年新型自動穿刺槍1990年50例經(jīng)靜脈腎活檢的成功經(jīng)驗1991年CT引導下腎活檢1991年腹腔鏡下腎活檢術的應用第3頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五發(fā)展歷史國內(nèi)從1958年開始開展經(jīng)皮腎活檢。目前國內(nèi)腎活檢例數(shù)最多的醫(yī)院是南京軍區(qū)總醫(yī)院，總數(shù)達9000余例。我院腎活檢例數(shù)3000余例。腎活檢例數(shù)較多的其他醫(yī)院主要分布在北京、上海、廣州和北戴河第4頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五方法簡介開放腎活檢(openrenalbiopsy)經(jīng)皮腎活檢(percutaneouskidneybiopsy)經(jīng)靜脈腎活檢(transvenousrenalbiopsy)腹腔鏡下腎活檢(laparoscopicrenalbiopsy)第5頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢活檢針的類型Tru-cut型穿刺針Franklin-Vim-Silverman型穿刺針Menghini型穿刺針自動負壓穿刺裝置第6頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢適應證（一）

臨床診斷腎穿刺適應證急性腎炎綜合征--腎功能急劇惡化，懷疑急進性腎炎--按急性腎炎治療2-3月病情無好轉原發(fā)性腎病綜合征--激素治療8周無效或直接進行腎活檢無癥狀性血尿--變形紅細胞臨床診斷不清無癥狀性蛋白尿--蛋白尿持續(xù)大于1.0g/24h診斷不清第7頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢適應證（二）

臨床診斷腎穿刺適應證繼發(fā)性或遺傳性腎臟病--臨床懷疑而無法確診時--腎臟病理資料對指導治療或判斷預后有重要意義急性腎功能衰竭--無法確定病因時移植腎--腎功能減退原因不清--嚴重排異反應決定是否切除移植腎--懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)第8頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢禁忌證

絕對禁忌證重度高血壓伴明顯出血傾向雙側腎臟明顯縮小（<8厘米）不能配合操作第9頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢禁忌證

相對禁忌證腎臟炎癥（腎盂腎炎、腎結核、腎膿腫等）腎腫瘤或腎臟動脈瘤多囊腎或腎臟大囊腫、單側腎

CRF

過度肥胖重度腹水腎臟位置過高或游走腎第10頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢高危人群病史中有肉眼血尿尤其反復肉眼血尿史，術后最易出現(xiàn)肉眼血尿。有長期高血壓，術前血壓控制不良。糖尿病腎病，尤其伴有高血壓和腎功能不全。慢性腎功能不全，病因為高血壓、糖尿病腎病、IgA腎病及慢性間質(zhì)性腎炎。存在凝血功能障礙。第11頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢嚴重高血壓

