2022年醫(yī)學(xué)專題-肌松監(jiān)測肌松藥規(guī)范(徐世元)

南方(nánfāng)醫(yī)科大學(xué)(第一軍醫(yī)大學(xué))珠江醫(yī)院麻醉科徐世元

肌松藥的規(guī)范(guīfàn)應(yīng)用與拮抗及監(jiān)測第一頁，共八十七頁。人們(rénmen)都這么說!現(xiàn)在(xiànzài)的麻醉好上多了！第二頁，共八十七頁。在運動神經(jīng)(yùndòngshénjīng)終板制造的矛盾

神經(jīng)-肌肉“傳導(dǎo)--阻滯--傳導(dǎo)”第三頁，共八十七頁。

殘余肌松作用

是麻醉(mázuì)恢復(fù)期的殺手

!

Tiret(法國）

20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)(bànshù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。

Lunn(英國）

11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用有關(guān)。

Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全

第四頁，共八十七頁。

Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomonitor第五頁，共八十七頁。肌松藥殘余(cányú)作用

最近Nagui等分析1979年至2005年共24組資料、3375例病人。術(shù)中應(yīng)用(yìngyòng)肌松監(jiān)測823例，24.4%；應(yīng)用(yìngyòng)神經(jīng)刺激器543例。其它分析結(jié)果如下

參考文獻：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.第六頁，共八十七頁。

在肌松監(jiān)測下新斯的明拮抗(jiékànɡ)后殘余肌松作用

長效肌松藥TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%

中效肌松藥TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%第七頁，共八十七頁。

肌松監(jiān)測(jiāncè)未減少肌松殘余作用發(fā)生率（對傳統(tǒng)觀念的否定）臨床估評法較肌松監(jiān)測法肌松殘余作用發(fā)生率高

神經(jīng)刺激器法肌松殘余作用發(fā)生率較上述兩種方法發(fā)生率低

結(jié)論第八頁，共八十七頁。

臨床麻醉(mázuì)肌松藥規(guī)范應(yīng)用的重要性!第九頁，共八十七頁。

一、肌松藥的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用劑量第十頁，共八十七頁。

問題一：在全麻誘導(dǎo)或維持(wéichí)時不論病人體重與其ED95，只大約應(yīng)用多少劑量。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量

●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個體差異大，亦能作出大體判斷第十一頁，共八十七頁?！駸o論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重—ED95計算肌松藥用量※全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為2～3個ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用(zuòyòng)時間時追加1～1.5個ED95/kg。第十二頁，共八十七頁?！S持用量持續(xù)靜脈注射為1～1.5個ED95/kg/hTCI維庫溴銨0.5μg/ml羅庫溴銨2.0μg/mlTCI的不足(bùzú)此給藥方法均可滿足一般手術(shù)的肌松程度要求，包括無特殊要求的胸、腹部手術(shù)第十三頁，共八十七頁。問題(wèntí)二：

①用量不足(懼怕過量或手術(shù)結(jié)束拮抗麻煩)

②淺全麻大劑量肌松藥

忽略傷害性刺激反應(yīng)※標準化劑量第十四頁，共八十七頁。

二、肌松藥的臨床(línchuánɡ)作用時間第十五頁，共八十七頁。大部分麻醉學(xué)專業(yè)出版的專著所闡述(chǎnshù)的肌松藥作用時間包括兩個基本概念：

概念一：臨床作用時間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中的第一個顫搐反應(yīng)高度）達到25%以前的時間均為2×ED95/kg的臨床作用時間第十六頁，共八十七頁。

概念二：單純(dānchún)肌松藥的臨床作用時間

長效肌松藥約為45～55分鐘中效肌松藥約為28～35分鐘短效肌松約為10～20分鐘超短效10分鐘以內(nèi)第十七頁，共八十七頁。

臨床問題

麻醉中基本不可能單獨使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床作用時間必定不同程度延長，而臨床麻醉中卻易忽視(hūshì)，并由此導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時間

