腎性高血壓的藥物治療

關(guān)于腎性高血壓的藥物治療第1頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五概述：腎性高血壓主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機理與病理特點：一是腎實質(zhì)病的病理特點表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供應不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足。腎性高血壓的概述第2頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180

>

110

單純收縮期高血壓>140<90第3頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性高血壓的分類分類腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓由各種腎實質(zhì)疾病引起的，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位由單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其分支狹窄性病變，導致腎臟缺血導致的高血壓第4頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五單側(cè)腎臟疾病雙側(cè)腎臟疾病繼發(fā)性腎小球疾病終末期腎臟病常引起腎性高血壓的腎實質(zhì)疾病反流性腎炎慢性腎盂腎炎腎盂積液原發(fā)性腎小球疾?。好氀軆?nèi)增生性腎炎；新月體腎炎；局灶階段硬化性腎炎；膜性腎??；系膜增生性腎炎；Iga腎?。晃⑿〔∽冃阅I炎糖尿病腎??；狼瘡性腎炎；慢性間質(zhì)性腎炎；多囊腎；溶血性尿素綜合癥慢性腎衰竭（80-90%）腎移植術(shù)后（第一年約50-60%）第5頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五發(fā)病機制容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓大約90%的腎實質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴張所致。當腎實質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量（不是過量）水、鹽時，就會造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進而使血容量過多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會出現(xiàn)此機制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血壓可通過限制水、鹽的入量或通過透析除去體內(nèi)過多的水、鹽達到降壓的目的。腎動脈狹窄和10%的腎實質(zhì)性高血壓是因為腎素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機制中起主要作用。第6頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五

事實上，高血壓的發(fā)病機制要比這一簡單的分類復雜得多。因為有些病人其高血壓既不能用容量超載解釋，也不是用腎素過多所能解釋得了的。同時這兩類發(fā)病機制之間是相互聯(lián)系的。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類，主要是幫助高血壓發(fā)病機制的認識和研究，從而尋找有效的降壓途徑說明第7頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五原發(fā)性高血壓1持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）2蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）3有動脈硬化性視網(wǎng)膜病變4除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病5腎性高血壓的臨床診斷-必需條件第8頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五高血壓腎損害與腎性高血壓的區(qū)別

高血壓腎損害的患者：高血壓病史長于病史，出現(xiàn)蛋白尿前院內(nèi)有5年以上的持續(xù)性高血壓持續(xù)性蛋白尿（24小時尿蛋白定量長＜2g/d），鏡檢時有形成分少視網(wǎng)膜、心臟、腦血管的平行損害尿腎功能檢查異常，提示腎小管損害先于腎小球損害腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化第9頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五1、檢出所有需要管理血壓的患者2、在臨床實踐/人群水平進行監(jiān)測3、提高患者和醫(yī)療服務提供者的認知4、制定有效的診斷和治療指南5、對初始和強化降壓治療進行系統(tǒng)化隨訪6、明確醫(yī)療服務提供者的作用，實施團隊化血壓管理7、減少患者接受治療和依從性治療的阻礙，實施生活方式干預8、利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實施

如何管理群體血壓

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措第10頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五更多的降壓，更多的獲益JNC82007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1、嚴格控制血壓：目標血壓：＜140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；＜150/90mmHg（60歲以上的患者）2、保護腎臟，延緩腎病進展3、降低心血管疾病風險JNC8.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2008,25:1105–1187.第11頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五大部分高血壓患者需要使用

2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥第12頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五如何選擇理想的降壓方案？2008版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARB實線相連為最合理的組合EuropeanHeartJournal(2008)28,1462–1536.保護靶器官是高血壓治療的核心第13頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五高血壓的非藥物治療（改變生活方式）適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。第14頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當于50g乙醇的量。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五⑥增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。即使已接受藥物治療的患者也不容松懈，并持之以恒，應認真持久地落實上述措施。第16頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五藥物治療—我科常用抗高血壓藥利尿藥——氫氯噻嗪、呋塞米β受體阻斷藥（βRB）——普萘洛爾鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——

卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）——

氯沙坦、纈沙坦第17頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五

利尿劑

排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五利尿劑

適應證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者；禁用慎用：痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導致高血糖、高脂血癥）不良反應：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。第19頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五速尿

代表藥該藥能擴張腎皮質(zhì)血管，增加腎血流量，故腎功能衰竭時也能用。利尿作用強大。第20頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五

?受體阻滯劑

選擇性?1受體阻滯劑：主要常用藥物有阿替洛爾

、美托洛爾等無選擇性?受體阻滯劑：普萘洛爾第21頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五無選擇性?受體阻滯劑以普萘洛爾（心得安）為代表，能阻斷?1和?2受體，沒有選擇性。給藥后心率減慢

