醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院醫(yī)保管理制度1.目的：為了配合國家、浙江省、**市、**市及其他地區(qū)的基本醫(yī)療保險管理，促進醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定地發(fā)展，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定》、浙江省人民政府《關于印發(fā)浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定改革意見的通知》等文件的有關規(guī)定，結合本院實際，特制定本制度。2.范圍：來我院就診的：2.1參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）的人員；2.2參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農村合作醫(yī)療保險）的人員；2.3參加生育保險的人員；2.4享受離休待遇人員；2.5參加職工子女統(tǒng)籌人員；2.6參加工傷保險。3.權責：見作業(yè)內容。4.定義：醫(yī)保管理指醫(yī)院對基本醫(yī)療保險服務的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，并依法對違規(guī)行為進行處理。5.作業(yè)內容：5.1醫(yī)保醫(yī)費管理委員會：（醫(yī)保：基本醫(yī)療保險；醫(yī)費：醫(yī)療費用。下同）5.1.1主任：醫(yī)院分管醫(yī)保醫(yī)費工作院領導；5.1.2副主任：醫(yī)保醫(yī)費辦公室主任；5.1.3委員：醫(yī)務部、財務部、護理部、信息科、醫(yī)學工程科、藥劑科、普外科、神經(jīng)內科、廿三里院區(qū)、福田院區(qū)等各有關負責人。5.2委員會主要職責：5.2.1負責編制組織實施基本醫(yī)療保險管理工作總體方案；5.2.2貫徹執(zhí)行各級基本醫(yī)療保險管理部門有關法律、法規(guī)、規(guī)章。及時掌握國家、本省及各地、市、縣基本醫(yī)療保險有關政策的調整，制訂和培訓本院的醫(yī)保管理各項流程和操作規(guī)定；制定或會同有關科室制定本院基本醫(yī)療保險管理配套政策；5.2.3會同醫(yī)保醫(yī)費辦公室對各科室的基本醫(yī)療保險服務和執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，并依法對違規(guī)行為進行處理；5.2.4會同各級基本醫(yī)療保險管理有關部門協(xié)調處理基本醫(yī)療保險工作的相關事宜；5.2.5不定期召開會議，討論有關醫(yī)保管理工作。5.3醫(yī)保醫(yī)費辦公室（醫(yī)保辦）：5.3.1負責基本醫(yī)療保險工作日常管理和協(xié)調；5.3.2及時掌握國家、本省及各地、市、縣基本醫(yī)療保險有關政策的調整；5.3.3制訂和培訓本院的醫(yī)保具體運轉程序和操作規(guī)定；5.3.4根據(jù)醫(yī)保管理的需要，結合本院實際情況，及時提出計算機需求方案；5.3.5維護醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)庫中醫(yī)保支付的醫(yī)療服務項目，編碼及價格的調整；5.3.6確定醫(yī)療服務項目中醫(yī)用材料可否列入醫(yī)保收費；5.3.7配合有關醫(yī)保管理部門對醫(yī)保病歷抽查、審核，反饋費用問題，并對問題進行落實、處理、解決；5.3.8審核醫(yī)保患者的醫(yī)保外配處方；審核醫(yī)保患者轉院；5.3.9與各地醫(yī)保管理部門溝通聯(lián)系，配合省、市醫(yī)保管理部門的檢查；5.3.10接待參保人員的投訴、查詢，咨詢，政策允許的情況下，盡量滿足需求。5.4信息科：5.4.1開發(fā)計算機醫(yī)保管理程序，修改數(shù)據(jù)庫結構；5.4.2不斷完善醫(yī)院所有醫(yī)保管理系統(tǒng)住院收費系統(tǒng)所有程序；5.4.3根據(jù)醫(yī)保辦需求將醫(yī)保政策規(guī)定的列入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務項目進入計算機，將新增醫(yī)保項目調整到醫(yī)保管理庫數(shù)據(jù)中；5.4.4配合醫(yī)保辦接受省、市醫(yī)保管理部門的檢查；5.4.5配合醫(yī)保辦審核參保人員的醫(yī)療費用。5.5財務部5.5.1按照國家和省級物價部門的價格管理政策，執(zhí)行醫(yī)院收支管理制度；5.5.2每月與醫(yī)保中心核對醫(yī)保類別患者的撥付費用，確保數(shù)據(jù)正確、完整；5.5.3會同醫(yī)保辦對各級醫(yī)保經(jīng)辦機構反饋的醫(yī)療費用中剔除數(shù)的確認、對醫(yī)保撥付數(shù)等數(shù)據(jù)進行核對，并及時給予帳務處理；5.5.4配合醫(yī)保辦接受省、市醫(yī)保管理部門的檢查。