消化道出血(消化內(nèi)科)

消化道出血

醫(yī)院消化內(nèi)科

Gastrointestinalbleeding1定義

食管到肛門之間的消化道，包括：上消化道：屈氏韌帶以近中消化道：屈氏韌帶到回盲部下消化道：回盲部以遠(yuǎn)引起的出血。2急性大量出血（acutemassivebleeding）隱性出血（occultbleeding）定義3指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%臨床常見急癥死亡率約10%誤診率約20%以上定義消化道大出血4一、上消化道疾病 （一）食管疾病 （二）胃十二指腸疾病二、食管胃底靜脈曲張或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織疾病 （一）膽道出血 （二）胰腺疾病累及十二指腸 （三）主動(dòng)脈瘤破入食管、胃、十二指腸 （四）縱隔腫瘤或膿腫破入食管部位與病因—上消化道出血5部位與病因—中消化道出血一、血管畸形二、克羅恩病三、腸憩室四、鉤蟲感染五、腫瘤：GIST、淋巴瘤、腺癌等六、其他 （一）缺血性腸病 （二）腸套疊 （三）放射性腸炎6一、痔、肛裂二、腫瘤三、IBD四、其他：憩室、血管病變等

部位與病因—下消化道出血7全身性疾病主要有 （一）血管性疾病 （二）血液病 （三）尿毒癥 （四）結(jié)締組織病 （五）急性感染 （六）應(yīng)激部位與病因—全身性疾病8消化性潰瘍

急性胃黏膜損害部位與病因9

食管胃底靜脈曲張部位與病因10

胃癌部位與病因11賁門撕裂綜合癥(Mallory-WeissSyndrome)部位與病因12膠囊內(nèi)鏡示：1.小腸多發(fā)性血管瘤2.胃和空腸毛細(xì)血管擴(kuò)張部位與病因血管瘤13嘔血與黑糞血便和暗紅色大便失血性周圍循環(huán)衰竭

血壓↓脈搏↑呼吸加速皮膚濕冷、蒼白虛脫發(fā)熱<38.5℃氮質(zhì)血癥貧血血紅蛋白↓臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)血容量L42%42%20%血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化15診斷思路是消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么部位、原因引起的出血?診斷16出血的確定

1.早期識(shí)別出血性休克

血紅蛋白

正常降低心源性感染性中毒性過(guò)敏性神經(jīng)性出血性休克休克消化道出血內(nèi)臟破裂等診斷17

2嘔血排除咯血

黑糞排除鄰近器官出血誤入消化道

食物

藥物所致

3血便、暗紅色大便診斷18 表現(xiàn)

大便潛血（+）

黑糞嘔血出血量>5ml/日>50ml/日>300ml/次

（食管、胃）出血量的估計(jì)診斷19嘔血、黑便的變化周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)血：紅細(xì)胞數(shù)目

紅細(xì)胞壓積

血紅蛋白量的改變氮質(zhì)血癥診斷出血是否停止的判斷20病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡、活組織病理檢查：含小腸影像學(xué)：選擇性動(dòng)脈造影

X線鋇餐檢查等手術(shù)探查：部位不明，危及生命診斷出血部位、病因的診斷211 監(jiān)護(hù)2積極補(bǔ)充血容量

查血型、配血 建立有效的靜脈輸液通道 補(bǔ)液（平衡液或5%葡萄糖鹽水） 輸血！治療原則:抗休克,積極補(bǔ)充血容量22緊急輸血指征：

體位改變出現(xiàn)暈厥、心率、血壓

心率>120次/分或(及)收縮壓<90mmHg

失血性休克 Hb<70g/L或Hct<25%治療23止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者

治療24藥物止血生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無(wú)全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴用量:14肽天然生長(zhǎng)抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注

注意:該藥半衰期短,中斷超過(guò)5分鐘須再次首劑8肽生長(zhǎng)抑素:首劑50ug靜脈緩注,

繼以50ug/h持續(xù)靜脈滴注治療止血措施25氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管黏膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施治療止血措施26內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定治療止血措施27外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療28非曲張靜脈上消化道出血------消化性潰瘍是最常見病因抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)

eg.Losec80mgIV繼8mg/h,72h內(nèi)鏡治療:活動(dòng)性出血;暴露血管的潰瘍方法:激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法鈦夾手術(shù)治療介入治療治療止血措施29噴藥后治療前高頻氬氣治療后治療30DU注射前DU注射后止血夾止血食道曲張靜脈套扎術(shù)胃底曲張靜脈組織膠注射射頻止血治療31止血措施中下消化道出血炎癥及免疫性疾病

糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素、奧曲肽5-ASA血管畸形

電凝、凝血酶灌腸、沙利度胺動(dòng)脈性出血

介入治療、生長(zhǎng)抑素、微創(chuàng)手術(shù)不明原因反復(fù)大量出血

緊急手術(shù)息肉、痔治療32急診胃鏡的價(jià)值出血發(fā)生24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（基本情況糾正后；大量活動(dòng)性出血時(shí)的處理）提高病因診斷準(zhǔn)確性判斷再出血的危險(xiǎn)性同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療治療33非靜脈曲張性上消化道出血急救流程治療34治療食管胃靜脈曲張出血急救流程35預(yù)后不良與再出血、伴隨病密切相關(guān)不