第十八頁，共八十七頁。

2×ED95/kg全憑靜脈全麻中

臨床作用應(yīng)用時間(shíjiān)

長時效肌松藥70分鐘中效肌松藥50分鐘短效肌松藥25～30分鐘第十九頁，共八十七頁。2×ED95/kg吸入全麻(quánmá)中

臨床作用應(yīng)用時間

長時效肌松藥為110分鐘中效肌松藥60～70分鐘短效肌松藥30～40分鐘第二十頁，共八十七頁。三、判斷肌松程度(chéngdù)所存在的誤區(qū)

第二十一頁，共八十七頁。

臨床問題

將病人是否存在(cúnzài)或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標，容易使此類藥物應(yīng)用量過大，尤其存在(cúnzài)肝、腎功能不全者。臨床常見的胸腹部手術(shù)所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標取自于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)第二十二頁，共八十七頁。臨床問題

膈神經(jīng)-膈肌對肌松藥的敏感性雖存在個體、藥物種類的差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌因而當胸腹部肌松已滿足外科手術(shù)要求(yāoqiú)，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮，形成自主呼吸第二十三頁，共八十七頁。病例(bìnglì)分析一★此病例肌松藥給藥方法存在(cúnzài)什么問題？

★新斯的明拮抗時機與用藥劑量是否正確？第二十四頁，共八十七頁。四、肝、腎功能不全

者肌松藥的應(yīng)用(yìngyòng)第二十五頁，共八十七頁。腎功能不全患者(huànzhě)

阿曲庫銨、順式阿曲庫銨中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿(dǎnjiǎn)維庫溴銨羅庫溴銨

◆特點

第二十六頁，共八十七頁。腎功能不全患者(huànzhě)

維庫溴銨

累積指數(shù)(cumulativeindex)為1.3腎功能正常者為1.06相應(yīng)恢復(fù)指數(shù)18.5與12.5。影響的大致(dàzhì)范圍為30％左右。對羅庫溴銨藥效動力學(xué)的影響則無維庫溴銨如此之大，甚至有報道認為基本無影響第二十七頁，共八十七頁。肝功能不全

※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時效延長非常(fēicháng)顯著，且肝功能損害程度不同，此藥臨床作用時效個體差異更大第二十八頁，共八十七頁。肝、腎功能不全

◆對藥效動力學(xué)的影響程度(chéngdù)臨床難以預(yù)測◆選用中、短效肌松藥

◆首選阿曲庫銨、順式阿曲庫銨，其次選用羅庫溴銨、維庫溴銨

◆應(yīng)用肌松監(jiān)測儀◆充分拮抗，防止再“箭毒化”第二十九頁，共八十七頁。病例(bìnglì)分析二

呼吸抑制原因分析(fēnxī)

應(yīng)用肌松藥存在的問題第三十頁，共八十七頁。五、不同種類(zhǒnglèi)、不同時效、

不同順序給藥原則◆去極化肌松藥與其后所給非去極化肌松藥阻滯(zǔzhì)效應(yīng)間的相互影響

◆預(yù)注非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間的相互影響第三十一頁，共八十七頁。◆非去極化肌松藥與其后所給去極化肌松藥間的相互影響

◆不同非去極化肌松藥間的相互影響化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥先后(xiānhòu)混用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥先后混用化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥同時混用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥同時混用第三十二頁，共八十七頁?！粼瓌t(yuánzé)

單一性簡單化肌松監(jiān)測與臨床評估法結(jié)合

第三十三頁，共八十七頁。六、新斯的明拮抗(jiékànɡ)時機與劑量

新斯的明拮抗時機

T1出現(xiàn)并處于升高期最佳則為T1在10%左右肌松藥的作用時間(shíjiān)＋臨床體征第三十四頁，共八十七頁。

新斯的明拮抗劑量

※臨床(línchuánɡ)問題

不按體重計算新斯明與阿托品用量，而是估計給予1mg或2mg；懼新斯的明用量過大，先用小劑量，如成人給予1mg，觀察一定時間后再次給藥，甚至第三次，人為發(fā)揮新斯的明類藥物的不良作用第三十五頁，共八十七頁。

