齊魯醫(yī)學(xué)流行病學(xué)06研究

第六章病例對(duì)照研究Case-controlstudy

&Retrospectivestudy流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一、概念選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種（些）可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!病例對(duì)照研究原理示意圖流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!暴露（Exposure）指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。危險(xiǎn)因素（riskfactor）能影響人群發(fā)病率變動(dòng)的內(nèi)外環(huán)境因素。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40~50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!Herbst進(jìn)行了病例對(duì)照研究：選病例組：8例，均經(jīng)病理確診；選對(duì)照組：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：結(jié)果母親懷孕期用雌激素（已烯雌酚）、母親懷孕時(shí)陰道出血、以往流產(chǎn)史均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：作者認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。OR=28.0根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!匹配/配比：以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素，使對(duì)照組與病例組在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的：提高研究效率N減小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效率增加控制混雜因素的作用

流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!匹配的注意事項(xiàng)：匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。匹配的變量應(yīng)當(dāng)一致到什么程度，取決于變量性質(zhì)、實(shí)際可能與必要。一般多只匹配age、gender，其他因素須慎重。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施研究對(duì)象/病例與對(duì)照的選擇樣本含量的估計(jì)研究因素的選擇和資料的收集常見(jiàn)偏倚及其控制流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!(一)病例的選擇

來(lái)源醫(yī)院病例資料社區(qū)人群資料類型新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用病例的規(guī)定診斷明確，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!對(duì)照的條件與來(lái)源條件：未患此病的人（可以是其它疾?。?；不能為有共同危險(xiǎn)因素的疾病病人；除研究因素外其它條件一致；來(lái)自同一人群；來(lái)源：從醫(yī)院病人中選對(duì)照；從全人口中選對(duì)照；從親屬、同事、鄰居中選對(duì)照。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!四、研究因素的確定和資料的收集（一）研究因素的確定1、變量的選定2、變量的規(guī)定3、變量的測(cè)量4、變量的可靠性（二）調(diào)查表的編制（三）調(diào)查員的培訓(xùn)流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!2.信息偏倚(informationbias)：資料收集階段

①回憶性偏性②調(diào)查偏倚控制：采用客觀指標(biāo)、做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)與質(zhì)量控制，兩組調(diào)查條件一致流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!一、資料整理資料的核查、檢錯(cuò)、歸檔。二、資料分析的準(zhǔn)備資料的分組、歸納、編碼、錄入計(jì)算機(jī)。第三節(jié)、資料的整理與分析流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!1.成組比較法資料的分析流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強(qiáng)度，是一種概率。病例對(duì)照研究中不能計(jì)算概率，只能用OR代替RR。RR=暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率。（表示E組的發(fā)生率是非E組的多少倍）OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時(shí)，OR是RR的極好近似值。RR(relativerisk)相對(duì)危險(xiǎn)度流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!OR的意義OR=1:無(wú)關(guān)聯(lián)，>1正關(guān)聯(lián)，危險(xiǎn)因素<1負(fù)關(guān)聯(lián)，保護(hù)因素OR在0.9～1.1，暴露與疾病無(wú)聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強(qiáng)聯(lián)系。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!例：石棉與胸膜間皮瘤病例對(duì)照研究病例對(duì)照合計(jì)石棉接觸史40949無(wú)接觸史3667103合計(jì)7676152流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!OR值的含義：暴露組的患病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。上題例子中：OR=40*67/9*36=8.27結(jié)論：接觸石棉者發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)性為未接觸者的8.27倍。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!結(jié)論：動(dòng)脈管炎與患有鉤體病有密切聯(lián)系,其聯(lián)系強(qiáng)度為39。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)病例組合計(jì)對(duì)子數(shù)+－對(duì)照組＋－4(a)39(c)1(b)19(d)558合計(jì)對(duì)子數(shù)432063鉤體病與腦動(dòng)脈管炎的1:1病對(duì)研究流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!(五)如果懷疑職業(yè)暴露與疾病有關(guān)，應(yīng)調(diào)查研究對(duì)象的全部職業(yè)史。盡可能用多種不同來(lái)源獲取職業(yè)史。(六)暴露的定義宜既不太寬、又不太窄。所研究的暴露應(yīng)較常見(jiàn)(人群的暴露率>5%)。(七)匹配時(shí)，應(yīng)注意勿匹配過(guò)頭。(八)如采用隊(duì)列內(nèi)病例對(duì)照研究(或稱巢式病例對(duì)照研究)方法，簡(jiǎn)便易行，可比性好。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!一、優(yōu)點(diǎn)