－嚴重高血壓作為腎活檢禁忌證被廣泛認可，但目前沒有文獻專門進行有關臨床研究。－早期文獻報道500例腎活檢患者中，有嚴重肉眼血尿的19例患者中12例有惡性高血壓。－Gault提出：嚴重高血壓在腎活檢前得到控制，將減少風險。伴血管收縮的疾病如淀粉樣變性、糖尿病腎病或血管炎等可增加出血風險。目前廣泛推薦允許進行腎活檢的最高血壓為140/90mmHg第12頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢CRF--222例CRF患者行腎活檢，成功率100%，滿足診斷需要占85%，肉眼血尿發(fā)生率1.35%，血腫6.3%，均由內(nèi)科處理。--108例術后確診為IgA腎病的CRF患者行腎活檢，成功率100%，肉眼血尿和血腫，均由內(nèi)科處理。嚴重腎萎縮(<8cm)，B超顯示腎臟輪廓不清，無法定位者不宜行腎活檢第13頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢術前準備詳細詢問病史注意有無出血性疾病和肉眼血尿、抗凝劑服用史。術前停用一切抗凝、抗血小板制劑，女性患者避免經(jīng)期行腎活檢。出凝血功能檢查術前宣教作好解釋工作，緩解患者緊張情緒。第14頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢術前準備呼吸訓練訓練患者在俯臥位時的呼吸和憋氣動作。術前注意事項控制血壓在130~140/80~85mmHg，體溫正常，無咳嗽及感染。第15頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢術后護理平臥12-24小時，患者應盡量避免活動、下床大小便或做咳嗽動作，鼓勵多飲水。觀察穿刺后頭三次尿液的顏色，有無腰痛、腹痛癥狀。便秘者使用通便藥物或灌腸。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢術后平臥多長時間術后平臥24小時仍是公認的安全時間。國外對394例患者的觀察發(fā)現(xiàn)：主要的并發(fā)癥有46%在術后4小時內(nèi)出現(xiàn)，79%在術后8小時，100%在術后12小時出現(xiàn)。國外的趨勢:術后平臥6小時，觀察12小時。我科總結96例腎穿患者，發(fā)現(xiàn)術后不同臥床時間與腎臟出血等并發(fā)癥無明顯相關。第17頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率4.4%～16.9%，95%的動靜脈內(nèi)瘺在2年內(nèi)自行消失。腎周包膜下血腫發(fā)生率57%～91%。肉眼血尿國外報道發(fā)生率小于5%，國內(nèi)報道發(fā)生率為12.1%。其它并發(fā)癥包括術后感染、誤穿其他臟器等。第18頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢肉眼血尿和腎周血腫的處理絕對臥床，制動，避免咳嗽和增加腹壓，充分增加尿量增強止血和凝血功能，靜滴維生素K1、肌注立止血，盡量不使用止血敏小劑量垂體后葉素靜滴，初始6~8U/h，尿色轉淡后減至4U/h第19頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)皮腎活檢

選擇性腎動脈造影，超選擇性腎動脈分支栓塞止血術

手術止血、腎切除肉眼血尿和腎周血腫的處理第20頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五開放腎活檢來自日本的934例患者的經(jīng)驗總結認為優(yōu)點：

開放腎活檢并發(fā)癥少能夠獲取足夠的腎組織缺點：

需要全身麻醉術后恢復時間長醫(yī)療費用高－Nephron,1987第21頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢優(yōu)點

出血流回到靜脈內(nèi)包膜穿孔的幾率減少可應用于經(jīng)皮腎活檢的禁忌證缺點

標本量不夠需要專家操作第22頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢適應證

有嚴重出血傾向機械通氣的患者聯(lián)合肝腎活檢單側（右）腎禁忌證

腎臟縮小（包膜距針點小于2厘米）

上腔靜脈或右腎靜脈栓塞右頸內(nèi)靜脈缺如或栓塞尿路擴張伴皮質(zhì)變薄-AJKD,2000第23頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢176例經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢患者總結：—83％的患者獲得具有診斷意義的腎組織，平均10±6個腎小球?！?例出現(xiàn)嚴重的腎周血腫，其中3例行輸血治療（術前均有嚴重的凝血障礙和/或腎臟縮?。?5例患者出現(xiàn)肉眼血尿，在1～4天內(nèi)消失。—操作過程中的其他并發(fā)癥有氣胸、血胸、心律不齊、造影劑腎損害等。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五腹腔鏡下腎活檢主要應用于不適合做經(jīng)皮腎活檢的患者。1990~1998年的文獻報道最多例數(shù)為32例，其余均少于10例。平均手術時間為1.5小時，平均住院時間為1.7天，足夠的腎組織獲取率為100％，尚缺乏對照研究和長期隨訪資料。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，22點24分，星期五腎活檢的意義一、促進了臨床腎臟病學和腎臟病理學的迅猛發(fā)展。二、提高了腎臟病的診治水平。

腎活檢可使84%的患者得到確診。腎活檢后臨床診斷修正率34~63%，