腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

關(guān)于腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)第1頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》

2014版較2013版更新內(nèi)容更新國(guó)內(nèi)CKD貧血流行病學(xué)，補(bǔ)充腎性貧血對(duì)患者影響更新血紅蛋白檢測(cè)頻率修訂鐵劑治療的指征和用法用量增加目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的促紅細(xì)胞生成素10000IU的用法用量及劑量調(diào)整方案第2頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估腎性貧血的定義：腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的產(chǎn)生相對(duì)或者絕對(duì)不足，以及在尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成代謝而導(dǎo)致的貧血[5]。

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO推薦，年齡≥15歲，男性血紅蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L成年妊娠女性＜110g/L在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響[5]TsagalisG.Renalanemia:anephrologist'sview.Hippokratia.2011Jan;15(Suppl1):39-43.第3頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估評(píng)估貧血的頻率：凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血紅蛋白[6]。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.無貧血病史、未使用促紅細(xì)胞生成素有貧血病史、無論是否使用促紅細(xì)胞生成素CKD1~3期，至少每年測(cè)量血紅蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療的患者至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次CKD4~5期，至少每6個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月測(cè)量血紅蛋白1次第4頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估3．評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）：包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞指標(biāo)[包括平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）]、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)。（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。（3）鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。（4）未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目的檢查。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、鐵劑治療1．鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率：（1）常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)。（2）接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。（3）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時(shí)；調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、鐵劑治療2．鐵劑治療指征：SF>500μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1～3個(gè)月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）第7頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、鐵劑治療3．鐵劑的用法和劑量：

（1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。（2）血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵[7]。（3）口服補(bǔ)鐵:劑量為200mg/d，1~3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100~150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。[7]卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點(diǎn).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32:911-913.第8頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、鐵劑治療3．鐵劑的用法和劑量：

（4）靜脈補(bǔ)鐵:①血液透析患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg[12]，一個(gè)療程完成后，血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程[6]。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每1-2周1次[8]。（5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應(yīng)停止靜脈給鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵,每周劑量減少1/3~1/2[9]。[8]NationalKidneyFoundation.IV.NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicKidneyDisease:update2000.AmJKidneyDis.2001;37(1Suppl1):S182-238[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí).2010修訂版.[12]TsubakiharaY,NishiS,AkibaT,HirakataH,etal.2008JapaneseSocietyforDialysisTherapy:guidelinesforrenalanemiainchronickidneydisease.TherApherDial,2010,14:240-75.第9頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五二、鐵劑治療4．鐵劑治療注意事項(xiàng)：

（1）給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。（2）有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療1．治療前準(zhǔn)備：（1）接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來的利與弊。（2）接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。（3）對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療2．治療時(shí)機(jī)：（1）血紅蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、ESAs治療風(fēng)險(xiǎn)及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。（2）由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白＜100g/L時(shí)即開始ESAs治療。（3）血紅蛋白＞100g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療3．治療靶目標(biāo)：（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上；（2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療4．ESAs初始劑量及用量調(diào)整：（1）對(duì)于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或靜脈給藥。（2）初始ESAs治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10～20g/L，應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L。（3）ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測(cè)血紅蛋白1次。[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí).

2010修訂版.

[10]LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.[11]ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.第14頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療4．ESAs初始劑量及用量調(diào)整：（4）應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1一個(gè)月后再調(diào)整劑量。如血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素的劑量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%。如血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療

5．用藥途徑：（1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應(yīng)性原因及處理：按照患者體重計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應(yīng)性原因及處理：（1）ESAs低反應(yīng)性的處理：①評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療。②對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計(jì)算）的2倍。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應(yīng)性原因及處理：（2）重組人促紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的PRCA的處理：①診斷：重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA的可能，包括血紅蛋白以每周5～10g/L的速度快速下降；需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/μl。確診必須有重組人促紅細(xì)胞生成素抗體檢測(cè)陽性的證據(jù)，以及骨髓像檢查結(jié)果的支持（有嚴(yán)重的紅系增生障礙）。②治療：凡疑似或確診的患者應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑。應(yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療7．不良反應(yīng)：（1）高血壓：所有CKD患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)于使用促紅細(xì)胞生成素的CKD貧血患者，輕度的血壓升高應(yīng)當(dāng)看做改善貧血所產(chǎn)生的反應(yīng)而非副作用[12]。（2）癲癇：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的患者，無須擔(dān)心癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作頻率的改變而限制患者的活動(dòng)。（3）透析通路血栓：不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，無須增加對(duì)血管通路的檢測(cè)，亦無需增加肝素用量。（4）高鉀血癥：但臨床上高血鉀的發(fā)生率＜1%，故無須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。第20頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療7．不良反應(yīng)：（5）肌痛及輸液樣反應(yīng)：通常發(fā)生在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素1～2h后，表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h。2周后可自行消失。（6）高鈣血癥：一般不會(huì)引起血鈣波動(dòng)。因此在促紅細(xì)胞生成素治療過程中，不必過于頻繁地監(jiān)測(cè)血鈣水平。（7）其他并發(fā)癥：有報(bào)道顯示，促紅細(xì)胞生成素治療可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。第21頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五四、輸血治療1．輸血原則：（1）對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期五四、輸血治療2．適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：紅細(xì)胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。慢性貧血治療時(shí)，出現(xiàn)下列情況時(shí)可進(jìn)行紅細(xì)胞成份輸血治療：①ESAs治療無效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐藥）；②ESAs治療的風(fēng)險(xiǎn)超過其治療獲益（如既往或現(xiàn)在患有惡性腫瘤，既往有卒中史）；③不能僅根據(jù)血紅蛋白