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文檔簡介

申請編號：()()第放射診療許可校驗申請表申請項目申請單位(蓋章)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明1、申請項目：指X射線影像診斷，包括X射線CT影像診斷、CR、DR影像診斷、牙科X射線影像診斷、乳腺X射線影像診斷、普通X射線機影像診斷及其他X射線影像診斷。2、申請單位:應為在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機構全稱，并與單位公章的名稱相一致，不得簡寫。3、負責人：法人單位是法定代表人，應與在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證一致；若非法人單位，請?zhí)顚懮暾垎挝坏闹饕撠熑恕?、地址：放射診療工作場所所在地的詳細地址，應注明其所在鎮(zhèn)、路（村）及門牌號碼；如無門牌號碼，應注明其所在地易辯認的位置，如電視臺東側等。5、聯(lián)系人：單位放射診療負責人或安全防護負責人。6、電話：單位辦公室電話。傳真：單位辦公室傳真號。7、機構總人數(shù)：在職的工作人員總數(shù)。8、放射工作人員數(shù)：從事各項放射診療工作的人員總數(shù)。9、射線裝置"主要參數(shù)”：指X射線機的管電流（mA）和管電壓（kV%加速器線束能量等主要性能參數(shù)。10、凡文字后有“口”者，應當選擇與申請內容相符的方框中打W”。

醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱（蓋章）負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)9許可證號原許可項目發(fā)證日期申請許可校驗項目X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機影像診斷口其他X射線影像診斷口提交資料放射診療許可校驗申請表口《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（復印件）口放射診療許可證的正、副本（原件）口本年度放射診療設備放射防護性能檢測報告和工作場所放射防護檢測報告口放射診療工作人員專業(yè)及防護知識培訓、健康體檢和個人劑量檢測的證明材料口放射診療工作人員一覽表口放射防護與質控設備清單口本年度本單位放射工作開展情況報告口射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主數(shù)參數(shù)所在場所

審核機構意見經辦人（簽章）審核機構（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（蓋章）年月日校驗許可證日期及編號日期：年月日編號：證字（）第號放射診療工作

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