5.6醫(yī)學工程科：5.6.1根據(jù)醫(yī)院物資采購制度，執(zhí)行醫(yī)療設備和醫(yī)用消耗材料購置管理條例；5.6.2維護二級庫中的醫(yī)用材料，編碼及價格信息；5.6.3配合醫(yī)保辦接受省、市醫(yī)保管理部門的檢查。5.7藥劑科：5.7.1根據(jù)醫(yī)保用藥管理規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保藥品管理政策；5.7.2維護醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)庫中醫(yī)保支付的醫(yī)保藥品，編碼、規(guī)格、價格等調整；5.7.3門診及住院藥房：審核醫(yī)?；颊哂盟幨欠裼羞`反醫(yī)保規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；5.7.4配合醫(yī)保辦接受省、市醫(yī)保管理部門的檢查。5.8入院準備中心：5.8.1告知患者床位情況，列入醫(yī)保支付政策規(guī)定。由患者或家屬根據(jù)承受能力選擇床位；5.9門診掛號收費處：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；颊弑仨氠t(yī)保卡刷卡結算。5.9.1掛號時：準確確定患者類別，憑卡、證刷卡掛號看病；5.9.2收費時：核對該患者的醫(yī)保卡,醫(yī)?？?lián)網(wǎng)結算，列入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費由醫(yī)院記賬，不列入醫(yī)保支付范圍的檢查、治療、醫(yī)用材料及藥品需患者自理。按門診收費收據(jù)確認醫(yī)保記賬和部分現(xiàn)金的收?。?.9.3醫(yī)?！兑?guī)定病種》：僅限于檢查、治療規(guī)定病種門診的醫(yī)療費用，其他疾病的診治按普通門診處理；5.9.4非醫(yī)保及非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的患者：全額現(xiàn)金或刷銀行卡結算，回當?shù)蒯t(yī)保報銷；5.9.5聯(lián)網(wǎng)結算注意：5.9.5.1取不到患者信息，無法結算，請其到醫(yī)院門診綜合服務中心查詢；5.9.5.2中途電腦停機等，無法打印收據(jù)的，再次聯(lián)網(wǎng)結算需注意是否有重復結；5.9.5.3因本院或醫(yī)保中心系統(tǒng)等原因，不能刷卡結算，先由患者現(xiàn)金墊付，發(fā)票注明原因，待系統(tǒng)恢復后，經(jīng)門診綜合服務中心審核后，收費處實施退費重結。5.9.5.4搶救患者醫(yī)保卡未帶，現(xiàn)金支付，憑醫(yī)院收費發(fā)票、急診病歷、醫(yī)療診斷證明書等，到所屬醫(yī)保中心報銷；5.9.5.5住院患者門診就診付費的，需自費結算。5.10入、出院收費處、各病區(qū)護士站：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；颊弑仨氠t(yī)保卡刷卡或醫(yī)保電子憑證結算。5.10.1醫(yī)保患者辦理入院時：5.10.1.1準確確定患者類別，憑卡、證刷卡聯(lián)網(wǎng)登記入院；5.10.1.2若醫(yī)?？搬t(yī)保電子憑證都沒有的患者，先按非記賬醫(yī)保入院，出院結算前將醫(yī)?？ê歪t(yī)保病歷本帶來，聯(lián)網(wǎng)更改患者的收費類別；5.10.1.3確定有不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的患者類別，如明確外傷等，入院患者需為自費。5.10.2醫(yī)?；颊咦≡簳r：原自費類別改變?yōu)獒t(yī)保聯(lián)網(wǎng)類別的，排除外傷等政策明確規(guī)定的自費情況后，須按醫(yī)保政策執(zhí)行。5.10.3醫(yī)?；颊叱鲈簳r：5.10.3.1檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用，審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如，麻醉、手術、醫(yī)技等科室通費；5.10.3.2對限制類藥品有疑問的，聯(lián)系醫(yī)保辦審核確認；5.10.3.3按醫(yī)保規(guī)定刷卡結帳，列入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費由醫(yī)院記賬，不列入醫(yī)保支付范圍的檢查、治療、醫(yī)用材料及藥品需患者自理，按住院收費收據(jù)確認醫(yī)保記賬和部分現(xiàn)金的收取；5.10.3.4非醫(yī)保及非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的患者：全額自費結算后，回當?shù)蒯t(yī)保報銷；5.10.3.5醫(yī)保患者如有特殊原因需住院期間結賬的，與醫(yī)保辦聯(lián)系確認后方可辦理結算；5.10.3.6為醫(yī)?；颊咛峁┳≡横t(yī)療費用明細清單并蓋章。