新斯的明拮抗劑量

標準劑量

※

臨床判斷存在肌松藥的殘余(cányú)作用，新斯的明與阿托品的用量分別為0.04mg/kg、0.02mg/kg，為減少分次給予新斯的明所致的復(fù)雜作用，相當一部分學(xué)者將此標準劑量提高為0.05mg/kg與0.025mg/kg

※我科研究結(jié)果第三十六頁，共八十七頁。七、重視部分靜脈全麻藥對氣道

保護(bǎohù)功能的影響

異丙酚可特異性松弛下頜肌群，抑制吞咽反射；硫噴妥鈉、地西泮與咪唑安定等有中樞性肌松作用，均影響氣道保護功能，而對外周神經(jīng)肌肉傳遞功能則影響不大。尺神經(jīng)-拇內(nèi)受肌TR雖恢復(fù)至≥0.9，但因上述全麻藥的殘余作用，氣道保護功能并未恢復(fù)，應(yīng)正確把握拔除氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)時機，以減少并發(fā)癥第三十七頁，共八十七頁。

八、尺神經(jīng)(shénjīng)-拇內(nèi)受肌TR恢復(fù)至≥0.9，是否拮抗？第三十八頁，共八十七頁。冰山(bīngshān)理論第三十九頁，共八十七頁。冰山(bīngshān)理論根據(jù)

※根據(jù)臨床恢復(fù)指征

※氣道保護功能低下：老年、體質(zhì)衰弱等

※保護性用藥

※掌握(zhǎngwò)劑量、冠心病病人用藥第四十頁，共八十七頁。九、肌松監(jiān)測(jiāncè)第四十一頁，共八十七頁。肌松監(jiān)測(jiāncè)的概念

神經(jīng)肌肉傳遞功能(NMT)監(jiān)測(jiāncè)：

靜脈與吸入全麻藥，局麻藥抗生素、抗癲癇藥、安定鎮(zhèn)靜劑、鈣通道阻滯劑等，對NMT產(chǎn)生多部位、多環(huán)節(jié)的影響。對此影響的性質(zhì)與程度進行的評估肌松效應(yīng)監(jiān)測(簡稱肌松監(jiān)測):

將監(jiān)測方法僅限于評價肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與效能第四十二頁，共八十七頁。

肌松(自動)監(jiān)測儀

采用電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測此反應(yīng)，通過換能器或前置(qiánzhì)放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設(shè)置所組成的監(jiān)測儀，且專一實施肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測第四十三頁，共八十七頁。肌松(自動(zìdòng))監(jiān)測儀基本結(jié)構(gòu)第四十四頁，共八十七頁。

肌松監(jiān)測方法盡可能全面(quánmiàn)，監(jiān)測數(shù)據(jù)電腦化處理，智能化，準確直觀

與輸液裝置連接，作閉環(huán)反饋控制自動給肌松藥

向小型化發(fā)展，結(jié)構(gòu)、人機連接盡量簡單、降低價格優(yōu)點第四十五頁，共八十七頁。神經(jīng)刺激器

刺激運動神經(jīng)，人為觀測其支配部位的肌肉收縮反應(yīng)

優(yōu)點

結(jié)構(gòu)簡單精巧、可隨身攜帶、價格低廉，麻醉醫(yī)生(yīshēng)可以人手一臺，可廣泛用于臨床第四十六頁，共八十七頁。

肌松監(jiān)測儀分類(fēnlèi)

EMG型肌松自動(zìdòng)監(jiān)測儀MMG型肌松自動(zìdòng)監(jiān)測儀動作電位高度檢測法

動作電位積分面積檢測法

力與方位傳感器型加速度傳感器型

壓電傳感器型

磁力刺激法等第四十七頁，共八十七頁。EMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點

①受檢測部位(bùwèi)或肢端不需特殊固定、制動，很少受位移影響

②人-機連接簡單

③檢測結(jié)果穩(wěn)定精確，受干擾因素少

※主要缺點不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾第四十八頁，共八十七頁。MMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點