1、所需樣本量小，省時(shí)、省錢、省人力，易于組織，出結(jié)果快；2、可同時(shí)進(jìn)行一病多因的研究；3、特別適于病因復(fù)雜、潛伏期長(zhǎng)的疾病及罕見(jiàn)病的病因研究；4、可初步評(píng)價(jià)治療措施的療效與副作用。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!二、病例對(duì)照研究特點(diǎn)屬于觀察研究方法即研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況觀察方向由“果”及“因”即已知對(duì)象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因設(shè)立對(duì)照難以證實(shí)因果關(guān)系。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!暴露（Exposure）暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關(guān)心的任何因素，也稱研究變量。如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對(duì)照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對(duì)照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開(kāi)始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!1966~1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15~22歲女青年類型異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!第二節(jié)

病例對(duì)照研究的分類與實(shí)施按設(shè)計(jì)分類：成組病例對(duì)照研究（非匹配）匹配病例對(duì)照研究流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!匹配病例對(duì)照研究：

頻數(shù)/成組匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致個(gè)體配比（individualmatching)以個(gè)體為單位匹配流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!四、用途探索疾病可疑的危險(xiǎn)因素深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某些病因假設(shè)評(píng)價(jià)防治措施的效果流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!代表性選擇的病例要足以代表總體的病例，對(duì)照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群(resourcepopulation)可比性病例組與對(duì)照組在年齡、性別等主要特征方面無(wú)明顯差異病例與對(duì)照選擇的基本原則：流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!（二）對(duì)照的選擇：最好與病例的人群來(lái)源一致，代表無(wú)該病的隨機(jī)樣本?？梢允峭会t(yī)院或其他醫(yī)院診斷為其他疾病的病人(非同一系統(tǒng)病例)；可以是社區(qū)人口的非病例或健康的抽樣；原則：候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體。即對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!三、樣本含量的估計(jì)

人群中研究因素的暴露率比值比(oddsratio，OR)α值，檢驗(yàn)的顯著性水平把握度1-β根據(jù)以上有關(guān)參數(shù)查表或代公式計(jì)算流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!1.選擇偏倚(selectionbias)：對(duì)象選擇階段

①入院率偏倚/伯克森偏倚具有或不具有某因素的患者入院率不同②無(wú)應(yīng)答偏倚③檢出癥候偏倚：虛假因果聯(lián)系④奈曼偏倚/幸存者偏倚控制：合理選擇病例與對(duì)照五、常見(jiàn)偏倚及控制：流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!3、混雜偏倚(confoundingbias)混雜因素：是研究之外因素，既和疾病有聯(lián)系（本身是危險(xiǎn)因素），又和研究因素的暴露有聯(lián)系的因素。年齡、性別最常見(jiàn)控制①匹配把混雜因素作為匹配因素②分層分析按混雜因素進(jìn)行分層③多因素分析

流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!(一)統(tǒng)計(jì)描述1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等。

2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。(二)統(tǒng)計(jì)推斷和分析資料的分析流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!兩組暴露率是否存在差異，用卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證。即驗(yàn)證研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。其計(jì)算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式。（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)：流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!比值比(oddsratio,OR)來(lái)估計(jì)暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。（3）計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!OR可信區(qū)間由于OR值是通過(guò)一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若OR<1.0，則因素為疾病的保護(hù)因素。流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組兩組的暴露率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以用卡方檢驗(yàn)。x2=(ad-bc)2*n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=28.94p<0.001結(jié)論：兩組的暴露率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在差異。計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

流行病學(xué)06研究共46頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!1：1配對(duì)研究

計(jì)算公式

整理表對(duì)照組病例組合計(jì)對(duì)子數(shù)+－+－acbda+bc+d合計(jì)對(duì)子數(shù)a+cb+dNcasecontrol+