心收縮力減弱，心輸出量減少，緩慢降壓。作用特點為溫和、緩慢、持久，能抑制腎素分泌，無體位性低血壓。第22頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五β-阻滯劑（心臟抑制作用）適應證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況1在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者2心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）3陳舊性心肌梗死4高危冠狀動脈疾病5陣發(fā)性室上心動過速和房顫6甲亢7周期性偏頭痛第23頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五β-阻滯劑（心臟抑制作用）禁用：1.心臟傳導阻滯；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺??；4.周圍血管病患者慎用：胰島素依賴性糖尿病患者(1型糖尿病)不良反應：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對代謝的影響第24頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五用藥監(jiān)測非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，血脂異常患者需監(jiān)測血脂停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發(fā)作。應注意與其它心血管藥物的相互作用，如：地高辛及其它影響心臟傳導的藥物，能使心率進一步減慢。影響降糖作用，需檢測血糖，對患有支氣管哮喘患者應注意，減藥需緩慢。第25頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五鈣拮抗劑(CCB)通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣通道功能，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低，影響鈣離子和鈣蛋白結(jié)合，使血管平滑肌松弛，動脈平滑肌擴張，外周血管阻力下降，降低血壓。第26頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五嚴格控制血壓保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險CCB在腎性高血壓治療中的應用JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第27頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CCB在CKD患者降壓作用的再認識JAmSocNephrol16:S64-S66,2005第28頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識長效CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應該選用CCB長效CCB降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.第29頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五鈣拮抗劑(CCB)第一代為硝苯地平第二代為緩釋型，有波依定（非洛地平緩釋片）拜新同（硝苯地平緩釋片），不能掰開，24h等速定時定量釋放硝苯地平，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)，抗動脈粥樣硬化，谷峰比達100%，單藥控制率70%以上，對冠心病心絞痛也有效果。第三代為苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜），拉西地平第30頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五硝苯地平有短效與長效之分，短效硝苯地平片口服后瞬時全部被吸收，大約在十分鐘就起作用，但也很快就消退了約3到4小時。長效硝苯地平，包括緩釋與控釋2種劑型。緩釋片，作用特點在每一個藥物分子外面用上不同的生物外膜，延緩它吸收，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，開始時釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時間推移，釋放速度逐漸減慢，降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同，其作用特點是，在24小時內(nèi)藥物釋放以等速定時定量釋放，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)。第31頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五鈣拮抗劑(CCB)適應證：可用于各種程度的高血壓；單純收縮期高血壓；合并冠心??；合并糖尿病第32頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五鈣拮抗劑(CCB)禁用慎用：心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩(wěn)）。不良反應：水腫、頭痛、潮紅可引起心臟傳導阻滯、心臟功抑制第33頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）腎實質(zhì)性高血壓應首選此類藥物，它不僅抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換,也抑制激肽酶II從而抑制緩激肽降解，后者促進前列腺素合成，在重新調(diào)整壓力反射和緩解交感神經(jīng)活性上有重要作用第34頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五ACEI適應癥：降低系統(tǒng)高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標血壓尿蛋白＜1g/d時，血壓應降達130/80mmHg（平均動脈壓97mmHg）

尿蛋白＞1g/d時，血壓應降達125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）

第35頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五ACEI延緩腎損害的機制1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過2）改善腎小球濾過膜選擇通透性3）減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化

ACEI適應癥：延緩腎損害進展第36頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用此類藥物應從小劑量開始，特別是老人，以免降血壓過度根據(jù)腎功能不同，當血肌酐<354Umol/L時可用，但需要監(jiān)測血鉀和血肌酐若是進入透析中，用ACEI來控制腎素依賴性高血壓第37頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）代表藥：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利適應證：高血壓合并心力衰竭冠心?。宏惻f性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛

糖尿病慢性腎臟疾?。簝?yōu)先擴張出球小動脈腦卒中第38頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）禁用慎用：妊娠：2－3個月有致畸作用腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。不良反應：咳嗽：干咳；停藥后1-2周緩解高血鉀：在腎功不全者更易出現(xiàn)血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命第39頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代表藥：氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對象與

ACEI

相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。不良反應：血管性水腫（罕見）、高血鉀聯(lián)合用藥：ATI+利尿劑；ATI+CCB（鈣拮抗劑）第40頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五第41頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五ARB的降壓作用特點安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標可對靶器官起保護作用無不良代謝作用第42頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠大于其降壓劑量。此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認識，可視患者具體情況，通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。第43頁，共49頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者