①可直接或間接反映肌肉的收縮力與肌松程度

②不易受高頻電器的干擾

※受檢部位需良好的固定(gùdìng)制動，且檢測結(jié)果波動范圍較大，不夠穩(wěn)定第四十九頁，共八十七頁。

肌松監(jiān)測(jiāncè)方法單次刺激強直刺激

四次成串(chénɡchuàn)刺激TOF

強直(qiángzhí)后單爆發(fā)刺激PTB

強直刺激后計數(shù)PTC肌松程度阻滯性質(zhì)雙重爆發(fā)刺激DBS

恢復(fù)程度第五十頁，共八十七頁。

單次刺激(Single-TwitchStimulation)

基本方法：刺激頻率0.1～1.0Hz，超強刺激電流為40～65mA，刺激脈沖(màichōng)持續(xù)時間0.2ms，一般間隔10～20s

臨床應(yīng)用：粗略判斷去極化與非去極化阻滯程度，確定第一次給藥后的效果，多次給藥時機；判斷鑒別呼吸抑制引起的原因是中樞性或外周性

優(yōu)點：

簡單、不適感輕或無，可做反復(fù)測試

缺點：①敏感性差，接頭后膜Ach受體被藥物占據(jù)75%以上方出現(xiàn)刺激反應(yīng)減弱；②只能監(jiān)測肌松程度，不能去辨別極化阻滯或非去極化阻滯第五十一頁，共八十七頁。第五十二頁，共八十七頁。

各種刺激反應(yīng)與受體被藥物占領(lǐng)的關(guān)系受體占領(lǐng)單次刺激強直收縮(shōusuō)保持情況TOF刺激反應(yīng)(%)反應(yīng)(%)30Hz100Hz200Hz(%)臨床表現(xiàn)

1000衰減衰減衰減全部消失900衰減衰減衰減T4肯定消失潮氣量正常80低于90衰減衰減衰減T4可能消失肺活量減少7590衰減衰減衰減TR<70肺活量正常,肌力減退

70100衰減衰減衰減TR≥70肌力基本正常60100保持衰減衰減TR>70肌力基本正常40100保持保持衰減TR>70肌力基本正常30100保持保持保持TR>70肌力正常

第五十三頁，共八十七頁。強直刺激(TetanicStimulation)

基本方法：刺激頻率為30、50、100或200Hz。50Hz所產(chǎn)生的收縮力相當于自主收縮時的最大程度，超則屬非生理性，超強刺激電流為50～60mA，持續(xù)時間為5s臨床意義：運動神經(jīng)末梢釋放可超過正常需要量的4～5倍，不發(fā)生衰減。處于非去極化或琥珀膽堿的Ⅱ相阻滯可釋放的Ach減少，甚至耗竭，強直刺激反應(yīng)不能保持而發(fā)生衰減。停止強直刺激后，Ach的合成、動員加快，肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過強直前一倍，謂之強直后易化現(xiàn)象，一般60s消失。去極化阻滯時，接頭前膜Ach釋放的正反饋效應(yīng)不被常用量的去極化肌松藥阻斷。強直刺激反應(yīng)可維持(wéichí)而不出現(xiàn)衰減。臨床上即根據(jù)有無衰減及強直后易化現(xiàn)象，判斷去極化阻滯或非去極化阻滯第五十四頁，共八十七頁。強直(qiángzhí)刺激(TetanicStimulation)

優(yōu)點：強直刺激除可區(qū)別兩類不同性質(zhì)的神經(jīng)肌肉阻滯外，監(jiān)測的敏感性高。

缺點：①強直刺激可致較難忍受的疼痛，清醒或麻醉后蘇醒的病人不愿接受；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)的中晚期，強直刺激可拮抗藥物(yàowù)所致的神經(jīng)肌肉阻滯，混淆掩蓋恢復(fù)速度；③強直刺激后NMT需一段時間恢復(fù)正常，每次強直刺激間至少間隔6～10分鐘，不宜做連續(xù)動態(tài)監(jiān)測第五十五頁，共八十七頁。第五十六頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

