胰腺炎病人的營養(yǎng)支持

關于胰腺炎病人的營養(yǎng)支持第1頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六一、急性胰腺炎營養(yǎng)支持模式的變遷第2頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第一階段：70年代－90年代初期TPN時代TPN在重癥急性胰腺炎中的應用具有重要的意義——為長期禁食的患者提供營養(yǎng)——不增加胰腺的外分泌——為延期手術創(chuàng)造了條件TPN的應用降低了重癥急性胰腺炎的病死率任建安,黎介壽.中國實用外科志,1995;15(6):350-352第3頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六SAP病人TPN策略的變遷靜脈高營養(yǎng)：高熱卡高氮的營養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持＋代謝調理低熱卡的TPN——允許性低熱卡攝入第4頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第二階段：90年代初期－新世紀初期——階段性營養(yǎng)支持策略急性反應期

以TPN為主，以EN為輔感染期

EN為主，提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物殘余感染期

EN為主，最終過渡到經口飲食

李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略江蘇臨床醫(yī)學雜志,2002;6(2):96－99李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9第5頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六ThenaturalhistoryofSAPAcutereactionPhase

characterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODSInfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODSInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–5733-4w1-2wtimeSeverityresponsiblefor80%ofdeathsresponsiblefor20%ofdeaths第6頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六急性反應期全身感染期殘余感染期恢復期

SAP的病程轉歸60－70％非手術治療康復康復第7頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六急性反應期自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動力學不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應綜合癥，及其引起的MODS治療重點是重癥監(jiān)護下的非手術治療，強調器官功能的維護第8頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六急性反應期代謝特點高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機體對外源營養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出第9頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六急性反應期的營養(yǎng)支持策略必須清楚地認識到此時高代謝高分解幾乎是不可避免的營養(yǎng)支持的目標是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，不因為過多的營養(yǎng)，給器官功能增加不適當?shù)呢摵蔂I養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主熱卡攝入在倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d第10頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六感染期2周至2個月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染，及其介導的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點是抗感染和胰周引流和營養(yǎng)支持第11頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六感染期的營養(yǎng)支持重點是提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達到5：5營養(yǎng)途徑應盡可能以腸內營養(yǎng)為主，應想方設法建立空腸營養(yǎng)入路第12頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六殘余感染期時間為2個月以后感染得到良好的控制，應激明顯降低后腹膜或腹腔內殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經久不愈個別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復，并與營養(yǎng)狀況的恢復息息相關第13頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六殘余感染期的代謝特點存在營養(yǎng)不良逐步恢復到正氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少第14頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六重點是增加營養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之間,氮量營養(yǎng)途徑：腸內營養(yǎng)，并最終過渡到經口飲食當腸瘺存在，腸內營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng)殘余感染期的營養(yǎng)支持第15頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六南京軍區(qū)總醫(yī)院20年來重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持模式的回顧1988.1-1996.12（9年）－

A

組

54

例SAP病人臨床資料1997.1-2005.4（9年）－

B組

503

例SAP病人臨床資料第16頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第17頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第18頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六兩個階段病人預后的比較百分率第19頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六

以TPN支持為主以EN支持為主

TPN比例

EN比例

TPN支持時間

EN開始時間提早營養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一第20頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第三階段：2003年以來

——早期腸內營養(yǎng)策略何長生，李維勤.腸外與腸內營養(yǎng),2004;11:219－222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74早期EN策略急性期：

在急性期內，血流動力學和內穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營養(yǎng)通道，開始EN，只有當EN不能實施時，才考慮用TPN階段性營養(yǎng)支持策略急性期：

以TPN為主，隨著胃腸功能逐步恢復，逐漸經空腸EN第21頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝在不能進食的條件下，提供合理的營養(yǎng)底物通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內營養(yǎng)，調節(jié)炎癥反應、預防腸源性感染和MODSSAP營養(yǎng)支持的目標李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9第22頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六二、為什么要早期腸內營養(yǎng)？－更早的EN是否更有益？第23頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六難點一、SAP早期的過度炎癥反應SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應與腸道有關嗎？第24頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis在大鼠急性胰腺炎觀察到，對大分子的通透性顯著增加，并與嚴重度密切相關－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明顯增加發(fā)生在發(fā)病后72hours內，并且與臨床預后顯著相關發(fā)展為MOF死亡者更明顯增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.第25頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細菌或內毒素易位肝臟“腸－肝－循環(huán)”假設第26頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六第27頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸內營養(yǎng)的重要意義腸道粘膜的營養(yǎng)----粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應70%來自腔內營養(yǎng)物質----腔內營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber腸內營養(yǎng)改善胃腸動力腸內營養(yǎng)增加腸道的血流第28頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六早期腸內營養(yǎng)支持后CRP的變化何長生，李維勤.腸外與腸內營養(yǎng),2004;11:219－222第29頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六早期腸內營養(yǎng)支持后WBC計數(shù)的變化何長生，李維勤.腸外與腸內營養(yǎng),2004;11:219－222第30頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六Nutritionsupportinacutepancreatitis:

asystematicreviewoftheliterature..

Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.JParenterEnteralNutr2006;30:143–156第31頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六SAP早期腸內營養(yǎng)降低感染率

PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.

Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.

DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.

Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.

AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21項臨床研究，16項有相似結論第32頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六早期腸內營養(yǎng)及添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎病人炎癥反應及免疫功能的影響入選標準

符合SAP

診斷標準在發(fā)病3天內入院年齡18-70

歲擬行EN前膀胱壓﹤25cmH2O第33頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六研究方法前瞻、隨機、對照原則常規(guī)EN

組入院第7-10

天開始EN早期EN組入院第2-4

天開始ENGln強化的早期EN組早期EN同時加用Gln（0.6g/Kg/d，腸內途徑）第34頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六EN的施行原則鼻空腸管喂養(yǎng)

EN的實施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內營養(yǎng)泵控制72h達到2000kcal/d第35頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六停止

EN指征腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓﹥25cmH2O第36頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P>0.05）第37頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六建議九、腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)要在最先復蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級）建議十、只在腸內營養(yǎng)的努力嘗試5－7天失敗后，才使用腸外營養(yǎng)（level5，D級）

——CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536SAP腸內營養(yǎng)的時機重癥急性胰腺炎病人的管理指南第38頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

第39頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六■具備的條件血流動力學穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復，無腹腔高壓內鏡或x線引導下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方

SAP早期腸內營養(yǎng)支持第40頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六鼻空腸管經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中空腸造口腸內營養(yǎng)途徑的建立第41頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.第42頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六

Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.CONCLUSIONS:

Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.

IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.第43頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六危重病人腸內營養(yǎng)途徑的選擇推薦意見：對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)。（B級）胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會營養(yǎng)支持指南2006年第44頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第45頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸內營養(yǎng)制劑的分類和選擇第46頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳——維沃水解蛋白為氮源的要素膳預消化型----百普素、百普力第47頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六非要素膳（fomulateddiet，

non-elementaldiet）整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方：勻漿膳腸內營養(yǎng)制劑的分類第48頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六組件膳(modulediet)蛋白質組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質組件腸內營養(yǎng)制劑的分類第49頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸內營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食功能低下 短肽類、結晶氨基酸為氮源的配方第50頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六蛋白質變應性對牛奶有變應性—大豆蛋白為氮源的配方對膳食蛋白有變應性—氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉以MCT為肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況 根據疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）腸內營養(yǎng)選擇第51頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能障礙？氨基酸型、預消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否

危重病人的營養(yǎng)支持－制劑的選擇第52頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六配方的選擇無渣營養(yǎng)配方：>適合短期營養(yǎng)支持>適合術前腸道準備>價格相對低>流動性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：>適合中長期營養(yǎng)支持>適合胃腸功能減退的患者

>高能濃縮產品更適合不能耐受高容量的患者第53頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內營養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達到2000kcal/d需要時同時給予胃腸動力藥腸內營養(yǎng)輸注技術的優(yōu)化第54頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消化酶第55頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六四、SAP早期腸內營養(yǎng)安全性第56頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六EN對胰腺炎消化液分泌的影響理論上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負擔構成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響頭、胃相，影響大空腸喂養(yǎng)：基本無影響快速分泌反應（僅為水，酶極少）與滲透壓有關GrantJP,比較四種不同EN制劑，均無影響第57頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺收集消化液5%牛磺膽酸鈉+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活>7d為15只（7/22,死亡率32%）經空腸營養(yǎng)對急性胰腺炎犬外分泌的影響上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院外科秦環(huán)龍第58頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六

PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力

EIN組（8）：造模后24h，空腸內輸入250ml0ml

造模后48h：空腸內輸入125ml125ml

持續(xù)7d，熱、氮量不足部分由PN補充熱量、氮量、總補液量兩組基本相等（3500-4000mL/d）營養(yǎng)液輸注及分組第59頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六消化液分泌的變化

第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）

胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液PN組840±4012±41100±8032±6800±3010±21000±6028±4840±5013±41000±7030±4EIN組800±3010±41000±6036±8800±408±2940±4030±6860±3014±5900±3036±6胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(x±s,ml)第60頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六

第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質含量變化(x±s)

淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3—（mmol/L）Cl—

（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組5030±200732±122143±23106±17123±223.7±1.0EIN組5420±220762±140133±26101±18130±203.9±1.5消化液分泌的變化第61頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六對消化液分泌的影響

第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質含量變化(x±s)

淀粉酶

(U/L)脂肪酶

(U/L)HCO3—(mmol/L)Cl—(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組1250±320332±122131±17123±14137±204.7±1.1EIN組1640±450362±140128±14119±11136±234.9±1.6

第62頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六SAP早期腸內營養(yǎng)可能的危害腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？第63頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六各組完成臨床觀察者EN支持并發(fā)癥比較（P

>0.05）第64頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六各組未完成臨床觀察者原因分析（P

>0.05）第65頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六完成臨床觀察者與未完成臨床觀察者EN前的病情比較（未完成臨床觀察者APACHEII評分、MODS發(fā)生率、膀胱壓均高于完成者，P<0.05）

第66頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六EEN會增加對危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委員會仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動力藥物一樣條件：進入ICU24-48h

意識已恢復且血流動力學穩(wěn)定JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

第67頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六五、腸內營養(yǎng)實施的常見問題第68頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腹脹、腹瀉臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU病人40％）、對腸內營養(yǎng)不耐受腹脹、腹瀉在ICU病人有其獨特的病理生理基礎腹脹、腹瀉不是腸內營養(yǎng)的禁忌癥第69頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度、營養(yǎng)液溫度和濃度影響腸內營養(yǎng)耐受性的因素第70頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六處理原則糾正低蛋白血癥減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內營養(yǎng)制劑---氨基酸配方、預消化配方添加消化酶或消化液回輸腸道細菌制劑抗生素相關腹瀉優(yōu)化腸內營養(yǎng)輸注技術第71頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質消化液回輸、添加消化酶第72頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六腸內營養(yǎng)的新挑戰(zhàn)

－胰酶缺失腹脹腹瀉吸收不良消化酶缺失腸內營養(yǎng)不耐受營養(yǎng)不良第73頁，共80頁，2022年，5月20日，6點14分，星期六壞死性急性胰腺炎恢復后18個月的酶分布胰腺功能正常(13%)