5.10.4聯(lián)網(wǎng)注意：5.10.4.1取不到患者信息，無法結算，請與本院信息部聯(lián)系或醫(yī)保辦進行查詢；5.10.4.2中途電腦停機等，無法打印收據(jù)的，再次聯(lián)網(wǎng)結算需注意是否存在重復結算；5.10.4.3因計算機網(wǎng)絡和醫(yī)?？ü收系仍颍荒芩⒖?lián)網(wǎng)結算，可以先由患者全額墊付后回到參保地所屬醫(yī)保中心報銷，或待系統(tǒng)恢復后來院醫(yī)保結算；5.10.4.4搶救患者醫(yī)保卡未帶，全額自費支付后到參保地所屬醫(yī)保中心報銷。5.11門、急診醫(yī)生：5.11.1核對患者身份及醫(yī)保證歷本，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥，降低成本，控制不合理費用增長，并記載到醫(yī)?；颊卟v中；5.11.2根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應癥，適應癥不符需患者自費；5.11.3嚴格掌握醫(yī)保配藥量，醫(yī)保乙類藥患者先自理一定比例。5.11.3.1急性病不超過3天量；5.11.3.2慢性病7-15天量；5.11.3.3規(guī)定（特殊）病種的疾病、高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎及其他需終身服藥的慢性病不超過1個月；5.11.3.4如政府管理部門制定發(fā)布新的管理規(guī)定，按照新的管理規(guī)定執(zhí)行。5.11.4醫(yī)保需備案的項目及藥品，與醫(yī)保辦聯(lián)系。5.11.5門診規(guī)定（特殊）疾病診斷與治療按醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行。5.11.6不列入醫(yī)保支付的診療項目、醫(yī)用耗材和藥品，請先告知醫(yī)保患者。特需醫(yī)療服務項目需簽字保存。5.11.7根據(jù)病情確定需住院治療醫(yī)?；颊撸_住院通知單，告知相應的預交款。5.11.8醫(yī)生接診外傷病人后，如需要住院的，接診醫(yī)生在開具住院通知單時勾選“外傷”選項后必填寫門診醫(yī)生系統(tǒng)中的《外傷登記備案表》，打印，交病人或家屬填寫“外傷原因及經(jīng)過”，至門診綜合服務中心進行外傷備案；5.12住院經(jīng)治醫(yī)生：5.12.1核對住院患者的參保信息，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥；5.12.2根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應癥；5.12.3若病情需要使用不列入醫(yī)保支付單價超200元或列入醫(yī)保報銷但自付部分超過200元的診療項目、醫(yī)用耗材和藥品（含單次用藥未超過200元，但療程用藥超過200元的藥品），事先征得患者或授權人同意，并簽署《自費藥品/診療項目/檢查檢驗知情同意書》，在病歷中保存?zhèn)洳椋蛔愿顿M用未超過200元的診療項目、醫(yī)用耗材和藥品在患者入院時統(tǒng)一告知。5.12.4醫(yī)保需備案的項目及藥品，與醫(yī)保辦聯(lián)系；5.12.5**醫(yī)?；颊叽_診以下醫(yī)保規(guī)定病種后，在門診HIS系統(tǒng)中完成規(guī)定病種線上審批。5.12.5.1特殊病種：惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性疾病、慢性腎功能不全(腎衰竭期以上)、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、完全性生長激素伴缺乏癥、腦性癱瘓、克羅恩病、精神病、阿爾茨海默病、耐多藥結核、腦血管意外后遺癥、省規(guī)定的罕見?。?.12.5.2慢性病種：高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、糖尿病合并高血壓、慢性病毒性活動性肝炎、肝硬化失代償期、冠心病、心臟瓣膜置換術后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、頑固性哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性占位性病變、活動期結核病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、肝豆狀核變性、帕金森病、前列腺增生、甲狀腺功能異常、結締組織病、癲癇。5.12.6醫(yī)保患者出院時：5.12.6.1出院帶藥不超過一個月量；5.12.6.2出院小結交患者；5.12.6.3填寫醫(yī)療診斷證明書交患者或家屬到門診綜合服務中心蓋章。5.12.7患者因病情需要并符合醫(yī)療規(guī)定的轉院治療：5.12.7.1轉杭州、上海、北京醫(yī)院的患者，須經(jīng)診治醫(yī)師OA填寫**四院轉外就醫(yī)流程，經(jīng)科室副主任及以上醫(yī)師同意后、醫(yī)務部備案，患者或家屬到門診綜合服務中心辦理；5.12.7.2轉杭州、上海、北京之外的外地醫(yī)院患者，聯(lián)網(wǎng)結算患者或家屬到門診綜合服務中心辦理聯(lián)網(wǎng)結算備案，非聯(lián)網(wǎng)結算患者診療結束后回當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉院費用報銷手續(xù)。