基本方法：頻率2Hz(每0.5s一次)的連續(xù)四次超強刺激(cìjī)組合成一組，每個刺激(cìjī)脈沖寬度0.2～0.3ms，每組刺激(cìjī)時間為2s，兩組刺激(cìjī)間間隔時間12s，以免影響四次顫搐刺激(cìjī)反應(yīng)高度。超強刺激(cìjī)電流40～60mA，每10s～30s重復(fù)一次。不出現(xiàn)衰減，即TR＝1.0第五十七頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)第五十八頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)臨床意義：當非去極化與琥珀膽堿引起的Ⅱ相阻滯時，T4首先發(fā)生衰減，根據(jù)TR值判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與深度。阻滯程度進一步加深，四次刺激反應(yīng)可按4、3、2、1的順序消失，如T4消失，TR值即等于零。較此更深的阻滯，TOF法不能用數(shù)字來表示確切的阻滯程度。當T1低于參照(cānzhào)值的10%～20%，無論T4是否消失(實際上多數(shù)T4已消失)，TR值均計算為零。因此，用該方法進行非去極化阻滯的定量監(jiān)測時，無需與術(shù)前的參照值對比，深度阻滯時尚可免去計算的麻煩。當應(yīng)用去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，四次刺激反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象第五十九頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

阻滯后恢復(fù)四次刺激反應(yīng)則按1、2、3、4的順序(shùnxù)出現(xiàn)。TR值恢復(fù)至0.7時，潮氣量、肺活量、最大通氣容量、最大吸氣負壓可接近或達到正常值，能滿足機體的基本需要。但咳嗽、吞咽等氣道保護功能仍有不同程度的減弱。當TR值達到0.9時，部分病人仍主訴眼瞼下垂、視力模糊、吞咽困難。而臨床以TR值0.7作為恢復(fù)的指標或全麻后拔除氣管導(dǎo)管的指征，主要是指此時通氣功能可維持機體在靜息條件下的生理需要，而并非NMT的完全恢復(fù)，TR值達到0.9以上方拔除氣管導(dǎo)管，其理由為肌張力恢復(fù)不但滿足機體通氣功能的基本需要，且應(yīng)確保氣道保護功能的充分恢復(fù)。NMJ只需25%～30%的Ach受體即可維持正常的傳遞功能，而NMT阻滯藥物只有占據(jù)70%以上的受體方表現(xiàn)出肌肉松弛作用，即使TR恢復(fù)至1.0，仍存在藥物殘余作用第六十頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

TOF反應(yīng)消失與阻滯(zǔzhì)深度的關(guān)系消失順序阻滯程度(%)波形T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上

T1消失100

第六十一頁，共八十七頁。四次成串(chénɡchuàn)刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)優(yōu)點：TOF法可對神經(jīng)肌肉阻滯進行準確、動態(tài)性的定性定量監(jiān)測，且能持續(xù)反復(fù)進行。清醒病人雖因超強刺激有不適感，但多數(shù)病人仍可耐受缺點(quēdiǎn)：①不能監(jiān)測深度肌松，當T4消失或T1低于參照值的10%～20%時，TR為零，更深的非去極化阻滯則不能進一步用數(shù)字監(jiān)測表示；去極化阻滯的程度深于T1為零的水平亦不能定量表示

②監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯后的恢復(fù)過程的敏感性不夠

③TOF超強刺激可引起清醒病人不適與恐懼感第六十二頁，共八十七頁。強直(qiángzhí)刺激后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)基本方法：在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時，經(jīng)TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為零，在此無反應(yīng)期，先給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強直刺激5秒，停頓3秒，再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強直刺激后單一(dānyī)顫搐反應(yīng)次數(shù)。PTC數(shù)目越小，表示阻滯程度越深，一PTC少于10次時TOF消失，PTC需每隔6分鐘檢測一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭充分恢復(fù)及避免兩次PTC間相互影響第六十三頁，共八十七頁。強直刺激(cìjī)后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)第六十四頁，共八十七頁。強直刺激(cìjī)后計數(shù)(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)臨床意義：用于深度非去極化阻滯下對單次顫搐與TOF刺激無反應(yīng)時，監(jiān)測阻滯深度。當進行神經(jīng)外科、顯微外科、眼科等精細手術(shù)時，為消除強烈刺激時的隔肌活動，防止病人突然(tūrán)出現(xiàn)隨意運動，阻滯深度需達PTC＝0。PTC＝5～10，可視為深度神經(jīng)肌肉阻滯。優(yōu)缺點：由于每次PTC間至少需間隔6分鐘，不能連續(xù)動態(tài)觀測深度神經(jīng)肌肉阻滯的動態(tài)過程，尤其是單次靜注中短效非去極化肌松藥應(yīng)用PTC監(jiān)測的時間較短，往往僅一次第六十五頁，共八十七頁。強直(qiángzhí)后單爆發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB

臨床意義：全麻誘導(dǎo)時為便于氣管(qìguǎn)插管，常需一次靜注大劑量中短效非去極化肌松藥，達很深的阻滯程度，即使PTC檢測等于零，仍有部分病人聲門開放不完全。深部手術(shù)刺激仍出現(xiàn)體動反應(yīng)

方法：50Hz持續(xù)5秒，超強刺激電流為50mA，間隔3秒，給予單短爆發(fā)刺激，頻率為50Hz，超強刺激電流為50mA，由三個刺激脈沖組成，每個刺激脈沖寬度0.2ms，脈沖間隔20ms。在深度非去極化阻滯期，PTC檢測無反應(yīng)，即可行PTB監(jiān)測。監(jiān)測PTC測不出的深度非去極化阻滯

第六十六頁，共八十七頁。強直(qiángzhí)后單爆發(fā)刺激

PostTetanicBurst；PTB第六十七頁，共八十七頁。雙重爆發(fā)(bàofā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

背景：◆TOF神經(jīng)刺激器刺激與目測或觸感法

◆TOF中第一與第四個顫搐刺激間的第二與第三個刺激干擾目測觸感法判斷衰減程度

◆強直刺激目測觸感法增加病人痛苦

◆DBS目測觸感法，50Hz強直刺激能使肌肉對刺激發(fā)生融合反應(yīng)，每組2～4個脈沖能使肌肉收縮反應(yīng)像一個短暫單一的持續(xù)(chíxù)收縮，兩組短暫的強直刺激間的間隔時間比TOF的脈沖所間隔的500ms更長，能將兩組肌肉反應(yīng)清晰分開，便于主觀感覺辨別第六十八頁，共八十七頁。雙重(shuāngchóng)爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)基本方法：由兩組短暫的強直刺激組成，組間間隔為750ms，各組中脈沖間隔20ms，刺激脈沖寬度0.2ms，超強刺激電流50mA，亞強刺激電流20～30mA。正常(zhèngcháng)情況下，肌肉對DBS中兩組短強直刺激反應(yīng)強度相等，神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時，第二組短強直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，依據(jù)衰減程度判斷殘余阻滯。根據(jù)兩組短暫強直刺激所含刺激脈沖數(shù)不同，分為不同的DBS。如兩組各含四個刺激脈沖稱為DBS4,4；各含三個刺激脈沖稱為DBS3,3；如此類推DBS3,2，DBS4,3。經(jīng)臨床證明：DBS3,3與TR的相關(guān)性最好，DBS3,2檢測殘余神經(jīng)肌肉阻滯的能力最強，臨床多用前者，其次為后者第六十九頁，共八十七頁。雙重(shuāngchóng)爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)第七十頁，共八十七頁。雙重(shuāngchóng)爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)臨床意義：用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，經(jīng)TOF已不能檢測出衰減的恢復(fù)期，監(jiān)測殘余非去極化阻滯。當TR恢復(fù)至0.4～0.7時，TOF目測觸感(chùɡǎn)法已大部分判斷不出衰減，若此時采用DBS目測觸感法，則有72～83％的比例能判斷出存在衰減；TR恢復(fù)至0.95以上，DBS自動檢測法仍有約95%能檢測出衰減。DBS顯著提高了殘余肌松的檢出率，經(jīng)DBS3,3、DBS3,2檢測無衰減，余下殘余阻滯無臨床意義第七十一頁，共八十七頁。雙重(shuāngchóng)爆發(fā)刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