5.13各醫(yī)技檢查科室：核對門診和住院檢查申請單內容，并告知檢查注意事項。5.14急診護士站5.14.1急診護士預檢時，屬于聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保患者需使用醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算；5.14.2醫(yī)保患者急救來院時未帶醫(yī)?？ǎ∏榇_屬醫(yī)保支付范圍的，在其收費收據(jù)上蓋急診章，復印急診病歷，回所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。5.15病房護士站：5.15.1核對收治患者情況，醫(yī)?；颊吲c身份證及醫(yī)保證（卡）相符；5.15.2根據(jù)住院部通知，已住院患者在住院期間改變?yōu)獒t(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的，即通知主管醫(yī)生，該患者檢查、治療、用藥情況若不符合醫(yī)保支付范圍，請告知醫(yī)保患者。5.16各有關科室：5.16.1發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉借他人使用等違反醫(yī)保有關規(guī)定行為的，立即報告醫(yī)保辦，上報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構處理。5.16.2不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：5.16.2.1應當從工傷保險基金中支付的；5.16.2.2應當由第三人負擔的；5.16.2.3應當由公共衛(wèi)生負擔的；5.16.2.4在境外就醫(yī)的；5.16.2.5其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的。5.16.3工傷患者均按自費操作。5.16.4生育等有關計劃生育，按相關醫(yī)保規(guī)定操作。5.17違規(guī)處罰：根據(jù)醫(yī)保有關定崗醫(yī)師管理辦法執(zhí)行。接受醫(yī)保部門的監(jiān)督考核。各有關科室工作人員發(fā)現(xiàn)以下行為、情節(jié)特別嚴重或拒不改正的，報醫(yī)院獎懲委員會處理，并根據(jù)醫(yī)保管理部門的相關規(guī)定予以處罰。5.17.1通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)?；鸬模?.17.2為參保人員提供醫(yī)療服務過程中串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；5.17.3為參保人員提供醫(yī)療服務過程中，出現(xiàn)責任醫(yī)療事故的；5.17.4故意曲解醫(yī)保政策和業(yè)務管理規(guī)定，挑動參保人與上訪、造成惡劣影響的；5.17.5以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員利益；5.17.6因各種原因被衛(wèi)生主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的；5.17.7惡意攻擊醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；5.17.8不執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目和服務實施目錄及醫(yī)保其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定以外藥品、診療項目和服務實施列入醫(yī)保基金支付范圍的；5.17.9將基本醫(yī)療保險范圍外病種，如將應工傷保險基金支付，第三人負擔、公共衛(wèi)生負擔和境外就醫(yī)的費用，未經(jīng)批準納入醫(yī)保支付范圍的；5.17.10掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員誘導、變通住院的；5.17.11拒收或推諉本院收治范圍內參?；颊叩?，以各種借口使參保人員人為提前或延遲出院的；5.17.12違反醫(yī)保規(guī)定，非醫(yī)保定崗醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；5.17.13不核驗參?；颊叩尼t(yī)保資料，或核驗參?；颊咝畔⒂沙鋈氩患皶r糾正、上傳的；5.17.14經(jīng)查實人為分解住院的；5.17.15不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定計量配藥明顯容易形成浪費的；5.17.16醫(yī)囑及處方有分解收費、變通收費、濫檢查、重復檢查，家中參保人員個人負擔的；