優(yōu)缺點：DBS數(shù)倍縮短了強直刺激時間，肌肉疼痛(téngtòng)較強直刺激大為減輕，清醒病人雖仍有不適感，且重于TOF，但仍可耐受；同時，DBS后NMT恢復(fù)正常時間亦較強直刺激大為縮短，兩次DBS之間只需間隔15～20s即可。因而與TOF一樣能進行連續(xù)動態(tài)觀測非去極化阻滯恢復(fù)過程。其缺點主要為對清醒病人所致的不適感重于TOF第七十二頁，共八十七頁。

十、影響NMT監(jiān)測(jiāncè)的因素

①人-機連接介面的影響

②參照值校準時機的影響

③中心體溫與受檢部位(bùwèi)溫度的影響

④恢復(fù)過程中T1、TR值過高或不能恢復(fù)至參照值的常見因素第七十三頁，共八十七頁。人-機連接(liánjiē)介面的影響電極連接時常見的影響因素

1.粘貼電極處的皮膚未處理干凈，阻抗增加，參照值自動(zìdòng)校準時需很大增益與超強刺激電流，甚至校準困難，得不到參照值

2.刺激電極未放置在神經(jīng)干走向的皮膚上，或兩個刺激電極間的距離超過2cm，超強刺激電流超過70mA亦未獲得參照值

3.應(yīng)用EMG型肌松自動監(jiān)測儀時，參考電極與測拾電極間的距離<2cm，所檢測的數(shù)據(jù)易出現(xiàn)偽差第七十四頁，共八十七頁。人-機連接(liánjiē)介面的影響

導(dǎo)電膏應(yīng)用不當?shù)挠绊?/p>

1.電極表面導(dǎo)電膏涂抹過多，電極間易形成(xíngchéng)短路，參照值校準失真或無法校準

2.長時間連續(xù)監(jiān)測，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降，刺激電流與肌電信號或收縮力衰減增加，檢測結(jié)果失真及術(shù)畢不能恢復(fù)至參照值。第七十五頁，共八十七頁。人-機連接(liánjiē)介面的影響

受檢部位固定不當?shù)挠绊?/p>

受檢部位均需良好的固定，既不易移位，且應(yīng)松緊合適，若固定不當，所檢測的數(shù)據(jù)波動(bōdòng)過大，使檢測者難以置信。例如，加速度傳感器或力傳感器所需的指環(huán)連接在大拇指上，其余四指應(yīng)固定并與大拇指分開一定距離，以免影響大拇指的運動速度或收縮力，但其余四指又不能拉扯過緊，過緊亦影響拇指運動第七十六頁，共八十七頁。參照值校準時機(shíjī)的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)(zhuàngtài)與靜脈、吸入全麻藥影響NMT。全麻誘導(dǎo)時不用肌松藥，誘導(dǎo)后TOF中T1下降至80%，最低可降至60%。校準時機選在全麻誘導(dǎo)前，病人處于清醒狀態(tài)下，所需刺激電流、增益小，術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少，術(shù)畢并無肌松藥的殘余作用，但因全麻藥或意識狀態(tài)的影響，常使顫搐反應(yīng)高度不能恢復(fù)至麻醉前參照值第七十七頁，共八十七頁。參照值校